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¿Los cambios estructurales (p. Ej., Colágeno / matriz) explican la respuesta a los ejercicios terapéuticos en la tendinopatía: una revisión sistemática

Drew, Benjamin T., et al. “Do structural changes (eg, collagen/matrix) explain the response to therapeutic exercises in tendinopathy: a systematic review.” British journal of sports medicine 48.12 (2014): 966-972.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2012-091285

Las revisiones anteriores han resaltado el beneficio del ejercicio terapéutico cargado en el tratamiento de la tendinopatía. Se han sugerido cambios en los resultados estructurales observables como una posible explicación para esta respuesta al ejercicio terapéutico. Sin embargo, el mecanismo para la eficacia del ejercicio terapéutico sigue sin estar claro. El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la relación entre el cambio estructural observable y los resultados clínicos después del ejercicio terapéutico.

La tendinopatía es un término genérico ampliamente aceptado que abarca cualquier condición anormal de un tendón. 1 Los síntomas clínicos incluyen dolor relacionado con la actividad asociado con sensibilidad, hinchazón localizada y discapacidad. 2 Se informa que la tendinopatía es la causa del 30-50% de todas las lesiones relacionadas con el deporte. 3 Además, dentro de los corredores de nivel superior, existe un riesgo de por vida del 52% de desarrollar tendinopatía de Aquiles. 4 Se informa que la tendinopatía rotuliana es responsable del 20% de todas las lesiones de rodilla que acuden a una clínica de medicina deportiva. 5 La tendinopatía también prevalece en el epicóndilo lateral y medial del codo y el manguito rotador del hombro. 6

Las revisiones anteriores han destacado el beneficio del ejercicio terapéutico cargado en el tratamiento de la tendinopatía. 7–10 Tales enfoques incluyen una variedad de regímenes de ejercicio (Tabla 1). La tendinopatía es una característica de los cambios estructurales que alteran la capacidad de carga de un tendón específico. 11 Se han informado cambios en los resultados estructurales, como la neovascularización y el diámetro del tendón, como respuesta al ejercicio terapéutico. 12 13 Generalmente se cree que las fuerzas de carga aplicadas al tendón afectado ayudan a estimular la remodelación de la estructura anormal del tendón por alteraciones en el flujo sanguíneo y de fluidos. 14 15

Tabla 1 – Resumen de los regímenes terapéuticos de ejercicio de carga tendinosa utilizados

A pesar de que se proponen teorías generalizadas para explicar la respuesta al ejercicio terapéutico, las adaptaciones histológicas y las explicaciones de mejores resultados clínicos aún no se han establecido. 16 Por lo tanto, el mecanismo para la eficacia del ejercicio terapéutico sigue sin estar claro. 17 No se han identificado revisiones previas que investiguen cambios estructurales observables como explicación de mejores resultados clínicos después del ejercicio terapéutico. Por lo tanto, el propósito de este trabajo fue determinar si había una correlación entre el cambio estructural y el resultado clínico, en base a la base de evidencia actual.

MÉTODOS

Protocolo y registro

Se realizó una revisión sistemática utilizando un protocolo predeterminado de acuerdo con la declaración PRISMA. 18 El protocolo de estudio se registró con PROSPERO, número de registro CRD42011001638.

Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda electrónica de AMED, CiNAHL, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, PEDro y SPORTDiscus desde su inicio hasta junio de 2012. Los términos de búsqueda utilizados para la búsqueda en MEDLINE se muestran en la Tabla 2. Esta estrategia fue adaptada para las otras búsquedas en la base de datos.

Tabla 2 – Términos de búsqueda utilizados en el proceso de selección de estudios.

La búsqueda electrónica se complementó con la búsqueda manual en las listas de referencias de documentos pertinentes identificados y revisiones sistemáticas previas sobre temas relacionados. Además, se consultó a un experto reconocido en este campo en un intento por identificar cualquier otro estudio publicado o no publicado. La búsqueda fue realizada por dos revisores (CL y BS).

Criterios de inclusión

  • Población

Participantes adultos humanos diagnosticados con trastornos relacionados con los tendones, que incluyen, entre otros, tendinosis, tendinopatía, tendinitis, lágrimas de espesor parcial o total. Se excluyeron los estudios basados ​​en animales.

  • Intervención

Los ejercicios se consideraron relevantes si se especificaron como diseñados para colocar una carga terapéutica en el tendón. Los regímenes de ejercicio pueden describirse como excéntricos, concéntricos, isométricos, isotónicos e isocinéticos. Se excluyeron las intervenciones sin ejercicio, por ejemplo, electroterapia, terapia manual e inyecciones.

  • Salir

Cambios estructurales del tendón observables mediante técnicas de imagen que incluyen ultrasonido de diagnóstico, resonancia magnética o tomografía computarizada. Se incluyeron todos los resultados clínicos que incluyeron, entre otros, medidas de dolor y discapacidad.

  • Diseño del estudio

Cualquier diseño de estudio que incorpore la medición de cambios estructurales observables y medidas clínicas de dolor y / o discapacidad, incluidos estudios de casos, series de casos, estudios de cohortes, ensayos clínicos no controlados, estudios cuasiexperimentales y ensayos controlados aleatorios (ECA). Se excluyeron los estudios preclínicos o biológicos y las revisiones narrativas, editoriales o publicaciones basadas en opiniones.

  • Idioma

Se incluyeron documentos en idiomas ingleses. Los estudios se excluyeron si solo se publican en otros idiomas además del inglés.

  • Valoración crítica

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue realizado de forma independiente por dos revisores (BD y BS) utilizando la herramienta de riesgo de sesgo del Grupo Cochrane de Revisión de Espalda (CBRG). 19 La herramienta CRBG se utilizó porque actualmente no existe un ‘estándar de oro’ para ningún diseño de estudio, ni tampoco existe una herramienta genérica ampliamente aceptada para la evaluación crítica que pueda aplicarse de manera equitativa en todos los tipos de estudio. 20 Se teorizó que el diseño más apropiado para responder nuestra pregunta fue el ECA. El diseño del ECA minimiza las posibles fuentes de sesgo en relación con la selección de los participantes y la evaluación de los resultados. Por lo tanto, todos los estudios deben evaluarse con respecto a este estándar. La herramienta CBRG tiene evidencia empírica para respaldar su uso, 21y ahora se usa ampliamente en revisiones sistemáticas. Cada ítem fue calificado como sí (1), no (0), incierto (?) O no aplicable (N / A). Si la información no era clara, se hicieron intentos para contactar a los autores específicos para aclarar estas consultas. Un estudio con bajo riesgo de sesgo se definió como uno que cumplía seis o más criterios.

  • Extracción de datos

Dos revisores independientes (BD / BS) utilizaron un formulario estandarizado para extraer datos sobre las características del estudio, las características de los participantes, las intervenciones, los entornos y los datos / resultados de resultados. 18 El proceso de extracción de datos fue inicialmente probado por los dos revisores antes de emprender el estudio. Solo se analizaron los datos de la intervención de ejercicio terapéutico.

Los resultados se analizaron para determinar la asociación del dolor, la función y la satisfacción del tratamiento con el diámetro del tendón, la neovascularización, las anomalías estructurales, el volumen del tendón y el área transversal del tendón.

A los efectos de este estudio, el resultado clínico del cuestionario del Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva de Aquiles (VISA-A) y el cuestionario del Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva de la Rótula (VISA-P) se incluyeron en “dolor” debido a los cuestionarios que se construyeron para Cubre los tres dominios del dolor. 22 El término “anormalidades estructurales” se utilizó para abarcar: aspectos ecoicos, división longitudinal y calcificación intratendinosa, como se usa comúnmente en la literatura actual. 23 24 Al finalizar, los revisores se reunieron para acordar los datos que se extraerán. Un tercer revisor (TS) estaba disponible en caso de desacuerdo.

  • Síntesis de datos

Hubo una considerable heterogeneidad clínica dentro de los estudios incluidos con respecto a las intervenciones de ejercicio. 25 Por lo tanto, una revisión cualitativa se consideró el medio más apropiado para analizar los datos. La síntesis cualitativa de los datos se informó e interpretó utilizando los niveles de evidencia ( tabla 3 ) determinados por los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo y la calidad metodológica de los estudios incluidos. 21 Se realizó un análisis de subgrupos utilizando los tres tipos de régimen de ejercicio terapéutico: entrenamiento con ejercicio excéntrico (EcEx), entrenamiento con sobrecarga lenta y pesada (HSR) y terapia de ejercicio médico (MedRx).

Tabla 3 – Niveles de evidencia.

RESULTADOS

Selección de estudio

La Fig. 1 representa los resultados del proceso de identificación del estudio. Inicialmente, las citas de 1957 se identificaron una vez que se eliminaron las duplicaciones. Después de la selección, se consideraron 35 estudios para una revisión completa. Aplicando los criterios de elegibilidad, se incluyeron 20 documentos que describen 18 estudios en síntesis cualitativa. Hubo dos incidentes en los que se publicó un estudio de la misma cohorte en dos artículos. 26-29 Sin embargo, en ambos casos; Los documentos presentaron los resultados de diferentes resultados. Por lo tanto, ambas publicaciones fueron revisadas para extraer todos los datos pertinentes.

Fig. 1 – Diagrama de flujo de selección de estudio.

Evaluación de riesgo de sesgo

Los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo se muestran en la Tabla 4 . Ocho estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo. 23 24 26 27 30–34 Se determinó que los 10 estudios restantes tenían un alto riesgo de sesgo. El cegamiento del paciente a la intervención y el cuidador cegador a la intervención fueron debilidades recurrentes en los estudios incluidos, con solo un estudio que satisfizo ambos criterios. 26 27

Tabla 4 – Riesgo de sesgo para los estudios incluidos.

Características del estudio

En la tabla complementaria en línea S5 se muestra un resumen de las características de los estudios incluidos. 43

Diseño del estudio

El diseño del estudio utilizado con mayor frecuencia fue el ECA (n = 7) 24 26 27 30–34 y la cohorte prospectiva (n = 7). 15 28 29 35–39 Los otros diseños utilizados fueron ensayo controlado (n = 2), 23 41 series de casos (n = 1) 40 y estudio de casos (n = 1). 42

Participantes

Los estudios incluyeron 625 participantes, 342 hombres y 291 mujeres. La edad media de los participantes fue de 44.2 años, con un rango de 32.4 a 32 y 73 años. 42 La duración promedio de los síntomas fue de 21.9 meses, aunque un estudio 40 tuvo una duración promedio de síntomas comparativamente más larga de 57.6 meses para su cohorte de seis participantes.

HALLAZGOS CLÍNICOS

Dolor versus cambio estructural

En general, hay evidencia contradictoria relacionada con la asociación entre el dolor y el cambio estructural después del ejercicio terapéutico.

  • Dolor contra el diámetro del tendón

EcEx

Hay pruebas sólidas de cinco ECA con un bajo riesgo de sesgo 24 30 32-34 y un estudio de baja calidad con un bajo riesgo de sesgo 23 para sugerir que una reducción en el dolor no está asociada con una reducción en el diámetro del tendón. Solo un estudio de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 41 apoya la asociación.

HSR

Existe evidencia moderada de un ECA con un bajo riesgo de sesgo 32 que sugiere que una reducción en el dolor está asociada con una reducción en el diámetro del tendón.

MedRx

Hay evidencia contradictoria de dos estudios de baja calidad 40 42 de que una reducción en el dolor está asociada con una reducción en el diámetro del tendón.

  • Dolor contra la neovascularización

EcEx

Hay pruebas sólidas de cuatro ECA con un bajo riesgo de sesgo 26 27 30–32 y un estudio de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 38 para sugerir que una reducción en el dolor no está asociada con una reducción en la neovascularización. Solo dos estudios de baja calidad con alto riesgo de sesgo 35 41 respaldan la asociación.

HSR

Existe evidencia moderada de un ECA con bajo riesgo de sesgo 32 que sugiere que una reducción en el dolor está asociada con una reducción en la neovascularización.

  • Dolor contra anormalidades estructurales

EcEx

Existe evidencia contradictoria que sugiere que una reducción en el dolor está asociada con una reducción en las anormalidades estructurales. Un ECA y un ECA no 23 26 27 respaldan la asociación, mientras que un ECA y un ECA no 38 39 no mostraron asociación.

  • Dolor contra el volumen del tendón

EcEx

Existe evidencia limitada de un estudio de baja calidad con alto riesgo de sesgo 28 29 para sugerir que una reducción en el dolor se asocia con una reducción en el volumen del tendón en el seguimiento a corto plazo. Existe evidencia limitada para apoyar que una reducción en el dolor no está asociada con una reducción en el volumen del tendón en el seguimiento a largo plazo. 29

  • Dolor contra el área transversal

HSR

Existe evidencia limitada de un estudio de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 37 que sugiere que una reducción en el dolor no está asociada con un aumento en el área transversal.

Función versus cambio estructural

En general, hay evidencia contradictoria relacionada con la asociación entre la función y el cambio estructural después del ejercicio terapéutico.

  • Función contra el diámetro del tendón

EcEx

Hay pruebas sólidas de dos ECA con un bajo riesgo de sesgo 32 33 y un estudio de baja calidad con un bajo riesgo de sesgo 23 para sugerir que una mejora en la función no está asociada con una reducción en el diámetro del tendón.

HSR

Existe evidencia moderada de un ECA con un bajo riesgo de sesgo 32 que sugiere que una mejora en la función está asociada con una reducción en el diámetro del tendón.

MedRx

Hay pruebas contradictorias de dos estudios de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 40 42 en relación con la asociación entre una reducción del dolor y una reducción del diámetro del tendón.

  • Función contra la neovascularización

EcEx

Hay pruebas sólidas de dos ECA con un bajo riesgo de sesgo 26 27 32 y un estudio de baja calidad con un sesgo de alto riesgo 38 para sugerir que la mejora en la función no está asociada con una reducción en la neovascularización.

HSR

Existe evidencia moderada de un ECA con bajo riesgo de sesgo 32 que sugiere que una mejora en la función está asociada con una reducción en la neovascularización.

  • Función contra anormalidades estructurales

EcEx

Hay pruebas sólidas de dos ECA con un bajo riesgo de sesgo 26 27 33 y un estudio de baja calidad 38 para sugerir que una mejora en la función no está asociada con una reducción en las anomalías estructurales. Solo un estudio de baja calidad con un bajo riesgo de sesgo 23 respalda la asociación.

  • Función contra el volumen del tendón

EcEx

Existe evidencia limitada de un estudio de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 28 29 para sugerir que una mejora en la función está asociada con una reducción en el volumen del tendón. Hay evidencia limitada en el seguimiento a largo plazo 29 para respaldar la ausencia de asociación.

Dolor contra el área transversal

HSR

Existe evidencia limitada de un estudio de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 37 que sugiere que una mejora en la función no está asociada con un aumento en el área transversal.

Satisfacción del tratamiento versus cambio estructural

En general, hay evidencia contradictoria para apoyar la asociación entre la satisfacción del tratamiento y el cambio estructural después del ejercicio terapéutico.

  • Satisfacción del tratamiento contra el diámetro del tendón

EcEx

Hay pruebas sólidas de dos ECA con un bajo riesgo de sesgo 30 32 que sugieren que una mejora en la satisfacción del tratamiento no está asociada con una reducción en el diámetro del tendón. Un estudio de baja calidad con alto riesgo de sesgo 39 respalda la asociación.

HSR

Existe evidencia moderada de un ECA con bajo riesgo de sesgo 32 para respaldar que una mejora en la satisfacción del tratamiento se asocia con una reducción en el diámetro del tendón.

  • Satisfacción del tratamiento contra la neovascularización

EcEx

Hay pruebas sólidas de tres ECA con un bajo riesgo de sesgo 26 27 30 31 y un estudio de baja calidad con un alto riesgo de sesgo 35 para sugerir que una mejora en la satisfacción del tratamiento no está asociada con una reducción en la neovascularización. Solo un estudio de baja calidad encontró una asociación. 15

HSR

Existe evidencia moderada de un ECA con bajo riesgo de sesgo 32 que sugiere que una mejora en la satisfacción del tratamiento se asocia con una reducción en la neovascularización.

  • Satisfacción del tratamiento frente a anomalías estructurales

EcEx

Existe evidencia moderada de un ECA con un bajo riesgo de sesgo 26 27 para sugerir que una mejora en la satisfacción del tratamiento no está asociada con una reducción en las anormalidades estructurales. Dos estudios de baja calidad con un alto riesgo de sesgo respaldan la asociación. 15 39

DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática sugiere que cuando el ejercicio terapéutico se considera como un todo, existe evidencia contradictoria en relación con el cambio estructural. Sin embargo, analizados por regímenes específicos, existe evidencia sólida para refutar el cambio estructural observable como una explicación para la respuesta a EcEx. El tratamiento con HSR demostró evidencia moderada para sugerir una asociación tanto con el diámetro del tendón como con la neovascularización, pero no con el área transversal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el soporte para HSR se basa en un solo ECA, por lo que se recomienda cierto grado de precaución en esta interpretación. Existen pruebas contradictorias de estudios de baja calidad en relación con la hipótesis de que existe una asociación entre el cambio estructural y el resultado clínico después de MedRx.

Según el conocimiento de los autores, esta es la primera revisión sistemática de este tipo. Revisiones sistemáticas anteriores han investigado el resultado clínico del ejercicio terapéutico, en particular EcEx, para el tratamiento de la tendinopatía. 9 Ninguno de estos estudios se ha centrado específicamente en los cambios estructurales observables y su respuesta al ejercicio terapéutico. La revisión actual se realizó de acuerdo con las directrices publicadas. 18 Un mínimo de dos revisores participaron en cada etapa de la revisión para minimizar el sesgo. A diferencia de las revisiones anteriores en el campo, la revisión actual incluyó estudios controlados aleatorizados aleatorizados y no aleatorizados que los autores reconocen que pueden conducir a un sesgo potencial. 44Se consideró que la inclusión de todos los tipos de estudio representa la base de evidencia como un todo; permitiendo así al clínico hacer su razonamiento clínico basado en una síntesis de toda la evidencia disponible. 45 Sin embargo, para ayudar a esto, la síntesis de datos se construyó para reflejar el riesgo de sesgo y la calidad metodológica mediante el uso de una síntesis de mejor evidencia. 21 La naturaleza del diseño de investigación de los ECA incluidos significaba que a menudo los datos se analizaban desde un solo brazo del ensayo. Los autores reconocen que el diseño de investigación óptimo para los estudios incluidos idealmente incluiría un grupo de ejercicio terapéutico aleatorizado versus un grupo de ejercicio terapéutico “simulado” con un seguimiento clínico y estructural a largo plazo. Esta puede ser un área para futuros estudios.

A pesar de algunas excepciones, generalmente los estudios con un bajo riesgo de sesgo no demostraron asociación entre el resultado estructural y el clínico después del ejercicio terapéutico. Los estudios con un alto riesgo de sesgo demuestran cierta asociación. Una posibilidad para esta discrepancia podría ser la presencia de resultados y sesgo de selección. Un tema actual de los estudios de alto riesgo de sesgo fue la falta de cegamiento del evaluador de resultados y la asignación aleatoria del tratamiento que se sabe que causa hallazgos potencialmente inflados. 46 Langberg et al 47El uso de microdiálisis demostró que después del ejercicio excéntrico se produce un aumento en la síntesis de colágeno después de 12 semanas. Sin embargo, los autores solo pudieron especular si esto se traduciría en cambios en los resultados estructurales utilizados en la presente revisión. La falta de traducción en resultados estructurales observables puede ser el resultado de diferentes duraciones y procedimientos de seguimiento. Casi la mitad de los estudios incluidos siguieron a sus participantes durante más de 6 meses. 24 29 – 31 33 34 36 38 39 Sin embargo, solo cuatro estudios 30 33 34 38incorporó una evaluación de resultados estructurales en el seguimiento. Además, debe tenerse en cuenta que la satisfacción con el tratamiento parece ser utilizada por algunos de los estudios incluidos 15 39 como un proxy de los resultados clínicos, como el dolor y la discapacidad, que probablemente afecten la validez de constructo de las medidas de resultado utilizadas.

Digno de discusión es la evidencia moderada para apoyar la prescripción de HSR. El cambio estructural significativo observado en HSR en comparación con los regímenes EcEx más comúnmente prescritos puede ser el resultado de que el HSR solo se realiza tres veces por semana en lugar de diariamente. Esto puede permitir más tiempo para cambios estructurales como la síntesis de colágeno. 32 La síntesis de colágeno también puede verse influenciada por la magnitud de carga. 32 HSR, por naturaleza, utiliza una magnitud de carga alta que se calcula claramente en función de la repetición máxima, mientras que el régimen EcEx también estipula una carga mayor, pero el método de progresión de carga es menos estandarizado y más dependiente del cumplimiento del paciente. Sin embargo, el ECA en el que HSR apoya el cambio estructural, 32a pesar de tener un bajo riesgo de sesgo y demostrar un rigor metodológico alto, reclutó solo una pequeña muestra que consistía únicamente en hombres, lo que limita la generalización de los hallazgos.

Las conclusiones extraídas de la revisión actual se basan principalmente en la tendinopatía de Aquiles con los otros estudios que examinan la rodilla, 32 37 codo, 23 tobillo 38 y hombro. 40 42 La eficacia del tratamiento de la tendinopatía probablemente dependerá de las características anatómicas y biomecánicas del tendón específico. 48 Por ejemplo, con la tendinopatía de Aquiles más comúnmente se manifiesta en la porción media y la tendinopatía rotuliana se producen como un entesopatía, 49 esta variación puede afectar potencialmente el resultado de HSR en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles.

Las respuestas estructurales demostradas en los estudios incluidos se establecieron mediante ecografía en escala de grises, ecografía Doppler, resonancia magnética y caracterización de tejido por ultrasonido (UTC). A pesar de ser resultados importantes dentro de la presente revisión, tanto la ecografía en escala de grises como la MRI tienen limitaciones bien documentadas con respecto a su reproducibilidad. Ambos han reportado una baja confiabilidad interobservador debido a que la ecografía en escala de grises es una técnica dependiente del operador 50 y la resonancia magnética está muy influenciada por la experiencia de los intérpretes. 51 UTC parece tener una mejor confiabilidad interobservador y una mayor capacidad para diferenciar el tendón asintomático y sintomático, sin embargo, esta herramienta aún se encuentra en su infancia con respecto a las poblaciones humanas. 50Como regla general, el uso de imágenes en la investigación de la tendinopatía desafía la validez externa de los hallazgos, ya que debido a que las imágenes de rutina no se recomiendan actualmente en la práctica 36, los investigadores deben ser conscientes del potencial sesgo de los pacientes que se sienten más tranquilos e informan más positivo resultados de dolor cuando se investigan regularmente.

La neovascularización, identificada por la ecografía Doppler tanto en color como en potencia, se pensaba que se adaptaba a los regímenes de ejercicio terapéutico. 15 Una explicación para la refutación en la revisión actual podría ser la falta de estandarización con el examen. Primero, tres estudios usaron Doppler de potencia, los otros cuatro usaron Doppler de color. Los autores anteriores han sugerido que el Doppler de potencia es más sensible para cuantificar la cantidad de neovascularización en comparación con el Doppler de color, ya que el Doppler de potencia es capaz de identificar todo el flujo, independientemente de la velocidad. 52Del mismo modo, la falta de un sistema de puntuación estándar de oro dificulta la comparación entre los estudios. Muchos de los estudios adoptan un puntaje de Ohberg modificado de cinco puntos, mientras que algunos usan métodos menos robustos. La preocupación por el uso de un cuestionario con ítems de ‘pobre’ a ‘excelente’ es el potencial de sesgo de respuesta de aquiescencia; 53 mientras que se han sugerido escalas con categorías mayores para hacer posibles correlaciones significativas con los resultados estructurales. 52 El debate también rodea la importancia de los niveles de actividad previa al examen en la puntuación de la neovascularización porque el descanso se ha asociado con un flujo sanguíneo bajo. 54 Para abordar esto, algunos investigadores han sugerido que la abstinencia de 24 horas de actividad física antes del examen Doppler. 35 Ninguno de los estudios revisados ​​hizo una consideración clara de esta variable.

Finalmente, un factor adicional que puede desempeñar un papel en la explicación de la disparidad entre el resultado clínico y el cambio estructural podría ser la etapa del tendón patológico. Cook y Purdam 11 propusieron recientemente un continuo de patología para la tendinopatía. Dentro de los estudios incluidos de nuestra revisión, pueden haber existido subgrupos de diagnóstico dentro de las cohortes que pueden tener el potencial de crear un tipo muy diferente de patología tendinosa. 55

DIRECCIONES FUTURAS

El hallazgo de la revisión actual sugiere que los estudios con bajo riesgo de sesgo no muestran asociación entre el resultado estructural y el resultado clínico después del EcEx prescrito más comúnmente. A pesar de la asociación positiva cuando se trata con HSR, el mecanismo para el ejercicio terapéutico sigue sin estar claro. Clínicamente, el énfasis debe centrarse en el resultado clínico y el examen físico, con menos dependencia de los resultados de los resultados estructurales. Si bien no se revisó directamente aquí, los hallazgos también cuestionan el uso de resultados estructurales observables como una herramienta de pronóstico en la tendinopatía. Quizás otros resultados, por ejemplo, las medidas de resultado informadas por el paciente deberían considerarse en su lugar. Esta es una vía para futuras investigaciones.

Si bien falta una explicación clara de la respuesta de la tendinopatía al ejercicio terapéutico, se justifican más estudios para identificar el mecanismo subyacente. Las teorías que rodean la influencia potencial de los factores neurales, bioquímicos y miogénicos se han propuesto 37 56 57 y merecen una revisión adicional. Sin dejar de considerar la probabilidad de una explicación multifactorial. 58Los resultados de la revisión también sugieren que la investigación adicional podría considerar HSR como una alternativa a EcEx. Como se destaca como una debilidad en la literatura actual, los estudios futuros deben realizarse utilizando herramientas de medición validadas para estandarizar los hallazgos. Se debe considerar la continuidad de la tendinopatía y la posibilidad de que existan subtipos de diagnóstico. Deben idearse criterios de selección para abordar este principio de desarrollo.

CONCLUSIONES

Existe una fuerte evidencia para refutar el cambio estructural observable como una explicación para la respuesta a EcEx. Sin embargo, existe una evidencia moderada para apoyar la explicación cuando es tratada por HSR. La evidencia en su conjunto indicaría que el progreso del tratamiento debe guiarse por el examen clínico y las medidas de resultado informadas por el paciente, en lugar de imágenes estructurales. Los estudios futuros basados ​​en ECA con potencia adecuada deberían tener como objetivo investigar otros mecanismos potenciales para el efecto del ejercicio terapéutico de carga del tendón, como factores neurales, bioquímicos o miogénicos. Estos estudios deben abordar las variables subyacentes, como los subgrupos diagnósticos de tendones, considerando la tendinopatía como un continuo patológico.

Lo que agrega este estudio

  • El cambio estructural observable del tendón no explica la respuesta al entrenamiento excéntrico.
  • El progreso del tratamiento debe guiarse por el examen clínico y las medidas de resultado informadas por el paciente, en lugar de depender de imágenes estructurales.
  • El ensayo controlado aleatorio con potencia adecuada debe tener como objetivo investigar alternativas al cambio estructural como explicación de la respuesta al ejercicio terapéutico de carga del tendón.