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Rehabilitación de la tendinopatía de los isquiotibiales proximales mediante entrenamiento excéntrico, estabilización lumbopélvica y punción seca del punto gatillo: informes de 2 casos

Jayaseelan, Dhinu J., Nick Moats, and Christopher R. Ricardo. “Rehabilitation of proximal hamstring tendinopathy utilizing eccentric training, lumbopelvic stabilization, and trigger point dry needling: 2 case reports.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 44.3 (2014): 198-205.

https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2014.4905

Se ha informado que las lesiones por uso excesivo de tendones representan del 30% al 50% de las lesiones en los deportes y del 30% de todas las consultas con el médico general por lesiones musculoesqueléticas. En la extremidad inferior, el uso excesivo crónico del tendón representa el 30% de todas las lesiones relacionadas con la carrera que suelen afectar los tendones rotuliano o de Aquiles. La tendinopatía de los isquiotibiales proximales es una lesión por uso excesivo relativamente poco común en corredores de media y larga distancia y, con menor frecuencia, en otros atletas de carrera. 18 La literatura sobre el manejo de la fisioterapia de la tendinopatía de los isquiotibiales proximales se limita a recomendaciones generales para mejorar la fuerza y ​​la flexibilidad de los isquiotibiales, abordar la estabilidad del tronco y corregir los desequilibrios musculares.

El mecanismo de la lesión no está particularmente claro; sin embargo, es probable que esté relacionado con microtraumatismos repetitivos, que generalmente resultan de una mecánica de marcha no óptima, desequilibrios musculares o entrenamiento inadecuado. Los factores de riesgo de la tendinopatía de los isquiotibiales proximales no se han descrito específicamente y la patología puede pasarse por alto clínicamente con facilidad, ya que varios tejidos pueden generar dolor posterior de cadera / nalgas. 18 , 44 Las personas con tendinopatía de los isquiotibiales proximales acuden a fisioterapia con quejas de dolor profundo en la región de los glúteos que a menudo se agrava al correr y sentarse. 18 , 41 , 51 , 53 La resonancia magnética puede ayudar con la precisión del diagnóstico 8 ,12 pero no siempre se realiza, debido al gasto y al tiempo requerido.

El entrenamiento excéntrico ha sido bien documentado como una opción de tratamiento conservador potencialmente exitosa en la rehabilitación de la disfunción tendinopática crónica. 26 Se ha demostrado que la carga excéntrica controlada normaliza la estructura desorganizada del tendón que se observa en la tendinopatía, que a su vez se ha asociado con una disminución del dolor y una mejor función. 39

La estabilidad lumbopélvica es crucial en lo que se refiere a correr. Al correr, los individuos deben lograr, mantener y progresar rápidamente a través de la postura de una sola extremidad, que puede ser controlada por segmentos proximales. 40 Al lograr la estabilidad proximal, los atletas pueden mantener una movilidad distal adecuada, lo que reduce el riesgo de compensación y lesiones. 17 , 28

La punción seca con puntos gatillo (TDN) es una técnica que implica la aplicación de una aguja filiforme fina a los tejidos blandos para tratar la disfunción de músculos y tendones ( FIGURA 1 ). 3 , 15 , 29 Un punto gatillo (PG) es un área hiperirritable en una banda tensa de músculo esquelético que es dolorosa a la compresión y puede producir un patrón característico de dolor referido. 46Aunque son dolorosos en sí mismos, los PG también pueden alterar la función de todo el músculo y sus inserciones. El tratamiento de los PG en los isquiotibiales puede reducir el dolor asociado con su patrón de derivación típico, que incluye la región inferior de la nalga y la parte posterior de la rodilla. Otro beneficio de TDN proviene de provocar una respuesta de contracción local, que implica una rápida contracción y relajación de las fibras de TrP. Esto está asociado con beneficios neuromusculares y bioquímicos y puede mejorar la flexibilidad de la unidad músculo-tendinosa. 3 , 11 , 16 , 19 – 21 , 38 , 42 , 43

FIGURA 1. Punción seca del punto gatillo de los isquiotibiales.

El propósito de este manuscrito fue describir la rehabilitación física de 2 individuos activos con sospecha de tendinopatía de los isquiotibiales proximales mediante entrenamiento excéntrico, ejercicios de estabilidad lumbopélvica y TDN.

Descripción del caso

Dos pacientes fueron atendidos en fisioterapia por tendinopatía del tendón de la corva proximal y ambos dieron su consentimiento verbal para publicar sus datos. Como se describieron menos de 4 pacientes y se proporcionaron servicios clínicos de atención estándar, el Centro Médico de la Universidad George Washington no requirió la aprobación formal de la Junta de Revisión Institucional.

Historia

El paciente 1 era un hombre jubilado de 70 años remitido por su cirujano ortopédico con diagnóstico de distensión de isquiotibial derecho. El paciente tenía dolor proximal en muslo / nalga en el lado derecho durante los 7 meses anteriores. Describió su dolor como un dolor profundo que se agravaba al correr y sentarse en superficies firmes durante 30 minutos o más. Utilizando una escala numérica de calificación del dolor de 11 puntos, con 0 como sin dolor y 10 como dolor máximo tolerable, el dolor se calificó como 1/10 en el mejor de los casos, 4/10 en el momento de la evaluación y 7/10 en el peor. No se informaron síntomas neurales y el paciente no informó dolor distal a la tuberosidad isquiática. El paciente no recordaba ninguna lesión específica; sin embargo, recordó un aumento en su kilometraje de carrera casi al mismo tiempo. El paciente estaba activo, corría de 40 a 48 km y montaba en bicicleta 80 km en promedio cada semana; sin embargo, dejó de correr cuando empezó a sentir dolor. El historial médico de la paciente reveló un cáncer de próstata 3 años antes, que fue tratado con éxito con cirugía y radiación, con gammagrafías óseas anuales que no mostraron anomalías. No informó de otros problemas ortopédicos. El objetivo principal del paciente era reducir el dolor para volver a correr y andar en bicicleta sin síntomas.

El paciente 2 era un hombre de 69 años con síntomas de dolor en el muslo / nalga proximal izquierdo durante los últimos 5 meses, que fue remitido a fisioterapia por su médico de atención primaria con diagnóstico de dolor en la cadera izquierda. Su dolor, según lo informado en una escala numérica de calificación del dolor, fue 4/10 en el mejor de los casos, 6/10 en el momento de la evaluación y 10/10 en el peor, y se describió como un dolor persistente. El paciente no refirió síntomas neurales, ningún dolor a lo largo de la porción media o la cara distal de la parte posterior del muslo y ninguna lesión traumática. Las actividades agravantes incluían correr y sentarse en el trabajo durante períodos prolongados. Los síntomas empeoraron gradualmente y le impidieron correr más de 8 km sin dolor. En el momento de la evaluación, el paciente estaba entrenando para un triatlón y seguía corriendo a pesar del dolor. Su historial médico pasado no fue notable. El paciente’

Examen

El mismo terapeuta realizó un examen global y regional completo en cada paciente, con hallazgos notables presentados en la TABLA 1 . La postura se examinó en bipedestación, seguida de una prueba de rango de movimiento activo lumbar en todos los planos, incluidas las pruebas de cuadrante con sobrepresión en los rangos finales. Se realizaron sentadillas bilaterales y unilaterales sin reproducción de síntomas; sin embargo, se observó una combinación de aducción femoral excesiva y movimiento de rotación interna en el lado afectado con las sentadillas con una sola pierna. La exploración de la cadera incluyó la amplitud de movimiento activa y pasiva, así como las pruebas de socavación, flexión-abducción-rotación externa, flexión-aducción-rotación interna y pinzamiento, que resultaron negativas. La articulación sacroilíaca se evaluó mediante un grupo de pruebas de provocación, 30que también fue negativo. La prueba muscular manual para los isquiotibiales y el glúteo mayor se realizó con el paciente en decúbito prono, y para el glúteo medio en posición lateral. Ambos pacientes demostraron debilidad del glúteo medio; sin embargo, sólo el paciente 1 presentó dolor y debilidad con la prueba de los músculos isquiotibiales. Una evaluación neurológica que incluyó la evaluación miotomal y dermatómica, los reflejos del cuarto inferior y las pruebas de elevación y caída de la pierna estirada fue negativa. También se realizó un análisis observacional de la marcha en carrera. No se reprodujeron síntomas al correr; sin embargo, se observaron ligeras desviaciones en la marcha en ambos pacientes. El paciente 1 demostró una disminución de la flexión de la rodilla del miembro afectado durante la fase de balanceo de la marcha. El paciente 2 demostró una disminución de la extensión de la cadera de la extremidad afectada a través de la posición media y terminal.

TABLA 1

Hallazgos del examen del pacienteVer ventana emergente

Varias patologías pueden derivar el dolor en la parte posterior del muslo, incluido el síndrome piriforme, la bursitis isquioglútea, el pinzamiento isquiofemoral, la disfunción del disco lumbar o de las facetas, la disfunción de la articulación sacroilíaca y las lesiones espondilógenas. 18 , 44 Además, dada la proximidad al plexo lumbosacro, los pacientes que presenten dolor en la parte posterior de la cadera deben ser evaluados para detectar atrapamientos neurales. Los pacientes con dolor referido en la parte posterior de la cadera a menudo se quejan de síntomas difusos variables proximales a la tuberosidad isquiática o distal a la rodilla. Estos síntomas a menudo se describen como calambres y tensión muscular, entumecimiento, hormigueo y dolor punzante. 6 , 18 , 44En ambos pacientes, no se expresaron síntomas de entumecimiento, hormigueo, ardor o pérdida de sensibilidad. Dado que las pruebas de exploración y las medidas fueron negativas para la reproducción de los síntomas, se consideró poco probable la posibilidad de que estas patologías causaran dolor en la parte posterior de la cadera o el muslo.

Ambos pacientes tenían dolor a la palpación en la tuberosidad isquiática (origen del tendón de la corva proximal), así como pruebas positivas de estiramiento de rodilla flexionada y estiramiento de rodilla flexionada modificada en el lado afectado. 7 La prueba de estiramiento de la rodilla doblada se realiza con el paciente en decúbito supino. La cadera y la rodilla están flexionadas al máximo y el examinador endereza lentamente la rodilla, y la reproducción del dolor indica una prueba positiva. 18 La versión modificada de esta prueba difiere solo en la velocidad a la que el examinador extiende la rodilla del paciente (rápidamente, en lugar de lentamente como en la prueba anterior) buscando nuevamente la reproducción del dolor. 8 Estas pruebas especiales han demostrado una validez de moderada a alta para el diagnóstico de tendinopatía de los isquiotibiales proximales. 7 Los resultados de estas pruebas, combinados con dolor con palpación en la tuberosidad isquiática y antecedentes subjetivos, apuntaron a tendinopatía de isquiotibiales proximal como el diagnóstico probable.

Las medidas de resultado autoinformadas incluyeron la Escala Funcional de las Extremidades Inferiores (LEFS), la escala numérica de calificación del dolor y la calificación global del cambio. El LEFS es una medida de resultado validada de la función autoinformada para personas con disfunción de las extremidades inferiores. Contiene 20 preguntas, respondidas en una escala de 0 (dificultad extrema) a 4 (sin dificultad), que evalúan la capacidad de una persona para realizar tareas cotidianas, con una puntuación más alta que representa niveles más altos de función. La diferencia mínima clínicamente importante, que representa un cambio clínicamente significativo, es de 9 puntos. 5La calificación global del cambio proporciona una medida del cambio autopercibido a lo largo del tiempo. Es una escala tipo Likert de 15 puntos con puntuaciones que van desde -7 (mucho peor) a +7 (mucho mejor), siendo 0 sin cambios. Un cambio de 3 o más puntos se considera una mejora clínicamente importante. 49

Tratamiento

Ambos pacientes fueron tratados por el mismo terapeuta, que los evaluó mediante un programa de rehabilitación de carga excéntrica de 3 etapas, impulsado por el deterioro, y ejercicios de estabilidad lumbopélvica. Con la disfunción crónica del tendón, se ha demostrado que la carga excéntrica progresiva del tendón afectado es beneficiosa para normalizar la estructura del tendón, lo que, a su vez, puede disminuir el dolor. 39 Con los corredores, la estabilidad lumbopélvica es beneficiosa para prevenir relaciones anormales de longitud-tensión o fuerza-velocidad de los músculos isquiotibiales, disminuyendo así las tensiones potenciales sobre el complejo isquiotibial proximal. 45 Informes anteriores han demostrado que una combinación de ejercicios excéntricos y lumbopélvicos es beneficiosa para disminuir el dolor y mejorar la función en personas con presentaciones clínicas similares. 18

Se agregó TDN a este programa de ejercicios en un intento de proporcionar una mayor reducción del dolor para facilitar una mejor función. La punción fue realizada por un terapeuta independiente con formación avanzada en TDN. El objetivo del tratamiento era progresar en cada fase tan rápido como se toleraba, utilizando el dolor con actividades exacerbadas como marcador principal de progreso, para facilitar el regreso a la carrera. En la TABLA 2 se puede ver el marco de tiempo de la visita clínica de cada paciente y la progresión de la fase .

TABLA 2

Visitas de pacientes y progresión de la rehabilitaciónVer ventana emergente

Fase 1 La fase 1 incluyó carga excéntrica de los isquiotibiales, ejercicios de estabilización lumbopélvica y educación del paciente. Se espera que la carga excéntrica sea dolorosa, ya que promueve la reorganización de la estructura del tendón a través de una sobrecarga activa. Los pacientes fueron educados sobre los principios y el rendimiento del entrenamiento excéntrico, según el protocolo de tendinopatía de Aquiles ampliamente utilizado de Alfredson, en la evaluación inicial. 1Utilizando equipo de entrenamiento con pesas, se indicó a los pacientes que bajaran lentamente la resistencia durante la fase excéntrica, a medida que la rodilla se extiende, utilizando solo la pierna afectada, y para ayudar a que el peso vuelva a la posición inicial a través de la fase concéntrica, utilizando la extremidad contralateral. para ayudar con la flexión de la rodilla. Se instruyó al paciente para que mantuviera la forma adecuada y agregara resistencia según fuera necesario para asegurarse de que el dolor estuviera presente con la contracción pero no incapacitara.

Los ejercicios excéntricos realizados en la fase 1 incluyeron una máquina de flexión de piernas para aislar la contracción de los isquiotibiales, peso muerto con una sola pierna para facilitar la carga excéntrica y estabilidad en la postura de una sola pierna y pasos de puente supino ( FIGURA 2) para promover la carga de los isquiotibiales y la estabilización del tronco. Para entrenar aún más la estabilización lumbopélvica, los pacientes realizaron planchas, planchas laterales, abducción lateral de la cadera (para aumentar el reclutamiento del glúteo medio, mejorando a su vez la estabilidad de la extremidad en apoyo) y puentes con una pelota inflada terapéutica. Los pacientes debían realizar 3 series de 10 a 15 repeticiones de cada uno de los ejercicios excéntricos de abducción de los isquiotibiales y de la cadera, además de planchas y planchas laterales, como parte de un plan diario de ejercicios en casa. El número de repeticiones y los tiempos de espera variaron dependiendo de si se podía mantener la forma adecuada. Los criterios para el avance incluyeron demostrar la forma adecuada con 3 series de 15 ejercicios de carga excéntrica, ningún movimiento compensatorio con ejercicios de estabilización lumbopélvica, una reducción del 25% o más en la intensidad del dolor con actividades que exacerban,

FIGURA 2. Salidas del puente en decúbito supino. (A) En decúbito supino con las rodillas flexionadas, el paciente realiza una extensión de cadera para adoptar una posición de puente. (B) De forma controlada, el paciente camina alternativamente con los pies mientras mantiene la posición del puente. (C) Una vez que el paciente alcanza el final del rango de movimiento, el paciente regresa a la posición inicial.

Fase 2 Durante la fase 2, los ejercicios de la fase 1 continuaron con un aumento de las repeticiones o el peso, para asegurar una sobrecarga excéntrica constante del tendón de la corva proximal. Además, la intención de la fase 2 era poner un mayor enfoque en el fortalecimiento, las actividades de soporte de peso y la cocontracción lumbopélvica. Para incorporar una tarea más dinámica, se realizaron molinos de viento 22 de una sola pierna , lo que permitió la carga excéntrica del complejo de los isquiotibiales y la promoción de la estabilidad de la postura de una sola extremidad. Se agregaron caminatas de cadera y estocadas de pie para continuar facilitando la conciencia lumbopélvica y la estabilidad en el soporte de peso, que se requiere al correr. 52

La TDN se introdujo durante la fase 2. Cada paciente fue tratado con 2 a 3 sesiones de punción seca en los puntos gatillo en los isquiotibiales medial y lateral, así como en el aductor mayor. Se incluyó el aductor mayor porque comparte un sitio de inserción con los isquiotibiales en la cara inferolateral de la tuberosidad isquiática y ayuda en la extensión de la cadera. Antes de la TDN, se colocó al paciente en decúbito prono, con un rollo de toalla colocado debajo del pie de la extremidad afectada, colocando la rodilla en ligera flexión, para reducir la tensión en el complejo isquiotibial. Se palparon los isquiotibiales y el aductor mayor para localizar los PG, que se identificaron como bandas tensas de tejido muscular que eran dolorosas al pellizcar la palpación.

Estos PG se trataron con una aguja de filamento sólido de 0,30 x 50 mm o 0,30 x 60 mm, según el tamaño del paciente y la longitud de la aguja necesaria para alcanzar el PG. Se utilizó una técnica de pistón mediante la cual la aguja se dirigió al PG, se retiró parcialmente y luego se redirigió ligeramente hacia el mismo PG, con el propósito de provocar múltiples respuestas de contracción local en la misma región. Esta técnica se repitió hasta que ya no se obtuvieron respuestas de contracción local, el PG dejó de ser palpable o el paciente requirió una pausa en el tratamiento. Esto se repitió para todos los PG encontrados en los isquiotibiales y el músculo aductor mayor. En promedio, las sesiones generales duraron de 10 a 15 minutos y se trataron de 3 a 5 PG en cada sesión. Después del tratamiento, se indicó a los pacientes que estiraran suavemente los isquiotibiales y se les aplicó hielo. Este tratamiento no interfirió con la participación en otros aspectos de su programa de terapia. Los riesgos y beneficios se discutieron explícitamente con cada paciente, y se recibió el consentimiento verbal y firmado antes de la TDN, según las pautas de la Junta de Fisioterapia del Distrito de Columbia.

El plan de ejercicios en el hogar se modificó haciendo que los pacientes realizaran más tiempo de espera con planchas y planchas laterales, así como aumentando el peso con ejercicios excéntricos de máquina de flexión de piernas para garantizar que quedara algo de malestar / dolor durante la actividad. Los criterios para la progresión a la fase final fueron demostrar la forma adecuada con todos los ejercicios terapéuticos, informes subjetivos de facilidad con el ejercicio y una disminución del 50% o más en la intensidad del dolor con las actividades que exacerban.

Fase 3 La fase final incluyó ejercicio de estabilización lumbopélvica y carga excéntrica progresiva continua, con un enfoque adicional en actividades pliométricas y específicas del deporte. Se continuaron los ejercicios previamente realizados, nuevamente con progresión de peso o repeticiones. Se ha demostrado que la estabilidad y la conciencia lumbopélvica son importantes en los corredores 13 , 17 , 28 , 45 , 52 ; sin embargo, las alteraciones distales también pueden correlacionarse con patologías proximales. 13 , 37Debido a esto, el terapeuta se centró más en realizar los ejercicios manteniendo el equilibrio. Los pesos muertos con una sola pierna se realizaron en un rodillo de media espuma para facilitar la estabilidad de la postura de una sola extremidad en una superficie inestable durante una tarea dinámica, lo que sería beneficioso al correr en senderos o superficies inestables. También se realizó un ejercicio de cadera de 4 vías de pie sobre un medio rollo de espuma, lo que obligó al paciente a mantener el equilibrio de una sola pierna mientras movía la extremidad contralateral en flexión, extensión, abducción y aducción de la cadera contra la resistencia proporcionada por una banda elástica. Otros ejercicios agregados durante esta fase incluyeron estocadas al caminar con pesas para facilitar la estabilidad lumbopélvica durante un movimiento similar a correr y rizos nórdicos ( FIGURA 3 ) para progresar la carga excéntrica de los isquiotibiales.

FIGURA 3. Rizos nórdicos. En la posición de rodillas, con el terapeuta estabilizando los tobillos, el paciente controla lentamente el descenso del tronco hacia la colchoneta para cargar excéntricamente los isquiotibiales. El paciente debe usar sus brazos para sujetar su caída una vez que no pueda controlar el movimiento excéntricamente con los isquiotibiales.

Resultados

Los resultados de cada paciente se pueden ver en la TABLA 3. Las evaluaciones finales y el alta fueron realizadas por el mismo terapeuta que realizó las evaluaciones iniciales y supervisó cada sesión de tratamiento. Después de un programa que utiliza entrenamiento excéntrico de los isquiotibiales, TDN y ejercicios de estabilización lumbopélvica, cada paciente mejoró funcionalmente y volvió a correr sin dolor. Después de las sesiones de TDN, el paciente 1 informó una disminución significativa del dolor al sentarse en los días siguientes, y ambos pacientes informaron una disminución del dolor al correr. No fueron necesarias más de 3 sesiones TDN, ya que se mantuvieron las mejoras. También se observaron mejoras en el dolor, la sensibilidad y las puntuaciones LEFS, y sentarse ya no era una actividad agravante. Ambos pacientes cumplieron con la diferencia mínima clínicamente importante de 9 puntos en la escala LEFS y 3 puntos en la calificación global de cambio. lo que indica mejoras funcionales significativas informadas por los pacientes. Se observaron mejoras en la fuerza de los glúteos y el control del movimiento de la cadera tanto con la prueba muscular manual como al realizar una sentadilla con una sola pierna, con mínima o ninguna aducción femoral dinámica o rotación interna.

TABLA 3

Medidas de resultado en la evaluación inicial y en el altaVer ventana emergente

El paciente 1 fue tratado con fisioterapia durante 9 visitas durante 8 semanas. En el momento del alta, el paciente 1 logró su objetivo de correr de 8 a 10 km 5 veces por semana sin dolor. Un correo electrónico recibido 6 meses después del alta señaló que el paciente permanecía libre de síntomas con toda la actividad y que completó un triatlón sin síntomas.

El paciente 2 fue visto en fisioterapia durante 8 visitas en el transcurso de 10 semanas. Fue dado de alta después de correr 30 km sin síntomas y reportando una disminución significativa del dolor en los isquiotibiales. El paciente fue visto 6 meses después en fisioterapia por pinzamiento subacromial del hombro derecho no relacionado, pero no informó síntomas de isquiotibiales y que había participado sin dolor en un maratón.

Discusión

La tendinopatía de los isquiotibiales proximales puede ser un diagnóstico frustrante de manejar y tratar en fisioterapia. A menudo no hay ningún incidente traumático al que pueda estar vinculada la tendinopatía del tendón de la corva proximal y falta literatura disponible para guiar los programas de rehabilitación. Aparte de las recomendaciones generales, el manejo de fisioterapia específica para la tendinopatía del tendón de la corva proximal no se ha descrito bien. En los pacientes descritos aquí, se observaron mejoras significativas con el dolor y la función después de la carga excéntrica de los isquiotibiales, los ejercicios de estabilización lumbopélvica y el uso de TDN. Además de las intervenciones descritas, la terapia de ondas de choque y las inyecciones de plasma rico en plaquetas parecen ser opciones prometedoras de tratamiento conservador. 8 , 50En los casos en que el tratamiento conservador es ineficaz, el manejo quirúrgico puede ser beneficioso. 31 , 32

Se ha demostrado que el entrenamiento excéntrico mejora potencialmente el dolor y la función en pacientes con cambios tendinopáticos crónicos. 39 Aunque no se dispone de investigaciones que describan el entrenamiento excéntrico para todos los tendones, se han demostrado resultados positivos con un riesgo mínimo con otros tendones en los cuartos superior e inferior. 1 , 4 , 9 , 10 , 23 , 25 , 36 , 47 , 48 Suponiendo que un paciente tiene cambios tendinopáticos crónicos sintomáticos sin un componente inflamatorio activo presente, 2El entrenamiento excéntrico es una opción de tratamiento conservador viable para que la empleen los fisioterapeutas. Esto parece cierto independientemente de si la tendinopatía es de inserción o en la sustancia media o en el cuerpo del tendón. 33 Algunos estudios han demostrado que modificar el rendimiento de la carga excéntrica puede ser más beneficioso para la tendinopatía de inserción. 24 , 35 Por ejemplo, con tendinopatía insercional de Aquiles crónica, 1 estudio 24encontraron que los pacientes respondían mejor a la carga excéntrica en posición neutra que en dorsiflexión (como sugiere el protocolo excéntrico original de Alfredson) para evitar la envoltura o irritación del tendón en las prominencias óseas o el crecimiento osteofítico. Serían útiles los estudios futuros que investiguen las excéntricas modificadas de la tendinopatía del tendón de la corva proximal de inserción.

La TDN puede ser una intervención complementaria beneficiosa en la rehabilitación de personas con cambios tendinopáticos sintomáticos. TDN se puede utilizar para ayudar a tratar el dolor musculoesquelético agudo y crónico para mejorar la función del paciente. 3 , 15 , 29 La TDN de los PG puede permitir reducir el dolor local y referido, mejorar el rango de movimiento y aliviar la tensión muscular excesiva, lo que permite disminuir la tensión en el tendón y las articulaciones relacionadas. 3En los casos presentes, se especula que la TDN produjo una disminución del dolor y una mejoría en la movilidad miofascial, lo que permitió una disminución de la tensión en el tendón de la corva proximal en la tuberosidad isquiática. TDN puede ser apropiado para su uso temprano en los programas de rehabilitación debido a su potencial de alivio del dolor y efectos secundarios mínimos.

Puede ser difícil generalizar los resultados de estos 2 casos a otros pacientes con cambios tendinopáticos crónicos, ya que no se utilizó un protocolo de tratamiento específico. En el protocolo desarrollado por Alfredson para la tendinopatía de Aquiles, los pacientes realizaron 3 series de 15 repeticiones, dos veces al día, durante 12 semanas. 1Aunque el protocolo de carga excéntrica del tendón de Aquiles ha sido consistentemente beneficioso en la rehabilitación de numerosas tendinopatías, las personas con tendinopatía del tendón de la corva proximal también pueden tener otras alteraciones, que pueden llevar a una recuperación tardía o incompleta si no se tratan. Los autores creían que la carga excéntrica de los isquiotibiales (3 series de 15 repeticiones con múltiples ejercicios) realizada una vez al día, además de un programa de rehabilitación basado en el deterioro, facilitaría que estos pacientes vuelvan a correr. En consecuencia, dado que ambos pacientes presentaban debilidad de cadera notada con pruebas de fuerza y ​​funcionales, ejercicios específicos que requieren un alto nivel de activación de los músculos glúteos 14 se prescribieron para facilitar el fortalecimiento lumbopélvico, lo que podría haber contribuido a la mejora de los pacientes.

Hay una serie de limitaciones asociadas con este informe. Los autores llegaron a un diagnóstico clínico de tendinopatía del tendón de la corva proximal basado en información subjetiva y objetiva; sin embargo, no se realizaron estudios de imagen para confirmar aún más el diagnóstico. 8 , 12Varias patologías pueden causar dolor en las nalgas que empeora al correr y sentarse y deben considerarse en el diagnóstico diferencial del médico. Aquí solo se informan 2 casos, lo que dificulta la generalización de los resultados. El mismo terapeuta que realizó la evaluación inicial también realizó los tratamientos y completó la evaluación final. En estudios futuros, el sesgo potencial podría minimizarse mediante el uso de un evaluador diferente y potencialmente cegado. Aunque ambos pacientes demostraron mejoras funcionales subjetivas y objetivas, debe tenerse en cuenta que el LEFS podría no haber sido la medida de resultado funcional más apropiada para estos corredores de alto nivel, ya que ambos pacientes tenían una puntuación inicial alta, lo que indica una discapacidad baja. Aunque ambos demostraron mejoras que cumplieron con la mínima diferencia clínicamente importante, el LEFS puede proporcionar un techo bajo para posibles mejoras. Otros cuestionarios que son más específicos para deportes o carreras pueden ser más aplicables.

Como hay una falta de evidencia que describa la rehabilitación de la tendinopatía del tendón de la corva proximal utilizando TDN, se necesita investigación sistemática adicional para determinar la contribución exacta de TDN al enfoque de tratamiento general proporcionado a estos pacientes. Los hallazgos de estos informes de casos pueden usarse para beneficiar a los médicos con presentaciones de pacientes similares e impulsar la investigación futura sobre el uso de estas intervenciones en el tratamiento de la tendinopatía de los isquiotibiales proximales.

Conclusión

Presentamos un enfoque multimodal para la rehabilitación de 2 corredores mayores de alto nivel con tendinopatía del tendón de la corva proximal. En ambos casos, la carga excéntrica progresiva de los isquiotibiales se combinó con ejercicios de estabilización lumbopélvica y TDN en los isquiotibiales y el aductor mayor. Ambos pacientes mostraron mejoras clínicamente significativas en el dolor, la sensibilidad y las puntuaciones de resultado autoinformadas, que se mantuvieron 6 meses después del final de la intervención. Ambos pacientes volvieron a correr sin síntomas a un alto nivel, con 1 paciente participando en una maratón y el otro en un triatlón dentro de los 6 meses posteriores a la intervención. El manejo exitoso de estos individuos justifica una mayor investigación sobre la efectividad de este enfoque de tratamiento para individuos con presentaciones clínicas similares.