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Prescripción del ejercicio de estabilización central, Parte I. Conceptos actuales en evaluación e intervención

Brumitt, Jason, J. W. Matheson, and Erik P. Meira. “Core stabilization exercise prescription, part I: current concepts in assessment and intervention.” Sports Health 5.6 (2013): 504-509.

https://dx.doi.org/10.1177%2F1941738113502451

Las lesiones en la parte baja de la espalda pueden causar dolor y disfunción importantes, lo que puede afectar el rendimiento de un atleta y provocar la pérdida de tiempo en el deporte. Un tratamiento conservador común son los ejercicios terapéuticos de estabilización del core, que pueden abordar el dolor y la disfunción musculoesquelética en pacientes con patología lumbar.

Las lesiones en la parte baja de la espalda pueden causar dolor y disfunción importantes, lo que puede afectar el rendimiento de un atleta y provocar la pérdida de tiempo en el deporte. Un atleta con dolor lumbar es frecuentemente evaluado y tratado por múltiples miembros del equipo de medicina deportiva. Se han recomendado numerosos tratamientos conservadores e invasivos, cada uno con varios niveles de eficacia.

Un tratamiento conservador común es el ejercicio terapéutico. Los ejercicios de estabilización del core disminuyen el dolor, reducen la discapacidad, restablecen / aumentan la función muscular, promueven la estabilidad y reducen el riesgo de lesiones posteriores. A pesar de la aceptación general de los ejercicios para el “núcleo” para pacientes con dolor lumbar, existe un desacuerdo entre los profesionales sobre la evaluación óptima y la estrategia de intervención. 

Este artículo describe el core y la estabilización del core, presenta los fundamentos biomecánicos para un programa de ejercicios de estabilización del core, y revisa 2 estrategias de evaluación y rehabilitación terapéutica de rehabilitación con receta para pacientes que presentan dolor lumbar.

Región central y estabilización central

El rendimiento deportivo depende de la creación y transferencia de fuerzas entre segmentos del cuerpo. Por ejemplo, durante el movimiento de cuerda, se genera una fuerza de reacción en el suelo entre el montículo y la extremidad inferior dominante del lanzador, y la fuerza se transfiere posteriormente a través del cuerpo hacia la extremidad superior. La falla en la transferencia de fuerzas a través del cuerpo puede resultar en un rendimiento subóptimo y puede aumentar el riesgo de lesiones para el atleta. Durante el deporte u otras actividades, la región del core juega un papel integral en la reducción del riesgo de lesiones en la espalda. El core incluye los músculos y las articulaciones del abdomen, la columna vertebral, la pelvis y las caderas. Estos músculos son responsables de la doble función de estabilizar la columna de fuerzas potencialmente dañinas y crear y transferir fuerzas a través del cuerpo. 

Al tratar a un atleta con dolor lumbar inespecífico, los médicos abordan la disfunción (p. Ej., Control neuromuscular deficiente, capacidad de resistencia muscular deficiente) identificada durante el examen musculoesquelético con diversos tratamientos, incluidos ejercicios terapéuticos como la estabilización del core. La estabilización es el proceso de disminuir las traducciones sintomáticas anormales o excesivas sobre la articulación de las superficies articulares.

A través del modelado mecánico, los biomecánicos han descrito pozos de energía (estado de energía potencial y la relación entre segmentos espinales), estabilidad de todo el cuerpo (factores que responden a cargas o perturbaciones), energía elástica y rigidez (rigidez articular como resultado de la activación muscular), y suficiente estabilidad (activación adecuada para el movimiento funcional) para definir los requisitos para una columna estable. Estos conceptos biomecánicos antes mencionados, además de los cambios en el control motor de los músculos centrales después de una lesión (vea la próxima discusión), explican la inestabilidad segmentaria y el efecto de las cargas impuestas a la columna vertebral y proporcionan una justificación clínica para aumentar el segmento segmentario. rigidez (p. ej., la capacidad de estabilizarse) mediante ejercicios específicos.

No se acuerda una descripción definitiva de la inestabilidad lumbar. Algunos han sugerido una entidad clínica de “inestabilidad segmentaria lumbar funcional” (FLSI) es la “pérdida de la capacidad de la columna para mantener su patrón de desplazamiento bajo cargas fisiológicas normales”. Resulta del fracaso de las estructuras osteooligamentosas de un segmento para proporcionar estabilidad en presencia de un control neuromuscular deficiente. Un paciente con FLSI puede no presentar una inestabilidad estructural segmentaria (traducción excesiva de un segmento en comparación con un segmento adyacente) per se en una radiografía, pero puede experimentar una inestabilidad segmentaria como resultado de la falla de las restricciones ligamentosas y la rigidez segmentaria inadecuada a través de una pobre activación muscular. La evaluación de FLSI es cuestionada por la precisión diagnóstica de las pruebas clínicas; sin embargo, los síntomas asociados con FLSI pueden ser susceptibles de ejercicios de estabilización. 

Estrategias actuales de rehabilitación: enfoque local versus global

Las estrategias actuales de rehabilitación y entrenamiento para el núcleo han sido influenciadas por modelos biomecánicos de estabilidad. De particular interés es la promoción de la resistencia muscular y la fuerza. Cuando se activa, los músculos del core aumentan la rigidez, mejorando la estabilidad. Bergmark clasificó los músculos que estabilizan la columna vertebral como locales o globales. El transverso del abdomen (AT) y el multifidi son músculos locales, mientras que el erector de la columna, el cuadrado lumbar, los oblicuos y el recto del abdomen son músculos globales. 

Existen 2 estrategias populares de rehabilitación de estabilización central: el enfoque del ejercicio de control motor, que enfatiza los ejercicios de entrenamiento específicos para los músculos locales, o el enfoque del ejercicio general, que incluye ejercicios para los músculos globales. Estas estrategias difieren en parte debido a la interpretación del papel biomecánico de los músculos locales y globales. 

Evaluación y estrategia de rehabilitación para músculos locales

Una estrategia de evaluación y rehabilitación para el core se basa en la disfunción de los músculos locales (TA y multifido) y su función biomecánica. Una serie de experimentos evaluó la función del TA en personas con antecedentes de dolor lumbar crónico e identificó un retraso en la contracción anticipada del TA antes de la perturbación. En participantes sanos, esta contracción anticipada ocurre antes del movimiento de las extremidades y refleja su contribución a la estabilización del core. Además, hubo cambios adicionales en la estrategia de control motor del TA: el cambio en la función anticipatoria reflejó la respuesta de otros músculos abdominales a fuerzas específicas de la dirección, un cambio de contracciones tónicas a estallidas y la capacidad de contraerse solo en respuesta a movimientos rápidos. La disfunción en el multifido también ocurre en personas con dolor lumbar. Los multifidos son menos resistentes a la fatiga y muestran menor activación concéntrica, atrofia y cambios estructurales patológicos, lo que respalda la necesidad de rehabilitación dirigida para los músculos locales. 

Sobre la base de estas disfunciones en el TA y multifido, una evaluación clínica (Tabla 1) y la estrategia de intervención se desarrolló utilizando educación, evaluación y entrenamiento posterior. Al paciente se le educa primero sobre la anatomía y la función de los músculos centrales y se le enseña la maniobra drawing-in, que es una contracción muscular que activa los músculos locales sin la activación de los músculos globales. La prueba de drawing-in abdominal debe realizarse inicialmente en la posición cuadrúpeda con la columna vertebral del paciente en neutral. La activación de la TA también debe evaluarse en posición prona y supina (Tabla 1, Fig. 1).

Tabla 1 – Pruebas de control motor para músculos locales: transverso del abdomen y multifido.
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Fig. 1 – Prueba de estiramiento abdominal: control lumbopélvico.

El rendimiento de un paciente establece una línea de base a partir de la cual se puede desarrollar la habilidad motora realizando ejercicios isométricos de baja carga en prono y en supino. El paciente continúa usando un dispositivo de biorretroalimentación y debe ser monitoreado para detectar movimientos compensatorios. A medida que se domina la capacidad de demostrar la activación adecuada de la TA y el multifido durante los ejercicios iniciales, los pacientes pueden avanzar a otras formas de ejercicios de estabilización, como el puente o el perro de caza. Se recomiendan las pruebas de drawing-in abdominal en prono y en supino para garantizar la activación adecuada del TA. La fase final del programa de rehabilitación inicial basado en la disfunción muscular local debe incluir tareas funcionales con cargas más pesadas. Estos ejercicios se realizan con la co-contracción de los músculos locales y globales.

Al rehabilitar a un paciente con disfunción de la parte baja de la espalda, se deben enfatizar los ejercicios de control motor isométrico de baja carga para el TA y el multifido. La maniobra de drawing-in se debe realizar con cada ejercicio para provocar la contracción del TA y del multifido sin activar los músculos globales. La rehabilitación de los músculos locales con ejercicios específicos de control motor es necesaria para mejorar la estabilidad mientras se protege la columna de cargas excesivas durante el programa de rehabilitación. Los músculos locales promueven la estabilización segmentaria. La inclusión de músculos globales demasiado temprano puede ser perjudicial durante el programa de rehabilitación. Los músculos locales son superiores a los músculos globales en el control de las cargas de corte; La activación innecesaria de los músculos globales puede imponer cargas compresivas excesivas a la columna vertebral. La activación de los músculos globales en presencia de disfunción en realidad puede aumentar el desafío en los músculos locales para proporcionar estabilidad segmentaria. 

Se ha descrito un nuevo protocolo de rehabilitación en 3 etapas para la disfunción muscular local. El primero consiste en ejercicios destinados a mejorar la función neuromuscular de los músculos locales. Durante esta etapa, se evalúa el control motor de los músculos locales (Tabla 1), y se enfatizan ejercicios específicos para promover la co-contracción de los músculos locales. Los pacientes pasan a una segunda etapa (ejercicios de control segmentario de cadena cerrada) una vez que se logra el control motor normal durante una prueba de cocontracción muscular local. Durante la segunda etapa, se realiza una serie de ejercicios de soporte de peso en posturas flexionadas y verticales en superficies estables o inestables para mejorar el control neuromuscular y la estabilización de las articulaciones cuando se activan los músculos locales y de soporte de peso. La tercera etapa consiste en ejercicios de cadena cinética abierta que promueven la movilidad distal. Los ejercicios sin soporte de peso se realizan para continuar la estabilización segmentaria y resaltar cualquier déficit local restante. La progresión de una etapa a la siguiente no se cuantifica, por lo que requiere que el profesional de rehabilitación tome decisiones clínicas en cuanto a la prescripción de ejercicio basada en la evaluación continua de las pruebas de control motor de un paciente (Tabla 1).

Pruebas y estrategias de rehabilitación para músculos globales

McGill propuso una estrategia alternativa de evaluación y rehabilitación que incorpora todos los músculos del core, respaldada por una justificación biomecánica profunda para esta estrategia. Todos los músculos, no solo el TA y el multifido, proporcionan estabilidad a la columna lumbar, y la falta de tratamiento de la disfunción global limita la efectividad de un programa de rehabilitación. Los retrasos en la activación muscular se producen en todos los músculos, no solo en el TA y los multifidos, después de una lesión lumbar. Es imposible realizar ejercicios que activen el TA con contribuciones de otros músculos abdominales. La evaluación de las contribuciones musculares para estabilizarse durante una variedad de posiciones de ejercicio descubrió que la contribución relativa de un músculo a la estabilidad de la columna depende de la actividad. Como tal, un programa de rehabilitación debe desarrollar estabilidad al realizar ejercicios que desafíen los músculos del core en una variedad de posiciones. La realización de una contracción de bracing abdominal es superior al drawing-in para mejorar la estabilidad. 

El primer componente de la estrategia de rehabilitación de McGill es mejorar la capacidad de resistencia muscular del core. Hay 3 pruebas de resistencia muscular para el core (la prueba de la musculatura lateral se realiza bilateralmente); cada uno se mide en segundos hasta el fallo (Tabla 2, Fig. 2). Las proporciones de prueba pueden indicar un desequilibrio muscular. Las puntuaciones de flexión o lateral deben ser inferiores a la puntuación de extensión (flexión / extensión <1.0 y lateral / extensor <0.75), y las pruebas laterales deben ser casi simétricas (<0.05). 

Tabla 2 – Pruebas de resistencia muscular para el núcleo.
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Fig. 2 – Posición de inicio del extensor de espalda.
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Fig. 3 – Posición de prueba del extensor de espalda.
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Fig. 4 – Prueba de musculatura lateral.
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Fig. 5 – Prueba de resistencia al flexor.

Los atletas lesionados generalmente presentan 1 o más desequilibrios. McGill describió un programa de ejercicios de “3 grandes” para mejorar la resistencia muscular central: el puente lateral, el perro de caza y el curl-up. A medida que aumenta la capacidad de resistencia muscular y se restablece el equilibrio entre las proporciones, el programa de rehabilitación puede progresar a ejercicios funcionales para el núcleo.

Pruebas funcionales adicionales para el core

Se utilizan pruebas específicas para evaluar la función de la musculatura del core; algunos pueden no ser apropiados para ciertos pacientes. Por ejemplo, las pruebas del TA y la función multifido no podrán evaluar la resistencia muscular del core. Las pruebas de resistencia muscular del core pueden evaluar la función en atletas lesionados y sanos, pero es posible que algunos pacientes no puedan asumir las posiciones de prueba debido a la gravedad de los síntomas. Las pruebas de puente prono y supino (Figuras 6 y ​7) pueden servir como herramientas de evaluación alternativas para la función muscular en la columna lumbar. Los atletas sin dolor lumbar pudieron sostener el puente prono 72.5 ± 32.6 segundos, mientras que aquellos con dolor lumbar pudieron mantener la posición por solo 28.3 ± 26.8 segundos. Durante la prueba de puente supino, aquellos sin dolor mantuvieron la posición durante 170.4 ± 42.5 segundos, en comparación con aquellos con dolor, que duraron solo 76.7 ± 48.9 segundos. 

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Fig. 6 – Prueba de puente propenso.
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Fig. 7 – Prueba de puente supino.

CONCLUSIÓN

Existe controversia sobre la estrategia óptima para rehabilitar la musculatura central en pacientes con dolor lumbar. Los médicos tienen dos estrategias de rehabilitación para elegir: evaluación muscular local con ejercicio de control motor o evaluación de la función muscular global con un enfoque de ejercicio general.