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Manejo de la carga en la tendinopatía: progresión para la tendinopatía de Aquiles y patelar

Mascaró, A., Cos, M.À., Morral, A., Roig, A., Purdam, C. and Cook, J., 2018. Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunts. Medicina de l’Esport53(197), pp.19-27.

https://doi.org/10.1016/j.apunts.2017.11.005

Las tendinopatías de Aquiles y rotuliana son muy frecuentes. Las lesiones en estos tendones pueden afectar severamente a las actividades deportivas, recreativas y cotidianas. En las últimas 2 décadas, los ejercicios excéntricos se han convertido en la principal intervención conservadora para tratar las tendinopatías de Aquiles y rotuliana. Los ejercicios excéntricos no son efectivos en todos los pacientes afectados por tendinopatías (atletas y no atletas). Es posible que en atletas, la carga que genera el trabajo excéntrico sobre el músculo y el tendón sea insuficiente. Un programa de rehabilitación que tenga por objetivo aumentar la tolerancia del tendón a la carga debe, obviamente, incluir ejercicios de fuerza, pero también debe agregar ejercicios de velocidad y ejercicios que aumenten la capacidad para almacenar y liberar energía. Este trabajo muestra un protocolo de rehabilitación para las tendinopatías de Aquiles y rotuliana. Consiste en ejercicios simples y pragmáticos diseñados para incorporar carga progresiva al tendón: mediante trabajo isométrico, fuerza, fuerza funcional, velocidad y ejercicios pliométricos que aumenten en el tendón la capacidad de almacenar y liberar energía.

Los tendones de Aquiles y patelares suelen verse afectados por la tendinopatía, que son lesiones por uso excesivo caracterizadas por dolor de tendón localizado con carga y disfunción.

Entiendo la tendinopatía como dolor y disfunción no relacionados con la patología, y sabiendo que no existe una conexión directa entre estructura, dolor y disfunción, se cuestiona una clasificación basada en la estructura. La interacción entre estructura, dolor y función no se ha entendido completamente. Uno puede encontrar regiones en el tendón que se encuentran en diferentes etapas al mismo tiempo. La presentación clínica es un híbrido de patologías reactivas y degenerativas, donde la parte estructuralmente “normal” (en las modalidades de imagen regulares) tiene una respuesta reactiva, y hay una parte degenerativa silenciosa del tendón, mecánica y estructuralmente incapaz de transmitir carga de tracción, y esto lleva a sobrecargar la parte normal del tendón. El dolor del tendón está parcialmente relacionado con la función, con la tendinopatía, disminuyendo la fuerza muscular y el control motor que, al mismo tiempo, reduce la función. La función en este contexto se refiere a la capacidad del músculo para producir la fuerza adecuada para que el tendón pueda acumular y liberar energía para los movimientos deportivos. Sin embargo, uno puede encontrar cambios en la función cuando existe una patología estructural, independiente del dolor.

Ambos son comunes entre los atletas y la tendinopatía de Aquiles también puede afectar a personas sedentarias. Las lesiones en estos tendones pueden tener un impacto severo en los deportes, las actividades recreativas y las actividades diarias. La prevalencia de la tendinopatía patelar es alta en los deportes caracterizados por una alta demanda de velocidad y potencia para los extensores de las piernas (es decir, voleibol y baloncesto). En la población general, la incidencia de tendinopatía de Aquiles es de 1.85 por 1000. En la población adulta (21-60 años), la incidencia es de 2.35 por 1000. En el 35% de los casos, se registró una relación con la actividad deportiva.

La tendinopatía se asocia comúnmente con la patología del tendón. Las características patológicas de la patología del tendón incluyen celularidad alterada (aumentada o disminuida), degradación de la matriz extracelular (acumulación de sustancia fundamental, colágeno desorganizado, crecimiento neurovascular). Los tenocitos endocrinos y las terminaciones nerviosas liberan sustancias bioquímicas que se cree que tienen un papel en el dolor de tendón (por ejemplo, la sustancia P).

La carga musculotendinosa excéntrica se ha convertido en la estrategia de intervención conservadora dominante para la tendinopatía de Aquiles y patelar en las últimas dos décadas. La carga excéntrica implica contracciones musculares de alargamiento aislado y lento. Las revisiones sistemáticas han evaluado la evidencia de carga muscular excéntrica en la tendinopatía de Aquiles y patelar, concluyendo que los resultados son prometedores pero falta evidencia de alta calidad. La carga excéntrica puede no ser efectiva para todos los pacientes (atletas y no atletas) afectados por la tendinopatía. Es posible que en los atletas, el trabajo excéntrico sea una carga inadecuada en el músculo y el tendón. Un programa de rehabilitación que apunta a aumentar la tolerancia a la carga tendinosa debe obviamente incluir ejercicios de fuerza, pero también debe agregar velocidad y almacenamiento de energía. El objetivo de este documento es documentar un protocolo de rehabilitación para la tendinopatía de Aquiles y patelar. Consiste en ejercicios simples y pragmáticos diseñados para incorporar carga progresiva al tendón: trabajo isométrico, fuerza, fuerza funcional, velocidad y ejercicios de salto para adaptar el tendón a la capacidad de almacenar y liberar energía (Fig. 1).

Fig. 1

El desarrollo de un plan de rehabilitación para cualquier individuo con tendinopatía requiere un razonamiento clínico complejo, con referencia al diagnóstico anatomopatológico y los requisitos funcionales de la persona. La tendinopatía y la rehabilitación subsiguiente variarán considerablemente según el sitio de la patología (es decir, la inserción o la sustancia intermedia), la etapa de la tendinopatía, la evaluación funcional, el nivel de condición física de la persona, los problemas que contribuyen a lo largo de la cadena cinética, las comorbilidades y las presentaciones concurrentes.

La literatura científica sugiere que la patogenia de la tendinopatía de Aquiles es heterogénea. Se han identificado varios factores de riesgo e interacciones entre ellos. Tanto los factores extrínsecos (por ejemplo, el uso excesivo) como los intrínsecos pueden predisponer a lesiones. Estos incluyen niveles de lípidos, genes, trastornos metabólicos, edad, circulación y producción local de citoquinas, género, biomecánica y composición corporal. Es crucial tener una visión integral del paciente y evaluar los factores de riesgo. También es importante tener en cuenta la cantidad total de carga en el tendón, tanto en el trabajo como en el deporte. Comprender y abordar estos factores puede mejorar los resultados.

La literatura sobre la rehabilitación de la tendinopatía sugiere que el tratamiento más importante es la carga apropiada. El modelo continuo de tendinopatía proporciona una base razonada para considerar la rehabilitación dirigida según la presentación clínica actual.

Cada componente del programa de rehabilitación, en particular la carga, debe manejarse en relación con la naturaleza, la velocidad y la magnitud de las fuerzas aplicadas a la unidad músculo / tendón / hueso para lograr los objetivos de la fase de manejo particular, sin causar exacerbación del estado patológico o del dolor. La prescripción del ejercicio puede tener como objetivo la reorganización de la matriz y la síntesis de colágeno, reducir la actividad de los tenocitos, afectar compliancia del tendón o tener un efecto analgésico. Aunque la reorganización de la matriz y la mejora de la integridad del colágeno a veces se consideran objetivos del proceso de rehabilitación, el cambio estructural mensurable no se correlaciona necesariamente con el resultado terapéutico. Existe evidencia razonable para refutar el cambio estructural observable como una explicación de los beneficios del trabajo excéntrico en la tendinopatía. La prescripción del ejercicio puede ejercer efectos terapéuticos positivos a través de otros mecanismos, como el cambio en las propiedades mecánicas del tendón, fuerza funcional, inervación, vascularidad o percepción del dolor.

Un diagnóstico preciso es esencial, las pruebas de imagen son útiles, pero lo que realmente es importante es una buena evaluación clínica. Basándonos en el modelo continuo, debemos determinar dónde está la patología del tendón: tendinopatía reactiva, malestar tendinoso, degenerativo o reactivo en la tendinopatía degenerativa. La gestión de la carga es el tratamiento estándar de oro en todas las etapas. El manejo temprano de la carga en un tendón reactivo puede mantenerlos en las primeras etapas de la patología del tendón y limitar la progresión de su patología.

Puntos clave para diseñar y gestionar la progresión de la carga tendinosa

Alivio del dolor y entrenamiento equilibrado

  • 1. El dolor inhibe al atleta usar la capacidad elástica (almacenamiento y liberación de energía) del tendón, lo que compromete la función y el rendimiento.
  • 2. Un volumen de entrenamiento excesivo o un entrenamiento demasiado intenso que involucre la función elástica de los tendones puede inducir una sobrecarga del tendón y son factores importantes en el inicio de la tendinopatía del deportista.
  • 3. El entrenamiento repetido combinado con períodos de descanso demasiado cortos puede resultar en una degradación neta de la matriz y provocar una lesión por sobreuso.
  • 4. Manejar la tendinopatía en los centros de temporada alrededor del manejo de la carga, estas incluyen estrategias que controlan el dolor, reduciendo las cargas agravantes e introduciendo cargas para aliviar el dolor.
  • 5. Ningún medicamento o tratamiento inyectable hasta la fecha ha demostrado alterar las propiedades de los tejidos; Sólo la carga del tendón puede estimular la remodelación.
  • 6. La única opción para las fallas repetidas para acomodar la carga atlética es un programa de rehabilitación integral que puede aumentar la capacidad de absorción de carga del tendón.
  • 7. Las cargas que reducen el dolor deben introducirse lo antes posible. La carga para disminuir el dolor mantendrá un estímulo de carga en el tendón que es fundamental para mantener la función celular y la integridad de la matriz.
  • 8. En los tendones dolorosos (reactivos, reactivos en degenerativos), la contracción isométrica con cierta carga disminuye el dolor durante varias horas. Estas cargas pueden repetirse varias veces al día, usando mantenimientos de 40-60”, 4–5 veces, para reducir el dolor y mantener algo de la capacidad muscular y la carga del tendón. En los tendones altamente reactivos y dolorosos, se pueden indicar ejercicios bilaterales, un tiempo de mantenimiento más corto y menos repeticiones por día. La literatura apoya el uso del trabajo isométrico en condiciones dolorosas; la contracción muscular isométrica sostenida prolonga los mecanismos de inhibición descendente segmentaria y / o extrasegmentaria. El reclutamiento de inhibición descendente da como resultado hipoalgesia mecánica y aumento del umbral del dolor por presión en individuos sanos. Aunque no existe un estándar de oro para la rehabilitación de la tendinopatía, las pautas (protocolos de progresión) descritas en este artículo coinciden con los estándares que otros autores tenían anteriormente, presentados y analizados. Durante las sesiones de entrenamiento de fuerza, los pacientes pueden usar metrónomos o aplicaciones telefónicas, que proporcionan un mejor control del número de repeticiones de cada ejercicio. La adición de estos estímulos externos ha demostrado maximizar los efectos del entrenamiento y prevenir las recaídas y debe tenerse en cuenta.
  • 9. Las cargas moderadas a pesadas lentas con máquinas de pesas rara vez causan dolor. Estos ejercicios deben completarse en el rango medio a interno de la unidad musulo-tendinosa para reducir la compresión en la inserción del tendón.

Medición de la respuesta del tendón a la carga

  • 10. Deben usarse pruebas provocativas y métodos de puntuación objetiva para controlar el dolor en el tendón. Como las escalas de VISA dan puntuaciones sustanciales sobre el dolor durante la actividad de alto nivel, no responden al cambio a corto plazo y se utilizan mejor mes a mes. El comportamiento del dolor el día después de la carga es la prueba de respuesta de carga crítica. El atleta puede monitorear la respuesta del tendón a las cargas de entrenamiento completando una prueba de carga simple todos los días a una hora similar (evite la madrugada, excepto en Aquiles, donde el dolor y la rigidez matutinos pueden ser una buena guía para la progresión).
  • 11. Quizás lo que importa es la magnitud de la respuesta estructural del tendón a una carga, ya que esto parece ocurrir antes de que surja o cambie el dolor. Un instrumento que pudiera cuantificar la respuesta de un tendón a la carga significaría un gran avance en el tratamiento de la tendinopatía.

Prevención de la rotura del tendón. Evidencia de cambios en la estructura del tendón: entrenamiento aeróbico, síntesis de colágeno y tiempo de descanso.

  • 12. Kannus y Józsa examinaron histológicamente 891 tendones rotos espontáneamente y encontraron que 864 (97%) de ellos tuvieron cambios degenerativos. Si hay degeneración y sobrecarga del tendón durante un período prolongado, todo el tendón puede volverse degenerativo y fallar por completo. Evitar estos cambios patológicos es la principal prevención para prevenir la ruptura del tendón de Aquiles. Por lo tanto, además de mejorar el dolor y la capacidad de tolerancia a la carga funcional, debemos mantener o mejorar la estructura del tendón para prevenir la ruptura del tendón.
  • 13. La carga mecánica parece inducir cambios en la morfología general, las propiedades mecánicas y los parámetros bioquímicos del tejido del tendón. Parece que ambos, el ejercicio intenso y regular, eleva la síntesis de colágeno humano, lo que sugiere que el tejido del tendón humano es más activo metabólicamente en respuesta a la actividad de lo que se creía anteriormente. El ejercicio intenso aumentó la formación de colágeno de tipo I durante el proceso de recuperación, lo que sugiere que la carga física intensa conduce a algún tipo de adaptación. El ejercicio intenso en humanos se acompaña de un aumento de la síntesis y degradación del colágeno. Durante las primeras 24 a 36 h, esta respuesta da como resultado una pérdida neta de colágeno, pero a esto le sigue una síntesis neta de 36 a 72 h después del ejercicio. Se observa un aumento en la síntesis de colágeno como parte de la respuesta de adaptación del tendón a la carga mecánica, sin embargo, no se ha demostrado la integración de nuevo colágeno en la matriz. El propéptido COOH-terminal del colágeno tipo I (PICP) es un indicador de la síntesis del colágeno tipo I. El PICP inicialmente disminuyó después del ejercicio y se detectó un aumento en este marcador de síntesis de colágeno 72 h después del ejercicio. En humanos sanos, tanto la síntesis como la degradación aumentaron después de 4 semanas de entrenamiento físico, mientras que después de 11 semanas solo la síntesis de colágeno, y no la degradación del colágeno, se elevó crónicamente.

La idea de que el tendón puede hipertrofiarse en respuesta a la carga mecánica sugiere que existe una formación neta de tejido conectivo. Tanto la carga a largo plazo (años) como la carga relativamente corta (meses) inducen la hipertrofia del tendón. El grado de hipertrofia es bastante pequeño y parece ocurrir solo en ciertas regiones del tendón. Sin embargo, esto parece ser cierto solo en personas jóvenes, ya que el recambio de colágeno después de la edad de 17 años es limitado.

  • 14. Las personas que reciben un entrenamiento regular tienen un área transversal mayor del tendón de Aquiles que otras personas parecidas, que refleja indirectamente una hipertrofia específica de la región en respuesta a la carga a largo plazo, posiblemente durante la carga de adolescentes cuando el tendón es capaz de adaptarse estructuralmente a la carga.
  • 15. La posible adaptación específica de la región a la carrera parece ser mucho mayor en los hombres que en las mujeres. La capacidad del tendón para adaptarse a la carga regular se ve atenuada en las mujeres.
  • 16. Se observa un aumento similar en la síntesis de colágeno que es independiente del volumen de ejercicio (repeticiones), lo que sugiere que hay un efecto techo en la síntesis de colágeno.
  • 17. El hecho de que la expresión de pro colágeno se regule de la misma manera en el tendón independientemente del tipo de contracción muscular (excéntrica, isométrica o concéntrica) apoya la creencia de que la respuesta de la síntesis de proteínas del colágeno está regulada por la cepa de fibroblastos.
  • 18. Con respecto a las propiedades mecánicas del tendón, generalmente se observa una mayor rigidez del tendón en respuesta a grandes volúmenes de carga.

Integrando los efectos estructurales del ejercicio en la rehabilitación

  • 19. Los estudios sugieren que la carga adecuada durante la rehabilitación de la tendinopatía es el método de tratamiento más importante. La prescripción del ejercicio puede tener como objetivo la reorganización de la matriz y la síntesis de colágeno, reducir la actividad de los tenocitos, afectar la compliancia del tendón o tener un efecto analgésico. La forma en que la absorción de energía es distribuida a través de la cadena cinética es importante y cada tendinopatía requiere un enfoque holístico en términos de rehabilitación. Cada componente del programa de rehabilitación, en particular la carga, debe manejarse en relación con la naturaleza, la velocidad y la magnitud de las fuerzas aplicadas al músculo/tendón/unidad ósea para alcanzar los objetivos de la etapa de manejo particular (Tabla 1), sin causar una exacerbación del estado patológico o dolor. Al planificar una estrategia de rehabilitación, es crucial encontrar un enfoque que aborde la reeducación de la función muscular, ya que considera el tendón como una unidad aislada. Mientras que el estímulo temprano de la unidad del tendón muscular se enfoca típicamente en la activación muscular isométrica, que puede incluir la estimulación muscular, la mayoría de los programas abogan por la progresión a cargas más altas guiadas por la presentación de los síntomas. La progresión más allá de la fuerza aislada temprana y la carga de hipertrofia requieren un acondicionamiento funcional. la unidad músculo-tendón, que ajusta la carga del tendón a través de un trabajo excéntrico más rápido antes de comenzar la reeducación específica de la habilidad, como los aterrizajes, antes de introducir desafíos específicos de los deportes como la carrera de velocidad y el corte. La consideración de los efectos corticales del ejercicio en la corteza motora es fundamental.
Tabla 1

Efecto de la carga sobre el tendón. Metas según puntos clave.

  • 1. Eliminación de la causa de reactivo o reactivo en la tendinopatía degenerativa (generalmente carga no acostumbrada).
  • 2. Reducir el dolor mediante la reducción de cargas elevadas.
  • 3. Introducción de cargas isométricas que reducen el dolor en etapas tempranas.
  • 4. Adapte el volumen de entrenamiento y los períodos de descanso a la cantidad que el tendón pueda manejar de manera segura en ese momento.
  • 5. Aumentar la capacidad de carga del tendón hasta la requerida por la persona al mejorar las propiedades estructurales y / o mecánicas del tendón.
  • 6. Al final de la progresión, el atleta debe poder usar la capacidad elástica del tendón y haber recuperado la función de la cadena cinética adecuada para el rendimiento.

Métodos que conducen a la consecución de objetivos según el punto clave.

  • 1. El manejo de la carga (reducciones) elimina la causa de reactivo o reactivo en la tendinopatía degenerativa. Evaluación y modificación de la intensidad, duración, la frecuencia y el tipo de carga es la intervención clínica clave. La intensidad parece ser la característica más importante; por lo tanto, este es el primer factor que deberíamos modificar eliminando los picos de intensidad (es decir, carreras de velocidad, series, Fartlek, cambios rápidos de dirección, salto explosivo). La frecuencia es un valor muy flexible que podemos usar para adaptar la carga (más o menos horas de descanso entre entrenamientos, según el nivel de dolor del día siguiente). El volumen parece ser la característica menos agresiva, si hay suficiente tiempo de descanso entre los entrenamientos, por lo tanto, en las primeras etapas podemos mantener el volumen de entrenamiento y cambiar la intensidad y la frecuencia. Si el dolor aumenta el día después del entrenamiento, debemos evaluar si la persona debe mantener un entrenamiento regular o adaptar su entrenamiento. A veces, el atleta puede necesitar un enfoque diferente al resto del grupo (días alternos, mitad de pista, trabajo específico, …). El cambio en el valor de la Escala de Dolor Numérica (NPS) el día después del entrenamiento nos dice si la carga es tolerada. NPS diario: NPS no debe subir en la prueba de carga el día después del entrenamiento.
  • 2. Los ejercicios isométricos reducen el dolor en la fase temprana de la rehabilitación o durante el manejo de un atleta en temporada. Los isométricos deben ser pesados ​​(hasta un 70% de la contracción isométrica voluntaria máxima) para la unidad musculotendinosa y deben mantenerse durante mucho tiempo (hasta 45 s).
  • 3. La forma en que el tendón responde al volumen de entrenamiento y los períodos de descanso indica si la cantidad de carga está dentro de la carga que el tendón puede manejar de manera segura. Durante las primeras etapas de la rehabilitación, las cargas de almacenamiento de alta energía no deben repetirse en menos de 48 h. Adaptación del entrenamiento según el NPS observado al día siguiente: si aumenta el NPS, mantenga 72 h de descanso entre entrenamientos, si no aumenta el NPS, mantenga 48 h de descanso entre entrenamientos, si el NPS disminuye, es posible aumentar la frecuencia o la intensidad de carga alta formación.
  • 4. Para aumentar la capacidad de carga del tendón hasta la requerida por la persona mediante la mejora de las propiedades estructurales o mecánicas del tendón, debemos aumentar la capacidad de absorción de carga de la unidad musculotendinosa y la cadena cinética, a través de la carga progresiva. Las propiedades mecánicas del tendón, incluido el cumplimiento del tendón, se mejoran más adelante en la rehabilitación al reentrenar los aterrizajes, correr, cambiar el ritmo o la dirección, los saltos (cargas de almacenamiento de energía). Los ejercicios excéntricos incorporados en todas las cargas propuestas en este documento parecen ser la mejor manera de estimular la remodelación de tejidos.
  • 5. El objetivo final es que el atleta debe poder usar la capacidad elástica del tendón y haber recuperado la función de la cadena cinética adecuada para el rendimiento. Ejercicios funcionales y ejercicios técnicos individuales que involucran altas cargas a la máxima velocidad, para aplicar una gran fuerza y ​​lograr una alta velocidad, máxima expresión de la fuerza en deportes donde los tendones tienen que mostrar su capacidad para almacenar y liberar energía en forma funcional y asintomática.

Efecto de monitoreo: Dosis de carga y manejo del dolor según el nivel de dolor el día después del entrenamiento. Escala numérica de dolor (NPS)

Escala numerada del 0 al 10, donde 0 significa falta de dolor y 10 el nivel más alto de dolor imaginable. El paciente elige el nivel que mejor se adapte a sus síntomas, sabiendo que 7 significa un dolor exagerado que resulta en una función modificada. Es esencial correlacionar el dolor durante el entrenamiento con el cambio en la prueba de carga al día siguiente (Tabla 2).

Tabla 2

La progresión de los ejercicios

Este es un ejemplo de progresión, que variaría dependiendo de los objetivos de cada paciente. Los objetivos son diferentes para un jugador de voleibol de élite y un guerrero de fin de semana. El programa debe ser único para cada individuo, ya que las necesidades de cada persona también son únicas. Las partes más exigentes de este programa solo se aplican al alto nivel de rendimiento de los deportes competitivos (Tabla 3).

Tabla 3

1. En las primeras etapas:

  • Trabajo isométrico diario: 4 a 5 contracciones isométricas de 40” (de 30 a 60”), descansando al menos 1 min y hasta 2 min entre cada una, 3 veces al día.
  • Las cargas altas proporcionan mejores resultados. La carga debe ser alta pero evitar la fatiga muscular. La vibración muscular durante la ejecución del ejercicio significa que nos estamos acercando a la fatiga y que la carga es excesiva. El ejercicio debe detenerse en ese momento y tomaremos ese tiempo (siendo 20”, 30”, 40” o cualquier otra cantidad) como referencia para la progresión.
  • ¿Siento dolor durante las próximas horas?
  • No = mantener y aumentar gradualmente el tiempo que mantiene la contracción isométrica o la carga si permanezco por debajo o igual al nivel de dolor durante 2 o 3 días.
  • Sí = reducir el tiempo que mantienes la contracción isométrica.

2. Progresión:

  • Iniciar ejercicios dinámicos lentos en días alternos.
  • 4 series de 6-8 contracciones concéntricas-excéntricas lentas (4” concéntricas + 4” excéntricas).
  • Descanso de 30” entre series.
  • Una vez al día, en días alternos.
  • Mantenemos el trabajo isométrico, alternando ejercicios dinámicos lentos (trabajo isométrico de un día, trabajo dinámico lento al día siguiente, isométrico siguiente, …)
  • ¿Siento más dolor al día siguiente?
  • No = aumentar la carga (2 kg, 4 kg, 6 kg-12 kg) en ejercicios dinámicos lentos cada 2 o 3 días cuando permanezco por debajo o igual al nivel de dolor 4 durante 2 o 3 días.
  • Sí = reducir la carga en ejercicios dinámicos lentos.

3. Luego, aumentar la velocidad con ejercicios funcionales cuando la fuerza de la base sea adecuada.

  • ¿Siento más dolor al día siguiente?
  • No = aumentar la velocidad en los ejercicios funcionales cada 2 o 3 días cuando permanezco por debajo o igual al nivel de dolor 4.
  • Sí = reducir la velocidad en los ejercicios funcionales.
  • Mantener los ejercicios de fuerza.

4. Progresión: añadir ejercicios dinámicos rápidos cada tres días.

  • 3 series de contracciones concéntricas-excéntricas rápidas (explosivas) de 6 a 8 repeticiones.
  • Descansar 2 min entre series.
  • Una vez al día, cada tres días.
  • Alternando trabajo dinámico rápido y con trabajo dinámico lento, e isométrico. (Dinámico rápido un día, dinámico lento al día siguiente, isométrico al otro día, luego dinámico rápido otra vez,…)
  • ¿Siento más dolor al día siguiente?
  • Sí = reducir el número de ejercicios de almacenamiento de energía.
  • No = aumentar el número de ejercicios de almacenamiento de energía cada 5-6 días.
  • Mantener los ejercicios de fuerza.

DISCUSIÓN

Las tendinopatías de Aquiles y patelar son las tendinopatías más comunes de las extremidades inferiores. El tratamiento ideal para manejar estas tendinopatías no existe. Se necesita más investigación para resolver cuál es la mejor estrategia terapéutica para ayudar a aquellos pacientes que sufren de tendinopatías.

Por otro lado, hay una serie de programas de ejercicios efectivos para las tendinopatías de Aquiles y patelar. El entrenamiento excéntrico es el más utilizado. Alfredson y col. lo plantearon por primera vez. Las revisiones sistemáticas han evaluado los resultados de la carga excéntrica del tendón lesionado en la tendinopatía, concluyendo que los resultados son prometedores, pero falta evidencia de alta calidad.

En nuestra experiencia, los resultados obtenidos por pacientes atléticos (profesionales y no profesionales) en un programa de ejercicio excéntrico aislado son pobres.

Malliaras y col. realizaron una revisión sistemática de estudios que compararon dos o más programas de carga para la tendinopatía de Aquiles y patelar. Sus conclusiones recomiendan tener en cuenta los ejercicios excéntricos y concéntricos.

Hay estudios que recomiendan un programa de resistencia lenta y pesada (HSR) para tratar la tendinopatía de las extremidades inferiores. Tenga en cuenta que el entrenamiento con ejercicios excéntricos es un alargamiento lento de una unidad musculo-tendinosa mientras está bajo carga y el entrenamiento de resistencia pesado y lento es una serie de ejercicios en los que la repetición se realiza lentamente (> 6 s) tanto para la fase excéntrica como para la concéntrica. En estos estudios, el programa HSR logró la misma mejora del dolor y la función (puntuación VISA) que el programa excéntrico de Alfredson, pero con una satisfacción del paciente significativamente mayor a los seis meses de seguimiento. Esta mejora clínica se produjo con un aumento de colágeno en el grupo de HSR. Estos datos nos permiten recomendar el programa HSR como una alternativa al entrenamiento excéntrico para la rehabilitación de la tendinopatía de Aquiles y la rótula.

Se han recomendado ejercicios isométricos para reducir y tratar el dolor del tendón patelar e iniciar la carga de la unidad muscoulo-tendinosa cuando el dolor limita la capacidad de realizar ejercicios isotónicos. Se ha demostrado que cinco repeticiones de ejercicios de cuádriceps de rango medio isométricos de 45 s al 70% de la contracción voluntaria máxima reduce el dolor del tendón patelar durante 45 minutos después del ejercicio y esto también se asoció con una reducción en la inhibición de la corteza motora del cuadriceps que se asoció con la tendinopatía patelar.

Algunos autores recomiendan incluir actividades funcionales (como ejercicios de velocidad y de salto) en los protocolos de rehabilitación de tendinopatía para pacientes deportistas. Pero aún no se han implementado en la literatura científica.

En este sentido, el protocolo de ejercicios progresivos presentado en este artículo toma en cuenta los ejercicios isométricos y los de fuerza (concéntricos y excéntricos). La innovación reside en la incorporación de ejercicios de fuerza funcional, velocidad y saltos para adaptar el tendón a la capacidad de almacenar y liberar energía. En nuestra experiencia clínica, la incorporación de estos ejercicios es muy importante para la rehabilitación de la tendinopatía patelar y de Aquiles en pacientes atléticos.

CONCLUSIÓN

Este protocolo puede ser útil para mejorar los síntomas y la función en las tendinopatías de Aquiles y patelar. Hemos mostrado los ejercicios y su progresión, hemos estado utilizando este protocolo en nuestra práctica clínica durante los últimos 7 años. Nuestros pacientes obtienen resultados positivos. Pero esto es solo un protocolo. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios para demostrar su eficacia, para diseñar un modelo adecuado de dosis-respuesta y para determinar sus efectos a largo plazo.