Loading...

Blog

Mecanismos sospechosos en la causa de las lesiones por uso excesivo al correr

Ferber, R., Hreljac, A., & Kendall, K. D. (2009). Suspected mechanisms in the cause of overuse running injuries: a clinical review. Sports health1(3), 242-246.

Resumen

Contexto:

Varios estudios epidemiológicos han estimado que hasta el 70% de los corredores sufren una lesión por uso excesivo cada año. Aunque pocas lesiones por correr por uso excesivo tienen una causa establecida, más del 80 % de las lesiones relacionadas con la carrera ocurren en la rodilla o debajo de ella, lo que sugiere que algunos mecanismos comunes pueden estar funcionando. La pregunta entonces es, ¿existen mecanismos comunes relacionados con las lesiones por sobreuso al correr?

Adquisición de evidencia:

Los estudios de investigación se identificaron a través de las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE PsycInfo y CINAHL (1980–julio de 2008). La inclusión se basó en la evaluación de los factores de riesgo de lesiones por sobreuso al correr.

Resultados:

La mayoría de los factores de riesgo que se han investigado en los últimos años se pueden categorizar generalmente en 2 grupos: mecánica atípica de pronación del pie y estabilización inadecuada de los músculos de la cadera.

Conclusión:

Según la revisión de la literatura, no existe un vínculo definitivo entre la mecánica atípica del pie y los mecanismos de lesión al correr. La falta de datos normativos y una definición de la estructura típica del pie ha obstaculizado el progreso. Por el contrario, un cuerpo de literatura grande y creciente sugiere que la debilidad de los músculos estabilizadores de la cadera conduce a una mecánica atípica de las extremidades inferiores y a un aumento de las fuerzas dentro de las extremidades inferiores durante la carrera.

Palabras clave: correr, lesiones, causa, prevención

Aunque los corredores a menudo sufren lesiones agudas, como esguinces de tobillo y distensiones musculares, la mayoría de las lesiones por correr pueden clasificarse como lesiones por microtrauma acumuladas (es decir, lesiones por uso excesivo).  ,  Correr es una de las actividades más extendidas en las que se producen lesiones por sobreuso de la extremidad inferior. Varios estudios epidemiológicos han estimado que entre el 27% y el 70% de los corredores de distancia recreativos y competitivos sufren una lesión por uso excesivo durante cualquier período de 1 año.  ,  ,  ,  ,  ,  , Los corredores en estos estudios varían considerablemente en su experiencia de carrera y hábitos de entrenamiento, pero generalmente corren al menos de 20 a 30 km por semana y han estado corriendo constantemente durante al menos 1 a 3 años.

La rodilla es el sitio más común de lesiones por uso excesivo al correr, y representa cerca del 50% de todas las lesiones.  ,  ,  ,  Una revisión sistemática y un metanálisis recientes informaron que la rodilla era el sitio más común de lesión musculoesquelética en los corredores.  Según un estudio clínico de más de 2000 corredores lesionados, la afección más común de la rodilla es el síndrome de dolor patelofemoral (SDPF), seguido del síndrome de la banda iliotibial (ITBS), las lesiones meniscales y la tendinitis rotuliana.  Lesiones en el pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna, como fascitis plantar, tendinitis de Aquiles y síndrome de tensión tibial medial (también conocido como calambres en las piernas)), representan casi el 40% de las lesiones restantes, mientras que menos del 20% de las lesiones por correr ocurren por encima de la rodilla. Aunque pocas lesiones por correr por uso excesivo tienen una causa establecida,  más del 80% de estas lesiones ocurren en la rodilla o debajo de ella, lo que sugiere que algunos mecanismos comunes pueden estar involucrados.

La causa de estas lesiones es multifactorial y diversa  ,  ,  ,  y varios factores identificables pueden predecir quién está en riesgo.

Adquisición de evidencia

A los fines de esta revisión clínica, se identificaron estudios de investigación a través de las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, PsycInfo y CINAHL (1980–julio de 2008). Los estudios incluidos estaban directamente relacionados con los factores de riesgo de uso excesivo. Se utilizaron las siguientes palabras clave: carrera, lesión, mecánica y rodilla .(resultando en 283 artículos). Los criterios para la detección incluyeron (1) lesiones por correr en corredores de larga distancia, (2) un mínimo de 20 km por semana, (3) corredores recreativos o competitivos pero no de élite, y (4) epidemiología (prevalencia, incidencia) o etiología ( determinantes). Dos revisores clasificaron los estudios para determinar si la mayoría identificaba factores de riesgo comunes. Como tal, los factores de riesgo generalmente se clasificaron en 2 grupos: mecánica atípica de pronación del pie y estabilización inadecuada de los músculos de la cadera.

Mecánica de la pronación del pie

La pronación es una combinación de dorsiflexión del tobillo, eversión del retropié y abducción del antepié, y ocurre durante la primera mitad de la fase de apoyo al correr. El movimiento excesivo del plano frontal del retropié (eversión) influye en la mecánica de las extremidades inferiores a través de la rotación tibial.  ,  ,  ,  Durante la primera mitad de la fase de apoyo, el calcáneo se evierte y la cabeza del astrágalo rota internamente.  ,  La tibia rota internamente con el astrágalo, debido a la estrecha articulación de la mortaja de la articulación del tobillo.  , En actividades con carga como correr, existe una relación directa entre el grado de pronación y la rotación tibial interna (es decir, para corredores que muestran un patrón de pisada talón-punta).  La pronación es un mecanismo necesario y protector durante la carrera; permite atenuar las fuerzas de impacto durante un largo período. Los investigadores han sugerido que un mayor nivel de pronación es favorable durante la carrera, si cae dentro de los límites fisiológicos normales y no continúa más allá de la posición media.  ,  , Después del soporte medio, es necesario que el pie se vuelva más rígido y supinado en preparación para el despegue (es decir, la tibia y el astrágalo rotan externamente y el calcáneo se invierte). Como tal, el retropié se invierte y la tibia rota externamente.  ,  Los sobrepronadores severos, o los corredores que exhiben una pronación prolongada, pueden tener un mayor riesgo de lesión debido a los pares de torsión potencialmente grandes generados dentro de la extremidad inferior y el aumento subsiguiente en la rotación tibial interna.  ,  ,  ,  ,  Específicamente, los músculos tibial posterior y sóleo funcionan para minimizar estas fuerzas de torsión dentro del complejo de la pierna y el tobillo. Si estas fuerzas se experimentan en las articulaciones de la rodilla o la cadera, entonces los músculos isquiotibiales y los rotadores externos profundos deben contraerse de manera concomitante para controlar las fuerzas de torsión subsiguientes, respectivamente. 

La pronación excesiva, la velocidad de la pronación y el tiempo hasta la pronación máxima a menudo se han implicado como factores que contribuyen a las lesiones por sobreuso al correr.  ,  ,  ,  ,  , En muchos estudios, se realizó una evaluación estática de la pronación en corredores lesionados, y los resultados sugirieron que los corredores lesionados eran sobrepronadores con mayor frecuencia en comparación con los corredores no lesionados. Sin embargo, la evidencia experimental mínima y contradictoria apoya la pronación excesiva del pie como un factor que contribuye a la causa de las lesiones. La mayoría de estos estudios fueron transversales. Un estudio apoyó parcialmente la especulación sobre una relación de causa y efecto entre la pronación del pie y la lesión; informó que los grupos de corredores lesionados, en comparación con un grupo de control compuesto por corredores ilesos, exhibieron mayores ángulos máximos de pronación y tenían mayores velocidades máximas de pronación.  Los resultados fueron evidentes en un grupo que tenía síndrome de estrés tibial medial. Viitasalo y Kvist informaron resultados similares cuando compararon corredores con síndrome de estrés tibial medial con un grupo de control ileso durante la carrera descalza. Sin embargo, se encontraron resultados contradictorios en un estudio en el que los corredores que nunca habían sufrido una lesión por uso excesivo exhibieron una mayor velocidad de pronación y un mayor ángulo de supinación de toma de contacto en comparación con los corredores que habían sufrido una lesión por uso excesivo.  Messier et al compararon corredores con SDPF con un grupo de control no lesionado y no encontraron diferencias en ninguna variable del retropié. Por lo tanto, la relación entre la posición del retropié y la susceptibilidad a las lesiones por correr no está clara dados estos estudios retrospectivos de diseño transversal.

Desafortunadamente, solo se han realizado 2 estudios prospectivos para investigar el vínculo entre la mecánica del pie y las lesiones por uso excesivo. Willems et al  ,  evaluaron el dolor en la parte inferior de la pierna en un grupo de 400 jóvenes físicamente activos. Se recopilaron medidas de presión plantar y datos cinemáticos tridimensionales del retropié, y se siguió a los participantes durante 1 año académico. Se identificaron setenta y cinco corredores lesionados y sus datos se compararon con los de 167 corredores no lesionados. Los corredores lesionados exhibieron una pronación significativamente prolongada del retropié, aumento de la presión medial del pie y reinversión acelerada en comparación con los controles, lo que sugiere que la pronación atípica del pie es un factor que contribuye a la causa de las lesiones relacionadas con la carrera. Por el contrario, Thijs et al, usando mediciones de presión plantar, examinó los factores de riesgo relacionados con la marcha para el dolor patelofemoral en un grupo de 84 cadetes de oficiales en el transcurso de un período de entrenamiento militar básico de 6 semanas. Treinta y seis cadetes desarrollaron dolor patelofemoral y, por lo tanto, se compararon con los 48 restantes. En comparación con el grupo de control, el grupo lesionado exhibió una posición de apoyo del talón en supinación y pronación reducida (mayor presión de contacto lateral). Por lo tanto, los únicos 2 estudios prospectivos realizados hasta la fecha brindan resultados contradictorios: uno sugiere que la mecánica de pronación excesiva del pie está relacionada con el desarrollo de lesiones, mientras que el otro sugiere que la mecánica de pronación reducida del pie es la culpable. Sobre la base de estos datos y los resultados contradictorios derivados de los diversos estudios transversales retrospectivos descritos anteriormente,

Establecimiento del pie típico

No se ha establecido el rango de pronación fisiológica del pie. Varios investigadores han basado la selección de participantes en criterios relativamente arbitrarios. Mündermann et al  clasificaron a 20 corredores como sobrepronadores sobre la base de un ángulo bidimensional entre la parte posterior del pie y la caña superior a 13° (verFigura 1). Este valor se basó en el trabajo de Clarke et al,  quienes promediaron el ángulo máximo de pronación de 9 estudios realizados entre 1978 y 1983. El ángulo promedio al correr fue de 9,4° (± 3,5°), con una pronación máxima de 13° o mayor etiquetado como excesivo .

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es 10.1177_1941738109334272-fig1.jpg

Derecha, marcas para bisecar el eje largo de la pierna y la parte trasera del pie; izquierda, medición goniométrica del ángulo entre la parte posterior del pie y la pierna (se muestra el pie izquierdo).

McClay y Manal  investigaron la mecánica de las extremidades inferiores para un grupo de 20 corredores recreativos que exhibían una mecánica normal  retropié. Los participantes de este estudio se seleccionaron mediante una evaluación dinámica del ángulo máximo bidimensional de la parte posterior del pie y la pierna entre 8° y 15° mientras corrían en una cinta rodante.

Cheung y Ng  identificaron 22 sobrepronadores sobre la base de un ángulo tridimensional dinámico del retropié superior a 6° mientras corrían. Genova y Gross  clasificaron a 8 sobrepronadores sobre la base de un ángulo entre la parte posterior del pie y la pierna mayor de 10°. 

Cornwall y McPoil  informaron una medida de 6,3° (± 4,0°) para el ángulo estático del retropié-vástago de 82 participantes. Sobel et al  reportaron una medida similar de 6,07° (± 2,71°) para 88 adultos, mientras que Kendall et al  reportaron un ángulo promedio de 6,10° (± 2,58°) en 221 corredores. Con base en estas muestras grandes, un ángulo estático del retropié y la pierna de 6,00° (± 3,00°) podría considerarse normal y, por lo tanto, una medida adecuada para la detección.

Estabilización inadecuada de la cadera

La capacidad de estabilizar dinámicamente la extremidad inferior durante la carrera puede desempeñar un papel en la causa de las lesiones relacionadas con la carrera. Por ejemplo, el músculo glúteo medio controla de manera excéntrica la aducción de la cadera durante la fase de apoyo de la marcha, y las fibras posterolaterales ayudan en el control excéntrico de la rotación interna de la cadera.  Los rotadores externos profundos de la cadera (piriforme, cuadrado femoral, etc.) desempeñan un papel fundamental en la estabilización de la cadera y funcionan principalmente para controlar excéntricamente la rotación interna de la cadera durante la fase de apoyo de la marcha. 

Ireland et al  investigaron la hipótesis de la reducción de la fuerza muscular de la cadera como contribuyente a las lesiones e informaron que, en comparación con los controles emparejados, las pacientes con SDPF demostraron un 26 % menos de abductor de cadera y un 36 % menos de fuerza de rotador externo de cadera. Además, los corredores con ITBS exhibieron una fuerza muscular abductora de la cadera significativamente más débil en la extremidad afectada, en comparación con la extremidad no afectada y con los controles sanos.  Diez pacientes con SDPF exhibieron un 27 % menos de abducción de la cadera y un 30 % menos de fuerza de rotación externa de la cadera en la extremidad lesionada, en comparación con las extremidades contralaterales y los controles.  Los corredores lesionados también demostraron músculos abductores y flexores de la cadera significativamente más débiles, en comparación con la extremidad no lesionada y el grupo de control. Cichanowski et al informaron una reducción significativa de la fuerza de los músculos abductores y rotadores externos de la cadera en un grupo de 13 pacientes con SDPF, en comparación con las extremidades no lesionadas y los controles. Finalmente, Kendall et al investigaron la influencia de las medidas clínicas proximales y distales entre 60 corredores con SDPF y 52 que sirvieron como controles no lesionados. Como tal, el 90% de los pacientes en el grupo de PFPS exhibieron una reducción significativa de la fuerza de los rotadores externos, abductores y flexores de la cadera. Estos estudios sugieren una relación entre la debilidad de los músculos de la cadera, los desequilibrios de fuerza de lado a lado y las lesiones por uso excesivo relacionadas con la carrera.

Desafortunadamente, la relación entre la mecánica de la cadera y las lesiones relacionadas con la carrera no se comprende bien. Noehren et al  examinaron las diferencias en la mecánica de la cadera entre corredores que habían sufrido ITBS y aquellos que no tenían lesiones relacionadas con la carrera en la rodilla. En comparación con el grupo de control, el grupo ITBS exhibió un ángulo máximo de aducción de la cadera significativamente mayor y momentos de la articulación de la rodilla en el plano frontal significativamente mayores. La debilidad de los músculos abductores de la cadera puede dar como resultado una mayor aducción de la cadera, lo que puede requerir una mayor restricción pasiva de la banda iliotibial y, por lo tanto, dar lugar a mayores momentos de la articulación de la rodilla en el plano frontal mientras se corre. En apoyo de Noehren et al,  Ferber et al evaluaron retrospectivamente a 35 corredores con antecedentes de ITBS, que demostraron un ángulo máximo de rotación interna de la rodilla y un ángulo máximo de aducción de la cadera significativamente mayores en comparación con 35 controles.

Varios estudios vinculan variables clínicas comunes, como la fuerza muscular, la alineación anatómica y el desarrollo de lesiones relacionadas con la carrera. Ferber et al  compararon las diferencias en los patrones cinemáticos y cinéticos de la cadera y la rodilla en 20 corredores recreativos masculinos y femeninos. En comparación con los hombres, las mujeres exhibieron un ángulo máximo de aducción de la cadera y un trabajo negativo en el plano frontal de la cadera significativamente mayores, lo que puede ser el resultado de una mayor relación entre el ancho de la pelvis y la longitud femoral en las mujeres.  Las corredoras también demostraron un ángulo máximo de abducción de la rodilla significativamente mayor y estaban en una posición de rodilla más abducida a lo largo de la postura. Malinzak et al mostró que las corredoras exhiben un ángulo de abducción de la rodilla significativamente mayor durante la fase de apoyo de la carrera, una mayor abducción máxima de la cadera y un ángulo de rotación interna de la cadera. La combinación de mayor aducción de cadera y abducción de rodilla puede estar relacionada con mayor genu valgum  y aumento del ángulo Q  ,  ,  ,  ,  en mujeres.

Fredericson et al  informaron sobre la importancia del fortalecimiento de los abductores de la cadera para los participantes que experimentaron ITBS. Después de participar en una intervención de 6 semanas, 22 de 24 corredores experimentaron una disminución significativa del dolor y un aumento del 35 % al 51 % en la fuerza del abductor de la cadera. En un seguimiento de 6 meses, no hubo informes de recurrencia de ITBS. Ferber y Kendall evaluó a 284 pacientes consecutivos con diversas lesiones musculoesqueléticas al correr. Se les pidió a los pacientes que informaran la cantidad promedio de dolor que experimentaban mientras corrían, utilizando una escala analógica visual de 10 cm. Se prescribió un programa de rehabilitación para mejorar la fuerza de los músculos abductores, flexores y rotadores externos de la cadera. Después de 4 a 6 semanas de rehabilitación, 165 pacientes (58 %) regresaron para una evaluación de seguimiento, entre los cuales el 89 % informó al menos una mejoría del 50 % del dolor. Estos resultados sugieren que un programa de rehabilitación de fortalecimiento de la cadera puede ser efectivo.

El tratamiento actual de PFPS generalmente no es efectivo, y la investigación ha revelado que los pacientes continúan en riesgo de episodios recurrentes de dolor.  ,  ,  ,  ,  Nimon et al  informaron que el 25 % de los pacientes con SDPF continuaron teniendo un dolor significativo en la rodilla durante un período de 20 años. No se identificaron características que predijeran qué pacientes no mejorarían. Stathopulu y Baildam encontró que el 91 % de los pacientes con SDPF continuaron presentando una intensidad variable de los síntomas diarios, el 45 % experimentó dolor a los 4 y 18 años de seguimiento, y el 36 % declaró que el dolor restringía sus actividades físicas. Un estudio de 250 pacientes con PFPS, que fueron encuestados un promedio de 5,7 años después del tratamiento inicial, mostró que el 73 % todavía experimentaba dolor en la rodilla, el 35 % no notó ningún cambio en los síntomas y el 13 % experimentó un aumento del dolor. 

Conclusión

Varios estudios epidemiológicos han estimado que hasta el 70% de los corredores sufren una lesión por uso excesivo cada año. La rodilla es el sitio más común y representa aproximadamente el 50% de todas las lesiones por correr. Los factores de riesgo se pueden categorizar en 2 grupos: pronación atípica del pie y estabilización inadecuada de los músculos de la cadera.

 

Subscribite y recibí gratuitamente un Ebook de más de 50 páginas sobre técnicas generales de running escrito por Julián Alonso