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Terapias intervencionistas, cirugía y rehabilitación interdisciplinaria para el dolor lumbar: una guía de práctica clínica basada en la evidencia de la American Pain Society

Chou, Roger, et al. “Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society.” Spine 34.10 (2009): 1066-1077.

https://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181a1390d

El objetivo de este estudio fue desarrollar recomendaciones basadas en evidencia sobre el uso de pruebas y terapias de diagnóstico intervencionistas, cirugías y rehabilitación interdisciplinaria para el dolor lumbar de cualquier duración, con o sin dolor en las piernas.

El dolor lumbar es extremadamente común. La mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo mejoran sustancialmente durante el primer mes. Después del primer mes, las mejoras son menos pronunciadas y finalmente disminuyen. En una pequeña minoría de pacientes, el dolor de espalda es persistente e incapacitante. Entre los pacientes que buscan atención médica para su dolor lumbar, hasta un tercio informa dolor de espalda de al menos intensidad moderada 1 año después de un episodio agudo, y 1 de cada 5 informa limitaciones sustanciales en la actividad. Cinco por ciento de las personas con espalda se estima que la discapacidad del dolor representa el 75% de los costos asociados con el dolor lumbar.

Una guía previa patrocinada por la American Pain Society (APS) y el American College of Physicians (ACP) se centró en la evaluación y el manejo del dolor lumbar en entornos de atención primaria. Recomienda varias terapias farmacológicas y no farmacológicas (manipulación espinal, terapia de ejercicios, terapia cognitiva conductual, relajación progresiva, yoga, masajes y acupuntura) como opciones de tratamiento moderadamente efectivas.

El manejo de pacientes con dolor de espalda persistente e incapacitante a pesar del uso de las terapias recomendadas sigue siendo un desafío. Una serie de inyecciones, otras terapias de intervención y cirugías no se abordaron en la guía anterior de APS / ACP, pero también están disponibles para el tratamiento del dolor de espalda. En general, estas terapias se consideran más invasivas e intentan atacar estructuras específicas de la espalda o anormalidades espinales que se cree que son la fuente del dolor de espalda, como músculos de la espalda o tejidos blandos, facetas degeneradas o articulaciones sacroilíacas, estenosis del canal espinal y degeneradas, o discos intervertebrales herniados. Varias pruebas de diagnóstico invasivas también están disponibles. El propósito de tales pruebas es evaluar las posibles fuentes anatómicas para el dolor de espalda, lo que teóricamente podría identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de diversas intervenciones.

Las tasas de ciertos procedimientos quirúrgicos y de intervención para el dolor de espalda están aumentando. Sin embargo, no está claro si los métodos para identificar fuentes anatómicas específicas de dolor de espalda son precisos, y la efectividad de algunas terapias y cirugía intervencionistas sigue siendo incierta o controvertida. Además, las terapias quirúrgicas y de intervención no abordan los factores psicológicos y ambientales que a menudo se asocian con el dolor lumbar crónico (consulte el glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840). La rehabilitación interdisciplinaria (véase el glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840), por otro lado, no apunta a una fuente anatómica específica de dolor de espalda, pero incorpora intervenciones psicológicas y terapia de ejercicio, y podría ser una opción de tratamiento alternativa para los síntomas persistentes e incapacitantes.

El propósito de esta guía es presentar recomendaciones basadas en evidencia para el uso de pruebas de diagnóstico invasivas, terapias intervencionistas, cirugía y rehabilitación interdisciplinaria para el dolor lumbar no radicular, radiculopatía con disco herniado y estenosis espinal sintomática (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http : //links.lww.com/A840).

MÉTODOS

  • Composición del panel

En 2004, el APS convocó a un panel multidisciplinario de 23 expertos para formular recomendaciones sobre el dolor lumbar. Se seleccionaron tres copresidentes (J.L., R.R. y D.O.) para dirigir el panel. En 2007, 3 expertos adicionales en las áreas de terapias de intervención o cirugía fueron invitados a participar en el desarrollo de recomendaciones (M.B., D.R. y W.S.).

  • Público objetivo y alcance

El público objetivo de esta guía son todos los médicos que atienden a pacientes con dolor lumbar (lumbar) de cualquier duración, con o sin dolor en las piernas. Aunque la población de pacientes objetivo son adultos con dolor lumbar persistente (al menos de duración subaguda), se incluyeron ensayos de cualquiera de las intervenciones de interés para el dolor lumbar de cualquier duración. La directriz no está destinada a guiar la evaluación o el manejo de pacientes con dolor de espalda asociado con traumatismo mayor, tumor, enfermedad metabólica, enfermedad inflamatoria de la espalda, fractura, dislocación, inestabilidad mayor o deformidad mayor; pacientes con déficits neurológicos progresivos o severos; niños o adolescentes con dolor lumbar; mujeres embarazadas, pacientes con dolor lumbar proveniente de fuentes externas (dolor lumbar no espinal) y dolor de columna torácica o cervical.

  • Financiamiento y conflictos de intereses

La directriz fue patrocinada por APS. La financiación fue proporcionada por APS. La directriz fue aprobada por APS, pero el contenido y la publicación de la directriz es responsabilidad exclusiva de los autores y los miembros del panel. Se requirió que todos los panelistas revelaran todos los posibles conflictos de intereses dentro de los 5 años anteriores en todas las reuniones presenciales y antes de presentar la directriz para su publicación, y que se abstengan de votar si existieran conflictos importantes. Los posibles conflictos de intereses de los autores y los miembros del panel se enumeran al final de la guía.

  • Revisión de evidencia

Esta guía se basa en una revisión sistemática resumida en 2 documentos de antecedentes de Chou y col. en este número que se llevaron a cabo en el Centro de Prácticas Basadas en la Evidencia de Oregon y que APS encargó para informar la guía. El panel desarrolló las preguntas clave, el alcance y los criterios de inclusión utilizados para guiar la revisión de la evidencia. Se realizaron búsquedas de literatura hasta julio de 2008. El informe de evidencia discute la evidencia de pruebas de diagnóstico invasivas, terapia interdisciplinaria y terapia intratecal, y los 2 documentos de antecedentes resumen la evidencia de otras terapias y cirugía intervencionistas abordadas en la guía.

Los documentos de antecedentes brindan detalles sobre los métodos utilizados para la revisión sistemática de la evidencia. Brevemente, para recomendaciones sobre el uso de diferentes terapias, la guía se basa en la evidencia de todos los ensayos controlados aleatorios en inglés de adultos no embarazadas (18 años de edad) con dolor lumbar (solo o con dolor en las piernas) de cualquier duración que evaluó una terapia o cirugía de intervención objetivo e informó al menos uno de los siguientes resultados: función específica de la espalda, estado de salud general, dolor, discapacidad laboral, satisfacción del paciente , o una evaluación general del beneficio del tratamiento. Para las pruebas de diagnóstico invasivas, los estudios que evalúan la precisión diagnóstica son difíciles de interpretar porque no existe un estándar de referencia para identificar de manera confiable las fuentes anatómicas específicas del dolor lumbar. Por lo tanto, la directriz basó sus recomendaciones para las pruebas de diagnóstico invasivas en estudios que evaluaron las tasas de pruebas positivas en personas sin dolor lumbar y estudios que evaluaron los efectos de las pruebas de diagnóstico invasivas en los resultados clínicos.

Los investigadores revisaron 3348 resúmenes identificados a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas, listas de referencias y sugerencias de revisores expertos. Se incluyeron un total de 161 ensayos aleatorios relevantes para las recomendaciones de esta guía en el informe de evidencia completo.

  • Calificación de la evidencia y recomendaciones

La evidencia de las pruebas e intervenciones de diagnóstico individuales fue evaluada primero por el panel de APS utilizando un sistema adoptado por el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Para calificar la fuerza de la evidencia (Tabla 1), estimar la magnitud de los beneficios (Tabla 2) y asignar calificaciones resumidas (Tabla 1). Después de formular las recomendaciones electrónicas, que abarcaban la evidencia de múltiples cuerpos de evidencia e intervenciones, el panel de APS asignó una calificación general usando métodos adaptados por el ACP del Grupo de Trabajo de Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (Tabla 3).

Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3

Cada recomendación recibió una calificación separada por la solidez de la recomendación (fuerte o débil) y por la calidad de la evidencia (alta, moderada o pobre). En general, una recomendación sólida se basa en la evaluación del panel de que los beneficios potenciales de seguir la recomendación superan claramente los posibles daños y cargas. Dada la evidencia disponible, los médicos y los pacientes generalmente elegirían seguir una recomendación sólida. Una calificación débil se basa en beneficios más equilibrados para daños o cargas, o evidencia más débil.

Las decisiones de seguir una recomendación débil pueden variar según las circunstancias clínicas específicas o las preferencias y valores del paciente. Para calificar la calidad de un conjunto de evidencia que respalda una recomendación, consideramos el tipo, número, tamaño y calidad de los estudios; fuerza de asociaciones o efectos; y la consistencia de los resultados entre los estudios. Esta guía consideraba que las intervenciones tenían beneficios “probados” solo cuando estaban respaldadas por al menos evidencia de calidad justa de ensayos aleatorios y se asociaban con beneficios al menos moderados. Las calificaciones para las intervenciones individuales discutidas en esta guía se resumen en las Tablas 4 y 5.

Tabla 4
Tabla 5
  • Proceso de desarrollo de pautas

El panel de pautas se reunió en persona en 3 ocasiones entre julio de 2005 y enero de 2007 para desarrollar el alcance y las preguntas clave utilizadas para guiar la revisión sistemática de la evidencia, examinar y discutir los resultados de la revisión de la evidencia, y redactar y revisar las declaraciones de recomendación. Después de la última reunión del panel, el panel de pautas finalizó y votó las declaraciones de recomendación a través de una serie de conferencias telefónicas y comunicaciones electrónicas. Aunque se requería una mayoría de dos tercios para que se aprobara una recomendación, se logró un acuerdo unánime sobre todas las recomendaciones excepto 1, 2 y 3; cada uno tenía 1 miembro del panel votando en contra. Después de la aprobación de las recomendaciones, se redactó un borrador de la guía y se distribuyó al panel para recibir comentarios y revisiones. Se solicitaron comentarios adicionales a 31 revisores externos. Después de otra ronda de revisiones y aprobación del panel, la directriz se presentó al Comité Ejecutivo de APS para su aprobación. La APS tiene la intención de actualizar sus pautas de práctica clínica regularmente. Esta guía y el informe de evidencia utilizado para desarrollarla serán revisados ​​y actualizados para 2012.

RESULTADOS

  • Recomendación 1

En pacientes con dolor lumbar no radicular crónico, no se recomienda la discografía provocativa como procedimiento para diagnosticar el dolor lumbar discogénico (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). No hay pruebas suficientes para evaluar la validez o utilidad del diagnóstico de bloqueo selectivo de la raíz nerviosa, bloqueo de la articulación facetaria intraarticular, bloqueo de la rama medial o bloqueo de la articulación sacroilíaca como procedimientos de diagnóstico para el dolor lumbar con o sin radiculopatía.

Aunque muchos estudios muestran una fuerte correlación entre los resultados de la discografía provocativa (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840) y la enfermedad degenerativa del disco en los estudios de imágenes, la precisión diagnóstica para identificar el dolor “discogénico” es incierto. La enfermedad degenerativa del disco es común en personas asintomáticas, y no existe un estándar de referencia confiable para distinguir los hallazgos de imágenes sintomáticos de los asintomáticos. Además, a pesar de que las respuestas positivas al dolor con discografía provocativa son poco probables en pacientes sanos y asintomáticos sin dolor de espalda, las respuestas positivas falsas son comunes en personas sin dolor de espalda significativo pero con somatización, otras condiciones de dolor, reclamos de indemnización laboral no resueltos o anteriores cirugía de espalda, y puede ocurrir incluso después de incorporar criterios de umbral de baja presión. Un estudio calculó un valor predictivo positivo para la discografía provocativa del 55% al ​​57%, aunque esta estimación se basa en suposiciones críticas con respecto a la comparabilidad de los resultados para diferentes procedimientos quirúrgicos para diferentes afecciones subyacentes en pacientes sin factores de riesgo para malos resultados quirúrgicos. No hay evidencia de que el uso de la discografía provocativa para seleccionar pacientes para la fusión mejore los resultados clínicos. La discitis es la complicación más grave después de una discografía provocativa, pero parece poco frecuente con o sin antibióticos profilácticos (media: 0,24% según el número de pacientes y 0,09% según el número de inyecciones de disco). Un pequeño estudio encontró que 20 % a 67% de los pacientes previamente sin dolor de espalda pero con somatización o dolor crónico en otros sitios informaron dolor de espalda persistente 1 año después de la discografía provocativa.

No existen datos confiables sobre la precisión diagnóstica o la utilidad clínica del diagnóstico de la articulación facetaria, la rama medial, la articulación sacroilíaca o los bloqueos selectivos de la raíz nerviosa. La correlación con los hallazgos de imágenes es variable y difícil de interpretar en ausencia de estándares de referencia confiables para identificar el dolor “verdadero” en las articulaciones facetarias (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840), dolor articular sacroilíaco y radiculopatía. Aunque las respuestas positivas son menos frecuentes con el bloqueo articular facetado y el bloqueo articular sacroilíaco controlados, en lugar de no controlados, no es posible determinar si este hallazgo se debe a menos casos positivos verdaderos o falsos positivos. Algunos estudios han evaluado la asociación entre los hallazgos en las pruebas de diagnóstico invasivas y los resultados quirúrgicos, pero ningún estudio ha investigado los efectos del uso de la articulación facetaria, la rama medial, la articulación sacroilíaca o el bloqueo selectivo de la raíz nerviosa para guiar la elección de la terapia o cómo usarlos. Las pruebas afectan los resultados posteriores del paciente, en comparación con la selección de la terapia sin utilizar la prueba de diagnóstico invasiva.

  • Recomendación 2

En pacientes con dolor lumbar no radicular que no responden a las intervenciones habituales no interdisciplinarias, se recomienda que los médicos consideren la rehabilitación interdisciplinaria intensiva con un énfasis cognitivo / conductual (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). El dolor de espalda crónico es una condición compleja que involucra factores biológicos, psicológicos y ambientales. Para pacientes con dolor de espalda persistente e incapacitante a pesar de las terapias no interdisciplinarias recomendadas, los médicos deben aconsejar a los pacientes sobre la rehabilitación interdisciplinaria (definida como una intervención integrada con rehabilitación más un componente psicológico y / o social / ocupacional) como tratamiento opción.

Para el dolor lumbar crónico, la rehabilitación interdisciplinaria es moderadamente superior a la rehabilitación no interdisciplinaria o la atención habitual para mejorar el estado funcional a corto y largo plazo (hasta 60 meses). La rehabilitación interdisciplinaria también es similar en efectividad a la cirugía de fusión (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840), para el dolor lumbar no radicular. Es probable que la rehabilitación interdisciplinaria sea más efectiva en pacientes más comprometidos y capaces de participar en ella, ya que la intensidad y el compromiso de tiempo son sustanciales. Si bien la composición de los programas de rehabilitación interdisciplinaria varía, los programas más efectivos generalmente involucran componentes de ejercicio cognitivo / conductual y supervisado con al menos varias sesiones a la semana, con más de 100 horas totales de tratamiento. Las barreras para el uso de la rehabilitación interdisciplinaria intensiva incluyen relativamente alto costo, indisponibilidad en algunas áreas y cobertura de seguro limitada. En los trabajadores discapacitados debido al dolor lumbar, algunos estudios sugieren que los costos de la rehabilitación interdisciplinaria pueden compensarse con menos salarios perdidos o días libres de trabajo. La rehabilitación interdisciplinaria puede ser una opción de tratamiento para pacientes con dolor lumbar persistente (ver glosario , Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840) después de la cirugía de espalda (es decir, “síndrome de cirugía fallida de espalda”), aunque la evidencia se limita a un pequeño número de estudios observacionales que muestran resultados similares después de la terapia interdisciplinaria para el dolor lumbar crónico con o sin cirugía de espalda previa. Existe evidencia insuficiente para guiar las recomendaciones para la rehabilitación interdisciplinaria para la radiculopatía persistente o la estenosis espinal sintomática.

Recomendación 3

En pacientes con dolor lumbar no radicular persistente, no se recomienda la inyección de corticosteroides en la articulación facetaria, proloterapia e inyección intradiscal de corticosteroides (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). No hay pruebas suficientes para evaluar adecuadamente los beneficios de las inyecciones locales, la inyección de toxina botulínica, la inyección epidural de esteroides, la terapia electrotérmica intradiscal (IDET), el bloqueo terapéutico de la rama medial, la denervación por radiofrecuencia, la inyección de esteroides en la articulación sacroilíaca o la terapia intratecal con opioides u otros medicamentos para medicamentos no radiculares lumbalgia.

Las inyecciones y la mayoría de las terapias de intervención para el dolor lumbar no radicular se dirigen a áreas específicas de la espalda que son fuentes potenciales de dolor, incluidos los músculos y los tejidos blandos (inyección de toxina botulínica, proloterapia e inyecciones locales [consulte el glosario, Contenido digital complementario 1, http: //links.lww.com/A840]), articulaciones facetarias (inyección de esteroides en la articulación facetaria, bloqueo terapéutico de la rama medial y denervación por radiofrecuencia [consulte el glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840]) , discos intervertebrales degenerados (inyección de esteroides intradiscales, IDET, [ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840] y procedimientos relacionados) y articulaciones sacroilíacas (inyección de articulación sacroilíaca). La terapia intratecal no se dirige a una fuente anatómica específica de dolor, sino que implica la administración de medicamentos (generalmente un opioide) directamente en el espacio intratecal.

No existen pruebas convincentes de ensayos aleatorios de que las inyecciones y otras terapias intervencionistas sean efectivas para el dolor lumbar no radicular. La inyección de esteroides en la articulación facetaria, proloterapia, y las inyecciones de esteroides intradiscales no se recomiendan porque los ensayos aleatorios constantemente encontraron que no son más efectivas que las terapias simuladas. Para las inyecciones locales, no hay pruebas suficientes para juzgar con precisión los beneficios porque los ensayos disponibles son pequeños, de menor calidad y evalúan poblaciones e intervenciones heterogéneas. Los ensayos de IDET y la denervación por radiofrecuencia informaron resultados inconsistentes entre un pequeño número de ensayos de mayor calidad y (en el caso de la denervación por radiofrecuencia) deficiencias técnicas o metodológicas, lo que dificulta llegar a conclusiones sobre los beneficios.

Para otras terapias intervencionistas, los datos se limitan a 1 ensayo aleatorio pequeño controlado con placebo (inyección de toxina botulínica, inyección de esteroides epidurales para el dolor lumbar no radicular, e inyección de esteroides en la articulación sacroilíaca [ver glosario, Contenido digital complementario 1, http: //links.lww.com/A840font>64), o no hay ensayos aleatorizados controlados con placebo (bloqueo terapéutico de la rama medial y terapia intratecal con opioides u otros medicamentos).

  • Recomendación 4

En pacientes con dolor lumbar no radicular, cambios espinales degenerativos comunes y síntomas persistentes e incapacitantes, se recomienda que los médicos analicen los riesgos y los beneficios de la cirugía como una opción (recomendación débil, evidencia de calidad moderada). Se recomienda que la toma de decisiones compartida con respecto a la cirugía para el dolor lumbar inespecífico incluya una discusión específica sobre la rehabilitación interdisciplinaria intensiva como una opción igualmente efectiva, el beneficio promedio pequeño a moderado de la cirugía versus la terapia no quirúrgica no interdisciplinaria y el hecho de que la mayoría de tales los pacientes que se someten a cirugía no experimentan un resultado óptimo (definido como dolor mínimo o nulo, interrupción o uso ocasional de medicamentos para el dolor y retorno de la función de alto nivel).

Para el dolor lumbar no radicular persistente con cambios degenerativos comunes (con mayor frecuencia enfermedad degenerativa del disco con presunto dolor de espalda discogénico), la cirugía de fusión es superior a la terapia no quirúrgica sin rehabilitación interdisciplinaria en 1 ensayo, pero no más efectiva que la rehabilitación interdisciplinaria intensiva en 3 ensayos (recomendación 2). En comparación con la terapia no quirúrgica no interdisciplinaria, los beneficios promedio son pequeños para la función (5–10 puntos en una escala de 100 puntos) y moderados para la mejora del dolor (10–20 puntos en una escala de 100 puntos). Más de la mitad de los pacientes que se someten a cirugía no experimentan un resultado “excelente” o “bueno” (definido como no más que dolor esporádico, restricción leve de la función y analgésicos ocasionales). Aunque las muertes quirúrgicas son poco frecuentes, hasta el 18% de los pacientes que se someten a cirugía de fusión en complicaciones aleatorias ocurren complicaciones tempranas. La fusión instrumentada se asocia con tasas de fusión mejoradas en comparación con la fusión no instrumentada, pero no hay pruebas suficientes para determinar si la fusión instrumentada mejora los resultados clínicos y los costos adicionales son sustanciales. Además, no hay pruebas suficientes para recomendar un método de fusión específico (anterior, posterolateral o circunferencial), aunque los procedimientos más difíciles técnicamente pueden estar asociados con tasas más altas de complicaciones.

Las decisiones con respecto a la cirugía para el dolor persistente no radicular deben basarse en un proceso compartido de toma de decisiones que incluya una discusión sobre opciones de tratamiento alternativas (incluida la rehabilitación interdisciplinaria si está disponible), los beneficios promedio asociados con la cirugía, los posibles daños y los costos. La selección adecuada de pacientes también es importante, ya que los beneficios de la fusión versus la terapia no quirúrgica solo se han demostrado en un grupo relativamente reducido de pacientes con dolor o discapacidad al menos moderadamente grave que no responden a las terapias no quirúrgicas durante al menos 1 año y sin comorbilidades psiquiátricas o médicas graves o otros factores de riesgo para malos resultados quirúrgicos.

  • Recomendación 5

En pacientes con dolor lumbar no radicular, cambios espinales degenerativos comunes y síntomas persistentes e incapacitantes, no hay pruebas suficientes para evaluar adecuadamente los beneficios a largo plazo y los daños del reemplazo de disco vertebral (evidencia insuficiente).

Para el dolor lumbar no radicular persistente, el reemplazo de disco artificial (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840) con el disco artificial CHARITE o Prodisc-II se asocia con resultados similares en comparación con la fusión. Sin embargo, los resultados de los ensayos solo son aplicables a un subconjunto definido de pacientes con enfermedad degenerativa del disco de un solo nivel, y todos los ensayos han sido financiados por el fabricante del disco artificial relevante. Además, en el caso del disco artificial CHARITE, la interpretación de los resultados es un desafío porque el tipo de cirugía de fusión evaluada ya no se usa ampliamente debido a los malos resultados frecuentes. Los datos sobre los beneficios y daños a largo plazo (más de 2 años) después del reemplazo del disco artificial son limitados. Aunque una ventaja potencial a largo plazo del reemplazo de disco artificial sobre la fusión es la preservación de la movilidad de la columna vertebral, los estudios observacionales informan casos de degeneración discal a nivel adyacente y artritis de la articulación facetaria, complicaciones relacionadas con el dispositivo, como la migración y el asentamiento o hundimiento del hueso, y algunos pacientes posteriormente se someten a fusión.

  • Recomendación 6

En pacientes con radiculopatía persistente debido a hernia de disco lumbar, se recomienda que los médicos analicen los riesgos y beneficios de la inyección epidural de esteroides como una opción (recomendación débil, evidencia de calidad moderada). Se recomienda que la toma de decisiones compartida con respecto a la inyección epidural de esteroides incluya una discusión específica sobre evidencia inconsistente que muestre beneficios moderados a corto plazo y la falta de beneficios a largo plazo. No hay pruebas suficientes para evaluar adecuadamente los beneficios y los daños de la inyección epidural de esteroides para la estenosis espinal.

Para la radiculopatía por hernia de disco lumbar, la evidencia sobre los beneficios de la inyección epidural de esteroides es mixta. Aunque algunos ensayos de mayor calidad encontraron que la inyección epidural de esteroides asociada con beneficios moderados a corto plazo (hasta 6 semanas) en el dolor o la función, otros no encontraron diferencias con la inyección de placebo.

Las razones de las discrepancias entre los ensayos son inciertas, pero podrían estar relacionadas con el tipo de tratamiento de comparación, ya que los ensayos que compararon una inyección epidural de esteroides con una solución salina epidural o una inyección de anestésico local tendieron a informar resultados más pobres que los ensayos que comparó una inyección epidural de esteroides con una inyección placebo de tejido blando (generalmente ligamento interespinoso).

Independientemente de la intervención de comparación, no hay evidencia convincente de que los esteroides epidurales estén asociados con beneficios a largo plazo y la mayoría de los ensayos no encontraron reducción en las tasas de cirugía posterior. Aunque las complicaciones graves después de la inyección epidural de esteroides son raras en los ensayos clínicos, hay informes de casos de parálisis e infecciones. No hay pruebas suficientes sobre los resultados clínicos para recomendar un enfoque específico para realizar esteroides epidurales. inyección o con el uso de guía fluoroscópica. Además, no existen pruebas suficientes para recomendar cuántas inyecciones epidurales realizar, aunque 1 ensayo de mayor calidad encontró que si una inyección inicial de esteroides epidurales no producía beneficios, las inyecciones adicionales durante un período de 6 semanas no mejoraban los resultados.

Las decisiones sobre el uso de la inyección epidural de esteroides deben basarse en un proceso compartido de toma de decisiones que incluya una discusión sobre la evidencia inconsistente de beneficio a corto plazo, falta de beneficio a largo plazo, riesgos potenciales y costos. Las preferencias del paciente y los factores individuales también deben considerarse. Por ejemplo, la inyección epidural de esteroides puede ser una opción razonable para el alivio del dolor a corto plazo en pacientes que son candidatos a cirugía menos óptimos debido a comorbilidades. No hay pruebas suficientes para guiar las recomendaciones específicas para el momento de la inyección epidural de esteroides, aunque la mayoría de los ensayos incluyeron pacientes con síntomas al menos subaguda (más de 4 semanas).

La evidencia sobre la eficacia de la inyección epidural de esteroides para la estenosis espinal es escasa y no muestra un beneficio claro, aunque se necesitan más ensayos para aclarar los efectos es eficaz para la radiculopatía debida a una hernia de disco lumbar, es menos eficaz que la discectomía (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840) y ya no está ampliamente disponible en el Estados Unidos, en parte debido al riesgo de reacciones alérgicas graves.

  • Recomendación 7

En pacientes con radiculopatía persistente e incapacitante debido a hernia de disco lumbar o dolor persistente e incapacitante en las piernas debido a estenosis espinal, se recomienda que los médicos discutan los riesgos y beneficios de la cirugía como una opción (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se recomienda que la toma de decisiones compartida con respecto a la cirugía incluya una discusión específica sobre los beneficios promedio moderados, que parecen disminuir con el tiempo en los pacientes que se someten a cirugía.

Para la radiculopatía persistente e incapacitante debido a una hernia de disco lumbar, la discectomía abierta estándar y la microdiscectomía se asocian con beneficios moderados a corto plazo (de 6 a 12 semanas) en comparación con la terapia no quirúrgica, aunque las diferencias en los resultados en algunos ensayos disminuyen o ya no están presentes después 1 a 2 años. Además, los pacientes tienden a mejorar sustancialmente con o sin discectomía, y la terapia no quirúrgica continua en pacientes que han tenido síntomas durante al menos 6 semanas no parece aumentar el riesgo de síndrome de cauda equina o parálisis. Las complicaciones graves después de la discectomía son poco comunes. No hay pruebas suficientes para determinar si la discectomía abierta estándar o la microdiscectomía se asocian con resultados superiores. Además, no existen pruebas suficientes para evaluar métodos quirúrgicos alternativos, incluidas las técnicas asistidas por láser o endoscópicas, diversas técnicas percutáneas, nucleoplastia de coblación ( consulte el glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840), o el Descompresor de disco.113–117

Para el dolor persistente e incapacitante en las piernas debido a estenosis espinal, con o sin espondilolistesis degenerativa, la laminectomía descompresiva (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840) se asocia con beneficios moderados en comparación con la terapia no quirúrgica durante 1 a 2 años, aunque los efectos parecen disminuir con el seguimiento a largo plazo. Aunque los pacientes en promedio no empeoran sin cirugía, las mejoras son menores que las observadas en pacientes con radiculopatía debido a una hernia de disco lumbar120,121. no hay pruebas suficientes para determinar si la laminectomía con fusión es más efectiva que la laminectomía sin fusión.66,67,122–124 Aunque un dispositivo espaciador interespinoso (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/A840) es más eficaz que la terapia no quirúrgica para la estenosis espinal sintomática, los resultados solo son aplicables a pacientes con estenosis de 1 o 2 niveles y síntomas aliviados por la flexión hacia adelante, datos a largo plazo (más de 2 años) faltan seguimientos, y todos los ensayos fueron financiados por el fabricante del dispositivo. Se producen desgarros durales en alrededor del 10% de los pacientes sometidos a laminectomía, y pueden producirse lesiones neurológicas en aproximadamente el 2.5%. Las decisiones con respecto a la cirugía para la radiculopatía debido a hernia de disco lumbar o dolor en las piernas debido a estenosis espinal deben basarse en un enfoque de toma de decisiones compartido que incluya una discusión sobre los beneficios promedio moderados que disminuyen con el tiempo, la probabilidad de mejora con o sin cirugía, potencial riesgos y costos.

La duración de los síntomas también debe considerarse, ya que los ensayos de cirugía para la radiculopatía debida a una hernia de disco lumbar generalmente reclutaron pacientes con al menos 6 semanas de síntomas, y los ensayos de cirugía para estenosis espinal inscribieron a pacientes con síntomas presentes durante más de 6 meses.

  • Recomendación 8

En pacientes con dolor radicular persistente e incapacitante después de la cirugía por hernia de disco y sin evidencia de una raíz nerviosa comprimida persistentemente, se recomienda que los médicos discutan los riesgos y beneficios de la estimulación de la médula espinal como una opción (recomendación débil, evidencia de calidad moderada). Se recomienda que la toma de decisiones compartida sobre la estimulación de la médula espinal incluya una discusión sobre la alta tasa de complicaciones después de la colocación del estimulador de la médula espinal.

El síndrome de cirugía fallida de espalda abarca una amplia gama de pacientes con dolor lumbar persistente después de una cirugía de espalda. En un grupo más definido de pacientes con dolor radicular persistente después de la cirugía por hernia de disco y sin evidencia de imagen de una raíz nerviosa comprimida persistente, la estimulación de la médula espinal (ver glosario, Contenido digital complementario 1, http://links.lww.com/ A840) se asocia con beneficios moderados en comparación con la cirugía repetida o el tratamiento médico continuo. Sin embargo, más de una cuarta parte de los pacientes experimentan complicaciones después de la colocación del estimulador de la médula espinal, incluida la migración de electrodos, infección o ruptura de la herida, complicaciones relacionadas con el bolsillo del generador y problemas de plomo. Ningún ensayo ha comparado la estimulación de la médula espinal con la rehabilitación interdisciplinaria intensiva. Las decisiones sobre el uso de la estimulación de la médula espinal deben basarse en un enfoque de toma de decisiones compartido que incluya una discusión sobre los beneficios potenciales, el riesgo de complicaciones y los costos. No hay pruebas suficientes (no hay ensayos aleatorios) para guiar las recomendaciones sobre la estimulación de la médula espinal para otros tipos de síndrome de cirugía fallida de la espalda o para el dolor lumbar (con o sin dolor en las piernas) sin cirugía previa. para el dolor lumbar no relacionado con la cirugía de espalda previa, proporcionan evidencia muy débil porque usaron un diseño de estudio no controlado y tenían una calidad metodológica muy baja.

DISCUSIÓN

Esta guía fue desarrollada por un panel multidisciplinario de expertos basado en una revisión sistemática de la literatura. El panel encontró evidencia suficiente de ensayos controlados aleatorios para recomendar que la rehabilitación interdisciplinaria, la cirugía, la inyección epidural de esteroides y la estimulación de la médula espinal se consideren en ciertas circunstancias clínicas. Sin embargo, los beneficios son moderados y, a menudo, no dan como resultado una resolución completa del dolor o limitaciones funcionales. Estas terapias generalmente se realizan de forma optativa y las decisiones sobre su uso requieren la consideración de importantes compensaciones entre los posibles beneficios, daños, costos y cargas de las terapias alternativas, tanto invasivas como no invasivas. Es probable que las opciones de tratamiento varíen entre los individuos porque los pacientes valoran esas compensaciones de manera diferente. Por ejemplo, un paciente con hernia de disco y radiculopatía lumbar que prioriza la mejora más rápida de los síntomas tiene más probabilidades de elegir la cirugía. Un paciente con síntomas similares que valora mucho evitar la cirugía es más probable que elija una terapia no quirúrgica.

El uso de algunas de las intervenciones recomendadas en esta guía también puede estar influenciado por factores externos. Por ejemplo, las decisiones con respecto a la rehabilitación interdisciplinaria intensiva no solo se ven afectadas por las preferencias del paciente con respecto al compromiso sustancial de tiempo requerido para esta terapia, sino también por factores como su disponibilidad limitada y su frecuente estado no cubierto en los Estados Unidos.

Un enfoque de toma de decisiones compartida es apropiado cuando existen 2 o más opciones médicamente razonables, y es un componente clave de varias de las recomendaciones de esta guía. El objetivo de la toma de decisiones compartida es involucrar al paciente como un participante activo en la toma de decisiones. proceso al proporcionar información clara sobre compensaciones e incertidumbres, para que las decisiones sean consistentes con sus preferencias, valores y objetivos. Varias recomendaciones incluyen orientación específica sobre información mínima que el panel consideró necesaria para permitir a los pacientes tomar decisiones bien informadas. El uso de ayudas formales para la toma de decisiones también podría ser útil, ya que se ha demostrado que tales herramientas mejoran el conocimiento, hacen que las expectativas sean más realistas, mejoran la participación activa en la toma de decisiones, disminuyen la proporción de personas que permanecen indecisas y mejoran el acuerdo entre los valores y las elecciones. Se ha demostrado que las ayudas formales para la toma de decisiones compartidas disminuyen la proporción de pacientes que eligen la cirugía de columna sin afectar negativamente los resultados clínicos, pero se necesitan más estudios para comprender cómo implementar mejor la toma de decisiones compartida.

El panel recomendó el uso de la discografía lumbar, la proloterapia, la inyección intradiscal de esteroides y la inyección de esteroides en las articulaciones facetarias. La mejor evidencia disponible en la actualidad no muestra estas intervenciones para mejorar los resultados de los pacientes, aunque investigaciones futuras que demuestren beneficios podrían cambiar estas recomendaciones.

Para otras intervenciones o circunstancias clínicas específicas (por ejemplo, inyección epidural de esteroides para estenosis espinal), el panel encontró evidencia insuficiente de ensayos controlados aleatorios para juzgar de manera confiable los beneficios o daños. En tales casos, el panel no emitió recomendaciones específicas. En general, los médicos deben priorizar rutinariamente las terapias respaldadas por evidencia de mayor calidad sobre aquellas respaldadas solo por evidencia débil. No ofrecer terapias respaldadas por evidencia débil es consistente con el principio de que los médicos solo deberían recomendar intervenciones con beneficios comprobados. Los médicos que eligen usar tales intervenciones deben reservarlas para pacientes con síntomas al menos moderadamente severos a pesar de los ensayos de terapias alternativas respaldadas por evidencia más sólida. En tales casos, los pacientes siempre deben estar claramente informados sobre las incertidumbres sustanciales con respecto a los posibles beneficios y daños.

Aunque se han publicado numerosos estudios de observación positivos sobre diversas terapias de intervención y cirugías para el dolor lumbar, el panel no basó sus recomendaciones en dicha evidencia. Las conclusiones de los estudios observacionales pueden ser muy engañosas para evaluar los beneficios de la terapia para el dolor lumbar debido a los importantes efectos placebo, un fuerte componente psicológico en algunos pacientes, confusión considerable y menos salvaguardas contra el sesgo en comparación con ensayos aleatorios bien realizados. Por ejemplo, un ensayo clínico controlado no aleatorizado de IDET para el dolor lumbar informó resultados que fueron sustancialmente superiores a los resultados de ensayos aleatorizados posteriores.

Además, la mayoría de los estudios observacionales son series de casos no controladas (una de las formas más débiles de evidencia para evaluar los beneficios), a menudo con serias deficiencias metodológicas. Los resultados de tales estudios son demasiado poco confiables y difíciles de interpretar para servir como la base principal de la evidencia basada recomendaciones, resolver discrepancias importantes entre los ensayos aleatorios de mayor calidad o anular los resultados de los ensayos aleatorios negativos. Dado el uso creciente de pruebas de diagnóstico invasivas, terapias de intervención y cirugía para el dolor lumbar, se necesitan urgentemente más ensayos aleatorios de alta calidad para reducir las incertidumbres sobre el uso de estas intervenciones y mejorar la atención de los pacientes con dolor lumbar.

NOTA

Las guías de práctica clínica son solo “guías” y pueden no aplicarse a todos los pacientes y todas las situaciones clínicas. Como parte de un enfoque de toma de decisiones compartido, puede ser apropiado que el clínico informe a un paciente que una recomendación particular puede no ser aplicable, después de considerar todas las circunstancias pertinentes para ese individuo.

Puntos clave

  • No se recomienda la discografía provocativa porque su precisión diagnóstica sigue siendo incierta, pueden producirse falsos positivos en personas sin dolor lumbar y no se ha demostrado que su uso mejore los resultados clínicos.
  • Se recomienda que la rehabilitación interdisciplinaria se considere como una opción de tratamiento para el dolor lumbar persistente y discapacitante que no responde a las terapias habituales no interdisciplinarias.
  • Para el dolor lumbar no radicular persistente, no se recomiendan la inyección de corticosteroides en la articulación facetaria, la proloterapia y la inyección intradiscal de corticosteroides, y no hay pruebas suficientes para guiar de manera confiable las recomendaciones sobre el uso de otras terapias de intervención. Se recomienda un proceso de toma de decisiones compartido que incluya una discusión detallada de los riesgos, beneficios promedio moderados y alternativas de tratamiento para guiar las decisiones con respecto a la cirugía.
  • Para el dolor lumbar radicular, se recomienda un proceso compartido de toma de decisiones que incluya una discusión detallada de los riesgos y evidencia inconsistente con respecto a los beneficios a corto plazo para guiar las decisiones con respecto a la inyección epidural de esteroides. También se recomienda un proceso de toma de decisiones compartido para guiar las decisiones con respecto a la cirugía para la estenosis espinal y el disco lumbar prolapso, aunque la evidencia de apoyo es más fuerte que para la cirugía para el dolor lumbar no radicular.
  • En pacientes con dolor persistente después de la cirugía por hernia de disco, se recomienda un proceso compartido de toma de decisiones que incluya una discusión detallada de los riesgos, incluidas las complicaciones y beneficios frecuentes relacionados con el dispositivo, para guiar las decisiones relacionadas con la estimulación de la médula espinal.