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Opciones de tratamiento efectivas para el dolor musculoesquelético en atención primaria: una visión general sistemática de la evidencia actual

Babatunde, Opeyemi O., et al. “Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence.” PLoS One 12.6 (2017).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28640822

El dolor musculoesquelético, la causa más común de discapacidad a nivel mundial, se trata con mayor frecuencia en la atención primaria. Las personas con dolor musculoesquelético en diferentes regiones del cuerpo comparten características similares, pronóstico y pueden responder a tratamientos similares. Este resumen tiene como objetivo resumir la mejor evidencia actual sobre las opciones de tratamiento disponibles actualmente para las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes (dolor de espalda, cuello, hombro, rodilla y en sitios múltiples) en atención primaria.

El dolor como resultado de problemas musculoesqueléticos de la espalda, el cuello, el hombro, la rodilla y el dolor en múltiples sitios es una causa creciente de la disminución de la calidad de vida y el aumento de la demanda de atención médica [ 1 – 3 ]. El pronóstico a menudo es malo y muchas personas informan síntomas persistentes de 6 a 12 meses después de consultar a su médico de atención primaria [ 4 , 5 ]. Además, la probabilidad de síntomas clínicos persistentes o recurrentes puede acentuar los impactos físicos, psicológicos y socioeconómicos del dolor musculoesquelético.

El dolor musculoesquelético se maneja mediante una gran cantidad de opciones de tratamiento, la mayoría administradas en atención primaria por médicos de primer contacto como médicos generales, fisioterapeutas, quiroprácticos y osteópatas. Estos incluyen tratamientos no farmacológicos (p. Ej., Asesoramiento y educación para el autocuidado, terapia con ejercicios, terapia manual e intervenciones psicosociales), terapias complementarias (p. Ej., Acupuntura) e intervenciones farmacológicas (p. Ej. Analgésicos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inyecciones de corticosteroides). Para aquellos con síntomas refractarios, se pueden considerar intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, desbridamiento artroscópico, reemplazos totales de rodilla y laminectomías). Sin embargo, con el objetivo general de reducir el dolor y mejorar la función, Las recomendaciones son equívocas con respecto a la efectividad de varias opciones de tratamiento que se utilizan en una variedad de presentaciones comunes de dolor musculoesquelético. Por ejemplo, la evidencia de la efectividad de las inyecciones de corticosteroides para el alivio del dolor de hombro o rodilla es inconsistente [6 , 7 ]. Del mismo modo, la eficacia y la seguridad de los analgésicos simples y los AINE para reducir los síntomas asociados con la osteoartritis y el dolor de espalda son inciertos [ 8 – 11 ]. Con el fin de brindar una atención óptima a los pacientes con dolor musculoesquelético y garantizar el uso eficiente de los recursos de atención médica, es esencial una descripción completa de la evidencia disponible para las opciones de tratamiento más efectivas para las presentaciones de dolor musculoesquelético.

La evidencia de los ensayos y las revisiones sistemáticas indican que la mayoría de los tratamientos para el dolor musculoesquelético brindan beneficios a corto plazo de pequeños a moderados, con una falta de evidencia para la efectividad a largo plazo [ 12 ]. Además, parece haber una amplia heterogeneidad en la respuesta de los síntomas del paciente a los tratamientos, lo que sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse más de algunos tratamientos que otros [ 12 ]. Debido a la aparente falta de información sobre la efectividad comparativa de las opciones de tratamiento disponibles, es necesario resumir la evidencia actual sobre los mejores tratamientos para las presentaciones de dolor musculoesquelético.

Las revisiones y pautas anteriores que describen la efectividad de los tratamientos para el dolor musculoesquelético se centran específicamente en sitios únicos de dolor regional, como dolor de hombro [ 13 , 14 ], dolor de rodilla [ 15 , 16 ] o dolor de espalda baja [ 17 – 20 ]. Sin embargo, la evidencia de la investigación sugiere que en la población general y en aquellos que se presentan a la atención primaria, el dolor musculoesquelético localizado coexiste con frecuencia en más de una región del cuerpo [ 21 , 22 ] y que aquellos con diferentes dolores regionales comparten atributos subyacentes similares, curso de los síntomas y pronóstico factores [ 23 , 24] Sin embargo, para muchos pacientes, la toma de decisiones clínicas con respecto al tratamiento a menudo se centra en la región específica del cuerpo sin recurrir a la influencia potencial de factores pronósticos u otros problemas de dolor coexistentes. Como resultado, las elecciones informadas sobre qué tratamiento podría funcionar mejor para cada individuo también siguen siendo un desafío clínico sustancial. Quizás sea difícil obtener una visión más integral, ya que los ensayos y las revisiones sistemáticas generalmente se centran en un sitio específico de dolor musculoesquelético, comparando solo dos o tres opciones de tratamiento. Hasta donde sabemos, no hay revisiones publicadas en las que la evidencia sobre la efectividad comparativa de una amplia gama de tratamientos se sintetice sistemáticamente para las presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes.

El objetivo de este estudio fue evaluar críticamente la mejor evidencia actual con respecto a la efectividad de los tratamientos para reducir el dolor y / o mejorar la función para las personas con las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes en atención primaria (es decir, espalda, cuello, hombro, rodilla y múltiples dolor en el sitio según lo indicado por Jordan et al. [ 25 ]). Los objetivos específicos de esta revisión fueron:

  1. identificar opciones de tratamiento efectivas para las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes y
  2. resaltar las lagunas en la evidencia y las prioridades para políticas o investigaciones futuras.

La revisión también identificó, cuando estuvo disponible, evidencia con respecto a los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a diferentes opciones de tratamiento.Ir:

Métodos

Fuentes de datos y estrategia de búsqueda.

El grupo de Prácticas Basadas en la Evidencia ( http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm) ha sugerido que la información integrada de los niveles más altos de evidencia es una “fuente ideal de evidencia para la toma de decisiones clínicas”.) Por lo tanto, utilizando pautas clínicas nacionales, documentos de políticas, vías de atención como el Mapa de Medicina (MoM) y resúmenes de evidencia clínica como punto de partida, la búsqueda de evidencia para este resumen siguió un tracto piramidal a través de una jerarquía de evidencia disponible. Las fuentes de evidencia para el resumen incluyeron: Resúmenes de conocimiento clínico, Mapa de medicina, Base de datos TRIP (revisiones sistemáticas y guías clínicas), la Biblioteca Cochrane (incluida la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, Base de datos de resúmenes de revisiones de efectos, Base de datos de evaluación de tecnología de salud) , MEDLINE y EMBASE (utilizando filtros de búsqueda específicos para recuperar revisiones sistemáticas y guías clínicas), listas de referencias de revisiones y guías sistemáticas incluidas, interesados ​​en la investigación y expertos en el campo de la investigación musculoesquelética. Las fuentes de evidencia se accedieron inicialmente en enero de 2014 y se verificaron regularmente las nuevas actualizaciones a intervalos de ocho semanas hasta marzo de 2015 mientras la revisión estaba en curso. Se realizó una actualización de búsqueda de la biblioteca Cochrane en febrero y agosto de 2016 para identificar las revisiones Cochrane recientemente publicadas.

Todas las revisiones Cochrane que coinciden con los criterios de inclusión se incluyeron en la síntesis. Se agregaron revisiones sistemáticas no Cochrane relevantes donde no hubo revisiones Cochrane (actualizadas) que resumen la efectividad de un tratamiento en particular. Se llevaron a cabo búsquedas adicionales de las bases de datos bibliográficas, MEDLINE y EMBASE (utilizando filtros de búsqueda específicos o específicos para recuperar revisiones sistemáticas y guías clínicas) para identificar y recuperar (1) revisiones sistemáticas relevantes y (2) ECA relevantes publicados más recientemente que tenían aún no se ha resumido en revisiones o pautas o donde claramente existían vacíos de evidencia. Para las búsquedas en la base de datos bibliográfica, los resultados de búsqueda recuperados se limitaron a los artículos publicados desde 2000 hasta diciembre de 2014 inicialmente, y luego se actualizaron en agosto de 2016.Archivo S1 .

Dos revisores obtuvieron y evaluaron las publicaciones relevantes (guías, revisiones sistemáticas y metanálisis de ECA, así como ECA recientes que aún no se han resumido en las revisiones) y los criterios de elegibilidad predefinidos de acuerdo con el protocolo del estudio.

Criterios de inclusión

  • Poblaciones de estudio: Revisiones / estudios de adultos (mayores de 18 años) que presentan al menos una de las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes: dolor de espalda, cuello, hombro, rodilla y en múltiples sitios (este último definido como dolor musculoesquelético en más de Un área del cuerpo).
  • Tipo de tratamientos: Revisiones / estudios de los tratamientos disponibles actualmente (incluyendo asesoramiento y educación para el autocontrol, terapia con ejercicios, terapia manual, intervenciones farmacológicas (analgésicos orales y tópicos, inyecciones locales), ayudas y dispositivos, y otros tratamientos (ultrasonido, ENET, láser, acupuntura, hielo / compresas calientes) para pacientes con dolor musculoesquelético que consultaban en atención primaria. También se incluyeron opciones de derivación para intervenciones psicosociales (como terapia cognitivo-conductual y habilidades para afrontar el dolor) y cirugía. Los grupos de comparación podrían incluir la atención habitual, ninguna intervención u otras intervenciones activas.
  • Resultados: Las revisiones / estudios tuvieron que informar los resultados del dolor (p. Ej., Intensidad, diseminación, molestia, número de episodios, duración) y / o discapacidad funcional. Estos se consideraron resultados primarios para esta revisión. Los resultados secundarios, como el bienestar psicológico / depresión, la catástrofe, la calidad de vida (QOL), los resultados relacionados con el trabajo (por ejemplo, ausencia por enfermedad, regreso al trabajo, días libres) y el costo del tratamiento se destacaron, pero no fueron necesarios para la inclusión en la reseña

Criterio de exclusión

  • Se excluyeron las revisiones narrativas, cartas, editoriales, comentarios y resúmenes de reuniones, al igual que los estudios biomecánicos, de laboratorio, estudios en animales, así como ECA anteriores que ya se resumieron en revisiones incluidas, cohortes, casos y controles y estudios transversales.
  • Revisiones / estudios publicados en otros idiomas además del inglés.
  • Revisiones / estudios de poblaciones de dolor musculoesquelético con sospecha de patologías graves (por ejemplo, sospecha de fractura, cáncer, síndrome de la cola de caballo), artritis inflamatoria, enfermedad cristalina, espondiloartropatía, polimialgia reumática, lesiones por latigazo cervical, problemas de dolor relacionados con el embarazo y pacientes vulnerables (por ejemplo, con experiencia significativa trauma reciente, deterioro cognitivo, demencia, enfermedad terminal).

Valoración de calidad

Con el fin de sopesar la conclusión de las revisiones dentro de nuestros resúmenes de evidencia, la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas no Cochrane se evaluó mediante la lista de verificación de 11 ítems “evaluación de revisiones sistemáticas múltiples” (AMSTAR) [ 26 ]. Las pautas y vías de atención que se incluyeron en esta síntesis de evidencia no fueron evaluadas por la calidad, ya que todas utilizaron procesos de desarrollo publicados basados ​​en una metodología explícita.

Extracción de datos.

Un revisor extrajo los datos mediante un formulario de recopilación de datos y un segundo revisor verificó de forma independiente la coherencia y la integridad. Se buscaron aclaraciones cuando fue necesario y los desacuerdos entre los revisores se resolvieron mediante discusión. Los datos se extrajeron sobre la efectividad de los tratamientos no farmacológicos, farmacológicos y quirúrgicos para cada presentación de dolor musculoesquelético por separado, y cuando estuvo disponible, orientación o conclusiones con respecto a los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a tratamientos específicos. Más específicamente, se extrajeron datos sobre:

  • características de la población (p. ej., edad, sexo, duración de los síntomas, sitio del dolor musculoesquelético y, cuando sea posible, condición / diagnóstico del dolor musculoesquelético,
  • tratamientos (tipo / intensidad / dosis),
  • medidas de resultado primarias y secundarias (como se indicó anteriormente),
  • estimaciones del efecto del tratamiento (donde se agruparon y se presentaron en las revisiones sistemáticas),
  • estimaciones del efecto del tratamiento para subgrupos de pacientes (donde estén disponibles),
  • entorno de tratamiento (por ejemplo, atención primaria), y
  • fuentes de evidencia.

Los tratamientos se evaluaron para la efectividad a corto plazo (hasta 3 meses) y a largo plazo (más de 6 meses) en función de los resultados primarios del dolor y la función.

Calificación de la evidencia

Los resúmenes de la evidencia general de la efectividad de las opciones de tratamiento y la fuerza de las recomendaciones para cada sitio de dolor se evaluaron con base en una calificación GRADE (modificada) ( http://www.gradeworkinggroup.org/ ). La evidencia resumida de todas las revisiones y guías incluidas se calificó, teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Fuentes primarias de datos (por ejemplo, guías, revisiones sistemáticas, ECA): la opinión de expertos o el consenso en las guías se calificó como evidencia muy débil, mientras que los ECA, las revisiones sistemáticas y las guías basadas en evidencia se calificaron como un nivel de evidencia más alto
  • Calidad de las revisiones sistemáticas (revisiones Cochrane o alta calidad metodológica según lo evaluado por la lista de verificación AMSTAR)
  • Magnitud del efecto donde una diferencia de medias estandarizada (DME) de 0.2 se consideró pequeña, 0.5 como media y 0.8 tan grande según Cohen [ 27 ], y para la tasa de éxito de resultados binarios, el riesgo relativo (RR)> 2 se consideró un medio a gran tamaño de efecto [ 28 ]
  • Nivel de precisión (intervalo de confianza y nivel de significancia; p <0.05)
  • La consistencia de los resultados a través de revisiones sistemáticas o ECA.

Para cada opción de tratamiento, la evidencia se calificó como:

  1. “Evidencia muy débil”: basada únicamente en la opinión de expertos o el consenso en las guías solamente o en ausencia de evidencia de revisión sistemática
  2. “Evidencia limitada”: en presencia de poca evidencia de revisiones sistemáticas / pautas basadas en evidencia Y cuando hubo tamaños de efectos de tratamiento pequeños, inconsistentes o no significativos
  3. “Evidencia moderada”: en presencia de poca evidencia de revisiones sistemáticas / guías basadas en evidencia (como en 2) pero que muestra un efecto de tratamiento medio a grande O en presencia de evidencia sólida de revisiones sistemáticas de alta calidad, pero con pequeñas o inconsistentes tamaños del efecto del tratamiento
  4. “Evidencia sólida”: en presencia de evidencia sólida de revisiones sistemáticas de alta calidad y guías clínicas basadas en evidencia Y tamaños de efectos medianos o grandes.

Cada resumen de evidencia / análisis se calificó utilizando los criterios GRADE adaptados como se describió anteriormente y posteriormente se presentó una síntesis narrativa, que indica la fuerza de la evidencia como muy débil, limitada, moderada o fuerte.

Síntesis de evidencia

Se emprendió un enfoque de síntesis narrativa. Dada la heterogeneidad esperada de las fuentes de evidencia, los entornos de tratamiento y el amplio alcance de esta revisión (que cubría los tratamientos disponibles actualmente en atención primaria y las opciones de derivación para una o más presentaciones de dolor musculoesquelético), la evidencia se resumió en un alto nivel (usando un sistema sistemático revisiones y directrices cuando estén disponibles), y por lo tanto no se realizaron nuevos metanálisis. Sin embargo, se extrajeron e informaron estimaciones agrupadas de la efectividad del tratamiento a partir de revisiones sistemáticas, así como comentarios sobre la consistencia y la magnitud de los efectos del tratamiento. Información adicional de documentos de política y directrices sobre recomendaciones y prioridades de tratamiento, incluido el tipo de evidencia a partir de la cual se generó (es decir, si se trata de ECA, revisiones sistemáticas u opiniones de expertos) también se observó La evidencia reunida se incluyó en tablas de resumen (S1 – Tablas S7 ) para permitir que se realicen comparaciones (indirectas) entre los sitios de dolor para los diversos tratamientos. Se observaron lagunas en la evidencia donde no se encontraron guías, revisiones sistemáticas o ECA.Ir:

Resultados

Resultados de la búsqueda

Se recuperaron un total de 3.588 citas únicas (incluidas las revisiones Cochrane) de las bases de datos bibliográficas electrónicas. Al evaluar los títulos, los resúmenes y los textos completos según los criterios de inclusión, 71 revisiones sistemáticas Cochrane cumplieron con los criterios de selección y fueron incluidos. Las revisiones sistemáticas no Cochrane (n = 75) solo se incluyeron cuando se identificó una brecha no cubierta por las revisiones Cochrane o si representaban una nueva investigación que aún no se había considerado dentro de las guías y vías de atención actualizadas. Los documentos restantes se excluyeron porque no eran una revisión sistemática (n = 798), centrados en un área que ya estaba cubierta por una de las revisiones sistemáticas Cochrane incluidas (n = 234), eran publicaciones duplicadas o no se ajustaban a los criterios de inclusión (n = 2131).Higo 1 .Abrir en una ventana separadaFigura 1Diagrama de flujo de revisión (PRISMA).

Valoración de calidad

Como las revisiones Cochrane siguieron un protocolo genérico que especifica los métodos y los protocolos de revisión pasan por un proceso integral de revisión por pares antes de la publicación, la calidad metodológica de la mayoría de las revisiones Cochrane incluidas en esta síntesis de evidencia fue satisfactoria ( Fig. 2 ). Las revisiones Cochrane tuvieron fallas principalmente asociadas con la falta de búsquedas de literatura gris y / o ninguna evaluación formal del sesgo de publicación ( Fig. 2 ). Como se muestra en la Fig. 3, la calidad metodológica fue menos fuerte para las revisiones no Cochrane, especialmente en términos de la exhaustividad de la estrategia de búsqueda (incluidas las búsquedas de literatura gris) y el listado de estudios excluidos (10%). La mayoría de las revisiones (81%) llevaron a cabo alguna forma de evaluación de la calidad de los estudios incluidos, pero la calidad del estudio no siempre se incorporó a la síntesis de la evidencia ni se usó de manera apropiada para formular conclusiones (68%). Más de la mitad de las revisiones (≈ 65%) minimizó los riesgos de error y sesgo del revisor a través de procesos duplicados para la selección de estudios y la extracción de datos; y una proporción muy baja de revisiones (16%) evaluó la probabilidad de sesgo de publicación.Figura 2Evaluación de la calidad de la evidencia contribuyente de las revisiones Cochrane.Fig. 3Evaluación de la calidad de las pruebas que contribuyen de la revisión sistemática no cochrane y los metanálisis.

Revisiones y pautas incluidas

Nuestras búsquedas identificaron revisiones, pautas y vías de atención que cubrieron una amplia gama de opciones de tratamiento para cada presentación de dolor musculoesquelético. Con base en preguntas de revisión específicas, los autores de cada revisión utilizaron criterios particulares para identificar ensayos relevantes en términos de entorno, participantes e intervenciones, lo que resultó en una variación entre revisiones en términos de la condición musculoesquelética, el tipo y el número de ensayos incluidos, intervenciones y resultados informados de las reseñas Se proporciona una descripción detallada de los entornos, las poblaciones, los tratamientos y los resultados en las tablas S1 – S7 . Cada una de las presentaciones de dolor (espalda, cuello, hombro, rodilla, dolor en múltiples sitios) incluye varias categorías de diagnóstico, que también se resumen en las tablas de evidencia suplementarias.

Síntesis de evidencia

La eficacia de los tratamientos disponibles para el dolor musculoesquelético se destacó en el siguiente orden: asesoramiento y educación para el autocontrol, terapia con ejercicios, terapia manual, intervenciones farmacológicas, ayudas y dispositivos, otros tratamientos (incluidos ultrasonido, TENS, láser, acupuntura, compresas de hielo / calor ), intervenciones psicosociales y cirugía. Un resumen de los hallazgos se presenta en la Tabla 1. El grado general de evidencia de las revisiones y guías incluidas sobre la efectividad de las opciones de tratamiento fue bastante consistente para cada una de las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético. Por ejemplo, la fuerza de la evidencia en apoyo de los efectos beneficiosos de la terapia con ejercicios para los cinco sitios de dolor musculoesquelético varió entre moderada y fuerte, mientras que en general hubo evidencia limitada de efectividad baja a media de la terapia manual en los sitios de dolor. Hubo una gran variabilidad en términos de la aplicación y el modo de entrega de incluso los mismos tratamientos. Dentro de las pautas, había poca evidencia con respecto a subgrupos específicos de pacientes y predictores de respuesta a los tratamientos. Sin embargo, cualquier información extraída,S1 – Tablas S7 ).

tabla 1

Resumen de resultados.

Evidencia sobre opciones de tratamiento en presentaciones regionales de dolor musculoesquelético
Opciones de tratamientoEvidencia baseDolor regionalResultados Función del
dolor
Discapacidad
y otros 2 0 Resultados
Magnitud de efectosFuerza de la evidencia (Grado)
Asesoramiento y educación sobre autogestión2 guías clínicas, 1 vía clínica, 8 revisiones.Dolor de espalda, cuello, hombro, rodilla y en múltiples sitios.
Función del dolor
Tamaños de efectos pequeños (p. Ej., -3,2 puntos (IC 95% -5,1, -1,3) en una escala de 0 a 100 para el dolor de espalda, Oliveira et al. 2012).
Efectos beneficiosos no comprobados a largo plazo.
** Evidencia limitada
Intervenciones psicosociales.2 pautas, 1 vía clínica, 10 revisiones y 2 ECA.Dolor de espalda, cuello, hombro, rodilla y en múltiples sitios. Cantidad limitada de evidencia sobre dolor de hombro y rodilla.Dolor
Función
Calidad de vida
Tamaños de efectos medianos a grandes (p. Ej. MD -5.18; IC del 95%: -9.79 a -0.57, Henschke et al.2011) para el dolor en una escala de 1 a 10).
Efectos beneficiosos demostrados a corto y largo plazo.
*** Evidencia moderada
Terapia de ejercicio4 pautas, 3 documentos de política, 32 revisiones, 1 ECA.Dolor de espalda, cuello, hombro, rodilla y en múltiples sitios.
Función del dolor
Calidad de vida
Resultados relacionados con el trabajo.
Medium to large summary effects sizes (e.g. SMD 0.65, 95% CI: -0.09 to 1.39 for multi-site pain, Busch et al 2007, & RR 7.74, 95% CI: 1.97 to 30.32 for shoulder pain, Green et al 2003)
Beneficial effects in the short & long-term for all five pain presentations.
****Strong evidence
Manual therapy3 guidelines & 21 reviews.Back, neck, & shoulder pain.Pain
Function
Small effect sizes (e.g. NNT 5, for neck pain, Gross et al. 2012, & MD: -4.16, 95% CI -6.97 to -1.36, on 0–100 point scale for back pain, Rubinstein et al. 2011).
Short-term effect on chronic pain but no strong evidence of long-term effectiveness compared to other standard treatments.
**Limited evidence
Pharmacological Treatments—(oral & topical analgesics)3 guidelines, 1 clinical pathway & 30 reviews.Back, neck, shoulder, knee & multi-site pain.Pain
Function
Evidence on function less often reported.
Medium effect sizes (e.g. NNT 4.6 (95% CI 3.8 to 5.9 for NSAIDs compared to placebo, Mason et al. 2004).
Cox-2 selective inhibitors and opioids reduce pain in the short-term but the risk of adverse effects such as gastrointestinal bleeding and opioids-induced hyperalgesia needs careful consideration.
***Moderate evidence
Pharmacological Treatments–(Corticosteroid injections)3 guidelines, 1 clinical pathway & 16 reviews.Back, neck, shoulder, & knee pain.
Limited effects on back and neck pain.
PainMedium to large effect sizes (e.g. RR: 3.11 (95% CI 1.61 to 6.01 using injections for relieving moderate to severe knee pain in the short term compared to placebo, Belamy et al 2006).****Strong evidence
Other treatments (AidsDevicescomplementary /alternative therapy)5 guidelines, 1 clinical pathway, 1 policy document, & 20 reviews.Back, neck, shoulder & knee pain.Pain
Function
Small, non-significant or inconsistent, summary effect sizes.**Limited evidence
Surgery1 guideline, clinical pathway document, 17 reviews.Back, neck, shoulder, knee & multi-site pain.Pain
Function
Quality of life
Tamaño del efecto (no se estima con frecuencia). Efectos beneficiosos sobre el dolor y la función a corto plazo con poca evidencia empírica para una mejora sostenida a largo plazo.** Evidencia limitada

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* Evidencia muy débil: opiniones de expertos o consenso en las guías solamente / Ausencia de evidencia en una única revisión sistemática.

** Evidencia limitada: poca evidencia empírica de revisiones sistemáticas / guías basadas en evidencia Y cuando hubo tamaños de efectos de tratamiento pequeños, inconsistentes o no significativos.

*** Evidencia moderada: poca evidencia empírica de revisiones sistemáticas / guías basadas en evidencia (como en evidencia limitada) pero que muestra un efecto de tratamiento medio a grande O en presencia de evidencia empírica fuerte de revisiones sistemáticas de alta calidad, pero con pequeñas o inconsistentes tamaños del efecto del tratamiento en las revisiones sistemáticas.

**** Evidencia sólida: Evidencia empírica sólida de revisiones sistemáticas de alta calidad y guías clínicas basadas en evidencia Y tamaños de efecto medio o grande.

Asesoramiento y educación en autogestión

Base de evidencia: La evidencia se extrajo de dos guías clínicas, una vía clínica y ocho revisiones sobre la efectividad de los consejos y la educación para el autocontrol. Según lo evaluado por AMSTAR, la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas fue moderada o alta, pero los estudios primarios dentro de esas revisiones fueron generalmente de baja o moderada calidad. Dado principalmente en forma de información oral y / o escrita, el asesoramiento y la educación se dirigieron a mejorar la comprensión de los pacientes sobre su dolor musculoesquelético y las técnicas de autocuidado, abordando las preocupaciones de los pacientes sobre causas y resultados graves, apoyando el retorno a la función, y minimizando la dependencia de los proveedores de atención médica [ 20 , 29 – 38 ].

Magnitud de los efectos: el asesoramiento y la educación sobre el autocontrol se proporcionaron típicamente a individuos o grupos de pacientes, como parte de un programa de intervención y no se probaron de forma aislada frente a un tratamiento de control ( Tabla S1 ). Por lo tanto, la evidencia de la efectividad de los consejos de autogestión y la educación sola sobre los resultados del dolor y la función fue difícil de evaluar. Cuando se estimó, los tamaños del efecto resumen fueron generalmente pequeños y / o no estadísticamente o clínicamente significativos. Por ejemplo, para pacientes con dolor de espalda que recibieron consejos de autogestión, Oliveira et al [ 37] informaron una diferencia de medias agrupadas (DM) en el seguimiento a corto plazo (hasta 3 meses) para el dolor de -3,2 puntos en una escala de 0–100 (IC del 95%, -5,1 a -1,3) y de -2,3 puntos (IC 95%, -3.7 a -1.0) para la función. No hubo evidencia con respecto a los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a los consejos y la educación del autocontrol.

Fortaleza de la evidencia: la evidencia del asesoramiento y la educación sobre el autocontrol que respalda la opinión de expertos en guías clínicas y reuniones de consenso, así como en revisiones sistemáticas, mostró pequeños efectos sobre el dolor y la función. Los resultados agrupados de los metanálisis tendieron a tener amplios intervalos de confianza, aunque las recomendaciones para el uso de asesoramiento y educación fueron consistentes. La fuerza general de la evidencia se calificó como limitada.

En pocas palabras: a pesar de la limitada base de evidencia, hubo fuertes recomendaciones para el uso de asesoramiento y educación sobre el autocontrol como una opción de tratamiento de primera línea para el dolor musculoesquelético.

Terapia de ejercicio

Base de evidencia: La evidencia sintetizada de la efectividad del ejercicio sobre el dolor musculoesquelético incluyó 10 revisiones Cochrane [ 13 , 18 , 39 – 46 ], cuatro guías [ 16 , 20 , 29 , 47 ] y tres documentos de política [ 38 , 48 , 49 ]. También se consideraron pruebas de otras revisiones (n = 22), [ 36 , 50 – 71 ] y un ensayo adicional [ 72 ]. La calidad de las revisiones varió de moderada a alta.

Magnitud de los efectos: se determinó que la terapia con ejercicios es beneficiosa para el dolor, la función y la calidad de vida en las cinco presentaciones de dolor [ 13 , 16 , 18 , 20 , 29 , 36 , 38 , 47 , 55 , 56 , 58 – 60 , 63 ] Ver Tabla S2 suplementaria . Revisiones y pautas sobre ejercicio para el dolor de cuello [ 38 , 58 , 66] generalmente los ejercicios resultaron beneficiosos para la función pero no se proporcionaron estimaciones agrupadas. La terapia con ejercicios condujo a mejoras clínicamente significativas en el dolor, la función y la calidad de vida para el dolor de hombro, rodilla, espalda y en sitios múltiples. Además, se informaron tamaños de efecto de resumen medio a grande a favor del ejercicio en todo el cuerpo de evidencia, por ejemplo; RR 7.74; CI, 1,97 a 30,32 y RR 1,53; IC: 0,98 a 2,39 para la mejora del dolor y la función del hombro, respectivamente [ 13 ]; DM -1,46, IC -2,39 a -0,54 en una escala de 0 a 10) para el dolor y la función (DME 1,10, IC del 95%, 0,58 a 1,63) para el dolor de rodilla [ 46 ]; y MD 7.3 (IC 95%, 3.7 a 10.9 puntos en una escala de 0 a 100) para el dolor lumbar [ 18 ]. Con respecto al dolor en múltiples sitios [ 41], se descubrió que los ejercicios aeróbicos conducen a una mejora en el bienestar global (DME 0.49, IC 95%, 0.23 a 0.75), función física (DME 0.66, IC 95%, 0.41 a 0.92) y dolor (DME 0.65, 95% CI, -0,09 a 1,39).

Parece haber poca evidencia empírica a favor de cualquier tipo de ejercicio, programa o modo de entrega en particular, ya sea como tratamiento estructurado individual o grupal para el dolor musculoesquelético [ 18 , 39 , 41 , 48 – 50 , 57 , 65 , 66 , 68 – 70 , 72 , 73], aunque los ejercicios funcionales (que adaptan los ejercicios de los pacientes a sus actividades de la vida diaria y les permite realizar tales actividades más fácilmente y sin lesiones) parecen ser más beneficiosos que los ejercicios que no se dirigen específicamente a la función. No hubo evidencia con respecto a los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a la terapia con ejercicios. Si bien algunas revisiones contribuyentes incluyeron información sobre si los síntomas del paciente eran agudos y crónicos, fue difícil evaluar si alguna terapia de ejercicio en particular tuvo mejores efectos sobre los síntomas agudos o crónicos.

Fuerza de la evidencia: Sobre la base de los tamaños de los efectos de resumen medio a grande de las revisiones de alta calidad y las guías clínicas, se calificó la fuerza de la evidencia de la efectividad de la terapia con ejercicios para el dolor, la función y la calidad de vida de los pacientes con dolor musculoesquelético. tan fuerte.

En pocas palabras: la evidencia actual muestra efectos positivos significativos a favor del ejercicio sobre el dolor, la función, la calidad de vida y los resultados relacionados con el trabajo a corto y largo plazo para todas las presentaciones de dolor musculoesquelético (en comparación con ningún ejercicio u otro control), pero la evidencia con respecto al contenido óptimo o la entrega de ejercicio en cada caso no es concluyente.

Terapia manual

Base de evidencia: Seis revisiones Cochrane [ 44 , 45 , 74 – 77 ], tres guías [ 20 , 38 , 78 ] y otras 15 revisiones sistemáticas [ 54 , 58 , 66 , 79 – 90] contribuyó a la síntesis de evidencia sobre el efecto de la terapia manual para las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes. Los efectos de la terapia manual sobre el dolor y la función se examinaron principalmente en combinación con otros tratamientos y principalmente para el dolor no agudo. La calidad metodológica de las revisiones fue moderada o alta, aunque como se destacó en muchas de las revisiones, varios de los ensayos primarios en los que se basaron las revisiones fueron de baja calidad.

Magnitud de los efectos: las estimaciones agrupadas de la efectividad de la terapia manual para el dolor musculoesquelético fueron generalmente estadísticamente significativas, pero variables en términos de tamaño del efecto del tratamiento Tabla S3 . Se informó que la manipulación, la movilización y el masaje (donde se indique) son beneficiosos para la mejora inmediata y a corto plazo (4 a 6 semanas) en el rango de movimiento y la función tanto en pacientes con dolor de cuello agudo y crónico como en aquellos con latigazo cervical [ 38 , 58 , 66 , 78 , 91] Por ejemplo, se descubrió que la manipulación torácica conduce a una reducción significativa del dolor (número necesario para tratar (NNT) 7) y a un aumento de la función (NNT 5) en pacientes con dolor agudo de cuello, mientras que se informó que una sola sesión de manipulación torácica produce dolor inmediato reducción para pacientes con dolor crónico de cuello (NNT 5) en comparación con placebo [ 44 ]. En una revisión Cochrane reciente de la terapia manual para la capsulitis adhesiva, el 46% de los participantes informaron éxito del tratamiento con terapia manual y ejercicio en comparación con el 77% que recibieron inyecciones de corticosteroides (RR resumen 0.6, IC 95%, 0.44 a 0.83), con un riesgo absoluto diferencia del 31% (13% a 48%). El número de eventos adversos que informaron no fue diferente (RR resumen 1.07, IC 95%, 0.76 a 1.49) entre los grupos [ 45] Al igual que con el dolor de cuello, la terapia manual ofrece algunos beneficios para el rango de movimiento y función en las presentaciones de dolor de hombro [ 54 , 79 , 80 , 82 , 83 , 89 ].

Para el dolor de espalda, la evidencia sugiere que la terapia manual sola o en combinación con otros tratamientos puede ofrecer algún beneficio para el dolor y la función [ 20 , 81 , 85 , 88 ]. La mayoría de los autores no presentaron estimaciones agrupadas de los efectos del tratamiento debido a la gran heterogeneidad entre los ensayos incluidos. Cuando se presentaron, los tamaños del efecto resumen fueron generalmente pequeños en comparación con la ausencia de terapia manual u otro control (p. Ej. SMD -0.25 (IC del 95%, -0.46 a -0.04 para el dolor y SMD -0.22, (IC del 95%, -0.36 a -0.07 para función) con SMD negativo que indica niveles más bajos de dolor o limitación funcional para la terapia manual) a corto plazo [ 75 , 76]; y (DM -0,46 (IC del 95%, -1,18 a 0,26 en una escala de 0 a 10) para el dolor a largo plazo [ 76 ]. Comparado con otros tratamientos (por ejemplo, atención de médicos generales, acupuntura, ultrasonido, fisioterapia estándar, analgésico terapia, ejercicio o escuela de espalda), la terapia manual parece conferir poco o ningún efecto clínicamente importante sobre la intensidad del dolor, el estado funcional, la mejoría global o el regreso al trabajo entre pacientes con dolor de espalda agudo, subagudo o crónico con o sin ciática [ 74 – 77 , 92 , 93 ]. El tipo y la experiencia de los profesionales que administran la terapia no mostraron ningún efecto clínicamente significativo sobre el dolor musculoesquelético [ 73] Hubo pruebas de baja calidad de que la eficacia de la terapia manual podría diferir para los subgrupos de pacientes, y la terapia manual tiende a ser más efectiva para los pacientes con dolor lumbar agudo no específico con déficit de movilidad [ 90 ].

Fuerza de la evidencia: a pesar de varias revisiones de alta calidad que examinan los efectos de la terapia manual sobre el dolor y la función del dolor de cuello, hombro y espalda, la evidencia actual generalmente muestra tamaños de efecto resumen pequeños o concluye que no hay efectividad clínica de la terapia manual en comparación con el tratamiento simulado u otros tratamientos activos . La fuerza general de la evidencia se calificó como limitada.

En pocas palabras: la evidencia actual con respecto a la terapia manual está acosada por la heterogeneidad entre los ensayos clínicos. Debido a la escasez de evidencia de alta calidad, no está claro si la eficacia de la terapia manual puede ser diferente para diferentes subgrupos de pacientes o si está influenciada por el tipo y la experiencia del profesional que administra la terapia. En general, la evidencia disponible sugiere que la terapia manual puede ofrecer algún efecto beneficioso sobre el dolor y la función, pero puede no ser superior a otros tratamientos no farmacológicos (por ejemplo, ejercicio) para pacientes con dolor musculoesquelético agudo o crónico.

Tratamientos farmacológicos: analgésicos (orales y tópicos)

Base de evidencia: Treinta revisiones sistemáticas de intervenciones farmacológicas para el dolor musculoesquelético examinaron la efectividad de los analgésicos (opioides y no opioides) a corto y largo plazo, así como en presentaciones de dolor agudo y crónico. Las comparaciones fueron con placebo [ 94 , 95 ], otros agentes farmacológicos [ 48 , 49 , 96 – 100 ], inyecciones de corticosteroides [ 101 ] y ningún tratamiento [ 102 , 103 ]. Se hicieron algunas comparaciones con otros tratamientos como el láser y la acupuntura [ 7] Más del 60% de las revisiones sobre analgésicos orales y tópicos fueron de alta calidad metodológica, mientras que el resto fueron moderadas. Las revisiones destacaron que la calidad de los ensayos primarios incluidos varió de baja a alta calidad.

Magnitud de los efectos: en comparación con el placebo, el acetaminofeno (paracetamol) no fue más efectivo (DME 0.13, IC 95%, 0.04 a 0.22) para aliviar el dolor de rodilla y espalda [ 94 , 100 , 103 ]. Los AINE y los analgésicos opioides (especialmente para el dolor agudo) en general fueron eficaces, pero los efectos beneficiosos fueron evidentes principalmente a corto plazo [ 7 , 14 , 16 , 29 , 38 , 94 , 104 , 105] Se descubrió que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (Cox) -2 (por ejemplo, celecoxib) son efectivos para el alivio del dolor musculoesquelético. Sin embargo, estos tenían más probabilidades de estar asociados con mayores riesgos de eventos adversos cardiovasculares y gastrointestinales (cociente de riesgos 2,18; IC del 95%: 1,82 a 2,61), en comparación con los AINE no selectivos [ 48 , 49 ]. A largo plazo y para presentaciones de dolor más crónico, se puede recomendar analgesia gradual según la escala analgésica de la OMS (principalmente basada en la opinión de expertos) [ 20 , 29 , 106 – 109 ]. Los tamaños de efecto medio se informaron comúnmente Tabla S4. Por ejemplo, se descubrió que los AINE tópicos son más beneficiosos en comparación con el placebo con un RR resumen de 1.9 (IC del 95%, 1.7 a 2.2) y un NNT de 4.6 (IC del 95%, 3.8 a 5.9) a corto plazo [ 98 , 99 , 110 , 111 ]. Además, la duloxetina, comúnmente utilizada para el dolor en múltiples sitios, puede considerarse cuidadosamente cuando ha habido una respuesta clínica inadecuada a los tratamientos farmacológicos iniciales [ 48 ]. Los efectos de los analgésicos para mejorar la función se informaron con menos frecuencia en las revisiones y guías incluidas.

Fuerza de la evidencia: con tamaños de efecto de resumen medio consistentes informados en revisiones sistemáticas de calidad moderada a alta y guías clínicas, existe evidencia moderada de que las terapias farmacológicas son beneficiosas para el alivio a corto plazo del dolor musculoesquelético. La fuerza general de la evidencia se calificó como moderada.

En pocas palabras: los AINE, los inhibidores selectivos de Cox-2 y los opioides reducen el dolor a corto plazo, pero el tamaño del efecto es modesto y el potencial de efectos adversos como hemorragia gastrointestinal e hiperalgesia inducida por opioides necesita una cuidadosa consideración.

Intervenciones farmacológicas – inyecciones

Base de evidencia: La base de evidencia para la efectividad de las inyecciones para el dolor musculoesquelético incluyó la síntesis de tres guías clínicas [ 16 , 112 , 113 ] y un documento de ruta de atención [ 38 ], seis revisiones Cochrane [ 104 , 114 – 118 ] y otras 13 revisiones sistemáticas [ 7 , 64 , 66 , 101 , 119 – 127 ]. Las revisiones sistemáticas fueron en su mayoría de alta calidad metodológica.

Magnitud de los efectos: un documento de vía de atención [ 38 ], una guía [ 49 ] y siete revisiones sistemáticas [ 64 , 101 , 116 , 117 , 119 , 120 , 125 ] respaldaron la evidencia de los beneficios a corto plazo (<4 semanas) de inyecciones de corticosteroides para aliviar el dolor moderado a intenso en el hombro (RR resumen 1,43 (IC del 95%, 0,95 a 2,16) para la inyección de corticosteroides en comparación con los AINE [ 119 ]). Del mismo modo para el dolor de rodilla, se encontró que las inyecciones de corticosteroides son efectivas a corto plazo para aliviar el dolor moderado a severo en comparación con el placebo ((RR resumen: 3.11 (IC 95%, 1.61 a 6.01); NNT 3 a 4) [115 , 128 ]. Aunque se descubrió que las inyecciones de corticosteroides alivian el dolor, faltaba evidencia de efectos clínicamente significativos sobre la función [ 115 ]. Para el dolor de rodilla, se encontró que los suplementos de viscosidad, como las inyecciones intraarticulares de hialuronato, eran mejores que el placebo (SMD 0.60, IC 95% 0.37 a 0.83) para reducir el dolor y mejorar la función (SMD 0.61, IC 95% 0.35 a 0.87) en el corto plazo (1–4 semanas). Sin embargo, la alta heterogeneidad clínica y estadística, la evidencia del sesgo de publicación y los ensayos de baja calidad excluyen las recomendaciones definitivas sobre el uso rutinario en la práctica clínica [ 49 ].

Además, la evidencia disponible no sugiere que las inyecciones sean efectivas para el tratamiento del dolor de cuello [ 66 , 113 , 121 – 124 ] o dolor de espalda [ 38 , 104 , 118 ]. En general, no hubo pruebas sólidas del uso de inyecciones espinales epidurales con o sin esteroides, ya que los beneficios (reducciones inmediatas del dolor) fueron pequeños y no sostenidos [ 114 , 126 , 127 ]. Parece que el alivio del dolor a corto plazo que ofrecen las inyecciones espinales epidurales se ve obstaculizado por una heterogeneidad significativa, y que la gravedad y el subtipo de la patología pueden afectar el resultado [ 114 , 126127 ].

En general, a largo plazo, las inyecciones pueden no ser más efectivas que las intervenciones no farmacológicas como el ejercicio [ 7 , 64 , 113 , 116 , 117 , 119 , 120 , 125 ]. La evidencia también sugiere que la adición de inyecciones de corticosteroides al anestésico local no confiere un mejor alivio de los síntomas a largo plazo [ 121 , 122 ], sin embargo, la opinión de expertos y las recomendaciones de las guías apoyan su uso antes o junto con el ejercicio y el autocontrol. [ 38 , 64 , 101 , 112 ,113 , 119 ]. Aunque a menudo se ofrecían inyecciones para aliviar el dolor agudo y permitir a los pacientes tolerar la terapia con ejercicios, no hubo evidencia sobre los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a las inyecciones.

Fuerza de la evidencia: con el respaldo de revisiones de alta calidad y pautas clínicas, tamaños de efecto medio a fuerte en las diversas fuentes de evidencia, las inyecciones ofrecen beneficios clínicamente significativos para aliviar el dolor moderado a severo del hombro y la rodilla, pero a corto plazo (hasta 3 meses) solamente. En general, la fuerza de la evidencia se calificó como fuerte.

En pocas palabras: la evidencia indica que las inyecciones ofrecen alivio del dolor a corto plazo para el dolor de hombro y rodilla, pero la efectividad para el dolor de espalda y cuello es incierta. En las presentaciones de dolor musculoesquelético para las cuales se pueden administrar inyecciones farmacológicas para el alivio del dolor, la evidencia actual es equívoca sobre el procedimiento óptimo (por ejemplo, guiado versus no guiado), frecuencia, dosis y componente activo de las inyecciones (aunque las inyecciones de corticosteroides se informan con mayor frecuencia en literatura).

Ayudas y dispositivos: aparatos ortopédicos, cintas, aparatos ortopédicos, collares cervicales y otros dispositivos de apoyo

Base de evidencia: La evidencia de la efectividad de las ayudas y dispositivos para el dolor y la función incluyó cinco pautas [ 16 , 20 , 47 , 112 , 129 ], una vía clínica [ 38 ], cuatro revisiones Cochrane [ 66 , 77 , 130 – 132 ] , dos mejores síntesis de evidencia [ 58 , 133 ] y un metanálisis [ 134 ]. La calidad de las revisiones fue moderada.

Magnitud de los efectos: ya sea como tratamiento independiente o principalmente en combinación con otros tratamientos, las ayudas y los dispositivos para el dolor musculoesquelético generalmente han mostrado pequeños efectos (ver Tabla S5 complementaria ) sobre el dolor, la función o los resultados laborales [ 16 , 20 , 38 , 58 , 66 , 77 , 131 – 133 ]. No se ha encontrado que el uso rutinario de collares confiera ningún beneficio clínicamente significativo para el dolor de cuello [ 38 , 58 , 66 , 133] Esto puede atribuirse al alivio del dolor marginal (a corto plazo) y la inclinación a inducir el descanso y la inactividad, lo que prolonga la discapacidad. Se ha demostrado que la cinta rotuliana tiene algunos efectos beneficiosos (a corto plazo) sobre el dolor y la función en pacientes con dolor patelofemoral [ 16 , 20 , 47 , 112 , 129 ]. Warden y otros [ 134] informaron significativamente menos dolor en una escala de 100 mm (diferencia de medias ponderada (DMP) = -20.1, IC 95%, -26.0 a -14.3, p <.001) para pacientes con dolor patelofemoral tratados con cinta dirigida medialmente en comparación con los pacientes tratados sin cinta o pacientes tratados con cinta simulada (DMP = -13.3, IC 95%, -18.1 a -8.4, p <.001). Existe evidencia empírica muy débil de los efectos beneficiosos de los aparatos ortopédicos para la rodilla, pero en las lesiones de ligamentos colaterales de grado II y III, la aplicación a corto plazo (4-6 semanas) de un aparato ortopédico articulado puede considerarse parte de la rehabilitación [ 38 , 47 ]. La evidencia empírica sugiere que los soportes lumbares no son efectivos para mejorar el dolor y la función en pacientes con dolor de espalda [ 20] Esta revisión no encontró ninguna evidencia con respecto a subgrupos específicos de pacientes para los cuales las ayudas y los dispositivos podrían ser más beneficiosos.

Fuerza de la evidencia: respaldada principalmente por la opinión de expertos o el consenso en las pautas, así como los tamaños de efecto de resumen de tratamiento pequeños, inconsistentes o no significativos de las revisiones sistemáticas, la evidencia general para el uso de ayudas y dispositivos en el tratamiento del dolor musculoesquelético se clasifica como limitado.

En pocas palabras: para las presentaciones de dolor de cuello, hombro, espalda y rodilla, la evidencia disponible no justifica el uso rutinario de ayudas y dispositivos para una mejora efectiva del dolor, la función y / o los resultados laborales.

Otros tratamientos: acupuntura, ultrasonido, TENS, láser, hielo / compresas calientes

Base de evidencia: la evidencia contribuyente sobre la efectividad de la acupuntura, la ecografía terapéutica, la ENET, el láser y los paquetes de hielo / calor superficiales para el dolor y la función incluyeron cinco pautas [ 16 , 20 , 47 , 112 , 129 ], una política y un documento de vía clínica [ 38 , 48 ], 14 revisiones Cochrane [ 13 , 48 , 76 , 135 – 148 ] y 18 revisiones sistemáticas [ 36 , 55 , 59 , 149 – 159] La calidad de las revisiones fue en su mayoría moderada y algunas revisiones tuvieron una alta calidad metodológica. Sin embargo, dentro de las revisiones y documentos clínicos, hubo una gran heterogeneidad y un sesgo de publicación significativo en los estudios primarios.

Magnitud de los efectos: en comparación con tratamientos como la analgesia y el ejercicio, estas intervenciones se han evaluado con menos frecuencia, y la calidad de los ECA es generalmente baja. Además, para muchos de estos tratamientos (es decir, ultrasonido terapéutico, láser y compresas de hielo / calor superficiales), los informes de alta heterogeneidad clínica y metodológica dentro de los ensayos que contribuyen a las revisiones impiden la combinación estadística de las estimaciones del efecto. Tampoco hubo evidencia con respecto a subgrupos específicos de pacientes que podrían beneficiarse más de estos tratamientos.

Para la acupuntura, la evidencia disponible de un metanálisis de datos de pacientes individuales de buena calidad sugiere que la acupuntura puede ser efectiva para el alivio a corto plazo del dolor de espalda y dolor de rodilla con tamaños de efecto de resumen medio (DME 0,55 (IC 95%, 0,51 a 0,58) y (DME 0,42 (IC del 95%, 0,37 a 0,46)) respectivamente en comparación con la atención habitual o sin acupuntura [ 158 ]. Sin embargo, se informó que los efectos sobre la función fueron mínimos y no se mantuvieron en el seguimiento a más largo plazo [ 20 , 139 , 149 , 152 , 158] De manera similar para el dolor de cuello y hombro, la acupuntura solo fue efectiva para el alivio de los síntomas a corto plazo (inmediatamente después del tratamiento y en el seguimiento a corto plazo) (DME -0.37 (IC 95%, -0.61 a -0.12)) y (DMP 3,53 (IC 95%, 0,74 a 6,32 en una escala de 1 a 100)) en comparación con placebo [ 140 , 148 ].

La ENET no fue más efectiva para reducir el dolor que el placebo en el dolor de espalda crónico [ 136 , 141 , 160 , 161 ], dolor de cuello [ 142 ], dolor de hombro [ 145 ], rodilla [ 147 ] y dolor musculoesquelético crónico [ 144 , 150 ]. El ultrasonido y la terapia de ondas de choque no parecen mejorar significativamente los resultados clínicos para el dolor lumbar agudo y crónico [ 162 ]. Además, para aquellos con dolor de hombro y / o cuello, la evidencia sugiere que el ultrasonido no confiere un beneficio significativo o adicional sobre el placebo u otros tratamientos [ 47 , 55 , 101 ,140 , 153 , 157 ]. La evidencia sobre la efectividad de la terapia con láser para el dolor de hombro [ 59 , 159 ] o el dolor de cuello agudo o crónico no fue concluyente [ 151 ]. Con respecto al dolor de rodilla, otros tratamientos que incluyen ultrasonido, campos electromagnéticos, terapia con láser de bajo nivel, TENS, biorretroalimentación, estimulación eléctrica neuromuscular pueden otorgar beneficios adicionales al ejercicio y / o tratamiento quirúrgico, pero los tamaños del efecto empírico y clínico son pequeños y solo son compatibles con débiles pruebas [ 16 , 47 , 48 , 112 , 129 , 143 , 146 , 147] (Consulte la tabla complementaria S5 para obtener más detalles sobre otros tratamientos).

Fuerza de la evidencia: Hubo poca evidencia empírica de la efectividad de otros tratamientos, incluyendo ultrasonido, TENS, láser y compresas superficiales de hielo / hielo. El tamaño del efecto resumen presentado y las estimaciones fueron a menudo pequeñas, inconsistentes y no significativas. Aunque se encontraron efectos a medio plazo a corto plazo para los efectos de la acupuntura en el dolor de espalda y rodilla, la evidencia general se calificó como limitada.

En pocas palabras: la evidencia de la efectividad clínica de la mayoría de estas otras opciones de tratamiento no estaba respaldada por pruebas sólidas. Ya sea solo o en combinación con otros tratamientos, los tamaños de efecto a menudo pequeños como resultado de estos tratamientos para mejorar el dolor y la función musculoesquelética no fueron clínicamente significativos.

Intervenciones psicosociales.

Base de evidencia: La base de evidencia para la efectividad de las intervenciones psicosociales (referidas a diversas intervenciones como la terapia cognitivo-conductual y las habilidades para afrontar el dolor, utilizadas para ayudar a las personas a superar los desafíos y el mantenimiento de la buena salud) incluyó una guía [ 20 ] y una descripción general de guías [ 163 ], una vía de atención [ 38 ], cuatro revisiones Cochrane [ 164 – 168 ] y siete revisiones sistemáticas [ 17 , 133 , 169 – 173 ]. La calidad de las revisiones varió de moderada a alta. Debido a las brechas en las revisiones sistemáticas disponibles del dolor de hombro con respecto a las intervenciones psicosociales, evidencia adicional de ECA [174 , 175 ] se extrajo por dolor en el hombro.

Magnitud de los efectos: las revisiones de los tratamientos psicosociales para el manejo del dolor musculoesquelético incluyeron una amplia gama de enfoques que tenían como objetivo lograr un mayor autocontrol, cambios conductuales y / o cognitivos junto con el manejo biomédico del dolor Tabla S6 . Las intervenciones fueron a menudo multimodales e implicaron un tratamiento multidisciplinario. En el seguimiento a largo plazo, los tamaños de efecto de resumen medio (p. Ej., SMD 0.23; (IC 95%, 0.43 a 0.040) en comparación con la atención habitual y SMD 0.48 (IC 95%, 0.93 a 0.04) en comparación con otros tratamientos activos [ 172]) se informaron para el dolor, la función y / u otras medidas de resultados psicosociales relacionados, como la calidad de vida. Con la excepción de algunos estudios sobre dolor de espalda y dolor de cuello, donde el reclutamiento de pacientes y el informe de resultados se basaron en grupos específicos de pacientes que recibieron una intervención psicosocial de acuerdo con la complejidad inicial de las presentaciones de dolor de los pacientes [ 38 , 164 , 173], hubo una gran variabilidad en las características de los pacientes incluidos en los ensayos. La efectividad de las intervenciones psicosociales para el manejo de las presentaciones de dolor de hombro, rodilla y cuello fue menos investigada en comparación con las de dolor de espalda. Las intervenciones psicosociales en combinación con otras opciones de tratamiento parecen proporcionar un beneficio adicional para todas las presentaciones de dolor musculoesquelético. Sin embargo, no hubo consenso sobre componentes de tratamiento específicos, proveedores y entornos para obtener resultados óptimos [ 20 , 38 , 163 – 167 , 170 , 172 – 175] Además, los problemas metodológicos con respecto a los estudios primarios informados por las revisiones sistemáticas, como las altas tasas de deserción, los informes de resultados incompletos, los regímenes de tratamiento mixtos y, en general, el bajo número de muestras y la heterogeneidad de los pacientes sacaron conclusiones tentativas.

Fuerza de la evidencia: Excepto para el dolor de hombro y rodilla, donde la fuerza de la evidencia era limitada, la evidencia actual de los efectos beneficiosos de las intervenciones psicosociales para el cuello, la espalda y el dolor en múltiples sitios está respaldada por revisiones de calidad moderada a alta, tamaños de efecto medio intervalos de confianza precisos y esto es consistente en todas las fuentes de evidencia. En general, la fuerza de la evidencia se calificó como moderada.

En pocas palabras: la evidencia disponible sugiere efectos beneficiosos de las intervenciones psicosociales, en particular para los pacientes identificados como de mal pronóstico antes del tratamiento. Además, el resultado del tratamiento psicosocial parece estar influenciado por otros factores, como el pronóstico del paciente, el profesional de la salud que brinda el tratamiento, los entornos para la entrega del tratamiento y los componentes del tratamiento.

Cirugía

Base de evidencia: La evidencia de la efectividad de la cirugía para las presentaciones de dolor musculoesquelético (excluido el dolor multisitio) se sintetizó a partir de una guía y un documento de ruta de atención [ 38 , 47 ], nueve revisiones Cochrane [ 176 – 184 ] y ocho revisiones sistemáticas [ 66 , 185 – 191 ]. Las revisiones fueron en su mayoría de alta calidad metodológica.

Magnitud de los efectos: la mayoría de las guías especifican que los tratamientos quirúrgicos están indicados en una pequeña proporción de pacientes (tan bajo como 8%) para presentaciones de dolor de cuello, hombro, espalda y rodilla [ 38 , 47 , 181 ]. Dentro del cuerpo de evidencia sintetizada ( tablas suplementarias S1 y S7 ), la presencia de patología grave, dolor sustancial y discapacidad o síntomas que son refractarios al tratamiento conservador fueron indicaciones importantes para la cirugía [ 38 , 47 , 180 , 191 ], pero los roles de tales factores para determinar el resultado clínico a largo plazo del tratamiento fue equívoco [ 38 , 180] Según el juicio clínico y la opinión de expertos, la evidencia actual sugiere que la intervención quirúrgica temprana puede considerarse caso por caso [ 38 , 47 ]. En general, para el dolor de cuello, hombro, rodilla y espalda, cuando está indicado, existe evidencia moderada de que la intervención quirúrgica proporciona beneficios para el dolor y la función en comparación con los controles de la lista de espera o los tratamientos conservadores que incluyen analgesia y ejercicio a corto plazo [ 38 , 66 , 176 , 178 – 180 , 187] En casos específicos, como el desbridamiento artroscópico y el lavado articular de la rodilla, la evidencia disponible indica que no hay beneficio clínicamente importante (DME -0.11, IC del 95%, a 0.42 a 0.21) para el dolor o la función en comparación con el control (DME -0.10, 95% IC: -0,30 a 0,11) a los tres meses [ 182 ]. La evidencia disponible sugiere que no hay beneficios a largo plazo de los procedimientos quirúrgicos para los resultados clínicos en comparación con el tratamiento conservador [ 177 , 184 – 188 , 190 ]. Tampoco hubo pruebas sólidas de una diferencia significativa a favor de ninguna técnica quirúrgica particular para ninguno de los sitios de dolor [ 182 , 183 , 189 , 191 ].

Fuerza de la evidencia: aunque las revisiones fueron en su mayoría de alta calidad metodológica, los tamaños del efecto resumen fueron pequeños. La solidez general de la evidencia de la efectividad a largo plazo de la cirugía es limitada, excepto cuando está directamente indicada por una patología grave específica, como enfermedad degenerativa de la articulación de la rodilla en etapa terminal, dolor persistente y limitación funcional que son refractarios a los tratamientos conservadores.

En pocas palabras: la efectividad de la cirugía como opción de tratamiento de primera línea no está establecida en la literatura actual. La base de evidencia actual es limitada en términos de cantidad, especialmente comparando intervenciones quirúrgicas versus intervenciones conservadoras, pero existe evidencia moderada de las guías, revisiones Cochrane y otras revisiones sistemáticas para respaldar la eficacia a corto plazo de las intervenciones quirúrgicas para el dolor y la función de cuello, hombro específico, presentaciones de dolor de rodilla y espalda. La evidencia disponible también sugiere que la cirugía no es superior a las opciones de tratamiento conservador a largo plazo.Ir:

Discusión

Esta revisión ha identificado, sintetizado y calificado sistemáticamente una gran cantidad de evidencia sobre la efectividad del tratamiento para las presentaciones de dolor musculoesquelético. Para la mayoría de las presentaciones de dolor, los tratamientos no farmacológicos, especialmente la terapia con ejercicios, así como las intervenciones psicosociales, produjeron efectos de medianos a grandes sobre el dolor y la función, con inyecciones de corticosteroides que potencialmente ofrecen un beneficio a corto plazo en las personas con dolor de rodilla y hombro. Los AINE y los opioides (cuando corresponda) también ofrecen beneficios a corto plazo para el dolor musculoesquelético, pero la posibilidad de efectos adversos debe considerarse cuidadosamente.

La efectividad de la terapia con ejercicios, las intervenciones psicosociales y las inyecciones de corticosteroides fue apoyada consistentemente por la evidencia empírica de los tamaños de efectos en su mayoría medios proporcionados por los metanálisis de los ECA, por las guías y la opinión de expertos para el dolor musculoesquelético. Con respecto a la intensidad y los modos de aplicación de la mayoría de los tratamientos, la cantidad de contacto clínico, el tipo de proveedor, el entorno y los modos / técnicas de entrega para un tratamiento efectivo variaron ampliamente y, hasta el momento, hay evidencia limitada para apoyar las opciones con respecto a la óptima entrega de estos tratamientos. Por lo tanto, se necesita más investigación para investigar la dosis óptima y la aplicación de estas opciones de tratamiento.

En esta revisión, había poca información dentro de la base de evidencia en relación con los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a diferentes opciones de tratamiento. Cuando esté disponible, para cada opción de tratamiento, pruebas con respecto a las características del paciente, tales como intensidad del dolor inicial y la función, la duración del dolor, y los anteriores episodios de dolor se han documentado S1 – S7Mesas. Para la mayoría de las opciones de tratamiento, aparte de la terapia manual (debido a la evidencia de baja calidad de los efectos diferenciales de la terapia manual en todos los subgrupos de pacientes) y las intervenciones psicosociales (donde la evidencia moderada respalda la focalización de los subgrupos de pacientes a la intervención psicosocial según la complejidad inicial), no es seguro si Los resultados clínicos para la mayoría de las opciones de tratamiento pueden mejorarse al enfocarse en los subgrupos de pacientes. Dado que hay muchos factores (incluidas las características del paciente y el riesgo de malos resultados) que pueden influir en el resultado del tratamiento, es probable que un enfoque óptimo para el tratamiento del dolor musculoesquelético pueda implicar la selección estratégica de los tratamientos más adecuados para diferentes pacientes. Los ensayos futuros deben diseñarse para cerrar esta brecha en la evidencia para el tratamiento del dolor musculoesquelético.

Vale la pena señalar que en muchas de las revisiones, pautas y ensayos que contribuyen a esta base de evidencia, los tratamientos individuales rara vez se utilizaron de forma aislada. Por lo tanto, la evidencia de la efectividad aislada de los tratamientos en algunas revisiones fue difícil de evaluar. Por ejemplo, el asesoramiento y la educación de autogestión generalmente se proporcionaban como parte del paquete de intervención en lugar de probarse de forma aislada frente a un tratamiento de control. En consecuencia, hubo poca evidencia empírica sobre su efectividad a pesar del apoyo constante de los efectos beneficiosos (por opinión de expertos y consenso en las guías). Esto podría afectar la calidad y el nivel de evidencia de los efectos beneficiosos de los tratamientos prometedores.

Integridad general y aplicabilidad de la evidencia

Como se esperaba, dada la amplitud de esta revisión, hubo una gran heterogeneidad en las poblaciones de estudio, los resultados y los métodos estadísticos para estimar las medidas de efecto resumen en las revisiones sistemáticas incluidas. La interpretación de los hallazgos dentro de este resumen también fue complicada por la variabilidad tanto en las condiciones de intervención como de control (placebo, ningún tratamiento, tratamientos activos) examinados en las revisiones, lo que dificulta el resumen de la evidencia con respecto a la magnitud de los efectos del tratamiento. Además, en esta descripción general, los tratamientos proporcionados en estudios individuales no pudieron describirse en detalle; los entornos, el contenido exacto, la intensidad o la dosis de las intervenciones pueden haber variado; muchas intervenciones pueden haber requerido personal especializado (por ejemplo, inyección, acupuntura, terapia manual, cirugía) y la capacitación y las habilidades de los proveedores pueden haber variado con el tiempo y las ubicaciones. Las condiciones de control con frecuencia no se describieron en las revisiones y ensayos, y la definición de los términos “atención de rutina”, “atención estándar” o “ninguna intervención” puede variar según el entorno y el país. Sin embargo, en la realización de este estudio, se realizaron esfuerzos concertados para capturar e informar la información contextual disponible al resumir la evidencia con respecto a la efectividad del tratamiento.

Fortalezas y limitaciones de la revisión.

Cuando fue posible, dado el amplio alcance de esta revisión, se tomaron una serie de pasos para garantizar el rigor metodológico. La atención se centró en publicaciones que proporcionaban pruebas o recomendaciones de alta calidad, incluidas Cochrane y otras revisiones de alta calidad, guías clínicas bien desarrolladas que cumplían criterios específicos de garantía de calidad y planes de atención multidisciplinarios basados ​​en evidencia como se describe en las vías de atención. Para las revisiones Cochrane, todas las revisiones utilizaron protocolos que tenían como objetivo minimizar el sesgo, mientras que para las revisiones no Cochrane, la evidencia del uso de métodos sistemáticos era un requisito previo para su inclusión en este estudio. Además, se realizaron búsquedas estructuradas y sistemáticas por separado de las bases de datos bibliográficas para identificar ensayos adicionales no cubiertos en revisiones anteriores, donde se identificaron lagunas relacionadas con la efectividad de las opciones de tratamiento específicas.

Esta revisión proporciona resúmenes de evidencia con respecto a la efectividad de una amplia gama de tratamientos para las cinco presentaciones de dolor musculoesquelético más comunes en atención primaria, reuniendo los resultados de una gran base de evidencia. Para facilitar este resumen de evidencia rápida, la metodología evolucionó como una aplicación rápida de métodos de revisión sistemática para sintetizar evidencia. Se hicieron esfuerzos para capturar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible de una manera sistemática pero rápida. Se han conservado elementos definitivos de los métodos de revisión sistemática típicos, como una búsqueda exhaustiva y sistemática de la mejor evidencia disponible, criterios de inclusión y exclusión preespecificados, evaluación de calidad y síntesis.

Existen varias limitaciones para esta revisión. Primero, no hubo una evaluación independiente de la calidad metodológica de los ensayos primarios que se incluyeron en las revisiones. Como se trata de una descripción general de la mejor evidencia disponible actual, la evaluación de la calidad metodológica de los estudios primarios incluidos dependía en gran medida de las calificaciones de los autores de revisiones sistemáticas en lugar de nuestra propia evaluación de los detalles presentados en los estudios individuales. El resumen de la evidencia que incorpora revisiones de múltiples intervenciones en muchas afecciones de dolor musculoesquelético, por lo tanto, puede no seguir estrictamente el proceso generalmente aplicado en una única revisión sistemática de una intervención en una sola población objetivo. Sin embargo, se ha tenido mucho cuidado para garantizar que nuestros enfoques de búsqueda de evidencia, evaluación de calidad y clasificación de la evidencia disponible,

En esta descripción general, la evidencia sobre la efectividad de las opciones de tratamiento para el dolor musculoesquelético se ha presentado en base a presentaciones de dolor en diferentes regiones del cuerpo en lugar de diagnósticos clínicos específicos, dada la evidencia disponible de similitud de las características del paciente, el pronóstico y el curso clínico de las presentaciones de dolor musculoesquelético independientemente de diagnósticos clínicos [ 23 , 24 ]. Sin embargo, la información sobre el diagnóstico clínico específico para el que se obtuvo evidencia se indica en las tablas de evidencia complementaria S1 – S7 .

Implicaciones prácticas

En todos los sistemas de salud a nivel mundial, existe una amplia variación en el manejo clínico de los pacientes con dolor musculoesquelético, por lo que las opciones de tratamiento más efectivas no se usan de manera consistente, lo que lleva a una atención ineficiente, costos innecesarios y en algunos casos daños [ 3 , 192 ]. En un campo clínico con tantas opciones de tratamiento, este resumen de evidencia proporciona a los pacientes, médicos, gerentes, formuladores de políticas e investigadores una visión general útil de “una sola parada” de la evidencia de los tratamientos.

En esta revisión, a pesar de una búsqueda exhaustiva de evidencia, hubo una escasez de evidencia sobre el tratamiento para aquellos con dolor en múltiples sitios. Esta presentación del dolor musculoesquelético, a menudo tratada como dolor crónico generalizado y / o fibromialgia, ha sido menos examinada en la literatura porque la efectividad de la mayoría de las opciones de tratamiento se ha comparado tradicionalmente por pares y de acuerdo con las presentaciones de dolor regionales individuales. Sin embargo, se sabe que los dolores regionales coexisten en pacientes individuales [ 84 ]. Es probable que los pacientes incluidos en la mayoría de los estudios que aborden el tratamiento del dolor en un solo sitio también tengan dolor en otros sitios. Por lo tanto, la investigación futura necesita investigar intervenciones que aborden estos múltiples sitios de dolor, a fin de informar mejor la práctica clínica.

La falta de información sobre los subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de responder a opciones de tratamiento específicas, las recomendaciones equívocas sobre el modo óptimo de tratamiento, así como el enfoque obvio de los enfoques de tratamiento en sitios de dolor único en lugar del individuo con dolor musculoesquelético en múltiples sitios son clave vacíos específicos en el conjunto actual de conocimientos identificados en esta revisión.Ir:

Conclusiones

La asistencia sanitaria efectiva depende de pruebas de alta calidad. La mejor evidencia disponible muestra que los pacientes con problemas de dolor musculoesquelético en atención primaria pueden manejarse eficazmente con tratamientos no farmacológicos, como consejos de autogestión, terapia con ejercicios e intervenciones psicosociales. Se demostró que las intervenciones farmacológicas como las inyecciones de corticosteroides (para el dolor de rodilla y hombro) son opciones de tratamiento efectivas para el alivio a corto plazo del dolor musculoesquelético y se pueden usar además de los tratamientos no farmacológicos. Los AINE y los opioides también ofrecen beneficios a corto plazo para el dolor musculoesquelético, pero se debe considerar la posibilidad de efectos adversos. Además, la intensidad óptima del tratamiento, los métodos de aplicación, la cantidad de contacto clínico y el tipo de proveedor o entorno no están claros para la mayoría de las opciones de tratamiento.