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Síndrome de sobrecarga biomecánica: definición de un nuevo diagnóstico

Franklyn-Miller, A., et al. “Biomechanical overload syndrome: defining a new diagnosis.” British journal of sports medicine 48.6 (2014): 415-416.

https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091241

El síndrome compartimental de esfuerzo crónico (CECS) se describió por primera vez en 1956, pero desde entonces se han realizado pocas investigaciones para confirmar la fisiología patológica. Se supone que la presión subfascial o intramuscular elevada durante el ejercicio causa hipoxia tisular y dolor isquémico posterior debido a la disminución del flujo sanguíneo. Hasta la fecha, no existe evidencia concluyente para demostrar el daño hipóxico celular o la disminución de la perfusión capilar. Se hace una suposición adicional con respecto a la hipertrofia muscular, el volumen del compartimiento reducido debido a una disminución de la distensibilidad fascial, y períodos más cortos de relajación muscular como la fisiopatología subyacente de CECS.

Hay muchas preguntas sobre si la técnica de medición de la presión intracompartimental es confiable. El examen de los criterios diagnósticos ampliamente aceptados publicados en el artículo seminal por Pedowitz y col. revela defectos significativos, ya que los grupos CECS y no CECS fueron preseleccionados por sus diferencias en la presión intramuscular. También hemos demostrado una superposición significativa de los criterios de diagnóstico publicados para CECS con los datos normativos publicados. Además, la medición de la presión intramuscular varía considerablemente con la profundidad de la punta del catéter, los medios de medición y el modo de ejercicio. También es importante que los criterios presentados solo sean aplicables al compartimento anterior. También se informa que CECS se diagnostica en los compartimentos peroneo y posterior profundo de la pierna, el pie y el antebrazo, a pesar de que nunca se han establecido criterios de presión diagnóstica en estos otros compartimentos miofasciales. Sin embargo, lo que es innegable es que los síntomas de esfuerzo de las extremidades inferiores localizados en los compartimientos miofaciales se informan comúnmente en atletas de élite y recreativos, militares, y no atletas por igual, y que CECS está incluido en el diagnóstico diferencial.

Como centro de referencia terciario para el dolor en las piernas por esfuerzo, hemos realizado grandes cantidades (aproximadamente 100 / año) de mediciones de presión intracompartimental, a menudo con una derivación posterior para fasciotomía. Si bien el resultado a corto plazo después de la fasciotomía reflejó los datos publicados, hemos encontrado que el resultado a largo plazo (> 12 meses) es decepcionante, utilizando medidas objetivas. Ambos grupos informados anteriormente utilizaron atletas o adolescentes como sujetos y pueden diferir en que los criterios de “retorno al juego” fueron menos objetivos, lo que puede explicar las diferencias en el resultado.

Se ha demostrado que los factores biomecánicos mejoran la economía de carrera. En particular, la longitud de zancada, el tiempo de contacto con el suelo, la oscilación vertical y los ángulos de las extremidades inferiores tienen un efecto en la eficiencia de la carrera. A pesar de esto, los atletas recreativos y los reclutas militares rara vez reciben entrenamiento en técnicas de carrera, ya sea con señales verbales, análisis de video o comentarios, ya que se supone que correr es una habilidad natural que el hombre ha adquirido durante varios milenios. 

Durante la marcha al caminar, el tibial anterior dorsiflexiona el tobillo concéntricamente para proporcionar espacio libre del pie durante la fase de oscilación, e isométricamente (con el alargamiento del tendón) para controlar la bajada del antepié durante la primera parte de la postura; esto es asistido por los extensores de los dedos largos (extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) y el peroneo tercio. Durante la marcha, tanto el tibial anterior como el gastrocnemio tienen un alto grado de preactivación antes del apoyo del pie. La actividad del tibial anterior disminuye más rápidamente durante la fatiga metabólica inducida por la carrera, en comparación con el gastrocnemio.

Hemos observado consistentemente, en personal militar con dolor referido en el compartimento anterior, dorsiflexión prolongada del tobillo y elevación reducida del talón durante la fase de oscilación con dorsiflexión excesiva al apoyar el talón, flexión plantar reducida del tobillo al despegar y dorsiflexión persistente del tobillo y extensión del dedo del pie en la posición media. A los pocos minutos de iniciar la carrera, el paciente desarrolla una ‘palmada’ audible del pie al golpear el talón. Estas observaciones son consistentes con la contracción tibial anterior repetida y prolongada del rango interno, que por lo tanto puede provocar un inicio temprano de la fatiga y el desarrollo de síntomas parecidos a los calambres. Quizás es por eso que muchos pacientes expresan el deseo de estirar pasivamente el compartimento anterior a medida que se desarrolla el dolor. Se deduce que la fatiga combinada con una biomecánica de running deficiente puede causar que los dorsiflexores se sobrecarguen rápidamente. Si la carga en los dorsiflexores se incrementa aún más por factores extrínsecos como la carga, el calzado pesado, el gradiente y el aumento de la carga de entrenamiento, puede producirse una aparición gradual de síntomas de esfuerzo. La rigidez, el dolor de calambres y los músculos congestionados son síntomas comúnmente descritos de aquellos referidos con CECS anterior. Las contracciones excéntricas del compartimento anterior de la pierna, a corto plazo, se han asociado con un aumento de la presión intracompartimental; sin embargo, actualmente no hay evidencia de una asociación directa entre este aumento en la presión del compartimento y el dolor y la función muscular reducida descrita en el síndrome crónico del compartimento anterior. Si la carga en los dorsiflexores se incrementa aún más por factores extrínsecos como la carga, el calzado pesado, el gradiente y el aumento de la carga de entrenamiento, puede producirse una aparición gradual de síntomas de esfuerzo. La rigidez, el dolor de calambres y los músculos congestionados son síntomas comúnmente descritos de aquellos referidos con CECS anterior. Las contracciones excéntricas del compartimento anterior de la pierna, a corto plazo, se han asociado con un aumento de la presión intracompartimental; sin embargo, actualmente no hay evidencia de una asociación directa entre este aumento en la presión del compartimento y el dolor y la función muscular reducida descrita en el síndrome crónico del compartimento anterior. Si la carga en los dorsiflexores se incrementa aún más por factores extrínsecos como la carga, el calzado pesado, el gradiente y el aumento de la carga de entrenamiento, puede producirse una aparición gradual de síntomas de esfuerzo. La rigidez, el dolor de calambres y los músculos congestionados son síntomas comúnmente descritos de aquellos referidos con CECS anterior. Las contracciones excéntricas del compartimento anterior de la pierna, a corto plazo, se han asociado con un aumento de la presión intracompartimental; sin embargo, actualmente no hay evidencia de una asociación directa entre este aumento en la presión del compartimento y el dolor y la función muscular reducida descrita en el síndrome crónico del compartimento anterior. Sin embargo, Kirby y McDermott han confirmado una reducción en las presiones del compartimento anterior con el antepié corriendo y Diebal mostró mejoras en el dolor y la función al cambiar de un apoyo en el talón a un apoyo en el antepié en pacientes con CECS.

Los mismos principios se pueden aplicar a otros compartimentos de la pierna en los que se ha descrito CECS. El tibial posterior se encuentra dentro del compartimento posterior profundo. Se cree que ayuda a restablecer el pie en la mitad de la postura después de que se haya producido la pronación máxima. Siempre que el pie tenga un mecanismo de molinete efectivo, la carga en el tibial posterior debe ser mínima. Sin embargo, si los factores biomecánicos alterados reducen la efectividad del mecanismo del molinete, puede haber una carga excéntrica excesiva en este músculo y puede producirse un dolor posterior profundo. Un solo informe de caso respalda esta conclusión con una sugerencia de correr el antepié como un factor causal en el desarrollo del dolor de espinilla posromedial.

El mecanismo del dolor y la congestión muscular pueden estar relacionados con la activación anormal de las neuronas motoras α debido a la falta de comunicación con el huso muscular y el órgano tendinoso de Golgi. Se ha demostrado que la fatiga muscular local es responsable del aumento del huso muscular y de la disminución de la actividad aferente de los órganos tendinosos de Golgi, pero aún no se ha demostrado de manera concluyente. Tampoco se puede descartar que el dolor en las piernas relacionado con el ejercicio pueda ser de origen fascial. Se ha observado irregularidad del colágeno fascial en sujetos con una duración de los síntomas a largo plazo y la presencia de péptido relacionado con el gen de calcitonina y la sustancia P en las terminaciones nerviosas libres en la fascia son una causa identificable de dolor fascial por derecho propio.

Los síndromes de sobreuso muscular no son nuevos. Están bien descritos en la literatura, significativamente en músicos y trabajadores de oficina (síndrome de sobreuso ocupacional) y existe una clara sinergia con los factores predisponentes en el ejercicio repetitivo: aumento de la frecuencia y la intensidad o carga de trabajo y práctica; y biomecánica alterada de las extremidades junto con una intervención de rehabilitación limitada. Creemos que en pacientes con dolor en las piernas por esfuerzo relacionado con los compartimentos miofasciales, simplemente estamos observando un fenómeno que se ve comúnmente en otros grupos de pacientes; el de sobrecarga muscular. Como la etiología en estos pacientes es biomecánica, hemos descrito su condición como un “síndrome de sobrecarga biomecánica” (BOS).

Liberados de las restricciones del modelo de presión compartimental, hemos manejado a nuestros pacientes con síntomas anteriores al alterar sus características de marcha para reducir la carga en el tibial anterior. Como los patrones de apoyo del pie se han asociado con tasas de lesiones en los corredores, y la intensidad del electromiograma del tibial anterior en el apoyo del talón es mayor cuando se usan zapatillas en comparación con correr descalzo, parece lógico promover un apoyo a medio pie en lugar del talón, patrón de apoyo comúnmente observado. El ángulo de inclinación del pie en el contacto inicial también disminuye a medida que aumenta la velocidad de paso; Por lo tanto, también se alentó un aumento de la cadencia de 5 a 10%. Se realizaron otros ajustes de la marcha de acuerdo con la evaluación individual, como la reducción del ángulo tibial vertical al apoyar el pie, la promoción de un patrón de marcha suave, la promoción de un centro de masa más anterior y el acortamiento de la longitud de la zancada. Las alteraciones en la marcha de los pacientes han sido respaldadas por un programa de acondicionamiento individualizado de la cadena cinética de las extremidades inferiores.

Hemos aplicado el mismo razonamiento a otros problemas de esfuerzo de las extremidades inferiores, como el síndrome de estrés tibial medial (MTSS) y el CECS posterior profundo. Al ver estas condiciones con el nuevo paradigma de BOS, hemos tratado de abordar las deficiencias biomecánicas para reducir la carga en los tejidos y las estructuras que se consideran responsables del dolor experimentado en estas condiciones de esfuerzo de las extremidades inferiores. En el caso de MTSS, esta reducción en la carga puede ser suficiente para promover la reparación y al mismo tiempo permitir la continuación del entrenamiento específico para el deporte.

Hemos desarrollado un programa de “reeducación” para pacientes hospitalizados de una semana en el que los pacientes con BOS se someten a una evaluación inicial con la Prueba de desafío de provocación (PCT) y la evaluación de la cinemática bidimensional (2D). El PCT se lleva a cabo en una cinta de correr con botas altas de combate que inicialmente llevan una carga de 15 kg. Los sujetos comienzan a 6.5 km / h durante 5 min, luego la inclinación se incrementa al 5% a 6.5 km / h durante otros 5 min, después de lo cual el sujeto retira el Bergen y la velocidad aumenta a 11 km / h para el período final de 5 min. Los sujetos continúan hasta que no pueden continuar debido al dolor y luego la puntuación es el tiempo sostenido. Los pacientes se someten a un programa de entrenamiento para correr, fortalecimiento dinámico del core y glúteos, entrada podiátrica y mejora de la alineación de flexión triple de cadera, rodilla y tobillo, respaldada por la entrega de un paquete educativo. El curso para pacientes hospitalizados es seguido por un programa de rehabilitación de la marcha individualizado de 3 meses basado en el regreso a la carrera y el mejor acondicionamiento de las extremidades inferiores. La evaluación de seguimiento con cinemática 2D en la etapa de 3 meses confirmó que los pacientes habían conservado su nueva forma de carrera y se midió una tasa de éxito del 70% en la resolución de los síntomas utilizando una repetición del PCT y la empleabilidad de los individuos mediante la evaluación de la actividad funcional (Puntaje de la FAA) y puntaje del Estándar de Empleo Médico Conjunto (JMES). El éxito en el mantenimiento de estos cambios y la resolución de los síntomas llevan a los autores a creer que BOS define el dolor del compartimento de esfuerzo que se observa al correr y que existe evidencia clara de que la medición de la presión intracompartimental ya no debe considerarse una herramienta de diagnóstico válida para CECS.

Otros estudios para definir los cambios cinemáticos en la técnica de carrera, junto con la resolución de los síntomas, serán un paso importante para aliviar el sufrimiento, reducir la intervención quirúrgica y maximizar el retorno al deporte. Se debe tener cuidado al recomendar una intervención quirúrgica donde la evidencia fisiopatológica y diagnóstica de la cirugía no esté claramente definida.