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Mecanismos sospechosos en la causa de lesiones por uso excesivo en el running

Aunque los corredores a menudo sufren lesiones agudas, como esguinces de tobillo y distensiones musculares, la mayoría de las lesiones al correr pueden clasificarse como lesiones micro traumáticas acumulativas (es decir, lesiones por uso excesivo). Correr es una de las actividades más generalizadas durante las cuales se producen lesiones por uso excesivo de la extremidad inferior. Varios estudios epidemiológicos han estimado que entre el 27% y el 70% de los corredores de distancia recreativos y competitivos sufren una lesión por sobreuso durante un período de 1 año. Los corredores en estos estudios varían considerablemente en su experiencia de carrera y en sus hábitos de entrenamiento, pero generalmente corren al menos 20 a 30 km por semana y han estado corriendo de manera constante durante al menos 1 a 3 años.

La rodilla es el sitio más común de lesiones por sobreuso al correr, ya que representa cerca del 50% de todas las lesiones. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis informaron que la rodilla fue el sitio más común de lesión musculoesquelética en corredores. De acuerdo con un estudio clínico de más de 2000 corredores lesionados, la afección más común de la rodilla es el síndrome de dolor patelofemoral (SDPF), seguido del síndrome de la banda iliotibial (ITBS), lesiones meniscales y tendinitis patelar. Lesiones en el pie. tobillo y parte inferior de la pierna, como la fascitis plantar, la tendinitis de Aquiles y el síndrome de estrés tibial medial, representan casi el 40% de las lesiones restantes, mientras que menos del 20% de las lesiones al correr son superiores a las rodilla. Aunque pocas lesiones por el uso excesivo tienen una causa establecida, más del 80% de estas lesiones ocurren en o debajo de la rodilla, lo que sugiere que algunos mecanismos comunes pueden estar involucrados.

La causa de estas lesiones es multifactorial y diversa, y varios factores identificables pueden predecir quién está en riesgo.

MECÁNICA DE LA PRONACIÓN DEL PIE

La pronación es una combinación de dorsiflexión del tobillo, eversión del retropié y abducción del antepié, y se produce durante la primera mitad de la fase de postura en la carrera. El movimiento excesivo del plano frontal del retropié (eversión) influye en la mecánica de las extremidades inferiores a través de la rotación tibial. Durante la primera mitad de la fase de postura, el calcáneo y la cabeza del astrágalo giran internamente. La tibia gira internamente con el astrágalo, debido a la estrecha articulación del tobillo. En las actividades de carga de peso, como correr, existe una relación directa entre el grado de pronación y la rotación tibial interna (para los corredores que exhiben un patron de pisada talón-punta). La pronación es un mecanismo necesario y protector durante la carrera; Permite atenuar las fuerzas de impacto durante un largo período. Los investigadores han sugerido que un mayor nivel de pronación es favorable durante la carrera, si cae dentro de los límites fisiológicos normales y no continúa más allá de la posición media. Después de la posición media, es necesario que el pie se vuelva más rígido y supine en la preparación de toe-off (es decir, la tibia y el astrágalo giran externamente y el calcáneo se invierte). Como tal, el retropie se invierte y la tibia rota externamente. Los sobrepronadores severos, o corredores que exhiben una pronación prolongada, pueden tener un riesgo mayor de lesión debido a los pares de torsión potencialmente grandes que se generan dentro de la extremidad inferior y al subsiguiente aumento de la rotación interna tibial. Específicamente, los músculos tibial posterior y sóleo funcionan para minimizar estas fuerzas de torsión dentro del complejo de la tibia y el tobillo. Si estas fuerzas se experimentan dentro de las articulaciones de la rodilla o cadera, entonces los isquiotibiales y los músculos rotadores externos profundos deben contraerse concomitantemente para controlar las fuerzas torsionales subsiguientes, respectivamente.

La pronación excesiva, la velocidad de pronación y el tiempo hasta la pronación máxima a menudo se han implicado como factores que contribuyen al uso excesivo de las lesiones al correr. En muchos estudios, se realizó una evaluación estática de la pronación en corredores lesionados, y los resultados sugieren que los corredores lesionados eran más frecuentemente sobrepronadores cuando fueron comparados con corredores ilesos. Sin embargo, la evidencia experimental mínima y conflictiva apoya la pronación excesiva del pie como un factor que contribuye a la causa de las lesiones. La mayoría de estos estudios fueron transversales. Un estudio apoyó parcialmente la especulación sobre una relación de causa y efecto entre la pronación del pie y la lesión; informó que los grupos de corredores lesionados, en comparación con un grupo de control que comprende corredores no lesionados, exhibieron ángulos de pronación máximos mayores y velocidades de pronación máximas mayores. Los resultados fueron evidentes en un grupo que tenía síndrome de estrés tibial medial. Viitasalo y Kvist informaron resultados similares al comparar corredores con síndrome de estrés tibial medial con un grupo de control sin lesiones durante la carrera descalza. Sin embargo, se encontraron resultados contradictorios en un estudio en el que los corredores que nunca habían sufrido una lesión por uso excesivo mostraron una mayor velocidad de pronación y un mayor ángulo de supinación de toma de contacto en comparación con los corredores que habían sufrido una lesión por uso excesivo. Messier y col. compararon los corredores con PFPS con un grupo de control ileso y no encontraron diferencias en ninguna de las variables del retropié. Por lo tanto, la relación entre la posición del retropie y la susceptibilidad a las lesiones al correr no está clara, dados estos estudios retrospectivos de diseño de sección transversal.

Desafortunadamente, solo se han realizado 2 estudios prospectivos para investigar el vínculo entre la mecánica del pie y las lesiones por sobreuso. Willems y col. evaluaron el dolor en la parte inferior de la pierna en un grupo de 400 individuos jóvenes físicamente activos. Se recolectaron medidas de presión plantar y datos cinemáticos tridimensionales del retropie, y se siguió a los participantes durante 1 año académico. Setenta y cinco corredores lesionados fueron identificados, y sus datos fueron comparados con los de 167 corredores no lesionados. Los corredores lesionados mostraron una pronación del retropie significativamente prolongada, aumento de la presión medial del pie y reinversión acelerada en comparación con los controles, lo que sugiere que la pronación atípica del pie es un factor que contribuye a la causa de las lesiones relacionadas relacionadas al running. En contraste, Thijs y col., que utilizaron medidas de presión plantar, examinaron los factores de riesgo relacionados con la marcha para el dolor patelofemoral en un grupo de 84 cadetes de oficiales durante el transcurso de un período de entrenamiento militar básico de 6 semanas. Treinta y seis cadetes desarrollaron dolor patelofemoral y, por lo tanto, se compararon con los 48 restantes. En comparación con el grupo de control, el grupo lesionado exhibió una posición supinada en el apoyo de talón y una pronación reducida (mayor presión de contacto lateral). Por lo tanto, los dos únicos estudios prospectivos realizados hasta la fecha proporcionan resultados contradictorios: uno sugiere que la mecánica de pronación excesiva del pie está relacionada con el desarrollo de lesiones, mientras que la otra sugiere que la culpable es la mecánica de pronación reducida del pie. Sobre la base de estos datos y los resultados contradictorios derivados de los diversos estudios retrospectivos transversales descritos anteriormente, no se puede dar una respuesta definitiva con respecto a los posibles mecanismos de lesión relacionados con la carrera y la pronación excesiva del pie.

ESTABLECER EL PIE TÍPICO

No se ha establecido el rango de pronación fisiológica del pie. Varios investigadores han basado la selección de participantes en criterios relativamente arbitrarios. Mündermann y col. clasificaron a 20 corredores como sobrepronadores sobre la base de un ángulo de vástago trasero bidimensional bidireccional superior a 13 ° (ver Figura 1). Este valor se basó en el trabajo de Clarke y col., que promedió el ángulo de pronación máximo de 9 estudios realizados entre 1978 y 1983. El ángulo promedio al correr fue de 9.4 ° (± 3.5 °), con una pronación máxima de 13 ° o más etiquetado como excesivo.

McClay y Manal investigaron la mecánica de las extremidades inferiores para un grupo de 20 corredores recreativos que exhiben una mecánica norma en la parte posterior del pie. Los participantes para este estudio se seleccionaron mediante una evaluación dinámica del ángulo del vástago trasero de 2 dimensiones entre 8 ° y 15 ° mientras se ejecuta en una cinta de correr. Cheung y Ng identificaron 22 sobrepronadores en base a un ángulo dinámico de la parte posterior tridimensional superior a 6 ° mientras corrían. Genova y Gross clasificaron 8 sobrepronadores en base a un ángulo de vástago trasero en pie mayor que 10 °. Cornwall y McPoil informaron una medida de 6.3 ° (± 4.0 °) para el ángulo de vástago trasero estático de 82 participantes. Sobel y col. informaron una medida similar de 6.07 ° (± 2.71 °) para 88 adultos, mientras que Kendall y col. reportaron un ángulo promedio de 6.10 ° (± 2.58 °) en 221 corredores. Sobre la base de estas muestras grandes, un ángulo de vástago trasero estático de 6.00 ° (± 3.00 °) podría considerarse normal y, por lo tanto, una medida adecuada para la detección.

ESTABILIZACIÓN INADECUADA DE LA CADERA

La capacidad de estabilizar dinámicamente la extremidad inferior durante la carrera puede jugar un papel en la causa de las lesiones relacionadas con la carrera. Por ejemplo, el músculo glúteo medio controla de manera excéntrica la aducción de la cadera durante la fase de postura de la marcha, y las fibras posterolaterales ayudan al control excéntrico de la rotación interna de la cadera. Los rotadores externos profundos de la cadera (piriformis, cuadrante femoral, etc.) juegan un papel crítico en la estabilización de la cadera y principalmente funciona para controlar de manera excéntrica la rotación interna de la cadera durante la fase de postura de la marcha.

Ireland y col. investigaron la hipótesis de reducción de la fuerza muscular de la cadera como contribuyente a las lesiones e informaron que, en comparación con los controles, las mujeres con PFPS demostraron un 26% menos de fuerza de abductor de cadera y un 36% menos de fuerza de rotador externo de cadera. Además, los corredores con ITBS mostraron una fuerza muscular abductora de la cadera significativamente más débil en la extremidad afectada, en comparación con la extremidad no afectada y los controles sanos. Diez pacientes con PFPS exhibieron 27% menos abducción de cadera y 30% menos fuerza de rotación externa de cadera en el extremidad lesionada, en comparación con las extremidades contralaterales y con los controles. Los corredores lesionados también demostraron músculos abductores de la cadera y flexores de la cadera significativamente más débiles, en comparación con la extremidad no lesionada y con el grupo de control. Cichanowski y col. reportaron una abducción de la cadera significativamente menor y externa fuerza muscular de los rotadores para un grupo de 13 pacientes con PFPS, en comparación con las extremidades no lesionadas y con los controles. Finalmente, Kendall y col. investigaron la influencia de las medidas clínicas proximales y distales entre 60 corredores con SPPF y 52 que sirvieron como controles no lesionados. Como tal, el 90% de los pacientes en el grupo de PFPS mostraron una fuerza significativamente reducida del rotador, abductor y flexor externo de la cadera. Estos estudios sugieren una relación entre la debilidad muscular de la cadera, los desequilibrios de fuerza de lado a lado y las lesiones por uso excesivo relacionadas con la carrera.

Desafortunadamente, la relación entre la mecánica de la cadera y las lesiones relacionadas con la carrera no se conoce bien. Noehren y col. examinaron las diferencias en la mecánica de la cadera entre corredores que habían sufrido ITBS y aquellos que no tenían lesiones relacionadas con la rodilla. En comparación con el grupo de control, el grupo ITBS exhibió un ángulo de aducción de cadera pico significativamente mayor y momentos de articulación de rodilla de plano frontal significativamente mayores. La debilidad de los músculos abductores de la cadera puede dar lugar a una mayor aducción de la cadera, lo que puede requerir una mayor restricción pasiva de la banda iliotibial y, por lo tanto, la mayor articulación de la rodilla en el plano frontal mientras corren. En apoyo de Noehren y col., Ferber y col. evaluaron retrospectivamente a 35 corredores con antecedentes de ITBS, quienes demostraron un ángulo de rotación interno pico y un pico de aducción de cadera significativamente mayores en comparación con 35 controles.

Varios estudios vinculan variables clínicas comunes, como la fuerza muscular, la alineación anatómica y el desarrollo de lesiones relacionadas con la carrera. Ferber y col. compararon las diferencias en los patrones cinemáticos y cinéticos de la cadera y la rodilla en 20 corredores recreativos masculinos y femeninos. En comparación con los hombres, las mujeres mostraron un ángulo de aducción de la cadera pico significativamente mayor y un trabajo negativo en el plano frontal de la cadera, que puede ser el resultado de una mayor relación entre la anchura de la pelvis y la longitud femoral en las mujeres. Las corredoras femeninas también demostraron un ángulo de abducción de la rodilla significativamente mayor. En una posición de rodilla más abducida a lo largo de la postura. Malinzak y col. mostraron que las corredoras femeninas exhiben un ángulo de abducción de rodilla significativamente mayor durante la fase de postura de carrera, una mayor aducción máxima de cadera y un ángulo de rotación interno de cadera. La combinación de mayor aducción de cadera y abducción de rodilla puede estar relacionada con mayor genu valgo y mayor ángulo Q en mujeres.

Fredericson y col. informaron sobre la importancia del fortalecimiento del abductor de cadera para los participantes que experimentan ITBS. Después de participar en una intervención de 6 semanas, 22 de los 24 corredores experimentaron una disminución significativa en el dolor y un aumento del 35% al 51% en la fuerza del abductor de cadera. A los 6 meses de seguimiento, no hubo informes de recurrencia de ITBS. Ferber y Kendall evaluaron a 284 pacientes consecutivos con diversas lesiones musculoesqueléticas. Se pidió a los pacientes que informaran la cantidad promedio de dolor que experimentaban mientras corrían, utilizando una escala analógica visual de 10 cm. Se prescribió un programa de rehabilitación para mejorar la fuerza muscular del abductor de la cadera, el flexor y el rotor externo. Después de 4 a 6 semanas de rehabilitación, 165 pacientes (58%) regresaron para la evaluación de seguimiento, entre los cuales el 89% informó una mejoría del dolor de al menos el 50%. Estos resultados sugieren que un programa de rehabilitación de fortalecimiento de la cadera puede ser efectivo.

El tratamiento actual del PFPS generalmente no es efectivo, y la investigación ha revelado que los pacientes siguen teniendo riesgo de sufrir episodios recurrentes de dolor. Nimon y col. informaron que el 25% de los pacientes con PFPS seguían teniendo un dolor de rodilla significativo durante un período de 20 años. No se identificaron características que predijeran qué pacientes no mejorarían. Stathopulu y Baildam encontraron que el 91% de los pacientes con SPPF continuaron mostrando una intensidad variable de los síntomas diarios, el 45% experimentó dolor a los 4 y 18 años de seguimiento y el 36% declaró que el dolor restringía sus actividades físicas. Un estudio de 250 pacientes con PFPS, que fueron encuestados un promedio de 5.7 años después del tratamiento inicial, mostró que el 73% todavía experimentaba dolor de rodilla, el 35% no vio cambios en los síntomas y el 13% experimentó un aumento del dolor.

CONCLUSIÓN

Varios estudios epidemiológicos han estimado que hasta el 70% de los corredores sufren una lesión por sobreuso al correr cada año. La rodilla es el sitio más común, y representa aproximadamente el 50% de todas las lesiones al correr. Los factores de riesgo se pueden clasificar en 2 grupos: pronación atípica del pie y estabilización inadecuada del músculo de la cadera.

Ferber, R., Hreljac, A. and Kendall, K.D., 2009. Suspected mechanisms in the cause of overuse running injuries: a clinical review. Sports Health1(3), pp.242-246.