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Prevención del dolor lumbar. Una revisión sistemática y metaanálisis

Steffens, Daniel, et al. “Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis.” JAMA internal medicine 176.2 (2016): 199-208.

https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.7431

El objetivo de este trabajo fue investigar la efectividad de las intervenciones para la prevención de la lumbalgia.

El dolor lumbar (LBP) es uno de los problemas de salud más onerosos en todo el mundo, que genera enormes costos en tratamientos y tiempo perdido en el trabajo. La prevalencia global de puntos de dolor lumbar es del 12%; Con el envejecimiento de la población, es probable que el número de personas afectadas aumente en los próximos años. Un contribuyente clave a la carga es la alta tasa de recurrencia: aproximadamente la mitad de los pacientes experimentan una recurrencia de dolor lumbar dentro de 1 año después de recuperarse de un episodio anterior. Por lo tanto, es importante saber si es posible prevenir la lumbalgia y, de ser así, qué intervenciones son más efectivas.

Aunque ha habido varias revisiones sistemáticas de estrategias para prevenir la lumbalgia, la mayoría tiene limitaciones importantes. Muchas de las revisiones existentes están desactualizadas, informan datos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de participantes sintomáticos, no consideran la fuerza de la evidencia (p. Ej., Utilizando la evaluación, el desarrollo y la evaluación de la clasificación de recomendaciones) [GRADO]), están restringidos a un tipo particular de intervención o entorno, o no siguen un protocolo previamente especificado y accesible al público. 

Por lo tanto, se necesita una revisión integral de alta calidad que incluya las publicaciones más recientes para proporcionar una visión general actualizada de la efectividad de las estrategias de prevención. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para la prevención de episodios de dolor lumbar y el uso de baja por enfermedad debido a dolor lumbar.

MÉTODOS

  • Busqueda de literatura

La declaración PRISMA se utilizó para guiar la realización y la presentación de informes del estudio. Este estudio buscó en las siguientes bases de datos electrónicas desde el registro más temprano hasta el 22 de noviembre de 2014: MEDLINE, EMBASE, Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados. Se utilizó una estrategia de búsqueda sensible basada en las recomendaciones del Cochrane Back Review Group para ensayos controlados aleatorios y dolor de espalda , así como términos de búsqueda para la prevención . La estrategia de búsqueda completa se describe en la Tabla 1 del Suplemento (ver articulo). Las listas de referencias de revisiones y ensayos relevantes se seleccionaron para estudios adicionales, y también se utilizó el seguimiento de citas de todos los ensayos incluidos.

Durante el primer examen, 2 revisores (DS o MJH con VCO o MC) evaluaron los títulos y resúmenes de cada cita y excluyeron los estudios claramente irrelevantes. Para cada estudio potencialmente elegible, 2 revisores (DS o MJH con VCO o MC) examinaron el artículo completo y evaluaron si el estudio cumplía con los criterios de inclusión. En casos de desacuerdo, se tomó una decisión por consenso o, de ser necesario, se consultó a un tercer revisor (MCG).Selección de estudio

Se incluyeron ECA que evaluaban la efectividad de las estrategias de prevención para la lumbalgia inespecífica. Para ser elegibles, los ensayos debían cumplir los siguientes criterios: (1) incluían participantes sin dolor lumbar al inicio del estudio o al menos 1 resultado no estaba presente al inicio del estudio (por ejemplo, algunos participantes tenían dolor lumbar leve, pero todos estaban funcionando y el resultado del estudio fue un episodio de ausencia laboral debido a LBP); (2) destinado a prevenir futuros episodios de dolor lumbar; (3) comparó el grupo de intervención con los grupos que no recibieron intervención, placebo o intervención mínima; y (4) informaron una medida de un nuevo episodio de LBP (por ejemplo, episodio de LBP o episodio de baja por enfermedad debido a LBP). Se excluyeron los estudios que utilizaron un diseño cuasialeatorio o informaron la comparación de 2 estrategias de prevención (por ejemplo, ejercicio versus soporte lumbar).

  • Extracción de datos y síntesis

Evaluamos la calidad de los métodos de los ensayos utilizando la escala PEDro descargando los puntajes disponibles de la base de datos PEDro (http://www.pedro.org.au) o calificando el ensayo nosotros mismos. Los puntajes en la escala PEDro varían de 0 (calidad metodológica muy baja) a 10 (calidad metodológica alta); la calidad metodológica no fue un criterio de inclusión de esta revisión.

Dos revisores independientes (DS o MJH con VCO o MC) extrajeron las características y los resultados de la intervención de cada ensayo mediante un formulario de extracción de datos estandarizado. Cuando fue posible, extrajimos los resultados brutos (número de personas que tenían un episodio de dolor lumbar) para cada grupo (intervención y control) y calculamos las estimaciones del efecto del tratamiento utilizando los métodos recomendados en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, Versión 5.1.0

Para evaluar la calidad general de la evidencia, utilizamos el sistema GRADE. La clasificación GRADE se rebajó de alta calidad en 1 nivel para cada factor que encontramos: (1) limitación de diseño (> 25% de los participantes de estudios con baja calidad metodológica: puntaje PEDro <7), (2) inconsistencia de resultados (amplia variación de las estimaciones puntuales entre los estudios o gran heterogeneidad entre los ensayos: 2 > 50%) y (3) imprecisión (<400 participantes para cada resultado). No se consideró el criterio de indirecta en esta revisión porque incluimos una población específica con resultados relevantes y comparaciones directas. Se completó un perfil GRADE para cada estimación agrupada y para ensayos individuales que comparaban una estrategia de prevención de dolor lumbar con controles. Cuando solo se disponía de ECA únicos, la evidencia de los estudios con menos de 400 participantes se rebajó por inconsistencia e imprecisión (es decir, datos escasos) y se calificó como evidencia de baja calidad. Estos ensayos podrían reducirse aún más a pruebas de muy baja calidad si se encontraran limitaciones en el diseño del estudio (puntuación PEDro <7). Dos revisores (DS o MJH con VCO o MC) juzgaron si estos factores estaban presentes para cada resultado. La calidad de la evidencia se definió como (1) alta (es poco probable que la investigación adicional cambie nuestra confianza en la estimación del efecto y no hay sesgos de notificación conocidos o sospechosos: todos los dominios se cumplen); (2) moderado (es probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y podría cambiar la estimación: 1 de los dominios no se cumple); (3) bajo (es probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación: 2 de los dominios no se cumplen); y (4) muy bajo (no estamos seguros acerca de la estimación: 3 de los dominios no se cumplen). (2) moderado (es probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y podría cambiar la estimación: 1 de los dominios no se cumple); (3) bajo (es probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación: 2 de los dominios no se cumplen); y (4) muy bajo (no estamos seguros acerca de la estimación: 3 de los dominios no se cumplen). (2) moderado (es probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y podría cambiar la estimación: 1 de los dominios no se cumple); (3) bajo (es probable que la investigación adicional tenga un efecto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación: 2 de los dominios no se cumplen); y (4) muy bajo (no estamos seguros acerca de la estimación: 3 de los dominios no se cumplen).

  • Análisis estadístico

Los datos de resultado se extrajeron para el seguimiento a corto plazo (evaluaciones de seguimiento ≤12 meses) y a largo plazo (evaluaciones de seguimiento> 12 meses). Cuando varios puntos de tiempo cayeron en la misma categoría, utilizamos el período de seguimiento más largo.

Los ensayos considerados homogéneos se agruparon de acuerdo con la estrategia de prevención, el grupo de comparación, el resultado (episodio de dolor lumbar y baja por enfermedad) y los puntos de tiempo de evaluación del resultado (a corto y largo plazo). Calculamos los riesgos relativos (RR) y los IC del 95% y utilizamos el modelo de efectos aleatorios para agrupar las estimaciones para cada análisis obtenido con el metanálisis integral, versión 2.2.064 (Biostat). Para los ensayos que no informaron el tamaño de la muestra al final del período de seguimiento, calculamos el RR utilizando el tamaño de la muestra inicial.Resultados

La búsqueda inicial en la base de datos electrónica identificó 6133 estudios potencialmente elegibles. Después de examinar las citas por título y resumen, se consideraron 159 estudios potencialmente elegibles para su inclusión y se recuperaron los artículos de texto completo. Veintitrés informes publicados (21 ECA diferentes, incluidos 30 850 participantes únicos) cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión. Se informaron dos ECA en 4 artículos (2 con datos de 12 meses y 2 con datos de 36 meses). La Fig. 1 describe el flujo de ECA a través de la revisión.

Flow Diagram of Review Process
Fig. 1

Los ensayos incluidos investigaron 6 estrategias diferentes de prevención de dolor lumbar: ejercicio, educación, ejercicio y educación, cinturones para la espalda, plantillas de zapatos y otras estrategias de prevención. La mayoría de los ensayos se centraron en gran parte o completamente en poblaciones en edad laboral. El tamaño de la muestra de los ensayos varió de 30 a 4325 participantes. Se proporciona una descripción completa de cada ensayo en la Tabla 1 .

Characteristics of the Randomized Clinical Trials Included in Review of Low Back Pain Prevention Strategies
Tabla 1

La evaluación de la calidad metodológica se realizó utilizando la escala PEDro. La puntuación media (DE) fue de 5,1 (1,5), y los elementos clave del problema fueron cegamiento, asignación oculta y pérdidas durante el seguimiento (Tabla 2 en el Suplemento).

Las estimaciones de los efectos de las estrategias de prevención de dolor lumbar en el episodio de dolor lumbar o la baja por enfermedad debido a dolor lumbar se calcularon para 21 ensayos. El número de eventos, el tamaño de la muestra y los RR (IC del 95%) para los ensayos se presentan en la Tabla 3 del Suplemento . Los ensayos se agruparon según la estrategia de prevención, el resultado (episodio de dolor lumbar o baja por enfermedad) y el punto de tiempo de seguimiento (a corto o largo plazo). La Tabla 2 proporciona un resumen de los hallazgos y las calificaciones de calidad GRADE.

Summary of Findings and Quality of Evidence Assessment
Tabla 2
  • Ejercicio vs control, intervención mínima o suplemento

Se incluyeron cuatro ensayos que informaron datos sobre 898 participantes en el metanálisis para estimar la eficacia a corto plazo (es decir, ≤12 meses) del ejercicio en casos incidentes de dolor lumbar (presentado como RR [IC 95%]). Los resultados agrupados proporcionan evidencia de baja calidad de un efecto protector del ejercicio (0.65 [0.50-0.86]). A largo plazo (es decir,> 12 meses), los resultados agrupados de 2 ensayos (334 participantes) proporcionan evidencia de muy baja calidad de ningún efecto del ejercicio (1.04 [0.73-1.49]) (Fig. 2). Dos ensayos presentaron datos de 128 participantes y proporcionan evidencia de muy baja calidad de que el ejercicio reduce el riesgo de baja por enfermedad debido a dolor lumbar a largo plazo (0.22 [0.06-0.76]) (Fig. 3). 

Relative Risk for Low Back Pain Episode in Controlled Trials on Efficacy of Low Back Pain Prevention Strategies
Fig. 2
Relative Risk for Sick Leave in Controlled Trials on Efficacy of Low Back Pain Prevention Strategies
Fig. 3
  • Ejercicio y educación versus control, intervención mínima o suplemento

El efecto del ejercicio y la educación se investigó en 4 ensayos (442 participantes) en el seguimiento a corto plazo, y en 2 ensayos (138 participantes) en el seguimiento a largo plazo (episodio de dolor lumbar). Los resultados agrupados (presentados como RR [IC 95%]) de 4 ensayos proporcionan evidencia de calidad moderada de que el ejercicio y la educación reducen el riesgo de un episodio de dolor lumbar en el seguimiento a corto plazo (0,55 [0,41-0,74] ) Los resultados a largo plazo se basan en 2 ensayos y proporcionan evidencia de baja calidad de un efecto protector (0.73 [0.55-0.96]) (Fig. 2).

Para la prevención de la baja por enfermedad debido a dolor lumbar, 3 ensayos (228 participantes) presentaron datos a corto plazo y 2 ensayos (138 participantes) presentaron datos a largo plazo. Los resultados agrupados (presentados como RR [IC del 95%]) proporcionan evidencia de baja calidad de ningún efecto protector en el seguimiento a corto plazo (0,74 [0,44-1,26]) o seguimiento a largo plazo (0,72 [0,48-1,08 ]) (Fig. 3).

  • Educación versus control, intervención mínima o suplemento

La eficacia de la educación en comparación con el control se investigó en 3 ensayos (2343 participantes) en el seguimiento a corto plazo y en 2 ensayos (13242 participantes) en el seguimiento a largo plazo (episodio de dolor lumbar). Los resultados agrupados (presentados como RR [IC 95%]) proporcionan evidencia de calidad moderada de ningún efecto protector de la educación en el seguimiento a corto plazo (1.03 [0.83-1.27]) o seguimiento a largo plazo -up (0.86 [0.72-1.04]) (Fig. 2) Además, un solo ensayo (3597 participantes) no incluido en el metanálisis porque no informó datos brutos proporciona evidencia de calidad moderada de ningún efecto protector de la educación en el seguimiento a largo plazo (índice de tasa, 1.11 [95% CI, 0.90-1.37]) (Tabla 3 en el Suplemento). 

Dos ensayos (366 participantes) presentaron datos a corto plazo sobre prevención de bajas por enfermedad. Los resultados agrupados proporcionan evidencia de muy baja calidad de ningún efecto protector de la educación sobre la baja por enfermedad debido a dolor lumbar en el seguimiento a corto plazo (RR, 0.87 [IC 95%, 0.47-1.60]) (Fig. 3).Cinturones traseros versus control, intervención mínima o suplemento

En 3 ensayos se informó la eficacia de los cinturones traseros sobre el control para prevenir episodios de dolor lumbar (a corto y largo plazo) o baja por enfermedad debido a dolor lumbar (a corto plazo). Para los episodios de dolor lumbar, la agrupación de 2 ensayos (329 participantes) (presentado como RR [IC 95%]) proporciona evidencia de muy baja calidad de ningún efecto a corto plazo de los cinturones traseros sobre los controles (1.01 [0.71- 1.44]) (Figura 2). En el seguimiento a largo plazo, un solo ensayo (8472 participantes) proporciona evidencia de calidad moderada de que los cinturones traseros no reducen el riesgo de episodios de dolor lumbar en comparación con los controles (0.85 [0.64-1.14]) (Fig. 2). Para la baja por enfermedad debido a dolor lumbar, un solo ensayo (282 participantes) proporciona evidencia de baja calidad de ningún efecto de los cinturones de espalda en comparación con los controles en el seguimiento a corto plazo (RR, 1,44 [IC 95%, 0,73-2,86]) (Fig. 3).

  • Plantilla de calzado versus control, intervención mínima o suplemento

Cuatro ensayos informaron datos de 1833 participantes sobre la eficacia a corto plazo de las plantillas de zapatos en comparación con los controles. Para la prevención de episodios de dolor lumbar, hay evidencia de baja calidad de que las plantillas de zapatos no son superiores al control en el seguimiento a corto plazo (RR, 1.01 [IC 95%, 0.74-1.40]) (Fig. 2). Un ensayo informó la eficacia de la plantilla de calzado semirrígida frente al control y la plantilla de calzado suave frente al control. Solo el grupo de la plantilla semirrígida del zapato se incluyó en el metanálisis.Otras estrategias de prevención de dolor lumbar

Dos ensayos informaron el efecto a corto plazo de otras estrategias de prevención versus control para el episodio de dolor lumbar (3047 participantes), y baja por enfermedad debido a dolor lumbar (360 participantes). Un programa ergonómico (evidencia de calidad moderada) no fue más efectivo que el control para reducir los episodios de dolor lumbar en el seguimiento a corto plazo (odds ratio, 1.23 [IC 95%, 0.97-1.57]) ( Tabla 2 ). No está claro si la educación, la capacitación y los ajustes ergonómicos pueden prevenir la baja por enfermedad debido a dolor lumbar debido a que hubo evidencia de muy baja calidad (RR, 0.95 [IC 95%, 0.51-1.76]) (Fig. 3).

DISCUSIÓN

  • Declaración de conclusiones principales

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis indican que el ejercicio en combinación con la educación probablemente reduzca el riesgo de dolor lumbar. El ejercicio solo puede reducir el riesgo de un episodio de dolor lumbar y baja por enfermedad; Sin embargo, no está claro si los efectos persisten más allá de 1 año. La educación por sí sola, los cinturones traseros, las plantillas de zapatos y los ajustes ergonómicos probablemente no eviten un episodio de LBP o baja por enfermedad debido a LBP. No está claro si la educación, la capacitación o los ajustes ergonómicos evitan el dolor lumbar debido a la muy baja calidad de la evidencia.Fortalezas y debilidades del estudio

Los puntos fuertes de esta revisión incluyen el uso de un protocolo preespecificado registrado en PROSPERO, la inclusión de todas las estrategias de prevención de cualquier entorno, el uso del sistema GRADE para evaluar la calidad general de la evidencia y el uso de una estrategia de búsqueda altamente sensible para identificar ensayos de prevención de dolor lumbar. Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos con la escala PEDro, que se ha demostrado que tiene una fiabilidad y validez aceptables. Todos los puntajes estaban disponibles en línea en el sitio web de PEDro. Estos puntajes fueron calificados por investigadores experimentados de PEDro, lo que proporcionó menos posibilidades de errores.

Esta revisión fue diseñada para ser integral con una estrategia de búsqueda robusta; sin embargo, es posible que no se hayan identificado todos los estudios. Algunos ensayos identificados no tenían el término prevención ni en el título ni en el resumen. Para varias estrategias de prevención, pudimos identificar solo un pequeño número de ensayos; Esto, combinado con la calidad de los ensayos, significa que el nivel de evidencia para varias estrategias de prevención es muy bajo o bajo.Comparación con otros estudios

Hasta donde sabemos, esta revisión es la primera en incluir una variedad de estrategias de prevención de dolor lumbar y realizar un metanálisis de ECA. Varias revisiones han investigado la efectividad de un programa de ejercicio y / o educación sobre la prevención de dolor lumbar. Todos están desactualizados, incluyeron al menos 1 ECA con participantes sintomáticos al inicio del estudio (es decir, el ensayo evaluó el tratamiento, no la prevención) y presentaron datos descriptivos. La revisión más reciente que conocemos sobre la investigación de la efectividad del ejercicio para prevenir un episodio de dolor lumbar, presentó datos de 3 ensayos. Uno se incluyó en el metanálisis de la revisión actual (es decir, ejercicio versus control) uno se excluyó porque el ensayo incluyó participantes sintomáticos al inicio del estudio, y uno se incluyó en una estrategia de prevención de dolor lumbar diferente (es decir, ejercicio y educación versus control). Esa revisión de Choi y col. informó una reducción del 50% (2 ECA con 130 pacientes) en futuros episodios de dolor lumbar en comparación con ninguna intervención, lo cual es un efecto mayor que nuestra estimación de una reducción del 35% (4 ECA con 898 pacientes) .

Las revisiones anteriores que investigaron la eficacia del ejercicio en la prevención de episodios de dolor lumbar no han distinguido entre los estudios que incluyeron la educación con el ejercicio de aquellos que solo incluyeron el ejercicio. En nuestra revisión, la combinación de ejercicio y educación fue efectiva en el seguimiento a largo plazo (RR, 0,73 [IC del 95%, 0,55 a 0,96]), mientras que el ejercicio solo no fue (RR, 1,04 [95 % CI, 0.73 a 1.49]), lo que sugiere que la distinción entre ejercicio solo y ejercicio combinado con educación puede ser importante.

El hallazgo de la presente revisión de que los cinturones traseros no previenen el dolor lumbar es consistente con los resultados de una revisión sistemática previa. Hay algunas revisiones sistemáticas previas que investigan el uso de plantillas de zapatos en la prevención de un episodio de dolor lumbar. Los resultados de estas revisiones están en línea con los resultados de nuestro estudio: las plantillas de zapatos no son efectivas para la prevención del dolor de espalda. La revisión más reciente de Chuter y col. incluyó 6 ensayos; nuestra revisión incluyó 4. Se excluyeron 2 ensayos porque los participantes eran sintomáticos al momento del ingreso al estudio. 

  • Significado del estudio

Aunque nuestra revisión encontró evidencia tanto para el ejercicio solo (35% de reducción de riesgo para un episodio de dolor lumbar y 78% de reducción de riesgo para baja por enfermedad) como para ejercicio y educación (45% de reducción de riesgo para un episodio de dolor lumbar) para la prevención de dolor lumbar hasta 1 año, también encontramos que el tamaño del efecto se redujo (ejercicio y educación) o desapareció (ejercicio solo) a largo plazo (> 1 año). Este hallazgo plantea la importante cuestión de que, para que el ejercicio siga siendo protector contra la LBP futura, es probable que se requiera un ejercicio continuo. Los programas de prevención centrados en el cambio de comportamiento a largo plazo en los hábitos de ejercicio parecen ser importantes.

CONCLUSIONES

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis de ECA indican que el ejercicio en combinación con la educación puede reducir el riesgo de dolor lumbar y que el ejercicio solo puede reducir el riesgo de un episodio de dolor lumbar y baja por enfermedad debido a dolor lumbar, al menos por el corto plazo. La evidencia disponible sugiere que la educación sola, los cinturones traseros, las plantillas de zapatos y la ergonomía no previenen la lumbalgia. No está claro si la educación, la capacitación o los ajustes ergonómicos previenen la baja por enfermedad debido a LBP porque la calidad de la evidencia es muy baja.