Loading...

Blog

Tendinopatía rotuliana: diagnóstico clínico, gestión de la carga y asesoramiento para presentaciones de casos desafiantes

Malliaras, Peter, et al. “Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 45.11 (2015): 887-898.

https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2015.5987

El dolor de rodilla anterior en atletas puede ser causado por una serie de estructuras anatómicas. La tendinopatía rotuliana, una fuente de dolor de rodilla anterior, se caracteriza más comúnmente por dolor localizado en el polo inferior de la rótula y dolor relacionado con la carga que aumenta con la demanda de los extensores de la rodilla, especialmente en actividades que almacenan y liberan energía en el tendón rotuliano. La tendinopatía rotuliana es debilitante y puede resultar en ausencia prolongada y potencialmente retiro de la participación deportiva. Cook y col. encontraron que más de un tercio de los atletas que se presentaron para recibir tratamiento para la tendinopatía rotuliana no pudieron regresar al deporte en 6 meses, y se informó que el 53% de los atletas con tendinopatía rotuliana se vieron obligados a retirarse del deporte. 

La tendinopatía rotuliana es principalmente una condición de atletas relativamente jóvenes (15-30 años), especialmente hombres, que participan en deportes como baloncesto, voleibol, eventos de salto atlético, tenis y fútbol, ​​que requieren una carga repetitiva del tendón rotuliano. La potencia necesaria para saltar, aterrizar, cortar y pivotar al participar en estos deportes requiere que el tendón rotuliano almacene y libere energía repetidamente. El almacenamiento y la liberación de energía (similar a un resorte) de los tendones largos de la extremidad inferior son características clave para un alto rendimiento al tiempo que reducen el costo de energía de los movimientos humanos. Repetición de esta actividad de resorte en una sola sesión de ejercicio, o con un descanso insuficiente para permitir la remodelación entre sesiones, puede inducir patología y un cambio en las propiedades mecánicas del tendón, que es un factor de riesgo para desarrollar síntomas. La carga de almacenamiento de energía se define en este artículo como una alta carga tendinosa, porque está asociada con una lesión tendinosa.

Aunque la relación entre el dolor y la patología del tendón no está clara, la presencia de la patología parece ser un factor de riesgo para que un individuo se vuelva sintomático. Por lo tanto, es importante que los médicos tengan una apreciación de la patología del tendón. Brevemente, la patología del tendón incluye aumentos en el número de tenocitos y el redondeo, y en la expresión de la sustancia fundamental, causando hinchazón, degradación de la matriz y crecimiento neovascular. Estos cambios han sido ampliamente revisados ​​en otros lugares. 

El propósito de este comentario fue combinar la evidencia disponible y la opinión de expertos para guiar a los médicos en los elementos clave del examen, diagnóstico y manejo de la tendinopatía rotuliana, incluido el asesoramiento para presentaciones difíciles.

Examen de la tendinopatía rotuliana

El primer desafío clínico es establecer si el tendón es la fuente de los síntomas del paciente. La tendinopatía rotuliana, como uno de los muchos diagnósticos potenciales que producen dolor anterior de rodilla, tiene características clínicas específicas y definitorias que consisten en (1) dolor localizado en el polo inferior de la rótula y (2) dolor relacionado con la carga que aumenta con la demanda en los extensores de la rodilla, especialmente en actividades que almacenan y liberan energía en el tendón rotuliano. Pueden estar presentes otros signos y síntomas, como dolor por estar sentado, en cuclillas y escaleras por mucho tiempo, pero también son características del dolor patelofemoral (PFP) y potencialmente otras patologías. El dolor tendinoso ocurre instantáneamente con la carga y generalmente cesa casi inmediatamente cuando se retira la carga. El dolor rara vez se experimenta en reposo. El dolor puede mejorar con la carga repetida (el fenómeno de “calentamiento”), pero a menudo aumenta el dolor el día después de las actividades de almacenamiento de energía.  Clínicamente, se observa que el dolor dependiente de la dosis es una característica clave, y la evaluación debe demostrar que el dolor aumenta a medida que aumenta la magnitud o la tasa de aplicación de la carga en el tendón. Por ejemplo, el dolor debería aumentar cuando se pasa de una sentadilla poco profunda a una más profunda, y de una altura de salto más pequeña a mayor.

Evaluar la irritabilidad del dolor es una parte fundamental del manejo de la tendinopatía rotuliana y consiste en determinar la duración del agravamiento de los síntomas (durante la carga) después de las actividades de almacenamiento de energía, como una sesión de entrenamiento. Los estudios han sugerido que hasta 24 horas de provocación del dolor después de las actividades de almacenamiento de energía pueden ser aceptables durante la rehabilitación; así que aquí definiremos el dolor de tendón “irritable” como una provocación de dolor de más de 24 horas, y el dolor de tendón “estable” como la solución dentro de las 24 horas posteriores a las actividades de almacenamiento de energía. Por lo general, la agravación de los síntomas se manifiesta como dolor durante las actividades de carga, como bajar escaleras o al realizar una sentadilla de declive. El nivel de dolor se puede clasificar en una escala de calificación numérica de 11 puntos, donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor imaginable. El cuestionario de la rótula de evaluación del Instituto Victoriano de Deporte (VISA-P) es una medida validada del resultado del dolor y la función que también se puede utilizar para evaluar la gravedad de los síntomas y para monitorear los resultados. La VISA-P es una escala de 100 puntos, con puntuaciones más altas que representan una mejor función y menos dolor. La diferencia mínima clínicamente importante es un cambio de 13 puntos. En la experiencia de los autores, como el progreso con la tendinopatía rotuliana es lento y el VISA-P no es sensible a cambios muy pequeños en la condición, el VISA-P debe usarse a intervalos de 4 semanas o más.

Es necesario un examen exhaustivo de toda la extremidad inferior para identificar déficits relevantes en la región de la cadera, la rodilla y el tobillo / pie. La atrofia o la fuerza reducida en los músculos antigravedad, incluido el glúteo mayor, el cuádriceps, y la pantorrilla, menudo es observada por los autores, y puede evaluarse objetivamente con pruebas clínicas: puente repetido o sentadilla con una sola pierna, extensión de rodilla resistida y elevaciones repetidas de pantorrillas. La postura / alineación del pie, la flexibilidad del cuadriceps y de los isquiotibiales, así como el rango de movimiento de dorsiflexión del tobillo que soporta peso se han asociado con tendinopatía rotuliana y también deben evaluarse.

Los déficits en las actividades de almacenamiento de energía se pueden evaluar clínicamente observando saltos y saltos. Existe evidencia de que los individuos con antecedentes de tendinopatía rotuliana pueden usar una estrategia de salto vertical de aterrizaje de rodilla rígida (flexión reducida de la rodilla en la fuerza de reacción vertical máxima del suelo). También se ha observado una estrategia de rodilla rígida y luego entrar en la extensión de la cadera en lugar de la flexión durante un aterrizaje de salto horizontal entre los participantes con patología asintomática del tendón rotuliano. Una revisión sistemática que examinó las estrategias de aterrizaje en 3 grupos (controles, aquellos con patología asintomática y aquellos con tendinopatía rotuliana sintomática) no informó diferencias entre los controles y aquellos con tendinopatía rotuliana sintomática. Sin embargo, los datos del metanálisis solo incluyeron 6 atletas sintomáticos. La experiencia clínica de los autores actuales sugiere que los atletas con dolor en el tendón rotuliano tienden a reducir la cantidad de flexión de la rodilla y parecen rígidos en su aterrizaje. Independientemente de la estrategia individual, es óptimo tratar de distribuir la carga a través de toda la cadena cinética, y el propósito de evaluar la función (incluido el salto y el aterrizaje) es identificar los déficits que deben abordarse como parte de la rehabilitación.

La imagen del tendón rotuliano no confirma el dolor del tendón rotuliano, ya que la patología observada a través de la ecografía puede estar presente en individuos asintomáticos. En consecuencia, no se recomiendan las imágenes en serie, ya que los síntomas a menudo mejoran sin los cambios correspondientes en la patología de las imágenes por ultrasonido o por resonancia magnética (IRM). Sin embargo, las imágenes pueden ser útiles para incluir o excluir posibles diagnósticos alternativos de dolor anterior de rodilla cuando el cuadro clínico no está claro. 

Diagnóstico diferencial

Además del polo inferior de la rótula, puede producirse tendinopatía del mecanismo extensor de la rodilla en el tendón del cuádriceps o inserción distal del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial. Estas presentaciones clínicas menos comunes también tienen características únicas. La tendinopatía del cuádriceps se caracteriza por un dolor localizado en el tendón del cuádriceps y, según la experiencia de los autores, a menudo se asocia con movimientos que requieren flexión profunda de la rodilla, como los realizados por voleibolistas y levantadores de pesas. El dolor del tendón rotuliano distal, a menudo visto en corredores de distancia, se localiza cerca de la tuberosidad tibial. La bolsa infrapatelar es una parte íntima de la unión distal del tendón rotuliano, y la irritación de la bolsa a menudo coexiste con la tendinopatía rotuliana distal. La tendinopatía rotuliana del tendón medio o completo es generalmente el resultado de un golpe directo; sin embargo, se requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso, ya que otras estructuras, como las bolsas, la almohadilla adiposa y la articulación patelofemoral, también pueden lesionarse con este mecanismo. Aunque estas presentaciones clínicas menos comunes tienen diferentes características y sutilezas de manejo, los principios de carga progresiva descritos a continuación se aplican igualmente (aunque los ejercicios pueden requerir modificaciones).

El dolor suele ser más variable en naturaleza y ubicación cuando las estructuras cercanas al tendón rotuliano, en oposición al tendón mismo, son la fuente del dolor. La contribución de la almohadilla de grasa de Hoffa al dolor de rodilla anterior es poco conocida. Pero se sabe que la almohadilla adiposa es activa en la producción de citoquinas, tiene conexiones vasculares con el tendón rotuliano, y tiene conexiones fasciales con los ligamentos patelofemoral y tibiofemoral y el tendón rotuliano. La lesión de la almohadilla adiposa puede estar asociada con un incidente de hiperextensión tibiofemoral, pero el inicio insidioso del dolor relacionado con la almohadilla adiposa también es común, a menudo asociado con la extensión repetitiva de la rodilla al final de rango, como se realiza comúnmente en algunas poblaciones (p. ej., gimnastas jóvenes). La hipertrofia de la almohadilla adiposa infrapatelar se ha descrito en asociación con la tendinopatía rotuliana. El principal diferenciador de la tendinopatía rotuliana es el sitio del dolor: el dolor de la almohadilla adiposa no se localiza en el polo inferior, sino que es un dolor más difuso ubicado en la región anterior inferior de la rodilla. El dolor se siente especialmente durante la extensión del rango final o con la presión digital aplicada directamente a la almohadilla de grasa (prueba de Hoffa). 

La articulación patelofemoral también puede ser la causa del dolor de rodilla anterior entre los atletas saltadores. El dolor relacionado con la rotulofemoral generalmente se localiza difusamente alrededor de la rótula en el mapeo del dolor, en comparación con el polo inferior típicamente localizado de la rótula en la tendinopatía rotuliana. Se ha sugerido que el dolor patelofemoral es principalmente un diagnóstico de exclusión, ya que no existen pruebas clínicas claras, sensibles y específicas para ayudar en el diagnóstico. Los atletas con PFP a menudo informan un agravamiento de los síntomas con actividades que crean baja carga de tendones, como caminar, correr o andar en bicicleta, lo que debería dar lugar a un alto índice de sospecha para un diagnóstico distinto de la tendinopatía rotuliana. La reducción del dolor, cuando se usa cinta adhesiva patelofemoral, con maniobras provocativas, como realizar una estocada o una sentadilla, puede ayudar a confirmar la PFP. El examen de movilidad de la articulación patelofemoral también puede ser útil en el diagnóstico diferencial. En nuestra experiencia clínica, la tendinopatía rotuliana y la PFP rara vez coexisten, y la evaluación clínica (no la imagen del tendón) debe guiar el manejo.

Las lesiones de plica y la patología de la superficie condral también pueden producir dolor en la rodilla anterior. La palpación de la plica, una historia de sensación de chasquido y la resonancia magnética a menudo ayudan en el diagnóstico de una plica como fuente de dolor. La patología de la plica superior puede confundirse con la tendinopatía del cuádriceps, tanto clínica como radiológicamente. Clínicamente, la plica puede ser dolorosa con actividades que requieren solo una flexión superficial de la rodilla (por ejemplo, caminar), mientras que el dolor de la tendinopatía del cuádriceps se provoca con actividades que requieren una flexión profunda de la rodilla. En la resonancia magnética, mientras que la tendinopatía del cuádriceps puede aparecer como un engrosamiento difuso y una mayor señal del tendón distal del cuádriceps en su inserción, una lesión claramente delineada en profundidad sobre el tendón del cuádriceps genera un alto índice de sospecha por la afectación del plica superior. La presentación clínica de las lesiones osteocondrales localizadas de la región inferior de la rótula o de la tróclea a veces puede imitar estrechamente la tendinopatía rotuliana. Clínicamente, el derrame articular es generalmente un indicador de lesión intraarticular y no ocurre con tendinopatía rotuliana o cuádriceps.

La edad del paciente también debe considerarse en el proceso de diagnóstico diferencial. Tanto la tendinopatía rotuliana como la irritación aislada de la almohadilla adiposa son comunes en los adolescentes. Además del desafío del diagnóstico en este grupo de edad, el estrés excesivo aplicado a las placas de crecimiento en desarrollo puede provocar el síndrome de Osgood-Schlatter en la tuberosidad tibial (común) o el síndrome de Sinding-Larsen-Johansson en el polo inferior de la rótula (raro), ambas causas potenciales de dolor anterior de rodilla. Las personas de cualquier edad también son vulnerables a causas sistémicas y siniestras de dolor de rodilla y otros síntomas (p. Ej., Tumor, infección), y estas instancias de presentaciones de dolor no mecánicas deben derivarse adecuadamente.

Manejo de la tendinopatía rotuliana

La intervención más investigada para la tendinopatía rotuliana es el ejercicio, especialmente el ejercicio excéntrico. Por ejemplo, el programa de sentadilla con declive implica realizar 3 series de 15 repeticiones, dos veces al día, de sentadillas excéntricas de una sola pierna, con el torso erguido, mientras está parado en una tabla de declive (Fig. 1). La fase concéntrica de la sentadilla se realiza utilizando ambas extremidades inferiores o solo el lado no afectado. Este programa fue desarrollado para concentrar la carga en el tendón rotuliano. Sin embargo, el ejercicio excéntrico para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana puede ser demasiado agresivo para los pacientes con un alto nivel de irritabilidad, especialmente durante la temporada deportiva. El ejercicio excéntrico, si se usa de forma aislada, como se describe a menudo en la literatura, tampoco aborda las deficiencias específicas que pueden existir a lo largo de la cadena cinética, como la debilidad de la pantorrilla.

Fig. 1. Sentadilla de declive de una sola pierna realizada con un torso vertical, a 90° de flexión de la rodilla o ángulo máximo permitido por el dolor.

A pesar del uso clínico generalizado del ejercicio excéntrico para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana, existen datos limitados de alta calidad que demuestran resultados clínicos positivos de este enfoque. Kongsgaard y col. realizó un ensayo clínico aleatorizado que comparó el ejercicio de resistencia lenta y pesada (HSR) y el programa de sentadillas en plano declinado. El programa HSR consistió en sentadillas concéntricas / excéntricas, sentadillas de hack y prensas de piernas, usando ambas extremidades inferiores. Para cada ejercicio, se realizaron de 3 a 4 series, pasando de una carga inicial basada en 15 repeticiones máximas (15RM) a 6RM. El dolor y los resultados funcionales en la VISA-P fueron similares a los 6 meses, pero la satisfacción de los pacientes que usaron el programa HSR fue significativamente mayor (70%) que la satisfacción de los pacientes que usaron el programa de sentadillas en plano declinado (22%). Los autores de una revisión sistemática reciente determinaron que había pruebas limitadas que apoyaban el programa de sentadillas en plano declinado y pruebas moderadas que apoyaban el programa HSR. Con base en la evidencia actual y su propia experiencia clínica, los autores de este comentario favorecen el uso de un programa de estilo HSR sobre el programa de sentadillas en plano declinado para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.

Se propone una progresión de rehabilitación de 4 etapas para la tendinopatía rotuliana, con base en la evidencia disponible y la opinión de los autores. El objetivo es desarrollar la tolerancia de carga del tendón en sí, la unidad musculoesquelética y la cadena cinética. Se describen ejercicios clave de rehabilitación en cada etapa (Fig. 2). Los criterios de progresión son individualizados, basados ​​en el dolor, la fuerza y ​​la función (Tabla).

Fig. 2. Progresión de la rehabilitación de la tendinopatía rotuliana. Etapa 1: (A) extensión isométrica de rodilla realizada entre 30° y 60° de flexión de rodilla, (B) sentadilla española a 70° a 90° de flexión de rodilla. Etapa 2: (A) extensión isotónica de rodilla, (B) prensa de piernas, (C) sentadilla dividida. Todos los ejercicios se realizan entre 10° y 60° de flexión de la rodilla, progresando a 90° según lo permita el dolor. Mantenga la tibia perpendicular al suelo en la sentadilla dividida, con la rodilla que no avance más allá del pie, de modo que la flexión de la rodilla sea inferior a 90°, como lo indica la línea vertical azul.
Tabla – Etapas de rehabilitación y criterios de progresión.

Primero, la modificación de carga se usa con el objetivo de reducir el dolor. Esto implica inicialmente reducir las actividades de almacenamiento de energía de alta carga que pueden estar agravando el dolor. Es posible que sea necesario reducir el volumen y la frecuencia (número de días por semana que se realizan) de las actividades de mayor intensidad, como el salto máximo, en consulta con el atleta y el entrenador. Tanto la modificación de la carga como la carga progresiva eventual se basan en una cuidadosa monitorización del dolor. Algunos dolores son aceptables durante y después del ejercicio, pero los síntomas deberían resolverse razonablemente rápido después del ejercicio y no deberían empeorar progresivamente en el transcurso del programa de carga, según lo monitoreado por la respuesta de 24 horas. 

Los autores miden la respuesta al dolor mediante una prueba de provocación del dolor, como la sentadilla de declive de una sola pierna (Fig.1), que se realiza con un torso erguido a 90° de flexión de la rodilla o ángulo máximo permitido por el dolor, según una escala numérica de calificación en el ángulo de flexión máxima de la rodilla. La prueba se administra diariamente, a la misma hora del día, durante todo el proceso de rehabilitación. Como el dolor tendinoso está íntimamente relacionado con la carga, los autores describen la respuesta a la prueba como “tolerancia a la carga”. Si el puntaje de dolor en la prueba de carga (p. Ej., 1 repetición de la prueba de sentadilla con declinación de una sola pierna a la misma profundidad) ha regresado al valor inicial dentro de las 24 horas posteriores a la actividad o sesión de rehabilitación, la carga ha sido tolerada. Si el dolor es peor, se ha excedido la tolerancia de carga. Los autores opina que la evaluación del dolor basada en una prueba de carga estándar para cada individuo es más importante que una evaluación del dolor durante el ejercicio para determinar la progresión de la carga durante el curso de la rehabilitación. Algunos autores han sugerido que un nivel de dolor de hasta 3 a 5 en una escala de calificación numérica de 0 a 10 (0 es sin dolor y 10 es el peor dolor imaginable) durante el ejercicio es aceptable. Una calificación de dolor de 3/10 o menos se define como dolor aceptable y “mínimo” en este artículo, pero esto solo debe usarse como una guía, y se reitera que, en nuestra opinión, se debe poner mayor énfasis en la respuesta al dolor de 24 horas a una prueba de carga predefinida.

Etapa 1: Carga isométrica 

Se ha demostrado que cinco repeticiones de ejercicio isométrico de cuádriceps de rango medio de 45 segundos al 70% de la contracción voluntaria máxima reducen el dolor del tendón rotuliano durante 45 minutos después del ejercicio, una respuesta asociada con una reducción en la inhibición de la corteza motora del cuádriceps, que está asociado con la tendinopatía rotuliana. 74 Los ejercicios isométricos están indicados para reducir y controlar el dolor tendinoso e iniciar la carga de la unidad músculo-tendinosa cuando el dolor limita la capacidad de realizar ejercicios isotónicos. 18 Isometría, utilizando una máquina de extensión de rodilla ( FIGURA 2), son ideales para la tendinopatía rotuliana, ya que aíslan los cuádriceps. En nuestra experiencia, realizar los ejercicios isométricos en flexión de rodilla de rango medio (alrededor de 30 ° -60 ° de flexión) es más cómodo, ya que las personas con tendinopatía rotuliana a menudo sienten dolor cuando se realizan con la rodilla cerca de la extensión completa (posiblemente debido a un impacto de la almohadilla grasa) o con mayor flexión de la rodilla. La resistencia debe aumentarse tan rápido como sea tolerado y el ejercicio debe realizarse en una sola pierna si es posible. Una alternativa es la sentadilla española 6 ( FIGURA 2), que es una sentadilla de doble pierna realizada en un ángulo de aproximadamente 70 ° a 90 ° de flexión de rodilla (generalmente se tolera un ángulo más profundo para un ejercicio de doble pierna) con la ayuda de una correa rígida que fija las piernas. Esta opción puede ser útil, especialmente cuando hay acceso limitado o nulo al equipo de gimnasio (por ejemplo, el atleta que viaja).

La dosis de ejercicio depende de factores individuales, pero la evidencia y la experiencia clínica indican 5 repeticiones de una retención de 45 segundos, 2 a 3 veces por día, 18 , 74 con 2 minutos de descanso entre las retenciones para permitir la recuperación. Una carga de contracción voluntaria máxima del 70%, que se ha asociado con una reducción del dolor, 74se puede estimar clínicamente en una máquina de extensión de rodilla seleccionando la resistencia que se puede mantener durante 45 segundos. La clave es avanzar la carga en función de la tolerancia y, como se discutió anteriormente, la reevaluación regular de la respuesta al dolor con pruebas de carga. Los autores han encontrado que hay muy poca resistencia (p. Ej., Extensión isométrica de la rodilla como cuando se realizan series cuádruples o el uso de una banda elástica para proporcionar una resistencia isométrica y mantener una deformación establecida de la banda) o avanzar la carga demasiado rápido y más allá La tolerancia no es efectiva. Un buen signo de pronóstico para la isometría es una reducción inmediata del dolor con pruebas de carga (p. Ej., Una prueba de sentadilla con declinación de una sola pierna) después del ejercicio isométrico. Es importante que no haya fasciculación muscular durante los ejercicios isométricos, ya que esto puede percibirse para indicar que la carga es demasiado alta. En la etapa 1, los ejercicios isométricos deben usarse de forma aislada (es decir, sin carga isotónica). Esta etapa puede durar unas pocas semanas (a veces más) cuando se maneja a personas con un alto nivel de irritabilidad del dolor. Otros ejercicios, como el aumento del talón, para abordar otros déficits de fuerza o flexibilidad en toda la extremidad inferior también pueden iniciarse durante esta fase inicial.

La respuesta del paciente a los ejercicios isométricos pesados ​​durante esta etapa puede ayudar aún más a confirmar el diagnóstico. Mientras que las personas con tendinopatía rotuliana informan una disminución del dolor durante e inmediatamente después de la retención isométrica de la extensión de la rodilla, las personas con otras fuentes de dolor anterior de la rodilla (p. Ej., Articulación patelofemoral) pueden sentirse peor al usar ejercicios pesados ​​de extensión de la rodilla (o la sentadilla española), posiblemente debido a altas fuerzas de reacción de la articulación patelofemoral. 85

Etapa 2: carga isotónica

El ejercicio isotónico cargado se inicia cuando se puede realizar con un dolor mínimo (3/10 o menos en una escala numérica de calificación del dolor). Una respuesta positiva a la reevaluación regular del dolor con pruebas de carga sigue siendo importante. La carga isotónica es importante para restaurar la masa muscular y la fuerza a través de rangos funcionales de movimiento. Según la experiencia clínica, el programa HSR discutido anteriormente se puede adaptar para adaptarse al individuo y maximizar los resultados del paciente. Inicialmente, la flexión de la rodilla durante los ejercicios sin carga y con carga de peso debe limitarse a entre 10 ° y 60 ° de flexión de la rodilla o menos, dependiendo del dolor, luego progresa hacia 90 ° de flexión o más, según lo permita el dolor y basado en las demandas deportivas. Los autores han encontrado que la flexión más allá de 90 ° y la extensión completa de la rodilla pueden ser provocativas en la etapa inicial de la realización de ejercicios isotónicos; Es por eso que la debida precaución se justifica inicialmente.

Los ejercicios del programa HSR incluyen prensas de piernas, sentadillas y sentadillas pirateadas. Sin embargo, un escollo común es incluir solo ejercicios de doble pierna y de múltiples articulaciones (por ejemplo, sentadillas de doble pierna) que pueden no abordar la asimetría de fuerza del cuádriceps si el atleta evita (protege) el lado afectado. Los autores prefieren los ejercicios que pueden progresar fácilmente a la carga con una sola pierna, como el press de piernas, la sentadilla dividida y la extensión de rodilla sentada (máquina de extensión de piernas) ( FIGURA 2 ). La presión de la pierna y la extensión de la rodilla sentada se pueden comenzar inicialmente y agregar sentadillas divididas cuando la técnica y la capacidad bajo carga son adecuadas. Como en la etapa 1, la máquina de extensión de rodilla sentada es útil para aislar la acción de los cuádriceps. La misma dosis del programa HSR utilizada por Kongsgaard et al 54en su ensayo clínico se recomienda: 3 a 4 series con una resistencia correspondiente a 15RM, progresando a 6RM, realizadas cada dos días. Es importante avanzar hacia una carga más pesada (es decir, 6RM) según se tolere, ya que la carga pesada se asocia con la adaptación del tendón. 12

Los ejercicios de la etapa 1 deben continuarse en los días “inactivos” para controlar el dolor dentro de los límites de la fatiga muscular y el dolor asociado con la carga isotónica. Los ejercicios de la etapa 2 deben continuarse durante la rehabilitación y volver al deporte.

  • Etapa 3: Carga de almacenamiento de energía

La reintroducción de las cargas de almacenamiento de energía en la unidad miotendinosa es crítica para aumentar la tolerancia de carga del tendón y mejorar la potencia como una progresión para volver al deporte. El inicio de esta etapa se basa en los siguientes criterios de fuerza y ​​dolor: (1) buena fuerza (p. Ej., Capacidad para realizar 4 series de 8 repeticiones de presión con una sola pierna con alrededor del 150% del peso corporal para la mayoría de los atletas saltadores); y (2) buena tolerancia de carga con ejercicios iniciales de almacenamiento de energía, definidos como dolor mínimo (3/10 o menos en una escala numérica de calificación del dolor) mientras se realizan los ejercicios, y volver al dolor inicial (si hubo un aumento inicial) durante las pruebas de carga, como la sentadilla de declinación de una sola pierna, dentro de las 24 horas.

Al igual que con las otras etapas, la individualización y el razonamiento clínico son necesarios. Además, la progresión debe desarrollarse dentro del contexto de las cargas que el paciente individual debe atenuar para su deporte y nivel de rendimiento. Los siguientes ejemplos, extrapolados de los datos publicados, pueden ayudar a proporcionar un contexto para la carga y la fuerza del tendón y calificar los cambios con la progresión al ejercicio de almacenamiento de energía. Una prensa de piernas bilateral (que no es un ejercicio de carga de almacenamiento de energía) realizada con una resistencia igual a 3 veces el peso corporal (1.5 peso corporal para cada extremidad inferior) ejerce una fuerza del tendón rotuliano equivalente a 5.2 peso corporal y una tasa de carga estimada en alrededor de 2 de peso corporal por segundo. 73En comparación, durante la fase de aterrizaje de un salto vertical, las fuerzas máximas del tendón rotuliano se han estimado en 5.17 ± 0.86 peso corporal, con una tasa de carga de 38.06 ± 11.55 peso corporal por segundo. 49 Se informan mayores fuerzas del tendón rotuliano en la fase de aterrizaje horizontal de una secuencia de parada / salto, con fuerzas máximas del tendón rotuliano de 6.6 ± 1.6 peso corporal y tasas de carga de hasta 93 ± 23 peso corporal por segundo. 28 Esto proporciona una comprensión de que el cambio principal a través de estas actividades es la velocidad de carga del tendón, que debe progresarse gradualmente a través de actividades relevantes de almacenamiento de energía para el atleta individual.

La elección del ejercicio dependerá de las demandas del deporte individual. Por lo tanto, la selección y los parámetros de los programas de almacenamiento de energía pueden variar mucho entre las personas que participan en diferentes deportes, así como entre las posiciones en el mismo deporte. La planificación para esta etapa requiere una estrecha consulta con el atleta y el entrenador para determinar adecuadamente la frecuencia de entrenamiento, el volumen y la intensidad del ejercicio de almacenamiento de energía, y el tipo de ejercicio. Las opciones de ejercicio de almacenamiento de energía pueden incluir saltos y aterrizajes, aceleración, desaceleración y actividades de corte / cambio de dirección, según las demandas del deporte ( FIGURA 2 ).

El punto de partida del protocolo de rehabilitación de almacenamiento de energía depende de la tolerancia de carga y la función durante los ejercicios iniciales de almacenamiento de energía. Por ejemplo, un atleta saltador inicialmente puede tolerar realizar solo 3 series de 8 a 10 saltos y aterrizajes de baja intensidad (por ejemplo, saltos con altura de salto limitada y / o profundidad de aterrizaje). El volumen y la intensidad (profundidad y velocidad de los saltos de baja intensidad y los saltos de sentadilla dividida) pueden progresarse a medida que aumenta la tolerancia y dependiendo de los objetivos individuales. Eventualmente, se pueden agregar cargas / ejercicios de mayor intensidad en un intento de simular el volumen y la intensidad del entrenamiento específico del deporte (por ejemplo, saltos de una sola pierna, saltos hacia adelante, saltos de sentadillas divididas más profundas y saltos específicos del deporte, como el bloqueo y el pico de voleibol saltos) Este proceso puede llevar varias semanas o meses para algunos atletas (p. Ej.,5 Para los atletas que no requieren grandes cantidades de saltos y aterrizajes en su deporte (velocistas, jugadores de rugby), se puede enfatizar una progresión similar en la aceleración, desaceleración y / o maniobras de corte / cambio de dirección ( FIGURA 2 ). Claramente, muchos atletas (jugadores de baloncesto, por ejemplo) pueden requerir una combinación de habilidades de salto / aterrizaje y aceleración, desaceleración y corte.

La cuantificación precisa de la carga es importante en esta etapa. En los deportes de salto, se debe considerar el número y la intensidad de los saltos y todas las demás actividades de almacenamiento de energía para garantizar que las cargas se apliquen progresivamente para satisfacer las demandas finales del deporte. Por ejemplo, un saltador de altura puede progresar a través de saltos y saltos verticales pequeños de doble a simple rama, hasta saltos horizontales (p. Ej., 4–6 veces, 8–12 contactos), saltos de obstáculos de 2 patas de hasta 1 m de altura (p. Ej. , 3 veces, 8 contactos), la tijera salta sobre la barra desde el avance de 5 pasos (8-10 contactos), luego el salto flop desde el avance de 5 pasos (8-10 contactos), y finalmente a una carrera completa -up flop jump (8-10 contactos). En esencia, el volumen (es decir,

La introducción de ejercicios de almacenamiento de energía es a menudo la etapa más provocativa, por lo que la carga se realiza inicialmente cada tercer día, en base a una respuesta de colágeno de 72 horas a la alta carga del tendón, como lo describen Langberg et al. 56Las progresiones son guiadas por el dolor experimentado en la disminución de la sentadilla 24 horas después del ejercicio, como se describió anteriormente. Las cargas isométricas de la etapa 1 se pueden usar en combinación para controlar el dolor estable después del ejercicio de almacenamiento de energía; sin embargo, el aumento del dolor en la prueba de respuesta de carga el día después de una sesión de entrenamiento de la etapa 3 indica que se ha excedido la tolerancia de carga (dolor irritable) y la carga debe ajustarse en consecuencia (por ejemplo, retroceder al nivel anterior de entrenamiento, o más, para restaurar tolerancia de carga en pruebas de carga nuevamente). En algunos casos, el dolor puede aumentar durante días después de una progresión de almacenamiento de energía que no fue lo suficientemente gradual. Por lo tanto, puede ser necesario retroceder a isometría únicamente durante varios días hasta que se calme el dolor. Los ejercicios de la etapa 3 pueden reintroducirse con la modificación de la progresión que se consideró provocativa. Los autores han encontrado que realizar la carga isométrica (etapa 1, baja carga tendinosa) y luego la carga isotónica (etapa 2, carga media del tendón) en los días posteriores proporciona un ciclo de carga de 3 días, alta-baja-media (con 1 día de descanso por semana) que generalmente es bien tolerado. Algunos atletas se sienten peor el día después de un día de descanso, lo que requiere un programa que cargue el tendón todos los días, muy probablemente con ejercicios isométricos.

  • Etapa 4: Regreso al deporte

La progresión de regreso al entrenamiento específico para el deporte puede comenzar cuando el individuo ha completado progresiones de almacenamiento de energía que replican las demandas de su deporte con respecto al volumen y la intensidad de las funciones relevantes de almacenamiento de energía. En ese momento, los ejercicios de la etapa 3 se reemplazan por un retorno gradual al entrenamiento y, finalmente, a la competencia. En las primeras fases, el entrenamiento debe coincidir con el volumen y la intensidad de la progresión final de los ejercicios de almacenamiento de energía de la etapa 3, reemplazando gradualmente las actividades de la etapa 3 con un volumen e intensidad similares a los de los ejercicios de entrenamiento para replicar las demandas de participación y condición física del deporte. Se recomienda el regreso al deporte cuando se tolera el entrenamiento completo sin provocación de síntomas (respuesta de 24 horas en la prueba de carga, como la sentadilla de declinación de una sola pierna) y se han resuelto los déficits de potencia existentes.45 o altura máxima vertical del salto para ese propósito.

Idealmente, las cargas deportivas (competición y entrenamiento) deben realizarse cada 3 días, como con los ejercicios de la etapa 3, pero esto puede variar según la respuesta a los síntomas y las demandas de los deportes / equipos individuales. Nuestra recomendación sería no más de 3 sesiones de entrenamiento o competencia de alta intensidad que involucren ejercicios de almacenamiento de energía dentro de una semana en el tendón en recuperación, que en el deporte de élite se mantiene como principio durante el primer año de retorno.

Ejercicio de mantenimiento

Como programa de mantenimiento, una vez que los atletas han regresado al deporte, los ejercicios de fortalecimiento de la etapa 2 se realizan al menos dos veces por semana, preferiblemente con ejercicios cargados y de una sola pierna (por ejemplo, sentadillas divididas, extensión de rodilla sentada, presión de la pierna). Los ejercicios isométricos de la etapa 1 se pueden continuar y realizar de manera intermitente (p. Ej., Antes o después del entrenamiento) por su efecto inmediato sobre el dolor. Los atletas también deben continuar abordando otros déficits relevantes de flexibilidad y fuerza identificados en toda la extremidad inferior, como los ejercicios para fortalecer los glúteos o las pantorrillas.

Errores comunes de gestión

La rehabilitación de la tendinopatía rotuliana puede ser un proceso lento y frustrante, tanto para el atleta como para el médico. Existen múltiples dificultades potenciales para el manejo en las etapas de rehabilitación descritas, incluida la incapacidad para controlar el dolor, normalizar la capacidad muscular, progresar efectivamente en los ejercicios de almacenamiento de energía y progresar efectivamente el volumen y la intensidad del entrenamiento para volver al deporte. En esta sección se describirán dificultades más específicas, que incluyen marcos de tiempo de rehabilitación poco realistas, creencias y expectativas inexactas sobre el dolor, falta de identificación de la sensibilización central, dependencia excesiva de tratamientos pasivos, no abordar los déficits musculares aislados, no abordar los déficits de la cadena cinética, y no abordar adecuadamente la biomecánica.

  • Marcos de tiempo de rehabilitación poco realistas 

La tentación o la presión de acortar el tiempo de rehabilitación es comprensible dado el entusiasmo de los atletas por volver al deporte y las demandas de competir en el deporte de élite. Según la experiencia de los autores, la progresión de la rehabilitación está relacionada con la respuesta de los síntomas a la carga (tolerancia de carga) y la función neuromuscular, que también determinan la capacidad de volver a jugar. La progresión puede ser lenta, a veces puede tomar 6 meses o más. Bahr y Bahr 5investigó el resultado a largo plazo después del entrenamiento excéntrico para controlar la tendinopatía rotuliana y determinó que solo el 46% (6/13) de los atletas habían regresado al entrenamiento completo y no tenían dolor a los 12 meses. Según la experiencia de los autores, la función neuromuscular basal deficiente, la atrofia muscular, la irritabilidad del dolor, así como las múltiples intervenciones intratendinosas previas (p. Ej., Plasma rico en plaquetas u otras inyecciones) parecen estar asociadas con tiempos de rehabilitación más largos. Es importante educar a los pacientes y otras partes interesadas (padres, entrenadores) sobre plazos realistas. Todos los interesados ​​deben participar en el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo, en función de la fuerza y ​​los objetivos funcionales (por ejemplo, una fuerza de presión de la pierna de 8RM en el lado afectado y un rendimiento igual en el salto triple para la distancia se usan comúnmente en atletas de élite por los autores actuales),

  • Creencias y expectativas imprecisas sobre el dolor

Las creencias sobre el dolor y la patología pueden influir en el desarrollo y manejo de los síntomas que no responden. 7 , 65 A algunos atletas se les pudo haber dicho que las “lágrimas” y la “degeneración” han causado un “debilitamiento” permanente del tendón, lo que aumenta el riesgo de ruptura. La rotura del tendón rotuliano (en ausencia de enfermedad sistémica) en el deporte es rara. 59 Algunos atletas pueden desarrollar un comportamiento para evitar el miedo, que se ha asociado con resultados funcionales más pobres en individuos con tendinopatía de las extremidades inferiores. 82La educación sobre el dolor y los plazos realistas para la rehabilitación son importantes. Esto incluye educación sobre el posible vínculo entre los factores psicosociales y el dolor. Los atletas deben ser conscientes de que el dolor no es necesariamente igual al daño, y algo de dolor durante la rehabilitación es aceptable. Es importante educar a los pacientes con respecto al concepto de tolerancia a la carga tal como se define en este artículo, para que eventualmente puedan autogestionarse en función de la respuesta de los síntomas a la carga.

  • Fracaso en la identificación de la sensibilización central

Existe evidencia de cambios sensoriales y motores en la tendinopatía del codo lateral que sugiere sensibilización central, incluyendo hiperalgesia secundaria y tiempos de reacción reducidos. 10 , 20 , 31 Hay poca literatura sobre este tema, con solo 1 estudio que demuestra un umbral de dolor mecánico reducido en individuos con tendinopatía rotuliana. 90A pesar de la falta de literatura de apoyo, los autores han encontrado ocasionalmente características típicas de sensibilización central en pacientes con tendinopatía rotuliana, a menudo asociadas con inyecciones fallidas múltiples y / o cirugía. El mapeo cuidadoso del dolor puede identificar la sensibilidad difusa a la palpación manual y un dolor más difuso en lugar de localizado en la carga del tendón. Estas personas a menudo tienen una larga historia de dolor que no se ve agravada por los saltos típicos, el cambio de dirección y otras cargas de almacenamiento de energía que son una característica clara de la tendinopatía rotuliana, lo que sugiere que su dolor ya no está relacionado con una tendinopática. proceso. Nuestra experiencia es que estos pacientes son menos propensos a responder a un enfoque de rehabilitación del tendón aislado.

  • Dependencia excesiva de tratamientos pasivos 

Las intervenciones pasivas o complementarias comunes incluyen terapia manual, como fricciones transversales, electroterapia (p. Ej., Ultrasonido), terapia de ondas de choque e inyecciones (esclerosante, esteroide, plasma rico en plaquetas). Dado que el ejercicio es la intervención más basada en la evidencia, 39 los autores recomiendan no utilizar solo intervenciones pasivas en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana. 35 Si bien puede haber complementos útiles para el manejo del dolor para permitir la progresión de la rehabilitación, el uso de intervenciones pasivas como sustituto del ejercicio es menos que óptimo, dado que no se ha demostrado que las estrategias pasivas normalicen la matriz tendinosa o el tejido muscular o aborden otros déficits en todo el extremidad baja. 39El uso de intervenciones pasivas puede llevar a la dependencia del terapeuta para administrar una cura, lo cual es engañoso. Se ha demostrado que el masaje de fricción es menos efectivo que el ejercicio como una intervención independiente. 84 Si bien existe evidencia limitada de que la onda de choque puede ofrecer un beneficio equivalente al ejercicio, 36 , 94 los programas de ejercicio utilizados en estos estudios comparativos no se describieron adecuadamente o no fueron la mejor práctica. No hay evidencia de alta calidad (de ensayos aleatorios) para respaldar el uso independiente de otras intervenciones pasivas para manejar eficazmente la tendinopatía rotuliana. 39

Según la experiencia de los autores, las inyecciones múltiples de tendones pueden conducir a resultados más pobres a largo plazo, tal vez secundarios a la descarga prolongada del tendón y la extremidad inferior. Kongsgaard et al 54 informaron que la inyección de esteroides utilizada de forma aislada se asoció con un peor resultado a los 6 meses en comparación con el ejercicio. Debe enfatizarse que existen pocos estudios de alta calidad sobre terapias de inyección hasta la fecha, 88 y las inyecciones a menudo se ofrecen cuando la rehabilitación ha sido inadecuada. 80La estrategia clave para evitar múltiples intervenciones pasivas es establecer objetivos realistas basados ​​en una comprensión sólida de la condición y su rehabilitación. A pesar de las dificultades potenciales y la evidencia limitada, el uso juicioso de las intervenciones pasivas aún puede estar ocasionalmente indicado, pero solo como un complemento al ejercicio, especialmente en presentaciones difíciles que se discutirán a continuación.

  • No aborda los déficits musculares aislados 

Rio et al 74 descubrieron que la tendinopatía rotuliana se asociaba con una inhibición sustancial de la corteza motora del cuádriceps, lo que puede explicar la atrofia muscular persistente con una tendinopatía rotuliana de larga evolución. Es probable que el gasto neuromuscular alterado sea una respuesta al dolor, pero puede persistir incluso después de que los síntomas se hayan resuelto. 48Los ejercicios de rehabilitación compuestos (bilaterales y que involucran a otros grupos musculares), como las sentadillas con doble pierna, el ejercicio pulmonar y el ejercicio en el gimnasio, como la prensa de piernas, pueden no abordar adecuadamente la atrofia del cuádriceps si las estrategias compensatorias evitan el grupo muscular objetivo. Un indicador clínico de la estrategia compensatoria es la fatiga en los glúteos en lugar de los cuádriceps durante los ejercicios compuestos, como la prensa de piernas. La extensión de rodilla sentada, usando resistencia moderada, es una opción de ejercicio ideal porque puede cargar específicamente los cuádriceps 3 y, cuando se realiza isométricamente, ha demostrado reversibilidad de la inhibición de los cuádriceps inmediatamente después del ejercicio. 74

  • No abordar los déficits de la cadena cinética 

En la rehabilitación, existe la tentación de concentrarse en el sitio lesionado, en este caso el tendón rotuliano. Abordar otros factores potencialmente contribuyentes presentes en la extremidad inferior es esencial para la reanudación exitosa de la actividad deportiva. Como se discutió en la sección de evaluación, la falta de flexibilidad de los isquiotibiales y los cuádriceps 95 , así como la dorsiflexión restringida del tobillo 4 , 62 el rango de movimiento y la disminución de la función del extensor de la pantorrilla y la cadera, pueden estar asociados con la tendinopatía rotuliana, y abordar estos déficits debería ser parte de Su rehabilitación integral. 55 Un enfoque verdaderamente integral también debe considerar los déficits de la musculatura del tronco, así como la extremidad inferior contralateral.

No abordar adecuadamente la biomecánica 

Los atletas con tendinopatía rotuliana pueden requerir un reentrenamiento progresivo en salto de tierra. Las estrategias de aterrizar con una rodilla rígida 9 , 29 , 89 y moverse hacia la extensión de la cadera en lugar de la flexión de la cadera (en un salto horizontal) 29 se han asociado con una mayor lesión del tendón rotuliano. La cinemática de aterrizaje se puede volver a entrenar, enfocándose en aterrizajes suaves en la región del antepié y medio pie, con un mayor rango de movimiento de tobillo, rodilla y cadera, 69 para reducir la magnitud de las fuerzas de reacción en el suelo vertical pico y las tasas de carga máxima. 25El reentrenamiento de aterrizaje puede progresar desde aterrizajes de doble tramo hasta de un solo tramo. Es importante destacar que los cambios en la mecánica de salto y aterrizaje no deben intentarse antes de una rehabilitación adecuada (es decir, cumplir con los criterios para avanzar a la etapa 3 del ejercicio de almacenamiento de energía). El dolor y la debilidad son comúnmente la causa de los cambios en las estrategias de aterrizaje y deben abordarse primero.

Presentaciones difíciles del paciente

Esta sección se basa en la experiencia de los autores y proporciona una guía de manejo para presentaciones difíciles, incluidos atletas con tendones altamente irritables, atletas con comorbilidades sistémicas, atletas de temporada, atletas descondicionados y jóvenes atletas saltadores.

  • Tendones altamente irritables

Un tendón altamente irritable se define como la situación clínica en la que el dolor aumenta de manera significativa y, a veces, dramáticamente durante varios días o semanas después de progresiones sutiles de la carga de almacenamiento de energía. El tendón rotuliano que es altamente irritable puede requerir el uso de ejercicios de carga bilateral al inicio del proceso de rehabilitación; sin embargo, la progresión a la carga isométrica de una sola pierna con resistencia debe seguir siendo un objetivo a corto plazo, guiado por la evaluación de la tolerancia de carga, particularmente la respuesta de 24 horas a la carga. Intervenciones complementarias seleccionadas, que pueden incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides (administrados por vía oral o con una inyección peritendinosa) 18En casos difíciles, puede ser muy útil para reducir los síntomas y permitir la progresión de la carga dentro de un programa de rehabilitación controlado. Los autores han observado que las inyecciones intratendinosas, como el plasma rico en plaquetas, administrado al tendón altamente irritable tienen más probabilidades de tener un efecto negativo, posiblemente debido en parte a que la aguja pasa a través del peritendón ricamente inervado. 92

Comorbilidades sistémicas La etiología de la tendinopatía rotuliana es multifactorial, e incluye factores tanto sistémicos como relacionados con la carga. 37 , 38 , 40 , 41 , 63 Los factores patológicos sistémicos asociados con la tendinopatía incluyen una mayor adiposidad central, incluso en la población joven y activa. 63 Aunque es poco frecuente, la tendinopatía rotuliana sintomática puede asociarse con enfermedad metabólica, autoinmune o del tejido conectivo (p. Ej., Diabetes, artritis psoriásica). 1Los síntomas a menudo son bilaterales y puede estar presente un alto nivel de irritabilidad. Los médicos deben realizar pruebas de detección adecuadas para descartar comorbilidades sistémicas como factores que contribuyen a la tendinopatía rotuliana, particularmente cuando es difícil atribuir un historial de carga significativo al inicio del dolor. Los principios del tratamiento de la tendinopatía en presencia de un controlador sistémico son los descritos para el tendón irritable, pero pueden requerir una derivación para un tratamiento médico adecuado.

Atletas en temporada Los atletas en temporada con tendinopatía rotuliana pueden ser difíciles de manejar, 18 principalmente porque la carga de almacenamiento de energía puede ser difícil de modificar lo suficiente como para permitir que los síntomas se asienten. Un requisito clave es abordar las deficiencias subyacentes de la fuerza muscular dentro del entorno general de entrenamiento deportivo, mientras que los síntomas persistentes continúan restringiendo el entrenamiento y la competencia. Existe evidencia de que el uso del programa de disminución de sentadillas durante la temporada, entre los atletas saltadores, no mejora los síntomas, 93 y en realidad puede aumentar el riesgo de desarrollar dolor entre los atletas con patología asintomática del tendón como se ve en las imágenes. 34Los autores han descubierto que los ejercicios isométricos (p. Ej., Extensión de rodilla sentada, agarraderas en cuclillas españolas) son más efectivos para controlar el dolor y se pueden realizar varias veces al día, como se describe en la etapa 1 del proceso de rehabilitación. Esto debe combinarse con la gestión de la carga mediante la reducción o eliminación de ejercicios de entrenamiento que involucren almacenamiento de energía de alta intensidad (por ejemplo, aterrizaje o cambio de dirección) y descarga intrínseca a través de una mejor distribución de la absorción de energía a través de las articulaciones de la extremidad inferior (cadena cinética) . Antiinflamatorios, la píldora del tendón, 30 corticosteroides (orales o inyectables), 54 e inyección de alto volumen 21nuevamente puede tener un papel adjunto, por ejemplo, en el corto tiempo previo a un torneo o hacia el final de la temporada. Como se discutió anteriormente, no se recomiendan múltiples intervenciones a expensas de la rehabilitación cuidadosamente planificada y ejecutada, y se debe dar preferencia a las opciones menos provocativas y menos invasivas.

Atletas descondicionadosLos autores han encontrado que los atletas que vuelven a entrenar y jugar después de un período de inactividad son susceptibles de desarrollar los síntomas de la tendinopatía rotuliana, particularmente los atletas con antecedentes de tendinopatía rotuliana. Esto puede ocurrir tanto por períodos breves como por períodos más largos de inactividad debido a otras lesiones menores o más graves, así como a días festivos programados y fuera de temporada. La principal preocupación es el desacondicionamiento resultante del músculo cuádriceps, los músculos del resto de la cadena cinética y la matriz del tendón, que requieren un entrenamiento significativo con el tiempo para restaurarse. Durante ausencias prolongadas (de más de 2 a 3 semanas, aunque puede ser menor en algunas personas) después del entrenamiento, se deben realizar ejercicios de fortalecimiento de los cuádriceps específicos y más generales de las extremidades inferiores,

Jóvenes atletas de salto Los autores han experimentado desafíos particulares en el manejo de la tendinopatía rotuliana en un subconjunto de jóvenes atletas de salto (generalmente de 14 a 17 años) que desarrollan síntomas altamente irritables. A menudo, el inicio de los síntomas coincide con un fuerte aumento en el volumen de entrenamiento, como comenzar a jugar para varios equipos deportivos. El joven atleta talentoso a menudo está muy comprometido, tanto en términos de entrenamiento como de juego, no es raro en más de 1 deporte y / o más de 1 equipo. La piedra angular del manejo de estos jóvenes atletas incluye el manejo adecuado de la carga y la rehabilitación progresiva como se describió anteriormente, seguido de cargas sensibles y progresivas de regreso al entrenamiento.

Conclusión

La tendinopatía rotuliana con frecuencia puede ser difícil de manejar. Esta revisión destaca aspectos clínicos clave en el diagnóstico, examen y manejo. La piedra angular del manejo y la rehabilitación del tendón rotuliano sigue siendo un enfoque altamente específico y exhaustivo para la carga progresiva de la extremidad inferior (cadena cinética), la unidad de tendón muscular y el propio tendón. En este comentario, proponemos un programa de rehabilitación de 4 etapas basado en la evidencia disponible y la opinión de expertos que puede ayudar al clínico a guiar a los atletas a volver al deporte de manera efectiva. Estas etapas se pueden modificar para presentaciones difíciles para optimizar los resultados de gestión.