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La fascia de las extremidades y la espalda: una revisión

Benjamin, Mike. “The fascia of the limbs and back–a review.” Journal of anatomy 214.1 (2009): 1-18.

https://dx.doi.org/10.1111%2Fj.1469-7580.2008.01011.x

Aunque las fascias han interesado a los médicos durante mucho tiempo en una multitud de diferentes disciplinas clínicas y paramédicas, ha habido pocos intentos de unir la literatura diversa resultante en una sola revisión. El presente artículo ofrece una perspectiva anatómica que se extiende desde el nivel bruto al molecular. Por conveniencia, se trata solo de fascia en las extremidades y la espalda. El enfoque particular se dirige hacia la fascia profunda y, por lo tanto, se consideran estructuras como la fascia lata, la fascia toracolumbar, la fascia plantar y palmar, junto con especializaciones regionales de la fascia profunda, como la retinacula y las poleas fibrosas. Sin embargo, se pone igual énfasis en los aspectos generales de la estructura y función fascial, incluida su inervación y composición celular. Entre las muchas funciones de la fascia consideradas en detalle se encuentran su papel ectoesquelético (como un esqueleto de tejido blando para las uniones musculares), su importancia para crear compartimentos osteofasciales para los músculos, alentar el retorno venoso en la extremidad inferior, disipar la concentración de estrés en las entesis y actuar como un lámina protectora para estructuras subyacentes. Se hace hincapié en reconocer la continuidad de la fascia entre las regiones y apreciar su papel clave en la coordinación de la actividad muscular y actuar como un órgano propioceptivo de todo el cuerpo. Tales consideraciones superan con creces la importancia de ver la fascia solo en un contexto regional. 

‘Fascia’ es un término vago que se deriva del latín para una banda o vendaje. Los anatomistas generales lo han utilizado durante mucho tiempo para abarcar un espectro de tejidos mesenquimales indiferenciados que envuelven lo que a veces se consideran los órganos y tejidos más ‘especializados’ del cuerpo, o forman un material de embalaje entre ellos. La implicación inherente de esta visión tradicional es que las fascias son residuos intrascendentes que son menos importantes que los tejidos con los que están asociados. Cada vez más, los errores de esta suposición están siendo expuestos y, sin duda, la fascia es de considerable importancia para muchos cirujanos, fisioterapeutas, ortopedistas, osteópatas, masajistas y otros profesionales que trabajan en disciplinas relacionadas con la salud. Están involucrados en la propagación o contención de infecciones y / o pus, derrames edematosos y una multitud de otras afecciones, incluidos síndromes compartimentales, fibromialgia, contractura de Dupuytren y fascitis plantar o fasciosis.

De manera alentadora, ha habido un fuerte resurgimiento del interés en la investigación básica y aplicada en fascias en los últimos tiempos, como lo demuestra el primer congreso internacional de investigación de fascias en Boston, EE. UU. (Findley y Schleip, 2007a) y la publicación de un libro de Lindsay (2008) que está dirigido a profesionales de la salud y estudiantes. Esta ha sido una motivación importante para abordar la revisión actual, junto con la observación de que no ha habido una amplia descripción anatómica reciente de la fascia en ninguna revista, lo que podría ayudar a estimular una mayor investigación. Relativamente pocos científicos están interesados ​​principalmente en la fascia: muchos de los que publican en ella tienen un enfoque principal diferente y la fascia a menudo es solo una parte de una cartera más amplia. Sin embargo, la importancia clínica de la fascia podría tentar a otros a ingresar al campo si los problemas contemporáneos se abordan de manera multidisciplinaria con las herramientas que ofrece la ciencia moderna. Las fascias probablemente tienen muchas de las claves para comprender la acción muscular y el dolor musculoesquelético, Langevin y col. 2001, 2002, 2006a; Langevin y Yandow, 2002; Iatridis y col. 2003). Curiosamente, Langevin et al. (2007) han demostrado que diferencias sutiles en la forma en que se manipulan las agujas de acupuntura pueden cambiar la respuesta de las células en la fascia. El continuo de tejido conectivo en todo el cuerpo, el papel mecánico de la fascia y la capacidad de los fibroblastos para comunicarse entre sí a través de uniones gap, significa que es probable que la fascia sirva como un sistema de señalización mecanosensible en todo el cuerpo con una función integradora análoga a esa del sistema nervioso (Langevin et al. 2004; Langevin, 2006). De hecho, es un componente clave de un sistema de tensegridad que opera en varios niveles en todo el cuerpo y que Lindsay (2008) ha considerado en detalle en el contexto de la fascia.

Los anatomistas han distinguido entre fascia superficial y profunda (Fig. 1), aunque para muchos cirujanos, ‘fascia’ es simplemente ‘fascia profunda’. La fascia superficial se considera tradicionalmente como una capa de tejido conectivo o adiposo areolar inmediatamente debajo de la piel, mientras que la fascia profunda es un tejido conectivo más duro y denso que continúa con ella. La fascia profunda se arregla comúnmente como sábanas y típicamente forma una media alrededor de los músculos y tendones debajo de ella. Sin embargo, también se pueden encontrar regiones de conectividad densa dentro de la fascia superficial, por ejemplo, los canales huecos de tejido fibroso que encierran las venas safenas (Shah y Srivastava, 1966 ; Papadopoulos et al. 1981). Según Caggiati (1999), estos canales safenos reducen el riesgo de varices. Señalan que las varicosidades afectan más comúnmente a los afluentes de las (grandes) venas safenas, que se encuentran fuera del canal safeno (Caggiati, 2000). También hay canales fasciales en los dedos que son más familiares para los cirujanos de mano y que se forman a partir de los ligamentos de Grayson y Cleland (Doyle, 2003). Forman un túnel protector para los vasos y nervios digitales, evitando que se arqueen cuando se flexiona el dedo.

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Fig. 1 – Una representación esquemática de una sección transversal a través de la parte superior de la pierna que muestra las posiciones relativas de la fascia superficial (SF) y profunda (DF) en relación con la piel (S) y los músculos. Observe cómo la fascia profunda, en asociación con los huesos [tibia (T) y peroné (F)] y los tabiques intermusculares (IS) forma una serie de compartimientos osteofasciales que albergan los músculos extensores, peroneos (PER) y flexores. Si la presión se acumula dentro de un compartimento debido a una lesión aguda o por uso excesivo, el suministro vascular a los músculos dentro de él puede verse comprometido y se produce isquemia. ANT, compartimento anterior; IM, membrana interósea.

Todas las fascias son formas de tejido conectivo blando, es decir, el “tejido conectivo propiamente dicho” de los textos de histología estándar (Bloom y Fawcett, 1975). Las fascias son continuas entre sí a lo largo de las extremidades, un principio reconocido desde hace mucho tiempo por los anatomistas. Gerrish (1899), por ejemplo, implora a los estudiantes de su época que observen la continuidad de las membranas fibrosas, es decir, cómo los tendones, ligamentos y fascias se mezclan con el periostio, cómo los tendones y las fascias pueden funcionar como ligamentos y cómo los tendones pueden convertirse en expansiones fasciales. Más recientemente, Gerlach y Lierse (1990) han enfatizado el papel unificador del tejido conectivo en las extremidades y se refieren a un “sistema integrador hueso-fascia-tendón”. Por lo tanto, en cierto sentido, es apropiado que los autores modernos aboguen por una definición muy amplia de fascia que abarque todas las formas de tejido conectivo blando (Findley y Schleip, 2007b). Por otro lado, es confuso considerar estructuras más especializadas como tendones y ligamentos como ‘fascia’ y, por lo tanto, similares a, por ejemplo, el tejido conectivo areolar debajo de la piel. Además, no es práctico en un artículo como el actual considerar “fascia” como sinónimo de “tejido conectivo”. Por lo tanto, como los tendones han sido objeto de una revisión reciente por parte del autor (Benjamin et al. 2008), se brindará una cobertura limitada a esta área en particular, o al tema relacionado de los ligamentos. En un esfuerzo adicional por mantener la revisión dentro de límites manejables y debido a los intereses particulares y la experiencia del autor, solo se consideran las fascias en las extremidades y la espalda y el enfoque principal está en la fascia profunda. Sin embargo, se reconoce que las fascias también son prominentes e importantes en otros lugares, particularmente en la cabeza, el cuello y la pelvis. Se ha intentado equilibrar los principios generales de la biología fascial con asuntos de interés regional específico que se refieren principalmente a ciertas fascias nombradas.

Principios generales de biología fascial

  • Las formas anatómicas e histológicas de la fascia

La presencia de una capa significativa de grasa en la fascia superficial es un rasgo humano distintivo (el panículo adiposo), que compensa la escasez de vello corporal. Por lo tanto, juega un papel importante en el aislamiento térmico. En mamíferos peludos, la misma fascia es típicamente un tejido areolar que permite que la piel se elimine fácilmente de los tejidos subyacentes (Le Gros Clark, 1945). Cuando la grasa es prominente en la fascia superficial (como en el hombre), puede organizarse en capas distintivas o láminas (Johnston y Whillis, 1950), aunque Gardner y col. (1960) advierten que a veces pueden ser una característica de los cadáveres embalsamados y no ser evidentes en la persona viva. Además, Le Gros Clark (1945) también argumenta que los planos fasciales pueden ser creados por artefactos mediante disección. Sin embargo, a la inversa, algunas capas de fascia profunda se definen más fácilmente en cadáveres frescos que en cadáveres fijos (Lytle, 1979).

La fascia superficial transporta los vasos sanguíneos y los nervios hacia y desde la piel y a menudo promueve el movimiento entre el tegumento y las estructuras subyacentes. Esto es particularmente evidente en las articulaciones altamente móviles y en el dorso de la mano, donde la piel tiene una considerable libertad de movimiento para que pueda deslizarse fácilmente sobre los tendones extensores durante los movimientos de los dedos. La movilidad de la piel protege tanto el tegumento como las estructuras profundas del daño físico. La movilidad es promovida por múltiples láminas de fibras de colágeno junto con la presencia de elastina (Kawamata et al. 2003). La relativa independencia de las láminas de colágeno entre sí promueve el deslizamiento de la piel y el estiramiento adicional se logra mediante una realineación de las fibras de colágeno dentro de las láminas. La piel vuelve a su forma y posición originales mediante un retroceso elástico cuando se eliminan las fuerzas deformantes. Como Kawamata y col. (2003) señalan que una de las consecuencias de las características que promueven el movimiento de la fascia superficial es que los vasos sanguíneos y los nervios dentro de ella deben recorrer una ruta tortuosa para que puedan adaptarse a una posición alterada de la piel, en relación con la estructuras más profundas.

Hay algunos sitios donde la piel está fuertemente unida a los tejidos subyacentes para evitar o restringir el movimiento, como en los aspectos palmar o plantar de las manos y los pies (Fig. 2) Si se permitiera el movimiento aquí dentro de los planos fasciales, entraría en conflicto con los requisitos de facilitar un agarre firme. Por lo tanto, el tejido conectivo laxo es escaso debajo de la piel en las palmas y las plantas. De hecho, está completamente ausente en los pliegues de los dedos en los lados palmar de las articulaciones interfalángicas, de modo que la piel cubre inmediatamente las vainas del tendón fascial. Esto explica por qué las heridas punzantes en los pliegues conllevan un riesgo de infección a estas estructuras (Fifield, 1939). Aunque la fascia profunda en otras partes de las extremidades a menudo no está tan unida a la piel, sin embargo, los ligamentos cutáneos que se extienden desde la fascia profunda para anclar el tegumento están mucho más extendidos de lo que generalmente se reconoce y sirven para resistir una amplia variedad de fuerzas, incluidas las influencias gravitacionales (Nash y col. 2004).

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Fig. 2 – Una vista de baja potencia de una sección sagital a través de un dedo en la región de la articulación interfalángica distal. Observe cómo la piel (S) en el lado palmar está íntimamente asociada con una región gruesa de fascia densa (DF) que la ancla en su posición y evita que se deslice en aras de un agarre firme. En un nivel más profundo, los haces de fibras fasciales (flechas) se mezclan con grasa para formar un tejido fibroadiposo tolerante a la presión (FT). DP, falange distal; IP, falange intermedia.

La fascia en forma de tejido conectivo suelto y areolar rodea las fibras del músculo esquelético (formando el endo y el epimisio) y crea películas delgadas de tejido entre los músculos adyacentes. Nuevamente, tales fascias son importantes para promover el movimiento, al permitir que un músculo o fibra se mueva independientemente de su vecino. Por el contrario, las fascias profundas en las extremidades y la espalda suelen ser láminas densas de tejido conectivo que tienen un gran número de fibras de colágeno compactas. La célula dominante es un fibroblastos, aunque la acumulación de fibras de estrés de actina dentro de estas células en respuesta a la carga mecánica ha llevado a algunos autores a considerar que muchas de estas células son miofibroblastos (Schleip et al. 2007), ver más abajo. Sin embargo, donde la fascia densa está sujeta a niveles significativos de compresión [por ejemplo, en ciertas retinacula (Benjamin y Ralphs, 1998, Kumai y Benjamin, 2002) o en partes de la fascia plantar], las células tienen un fenotipo condrocítico y el tejido puede considerarse como fibrocartílago. Sin embargo, se pueden considerar otras formas de fascia como mezclas de tejidos fibrosos y adiposos: ‘tejido fibroadiposo’. Esto es particularmente característico de las palmas, las plantas de los pies y las almohadillas palmar / plantares de los dedos de manos y pies (Fig. 2 y 3). En todos estos lugares, el tejido fibroadiposo funciona como un importante dispositivo tolerante a la presión (ver más abajo).

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Fig. 3 – Una resonancia magnética de plano sagital ponderada en T2 del pie que muestra las áreas extensas de tejido fibroadiposo (FT) que son características del talón, profundamente en la fascia plantar (PF). C, calcáneo; TAL, astrágalo; T, tibia. Los septos fibrosos dentro del tejido fibroadiposo tienen flechas. Imagen amablemente proporcionada por D. McGonagle.

De las diferentes formas histológicas de la fascia, el tejido areolar se caracteriza por la mayor diversidad de tipos de células. Sus fibroblastos residentes son parte integral de la mecanotransducción. Se comunican entre sí a través de uniones brechas y responden al estiramiento del tejido mediante cambios de forma mediados por el citoesqueleto (Langevin y col. 2005; Langevin 2006). En el tejido estirado, las células tienen forma de lámina y tienen cuerpos celulares grandes, mientras que en el tejido no estirado, son más pequeñas y de forma dendrítica, y tienen numerosos procesos celulares atenuados (Langevin y col. 2005). De acuerdo con Bouffard y col. (2008), el estiramiento breve disminuye la fibrilogénesis mediada por TGF-β1, que puede ser pertinente para el despliegue de técnicas de terapia manual para reducir el riesgo de cicatrización / fibrosis después de una lesión. Como Langevin y col. (2005) señalan que tales respuestas celulares sorprendentes a la carga mecánica sugieren cambios en la señalización celular, la expresión génica y la adhesión de la matriz celular. Los cambios en la forma de la célula también pueden influir en la tensión con el propio tejido conectivo. Las muchas contribuciones importantes de Langevin y sus colegas en los últimos años tienen implicaciones significativas para comprender la base de las respuestas terapéuticas a la manipulación física de la fascia que es fundamental para numerosas ‘terapias alternativas’ (por ejemplo, masajes, yoga, Rolfing, etc.).

Los mastocitos también se encuentran en el tejido conectivo areolar (Fig. 4) junto con una población variable de células ‘inmigrantes’ que han entrado en la fascia al migrar a través de las paredes de los vasos sanguíneos delgados que las atraviesan. Estos esencialmente representan glóbulos blancos o sus productos de diferenciación y, por lo tanto, comprenden linfocitos, granulocitos y macrófagos. Todas las formas de fascia contienen colágeno y / o fibras elásticas, aunque la fascia claramente profunda está más densamente repleta de fibras que el tejido conectivo areolar (Fig. 5)

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Fig. 4 – Una extensión de la fascia superficial de la rata que muestra la presencia de haces pálidos de fibras de colágeno (C) de diferentes grosores y fibras oscuras, uniformemente delgadas, elásticas (E). También hay una serie de mastocitos grandes y muy granulados (MC). La mayoría de las otras células solo son reconocibles por sus núcleos y es probable que sean fibroblastos (F).
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Fig. 5 – El tracto iliotibial (ITT) es una estructura fascial que se compone de tejido conectivo denso. En la región del epicóndilo femoral lateral, se yuxtapone a un área de tejido adiposo que se encuentra inmediatamente profundo, que contiene fibras nerviosas prominentes (NF).

Los textos de histología estándar brindan un tratamiento amplio de los tipos de células de tejido conectivo y el tema también fue abordado brevemente por Lindsay (2008) en su reciente libro de texto sobre la fascia. Aunque el fibroblastos es obviamente una célula clave dentro de la fascia, los biólogos de tejido conectivo ya han prestado mucha atención a esta célula y, por lo tanto, el interés actual se centra en la sugerencia de que muchos ‘fibroblastos’ fasciales se ven realmente mejor como miofibroblastos.

  • Miofibroblastos

El término ‘miofibroblastos’ surgió de los estudios de curación de heridas en la década de 1950 que se realizaban en el momento en que surgía el concepto del citoesqueleto ( Gabbiani, 2003 , 2007 ). Los miofibroblastos se consideraban fibroblastos que adquieren características de células musculares lisas cuando se desarrolla tejido de granulación en una herida. La acumulación de fibras de estrés de actina y el desarrollo de adherencias y uniones entre células permiten que las células se vuelvan contráctiles y ayudan a cerrar los bordes de una herida ( Gabbiani, 2007 ). Después del cierre de la herida, los miofibroblastos normalmente disminuyen en número por apoptosis ( Desmouliere et al. 1997) Sin embargo, en ciertas circunstancias patológicas, pueden permanecer y su presencia a largo plazo se asocia con un espectro completo de afecciones fibróticas ( Gabbiani, 2003 ). Muchos afectan la fascia. Un buen ejemplo es la contractura de Dupuytren, considerada con más detalle a continuación. Se asocia con el desarrollo de nódulos de células proliferativas en la aponeurosis palmar que progresan para formar cordones contráctiles y colagenosos ( Satish et al. 2008 ). Tanto los nódulos y particularmente los cordones contienen miofibroblastos. Típicamente, los miofibroblastos están rodeados por una región de matriz extracelular (ECM) que tiene ciertas similitudes con la lámina basal alrededor de las células musculares verdaderas ( Berndt et al. 1994) Los miofibroblastos también aparecen en otras afecciones fibróticas. Fidzianska y Jablonska (2000) han llamado la atención sobre una rara condición similar a la esclerodermia conocida como distrofia fascial congénita en la que los pacientes tienen dificultad para caminar correctamente y adoptan un patrón de marcha de punta a punta, tienen contracturas de extremidades, movilidad articular limitada y piel muy dura. Las principales anomalías visibles en la fascia superficial y la fascia lata de la extremidad inferior son la formación de fibrillas de colágeno de gran diámetro y la aparición de miofibroblastos.

Vale la pena señalar que, aunque hay cambios en el citoesqueleto de actina en fibroblastos de tejido conectivo laxo sometidos a estiramiento, las células no forman verdaderas fibras de estrés (o zonula occludens) y, por lo tanto, no son miofibroblastos ( Langevin et al.2006b ). En contraste, Schleip et al. (2007) informaron miofibroblastos en la fascia lumbar de la rata (un tejido conectivo denso). Las células pueden contraerse in vitro y Schleip et al. (2007) especulan que contracciones similares in vivopuede ser lo suficientemente fuerte como para influir en la mecánica de la espalda baja. Aunque esta es una sugerencia intrigante que merece una mayor exploración, debe tenerse en cuenta que las células del tendón inmunoetiquetan tan fuertemente para las fibras de estrés de actina como las células fasciales y esto puede estar asociado con la recuperación del tendón del estiramiento pasivo ( Ralphs et al. 2002 ) . Finalmente, el lector también debe tener en cuenta que las fibras musculares verdaderas (tanto lisas como esqueléticas) a veces se pueden encontrar en la fascia. Las fibras musculares lisas forman el músculo dartos en la fascia superficial del escroto y las fibras musculares esqueléticas forman los músculos de expresión fascial en la fascia superficial de la cabeza y el cuello.

  • Expansiones fasciales de entesis

La región donde un tendón, ligamento o cápsula articular se une a un hueso (su “entesis”) es un área de gran concentración de estrés, ya que representa el punto de encuentro entre los tejidos duros y blandos. En consecuencia, las entesis están diseñadas para reducir esta concentración de estrés, y las adaptaciones anatómicas para hacerlo son evidentes a nivel bruto, histológico y molecular. Por lo tanto, muchos tendones y ligamentos se ensanchan en su sitio de fijación para obtener un agarre amplio en el hueso y comúnmente tienen expansiones fasciales que los unen con las estructuras vecinas. Quizás la más conocida de estas es la aponeurosis bicipital que se extiende desde el tendón de la cabeza corta del bíceps braquial para rodear los músculos flexores del antebrazo y combinarse con la fascia profunda antebraquial (Fig. 6Eames y col. (2007) han sugerido que esta aponeurosis puede estabilizar el tendón del bíceps braquial distalmente. Al hacerlo, reduce el movimiento cerca de la entesis y, por lo tanto, la concentración de estrés en ese sitio.

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Fig. 6 – La aponeurosis bicipital (BA) es un ejemplo clásico de una expansión fascial que surge de un tendón (T) y disipa parte de la carga de su entesis (E). Se origina en esa parte del tendón asociada con la cabeza corta del bíceps braquial (SHB) y se combina con la fascia profunda (DF) que cubre los músculos del antebrazo. La presencia de tal expansión solo en un extremo del músculo significa que la fuerza transmitida a través de los tendones proximales y distales no puede ser igual. LHB, cabeza larga de bíceps braquial. Fotografía cortesía de S. Milz y E. Kaiser.

Otro ejemplo de una expansión fascial que surge de un tendón es la que emana del tendón del cuádriceps cuando se une al polo superior de la rótula. Aquí, hay una lámina fascial que pasa anterior a la rótula para contribuir con fibras superficiales al tendón rotuliano ( Toumi et al. 2006 ). De manera similar, el tendón de Aquiles no solo se adhiere a la cara posterior del calcáneo, sino que también tiene continuidad fascial tanto con la aponeurosis plantar sobre la parte posterior del talón ( Wood Jones, 1944 ; Snow et al. 1995 ; Milz et al. 2002) y con los tabiques fibrosos de la almohadilla de grasa del talón (M. Benjamin, observaciones no publicadas). Como bien saben los profesores de anatomía macroscópica, existen numerosas láminas fasciales, en gran parte no reconocidas, que interconectan tendones y ligamentos en el pie. Entre las más conocidas se encuentran las expansiones tendinosas del tibial posterior que se adhieren a todos los huesos del tarso del pie, excepto el astrágalo.

  • Retinacula

La retinacula es un engrosamiento en forma de correa de tejido conectivo denso que une estructuras cerca de las articulaciones (Fig. 7) y a veces se usan como autoinjertos en la reparación de ligamentos desgarrados ( Saragaglia et al. 1997 ). Cuando los niveles de compresión entre el tendón y la retinacula son significativos, ambos pueden ser fibrocartilaginosos ( Benjamin et al. 1995 ). La retinacula no solo evita que los tendones se arqueen, sino que también proporciona una superficie de contacto lisa para que se deslicen longitudinalmente cuando sus músculos asociados se contraen. A medida que se unen al hueso para crear túneles para sus tendones asociados, se puede desarrollar un desajuste patológico entre el tamaño del túnel y el de los tendones que comúnmente se conoce como tenosinovitis estenosante ( Palmborg, 1952 ; Crimmins y Jones, 1995 ; Taki et al. al. 2007 ).Abrir en una ventana separada

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Fig. 7 – La retinacula de la región del tobillo diseccionada artificialmente del resto de la fascia profunda de manera tradicional. Observe cómo las fibras musculares del peroneo (peroneo) tertius (FT) pasan por debajo del retináculo extensor superior (SER), pero cómo el extensor digital (DE) es completamente tendinoso a ese nivel. IER, retináculo extensor inferior; IFR, retináculo peroneo (peroneo) inferior. Fotografía cortesía de S. Milz y E. Kaiser.

Las diversas retinacula en el tobillo tienen una disposición entrecruzada de fibras de colágeno que mejora su estabilidad. Abu-Hijleh y Harris (2007) comparan este arreglo con las correas que se cruzan en una sandalia o los cordones en un zapato. La retinacula alrededor del tobillo tiene un grosor promedio de 1 mm, pero las variaciones son considerables ( Numkarunarunrote et al. 2007 ). La retinacula ocasionalmente puede estar ausente congénitamente y, por lo general, está sujeta a rupturas traumáticas ( Numkarunarunrote et al. 2007 ). Cualquiera de las circunstancias puede resultar en una marcada subluxación de los tendones debajo de ellos.

Incluso donde un retináculo es tejido conectivo fibroso denso, sus entesis pueden ser fibrocartilaginosas (Fig. 8) Esto es de particular importancia en relación con el retináculo peroneo superior que une los tendones peroneos detrás del maléolo lateral. Si el retináculo está desgarrado (p. Ej., Como una lesión de esquí), el endurecimiento asociado con sus entesis fibrocartilaginosas crea un borde afilado en el tejido que puede “rasurarse” a través de los tendones peroneos subluxados ( Kumai y Benjamin, 2003 ).Abrir en una ventana separada

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Fig. 8 – Una sección transversal a través del retináculo extensor (ER) del antebrazo en la región del tendón del extensor cubital del carpo (ECU). Observe cómo el retináculo en sí mismo es en gran medida fibroso, pero que su entesis cubital es fibrocartilaginosa (FC).

Las retinacula son típicamente especializaciones regionales de la fascia profunda, aunque, como muestran las excelentes ilustraciones de Abu-Hijleh y Harris (2007) , no son tan distintas como lo describen la mayoría de los textos elementales. También hay otras regiones de fascia profunda que tienen una función retinacular, pero que no se conocen formalmente como ‘retinacula’ ( Abu-Hijleh y Harris, 2007 ). Por lo tanto, hay engrosamientos de la fascia profunda a lo largo de los bordes medial y lateral del pie que los autores comparan con las puntadas en el costado de un zapato, lo que ayuda a anclar la fascia profunda en el dorso del pie y aumentar su acción estabilizadora en el tendones extensores La fascia profunda también actúa como un retináculo sobre los tendones extensores en la región de las articulaciones metatarsofalángicas ( Abu-Hijleh y Harris,) y sobre el tendón de Aquiles en la parte inferior de la pierna ( Benjamin et al. 2007 ).

Típicamente, son los tendones en lugar de los vientres musculares los que pasan debajo de la retinacula, porque las fuerzas de compresión que actúan aquí no conducen a la supervivencia de tejidos altamente vascularizados como el músculo esquelético. Sin embargo, las excepciones notables son el flexor largo del dedo gordo y el fibularis tertius inconstante, donde las fibras musculares también pueden estar profundamente en el retináculo extensor superior ( Haumont et al. 2007 ;Fig. 7) Sin embargo, de manera significativa, las fibras musculares se retraen en un pie dorsiflexado, cuando la presión entre el retináculo y las estructuras profundas probablemente sea mayor. Sin embargo, la relación anatómica entre la unidad músculo-tendón y el retináculo es clínicamente importante porque significa que el flexor largo del dedo gordo en particular puede ser vulnerable a los efectos del síndrome de compresión cuando pasa por debajo del retináculo. Esto puede requerir cirugía tanto en la fascia crural como en el propio retináculo ( Haumont et al. 2007 ).Ir:

  • Inervación fascial

Varios informes sugieren que la fascia está ricamente inervada, y se han descrito abundantes terminaciones nerviosas libres y encapsuladas (incluidos los corpúsculos de Ruffini y Pacinian) en varios sitios, incluida la fascia toracolumbar, la aponeurosis bicipital y varias retinacula ( Stilwell, 1957 ; Tanaka & Ito, 1977 ; Palmieri y otros, 1986 ; Yahia y otros, 1992 ; Sanchis-Alfonso y Rosello-Sastre, 2000 ; Stecco y otros, 2007a) Sin embargo, a veces es difícil decidir a partir de la literatura si una pieza particular de fascia profunda está inervada o si las fibras nerviosas se encuentran en su superficie o en el tejido areolar o adiposo asociado con ella. Los cambios en la inervación pueden ocurrir patológicamente en la fascia, y Sanchis-Alfonso y Rosello-Sastre (2000) informan el crecimiento interno de fibras nociceptivas, inmunorreactivas a la sustancia P, en el retináculo lateral de la rodilla de pacientes con problemas de malignidad rotulofemoral.

Stecco y col. (2008) argumentan que la inervación de la fascia profunda debe considerarse en relación con su asociación con el músculo. Señalan, como también lo han hecho otros (ver más abajo en ‘Funciones de la fascia’) que muchos músculos transfieren su atracción a las expansiones fasciales, así como a los tendones. Por tales medios, partes de una fascia particular pueden tensarse selectivamente para que se active un patrón específico de propioceptores.

A pesar de la contribución de los estudios anteriores, nuestra comprensión de la inervación fascial todavía es muy incompleta y es probable que existan diferencias regionales de importancia funcional, como ocurre con los ligamentos. Vale la pena señalar, por lo tanto, que Hagert et al. (2007) distinguen entre ligamentos en la muñeca que son mecánicamente importantes pero pobremente inervados, y ligamentos con un papel clave en la percepción sensorial que están ricamente inervados. Hay una diferencia histológica correspondiente, con los ligamentos sensoriales que tienen tejido conectivo laxo más conspicuo en sus regiones externas (en las que se encuentran los nervios). No hay estudios comparables disponibles para la fascia profunda, aunque Stecco et al. (2007a)informan que la aponeurosis bicipital y la expansión tendinosa del pectoral mayor están menos inervadas que la fascia con la que se fusionan. Donde los nervios abundan en los ligamentos, los vasos sanguíneos también son prominentes ( Hagert et al. 2005 ). Uno esperaría hallazgos similares en la fascia profunda.

A partir de las comparaciones con tendones y ligamentos, donde los nervios y los vasos sanguíneos son generalmente una característica de las vainas del tejido conectivo laxo asociadas ( Hagert et al. 2007 ), se podría anticipar que los nervios fasciales también estarían comúnmente rodeados de tejido conectivo areolar. No es probable que los niveles de carga mecánica a los que se adapta el tejido conectivo denso conduzcan a tener nervios y fibras de colágeno densamente empaquetadas demasiado juntas. Se ha sugerido que los niveles anormales de carga mecánica causan daño nervioso en la retinacula de rodilla ( Sanchis-Alfonso y Rosello-Sastre, 2000 ). Sin embargo, Stecco et al. (2007a)sí muestran evidencia de nervios fasciales que están estrechamente relacionados con fibras de colágeno densamente empaquetadas y, por lo tanto, se encuentran dentro de la propia fascia. Sin embargo, en la parte distal del iliotibial, es el tejido adyacente a la fascia profunda el que está inervado de manera más notoria que la propia fascia ( Fairclough et al. 2006 ;Fig. 5)

Algunas de las fibras nerviosas asociadas con la fascia son adrenérgicas y es probable que estén involucradas en el control del flujo sanguíneo local, pero otras pueden tener un papel propioceptivo. Curiosamente, sin embargo, Bednar et al. (1995) no pudieron encontrar fibras nerviosas en la fascia toracolumbar tomadas en la cirugía de pacientes con dolor lumbar.Ir:

Las funciones de la fascia

Algunas de las numerosas funciones que se han asociado con la fascia inevitablemente se han mencionado anteriormente en relación con su organización básica. Otras funciones importantes se tratan específicamente a continuación.

  • El papel de la fascia en la creación de compartimentos distintivos para los músculos y en actuar como un ectoesqueleto para su unión.

El carácter inquebrantable de la fascia profunda le permite servir como un medio para contener y separar grupos de músculos en espacios relativamente bien definidos llamados ‘compartimentos’. La fascia profunda integra estos compartimentos y transmite la carga entre ellos. Como el papel de compartimentación de la fascia profunda es una función que realiza junto con los huesos asociados y los tabiques intermusculares (Figura 1), los compartimentos a veces se denominan compartimentos osteofasciales. Cada segmento de las extremidades (por ejemplo, brazo, antebrazo, muslo, pierna o pie) tiene sus propios compartimentos característicos que separan grupos funcionales de músculos con orígenes embriológicos distintivos, suministros de sangre y nervios. Los compartimentos generalmente se nombran de acuerdo con su posición (anterior, posterior, medial, lateral, etc.) o las acciones de sus músculos contenidos (flexores, extensores, evertors, aductores, etc.).

Los tabiques intermusculares fasciales a menudo están unidos al periostio, y como estas dos estructuras comparten el mismo origen de desarrollo, significa que la fascia rara vez hace contacto con el hueso sin adherirse a él ( Grant, 1948 ). Por lo tanto, no es sorprendente que las entesis fasciales se hayan implicado en lesiones por uso excesivo, por ejemplo, síndrome de estrés tibial medial ( Bouche y Johnson, 2007 ). Estos autores han sugerido que el efecto de carpa de los tendones asociados con la contracción muscular excéntrica en el compartimento posterior de la pierna aumenta la carga de tracción en la fascia profunda. En última instancia, esto se transmite al sitio de fijación fascial en la cresta tibial. Bouche y Johnson (2007)informó una relación lineal entre la tensión de cualquiera (o todos) de los tendones involucrados y los niveles de tensión en la fascia tibial. La simple inspección de muestras de cadáveres en las que se ha simulado la contracción muscular tirando de los tendones con un actuador neumático, muestra una clara evidencia de la carpa fascial. Los autores señalan que (1) la contracción excéntrica de los músculos implicados aumenta al hacer ejercicio en superficies duras para promover la disipación del choque y que las personas con pronación marcada del pie también tienen contracciones excéntricas aumentadas; (2) tanto correr en terreno duro como la pronación excesiva son factores de riesgo conocidos para el síndrome de estrés tibial medial (‘férulas de espinilla’). Su teoría fascial está respaldada por el hallazgo común de cambios inflamatorios en la fascia crural de pacientes con férulas de espinilla.

Cuando la fascia profunda y los tabiques intermusculares dividen los músculos, también pueden servir para su fijación y esto hace que dicha fascia sea particularmente gruesa ( Grant, 1948 ). Uno de los anatomistas más influyentes del siglo XX, el profesor Frederic Wood Jones, acuñó el término ‘ectoesqueleto’ para capturar la idea de que la fascia podría servir como un sitio importante de unión muscular: un ‘esqueleto de tejido blando’ que complementa los huesos. ellos mismos ( Wood Jones, 1944) Está claramente relacionado con el concepto moderno de ‘miofascia’ que es popular entre los terapeutas manuales y con la idea de transmisión de fuerza miofascial dentro del músculo esquelético, es decir, la visión de que la fuerza generada por las fibras del músculo esquelético se transmite no solo directamente al tendón , pero también a los elementos del tejido conectivo dentro y fuera del músculo esquelético mismo ( Huijing et al. 1998 ; Huijing, 1999 ). Varios autores han comentado en qué medida los músculos se unen tanto a la fascia como al hueso y cómo se ha pasado por alto esto en el pasado. Así Kalin y Hirsch (1987)descubrieron que solo ocho de los 69 músculos interóseos que estudiaron en los pies de los cadáveres de la sala de disección tenían accesorios que se limitaban al hueso. En la gran mayoría de los casos, los músculos tenían uniones extensas a los ligamentos y la fascia que efectivamente unen los músculos para promover su contracción como una unidad coordinada. Chang y Blair (1985) hacen una observación similar en relación con los archivos adjuntos del aductor pollicis. Estos autores describieron adjuntos prominentes de su cabeza transversal a la fascia que cubre el interior del palmar que no se habían registrado previamente. Como los nervios palmar interóseos y aductores son alimentados por el mismo nervio y ambos son aductores del pulgar ( Mardel y Underwood, 1991), es probable que las interconexiones fasciales promuevan su actividad coordinada.

Una implicación interesante de reconocer la existencia de rutas fasciales de transmisión de fuerza es que en los músculos con tendones en ambos extremos, las fuerzas dentro de estos tendones pueden ser desiguales ( Huijing y Baan, 2001a ). Además, como Huijing et al. (2003) señalan que lo que generalmente se considera que son músculos morfológicamente discretos desde una perspectiva anatómica, no pueden considerarse unidades aisladas que controlan fuerzas y momentos. Incluso se puede extender esta idea para abrazar el concepto de que los agonistas y los antagonistas están acoplados mecánicamente a través de la fascia ( Huijing, 2007 ). Así Huijing (2007)Sostiene que las fuerzas generadas dentro de un motor principal pueden ejercerse en el tendón de un músculo antagonista y, de hecho, la transmisión de fuerza miofascial puede ocurrir entre todos los músculos de un segmento particular de una extremidad.

Es interesante notar que Huijing et al. (2003) siguen la fascia de formación de compartimentos de plomo y comparación de Wood Jones (1944) a un esqueleto. De hecho, sugieren que una de las funciones de transmisión de fuerza miofascial es endurecer este esqueleto y, por lo tanto, aumentar su función. Si la cirugía de este ‘esqueleto’ (especialmente fasciotomías realizadas para reducir la presión intracompartimental, ver más abajo) cambia la capacidad de generación de fuerza de los músculos de las extremidades es una pregunta válida que parece no haber sido abordada, aunque Huijing y Baan (2001b)informan cambios significativos en las fuerzas generadas por los músculos en el compartimento anterior de la pata de la rata después de la fasciotomía. Además, como los músculos vecinos pueden estar fuertemente unidos entre sí por el tejido conectivo extramuscular, es muy posible que las tenotomías favorecidas por algunos cirujanos en el tratamiento del codo de tenista afecten la transmisión de fuerza de los músculos vecinos de una manera que no se ha explorado a fondo.

Wood Jones (1944) estaba particularmente intrigado por la función ectoesquelética de la fascia en la extremidad inferior. Relacionó esto con la postura erguida del hombre y, por lo tanto, con la importancia de que ciertos músculos adquieran un apego generalizado a la extremidad inferior cuando se ve como una columna de soporte de peso, en lugar de una serie de palancas que promueven el movimiento. Destacó el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata como ejemplos de músculos que se unen predominantemente a la fascia profunda en lugar del hueso ( Wood Jones, 1944 ). Ver la fascia profunda como un ectoesqueleto enfatiza la importancia de considerar las respuestas de este tejido a los procedimientos de distracción diseñados para alargar un segmento de la extremidad. De acuerdo con Wang et al. (2007) , una tasa de alargamiento de 1 mm día −1en un modelo de distracción de conejo en el que la tibia se incrementa en longitud en un 20%, resulta en un modelado correspondiente de la fascia profunda. Esto asegura que las fuerzas de tracción que operan en la fascia coinciden con la longitud creciente de la extremidad para que la fascia no impida la distracción.

Aunque el gastrocnemio carece notablemente de un apego significativo a su fascia profunda suprayacente (ver arriba), sin embargo, gana un anclaje extenso a una lámina fascial gruesa en su superficie profunda. Al igual que con cualquier aponeurosis bien desarrollada en la superficie de un músculo, esto inevitablemente restringe el rango de movimiento. De hecho, un enfoque quirúrgico que se ha recomendado para mejorar el rango de movimiento en pacientes con parálisis cerebral con una deformidad equina es hacer una serie de incisiones transversales a través de esta fascia ( Saraph et al. 2000 ).

Este papel ectosquelético de la fascia es particularmente obvio en relación con los músculos intrínsecos del pie y el tibial anterior en la parte superior de la pierna. Las uniones fasciales firmes del tibial anterior explican la orientación longitudinal de las fibras fasciales en este sitio (es decir, paralelas al eje largo del músculo) y la dificultad para realizar una disección limpia. En marcado contraste, la fascia profunda en la parte posterior de la pierna que cubre los vientres musculares del gastrocnemio, no sirve para la fijación muscular en absoluto ( Grant, 1948) Esto indica la importancia de este vientre muscular en particular para poder moverse independientemente de su fascia durante las poderosas contracciones que realiza en su capacidad de soportar peso. Se aprovecha la ausencia de inserción músculo-fascia en esta ubicación en el diseño de intervenciones quirúrgicas para aumentar el tamaño de la pantorrilla, ya sea por razones puramente estéticas o para corregir una deformidad resultante de una enfermedad ( Niechajev, 2005 ). Los implantes de silicona se pueden colocar entre la fascia profunda de inversión que cubre el gastrocnemio y el músculo en sí ( Niechajev, 2005 ).

La delgadez general de la fascia profunda que cubre los músculos pectorales grandes y planos en el pecho está en línea con la necesidad de que el tórax se expanda y se contraiga durante la respiración ( Grant, 1948 ). En contraste, la fascia profunda es particularmente gruesa en la pierna en línea con sus funciones compartimentalizadoras y ectoesqueléticas. Los tabiques intermusculares fuertes pasan hacia adentro desde la fascia profunda para fusionarse con el periostio de la tibia y el peroné y crear compartimentos separados para los músculos dorsiflexor, peroneo y plantarflexor (Figura 1) El compartimento anterior alberga los músculos dorsiflexores (que incluyen el tibial anterior, discutido anteriormente) y tiene una importancia clínica particular en relación con el síndrome compartimental. Esta es una condición dolorosa y potencialmente mortal que ocurre cuando la presión se acumula dentro del espacio que está limitado por el flujo sanguíneo de la fascia profunda, dura e inflexible. Puede ocurrir como resultado de un traumatismo repentino (p. Ej., Un hematoma) o como consecuencia del uso excesivo. La isquemia muscular resultante puede requerir una fasciotomía de emergencia para reducir la presión. Si la cirugía se retrasa indebidamente, pueden surgir complicaciones sistémicas graves, incluida la insuficiencia renal ( Mubarak y Owen, 1975) El síndrome del compartimento anterior es quizás el más conocido, pero el síndrome del compartimento también puede ocurrir en otros lugares. Desde una perspectiva anatómica, vale la pena recordar que los compartimentos fasciales que caracterizan las manos y los pies son pequeños (que coinciden con el tamaño de los músculos; Grant, 1948 ) y, por lo tanto, la presión puede acumularse rápidamente a partir de un hematoma y desencadenar un colapso de la circulación local. .

La unión de músculos aparentemente diversos a una fascia común significa que la fascia está en una posición estratégica para coordinar la actividad muscular. Esto no es sorprendente teniendo en cuenta el papel integrador de las vainas del tejido conectivo dentro de un músculo dado, aprovechando la actividad de sus fibras musculares en un todo integrado. En un artículo influyente, Vleeming et al. (1995) han resaltado la importancia de la fascia toracolumbar en la integración de la actividad de los músculos tradicionalmente considerados como pertenecientes a la extremidad inferior, la extremidad superior, la columna vertebral o la pelvis y cuya acción a menudo se considera solo en ese territorio. Han argumentado que un apego común a la fascia toracolumbar significa que este último tiene un papel importante en la integración de la transferencia de carga entre diferentes regiones. En particular,Vleeming y col. (1995) han propuesto que el glúteo mayor y el dorsal ancho (dos de los músculos más grandes del cuerpo) contribuyen a coordinar el péndulo contralateral como movimientos de las extremidades superiores e inferiores que caracterizan correr o nadar. Sugieren que los músculos lo hagan debido a una unión compartida a la capa posterior de la fascia toracolumbar. Otros, también, han sido atraídos por el concepto de las propiedades de integración de músculos de la fascia. Así, Barker et al. (2007)han abogado por un vínculo mecánico entre el transverso del abdomen y el movimiento en la zona neutra segmentaria de la espalda, a través de la fascia toracolumbar. Sienten que la existencia de tales enlaces fasciales proporciona una base anatómica / biomecánica a la práctica de la terapia manual de recomendar ejercicios que provoquen una contracción submáxima del transverso abdominal en el tratamiento de ciertas formas de dolor lumbar. Stecco y col. (2007a , b , 2008)También nos han dado más ejemplos de cómo la fascia en la extremidad superior une numerosos músculos diferentes. Sugieren que un nivel basal de tensión que se carga en la fascia por los músculos flexores y extensores por igual, contribuye a la continuidad miofascial y posiblemente activa patrones específicos de propioceptores asociados con la fascia.

Uno de los ejemplos más llamativos de cómo la fascia une los músculos se refiere a los músculos extensores del antebrazo en la región del epicóndilo lateral. Aunque los textos de anatomía estándar a menudo simplifican enormemente la posición al decir que los músculos extensores se unen al origen extensor común, la realidad es bastante más compleja. Claramente, el área de hueso proporcionada por el epicóndilo lateral es insuficiente para unir los numerosos músculos en la parte posterior del antebrazo que surgen del origen extensor común. En cambio, lo que sucede es que los músculos se unen entre sí en esta región a través de la fascia y, de este modo, pueden apiñarse en una superficie limitada del hueso. Esto está bien ilustrado por el trabajo de Briggs y Elliott (1985)quienes disecaron 139 extremidades y descubrieron que el extensor radial corto del carpo (el músculo más comúnmente asociado con el codo de tenista) en realidad se adhirió directamente a la región epicondilar en solo 29 casos. Mucho más frecuentemente estaba vinculado por la fascia al extensor radial largo del carpo, al extensor común de los dedos, al supinador y al ligamento colateral radial.

  • La función de soporte circulatorio de la fascia profunda: el fenómeno de la bomba muscular

Una función importante de la fascia profunda en las extremidades es actuar como una envoltura de restricción para los músculos que se encuentran profundamente en ellas. Cuando estos músculos se contraen contra una fascia resistente, gruesa y resistente, las venas de paredes delgadas y los vasos linfáticos dentro de los músculos se comprimen y sus válvulas unidireccionales aseguran que la sangre y la linfa se dirijan hacia el corazón. Wood Jones (1944) afirma que la importancia del bombeo muscular para el retorno venoso y linfático es una de las razones por las cuales la fascia profunda en la extremidad inferior es generalmente más prominente que en la superior, debido a la distancia de la pierna y el pie debajo de corazón. Sin embargo, también hay una fascia gruesa e inelástica que cubre los músculos escapulares arribaEl nivel del corazón. Esto tiene relación con la alta presión intramuscular en el supraespinoso que está implicada en el dolor de hombro y la istemia muscular ( Jarvholm et al. 1988 ).

Es evidente que la fascia profunda está bajo tensión debido a la contracción de sus músculos contenidos cuando se perfora, ya que el músculo se abulta a través de ella ( Le Gros Clark, 1945 ). Las protuberancias se conocen como hernias fasciales y pueden merecer una fasciotomía si la isquemia muscular es un riesgo ( de Fijter et al. 2006) La naturaleza antigravitacional de la ‘bomba muscular’ asociada con la fascia crural se menciona comúnmente en los textos de anatomía y tradicionalmente se ha reforzado a generaciones de estudiantes de medicina al observar que largos períodos de inmovilidad (por ejemplo, con soldados en servicio ceremonial) puede hacer que la sangre se acumule en las piernas y los pies, lo que resulta en un retorno venoso inadecuado y desmayos. Más recientemente, el énfasis se ha convertido en la trombosis venosa profunda como una forma de ilustrar la importancia de la bomba muscular. El estancamiento del flujo sanguíneo periférico que proviene de largos períodos de postura estática (nuevamente relacionado con una actividad muscular inadecuada) puede conducir a la formación de coágulos sanguíneos, lo que puede ser fatal. Comprender el papel de la fascia en las acciones de bombeo muscular de la extremidad inferior depende de una comprensión sólida del sistema venoso.Meissner y col. (2007) . Brevemente, se hace una distinción entre las venas superficiales y profundas de acuerdo con su posición relativa con respecto a la fascia profunda. Los dos conjuntos de venas están unidos por ‘venas perforantes’ que penetran en la fascia profunda, uniendo las venas a ambos lados. Los tres conjuntos de vasos tienen válvulas que evitan el flujo de retorno y ayudan a dividir la columna hidrostática de sangre en segmentos ( Meissner et al. 2007 ). La incompetencia valvular en la pierna disminuye la función de la bomba muscular. Sin embargo, curiosamente, las venas perforantes en el pie carecen de válvulas y, por lo tanto, permiten el flujo bidireccional. De acuerdo con Meissner et al. (2007), la bomba muscular de la pantorrilla es la más importante y tiene la mayor capacitancia, pero está cebada por las bombas musculares en el pie. Consideran que la influencia de bombas similares en el muslo es mínima.

En ocasiones, la fascia profunda puede tener una influencia restrictiva demasiado severa en sus músculos contenidos, por lo que están en peligro de perfusión inadecuada porque sus vasos están ocluidos por períodos prolongados. El resultado se conoce como “síndrome compartimental” y puede ser agudo o crónico. Los síndromes compartimentales agudos pueden estar asociados con traumatismos en los que hay sangrado dentro del compartimento o pueden ser provocados por un yeso aplicado con demasiada fuerza a una extremidad. Los síndromes compartimentales crónicos provienen de un aumento inducido por el ejercicio de la presión intracompartimental que compromete la función neuromuscular normal ( Bourne y Rorabeck, 1989) La isquemia muscular derivada del síndrome compartimental agudo puede poner en peligro las extremidades (y a veces la vida) y representa una emergencia quirúrgica. La fascia profunda confinada debe cortarse para reducir la presión. La urgencia con la que se debe realizar una fasciotomía en casos agudos severos está indicada por la observación de que puede ocurrir una necrosis significativa en 3 h ( Vaillancourt et al. 2004 ). En casos leves de síndrome compartimental inducido por el ejercicio, la presión sobre los músculos puede reducirse aplicando hielo.

En vista de la importancia de las influencias gravitacionales para dar cuenta de la prominencia de la fascia profunda en la pierna, se podría suponer que las fasciotomías dañarían gravemente las bombas venosas de la pantorrilla. Esta es la conclusión de Bermúdez et al. (1998), quienes advierten que los pacientes que han tenido fasciotomías corren el riesgo de desarrollar insuficiencia venosa crónica a largo plazo. Esto, sin embargo, contrasta con los hallazgos anteriores de Ris et al. (1993) .

  • El papel protector de la fascia

En ciertas regiones del cuerpo, la fascia tiene una función protectora. Por lo tanto, la aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus), una expansión fascial que surge del tendón de la cabeza corta del bíceps braquial ( Athwal et al. 2007 ), protege los vasos subyacentes. También tiene influencias mecánicas en la transmisión de fuerza y ​​estabiliza el tendón en sí distalmente ( Eames et al. 2007 ). También hay láminas de tejido conectivo muy resistentes en las palmas y las plantas. La aponeurosis palmar en el primero y la aponeurosis plantar en el segundo (Fig. 9), proteja los vasos y nervios que corren profundamente hacia ellos entre las partes proximales y distales de la mano y el pie. También atan la piel al esqueleto, controlando su desplazamiento durante la locomoción ( Bojsen-Moller y Flagstad, 1976 ). Sin embargo, la fascia en forma de tejido conectivo denso no es la más adecuada para protegerse contra las fuerzas de compresión que actúan durante la marcha o la creación de una fuerza de agarre. Como la grasa es fluida y, por lo tanto, incompresible, es mucho mejor para esta tarea. Esto está bien ilustrado por la presencia y distribución regional de las mangas tubulares de tejido adiposo alrededor de los nervios digitales en el pie. La grasa está notablemente presente a medida que los nervios pasan a través de la bola del pie que soporta el peso en el camino hacia los dedos de los pies (verFigura 2en Bojsen-Moller y Flagstad, 1976 ). La grasa también protege los metatarsianos en la región, un punto reconocido por Bojsen-Moller y Flagstad, que se refirió a la grasa en esta región como la creación de cojines submetatarsianos. De hecho, estos cojines también protegen los tendones flexores y sus vainas a medida que pasan por el área.Abrir en una ventana separada

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Fig. 9 – Las partes central (C), medial (M) y lateral (L) de la aponeurosis plantar en la planta del pie. Obsérvese la extensa fijación de la aponeurosis al tubérculo calcáneo medial (MCT) y las expansiones distales de la aponeurosis que pasan a los dedos menores (flechas). Fotografía amablemente proporcionada por S. Milz y E. Kaiser.Ir:

Consideraciones regionales de la fascia

Incluso una inspección superficial de cualquier tomo de anatomía grande informará al lector de una diversidad desconcertante de fascia con nombre, que refleja los requisitos de la anatomía regional. En las extremidades y la espalda, estos incluyen la fascia lata y el tracto iliotibial, la fascia clavipectoral, axilar, braquial, antebraquial, toracolumbar, plantar, palmar, crural y glútea, y muchas retinacula y poleas que son cada vez más prominentes hacia las partes distales de extremidades Sin embargo, como Wood Jones (1944)señala, también existe un argumento para considerar que una lista de términos tan desalentadora es redundante y un obstáculo para comprender los principios generales de la biología fascial. Es con su nota de advertencia en mente que solo un número limitado de fascias se consideran aquí individualmente por su nombre. Es más importante ver la fascia como un tejido conectivo continuo en todo el cuerpo, uniendo e integrando sus diferentes regiones. Sí, los nombres son etiquetas convenientes, pero poco más que eso. Así como Myers (1987)ha argumentado persuasivamente que el enfoque tradicional de la disección anatómica que ve los músculos como unidades independientes ha oscurecido los ‘trenes de continuidad muscular’ que él describe con elocuencia, al igual que la denominación y el estudio de una gran cantidad de fascias aisladas, una barrera para entender a los más grandes Imagen de la función fascial. Por lo tanto, es fundamental apreciar que el tejido conectivo laxo forma una de las grandes carreteras del cuerpo, una ruta preferida por la cual los vasos sanguíneos, los nervios y los vasos linfáticos viajan entre regiones ( Wood Jones, 1944 ; Le Gros Clark, 1945) También se está acumulando evidencia que sugiere que la fascia tiene una función integradora importante como órgano propioceptivo y que pueden coordinar la acción de diferentes músculos al actuar como un ectoesqueleto común que proporciona una gran área de agarre para la fijación muscular ( Wood Jones, 1944 ).

  • Las fascias palmar y plantar

Tanto la palma de la mano como la planta del pie contienen una lámina resistente de tejido conectivo denso que protege los vasos y nervios subyacentes de la presión asociada con el agarre o el peso corporal. Ambas están firmemente unidas a la gruesa piel que las recubre, para limitar el movimiento entre el tegumento y las estructuras vecinas, y ambas envían prolongaciones que se extienden hacia los dígitos. La primera lámina de tejido conectivo se llama fascia palmar y la segunda fascia plantar. Ambos están estrechamente relacionados con el tendón de un músculo vestigial, pero Caughell et al. (1988) argumentan que la fascia palmar y el tendón del palmaris largo se ven mejor como estructuras anatómicas separadas que se desarrollan independientemente. Sin embargo, palmaris longus sirve como tensor de las fascias palmar y tenar (Stecco y col. 2007b ). Como señala Botte (2003) , esto es una ayuda para el agarre, ya que al proporcionar un anclaje firme para la aponeurosis palmar, el músculo ayuda a resistir las fuerzas de corte en esta región de la mano.

  • Fascia palmar

La fascia palmar (sinónimo de aponeurosis palmar ) tiene forma triangular y se encuentra en el hueco de la palma. Su ápice se encuentra proximalmente cerca de la muñeca y es continuo con el retináculo flexor y el tendón del palmar largo, y su base se encuentra distalmente cerca de los dedos y envía cuatro prolongaciones (bandas pretendinosas) a los dedos para que se mezclen con las vainas flexoras fibrosas que rodean el flexor. tendones ( Fifield, 1939 ; de-Ary-Pires et al. 2007 ). Las ramas de las bandas dan lugar a ligamentos cutáneos, denominados epónimamente como ligamentos de Cleland y Grayson. Se cree que estabilizan los haces neurovasculares dentro de los dedos durante los movimientos de los dedos y anclan la piel de una manera que limita su desplazamiento durante la flexión de los dedos (de-Ary-Pires y col. 2007 ). Entre los cuatro procesos digitales hay tres intervalos llenos de grasa que contienen haces neurovasculares y los músculos lumbares. Su existencia es de gran importancia para los cirujanos de mano en relación con la propagación de cualquier infección desde los dedos a los espacios subaponeuróticos de la palma de la mano ( Fifield, 1939 ). Del mismo modo, hay una lámina de fascia interósea que cubre conjuntamente los interóseos y los metacarpianos que contribuye a la formación de un espacio fascial profundo potencial de la palma entre esta y los tendones flexores profundos y sus lumbricales ( Fifield, 1939) Nuevamente, esto es significativo en relación con la propagación del pus. Hay un tabique vertical unido al tercer hueso metacarpiano que divide el espacio fascial profundo en compartimentos medial y lateral y confina cualquier pus a un solo lado ( Fifield, 1939 ). La existencia de otros dos espacios potenciales también depende de la presencia de láminas fasciales, es decir, los espacios tenar y medio palmar ( Fifield, 1939 ). Una vez más, su importancia se relaciona con el seguimiento y el confinamiento del pus.

La fascia palmar y sus bandas pretendientes son de particular interés en relación con la contractura de Dupuytren, una de las afecciones más comunes manejadas por cirujanos de mano, pero también es vista con frecuencia por muchos otros médicos ( Hart & Hooper, 2005 ). Los pacientes presentan diversos grados de flexión digital, especialmente en el lado medial de la mano, una observación que ocasionalmente ha llevado a la suposición errónea de que el nervio cubital está implicado ( Clay, 1944 ). La afección afecta particularmente a las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) e interfalángicas proximales (PIP) y se considera irreversible. Los intentos no quirúrgicos de corrección generalmente no tienen éxito, aunque se informa que las inyecciones locales de colagenasa en la región de los cordones son beneficiosas (Badalamente y col. 2002 ; de-Ary-Pires y col. 2007 ). Sin embargo, la cirugía sigue siendo la opción preferida para los pacientes que tienen más de 30 o de contractura articular MCP ( Townley et al. 2006 ). Se puede recomendar una fasciotomía palmar, fascietomía o incluso amputación de dedo para aliviar la afección. La enfermedad comienza clásicamente con engrosamiento y picaduras de la piel, seguida del desarrollo de nódulos fibrosos. Estos están firmemente unidos a la piel y eventualmente forman cordones (engrosamientos de la fascia pretendina) que se contraen para flexionar las articulaciones MCP y PIP y producen la deformidad característica ( Townley et al. 2006) Es una afección fascial proliferativa que tiene características en común con la cicatrización de heridas, la formación de cicatrices queloides y fibrosarcomas ( Jemec et al. 1999 ; Fitzgerald et al. 1999 ; Townley et al. 2006 ). Murrell y col. (1987) han argumentado que una mayor producción de radicales libres podría conducir a un grado de daño tisular que posteriormente desencadena la fibrosis reparativa que es característica de la contractura.

La enfermedad de Dupuytren tiene una historia interesante y colorida ( Elliot, 1988 ; Flatt, 2001 ). Se cree que se originó con los vikingos, a veces se ha comparado con la “mano de la bendición” o se ha denominado la “maldición del clan MacCrimmon”. ¡El apellido proviene de su reputación de haber interferido con sus habilidades para tocar la gaita! Es comúnmente bilateral y afecta característicamente a hombres mayores de 50 años, lo que afecta significativamente el trabajo diario y la vida en el hogar ( Townley et al. 2006 ; de-Ary-Pires et al. 2007 ). Las víctimas pueden quejarse de dificultades para realizar tareas manuales, usar guantes, estrechar las manos con otra persona, lavarse o vestirse ( Townley et al. 2006) Como a menudo afecta a las personas mayores, puede ser una amenaza para la vida independiente. En vista del predominio de la enfermedad de Dupuytren en los hombres, es interesante que los receptores de andrógenos se expresen más en la fascia palmar de los pacientes con esta afección que en las manos normales ( Pagnotta et al. 2002 ).

La considerable importancia clínica de la contractura de Dupuytren ha llevado a una evaluación exhaustiva de los perfiles de expresión génica de las células en la fascia palmar y la composición de la MEC fascial. Como era de esperar, muchas de las moléculas características de los tendones y ligamentos también están presentes en la fascia. Al igual que en los tendones y ligamentos, el colágeno predominante es el tipo I ( Brickley-Parsons et al. 1981 ). El colágeno tipo III está prácticamente ausente en la fascia palmar normal, pero se acumula en pacientes con enfermedad de Dupuytren ( Brickley-Parsons et al. 1981 ; Melling et al. 1999 ). Murrell y col. (1991)sugieren que esto puede estar relacionado con la alta densidad de fibroblastos en la fascia de Dupuytren, ya que imitan el equilibrio de colágeno tipo III / I alterado tanto en los fibroblastos de Dupuytren cultivados como en las células de control simplemente al aumentar la densidad celular. Del mismo modo, hay una mayor expresión de colágeno tipo IV (junto con fibronectina, laminina y tenascina) en las áreas ricas en miofibroblastos de la fascia palmar de los pacientes de Dupuytren ( Berndt et al. 1994 ). La decorina (un pequeño proteoglicano rico en sulfato de dermatán, DSPG) es el principal pequeño proteoglicano (PG), y los grandes y grandes sulfatos de condroitina / DSPG están presentes como componentes menores ( Kozma et al. 2005 ). También se ha informado de decorina y biglycan en la fascia lata y aparece gran cantidad de sulfato de condroitina / DSPG en la fascia cicatrizada (Kozma y col. 2000 ).

La composición de la MEC cambia sustancialmente con la patología, no solo en la fascia palmar en la contractura de Dupuytren (revisada por Cordova et al. 2005 ) sino también en la fascia lata sujeta a cicatrización ( Kozma et al. 2000 ). En ambos casos, hay un aumento en la expresión de biglycan en relación con la de decorina ( Kozma et al. 2000 , 2005 ). Esto es indicativo de cambios generales en la expresión de sulfato de dermatán que pueden influir en la interacción colágeno-glucosaminoglucano y, por lo tanto, fibrilogénesis ( Kozma et al. 2007 ). Se ha informado un aumento en la expresión génica para una amplia variedad de componentes de ECM en estudios de microarrays de la fascia palmar de pacientes con enfermedad de Dupuytren ( Qian et al. 2004) De particular interés son los numerosos cambios en los niveles de ARNm informados por estos autores que pueden interpretarse como intentos de tratar la fibrosis que es característica de los nódulos de tejido que definen la enfermedad. Por lo tanto, Qian et al. (2004) informan una marcada regulación positiva de una variedad de genes involucrados en la apoptosis, inflamación y proteólisis, incluida la proteína de Alzheimer, el precursor de la proteína amiloide A4 (consistente con reacciones inflamatorias en general), proteínas Rho pro-apoptóticas (involucradas no solo en la apoptosis, sino también en la contractilidad celular y la diferenciación de miofibroblastos), varias metaloproteinasas de matriz (MMP – enzimas importantes para la renovación de la matriz) y contactina (un gen involucrado en la remodelación del citoesqueleto de actina relacionada con la actividad de miofibroblastos). Más recientemente aún, Satish et al. (2008)han destacado una regulación a la baja de los genes que codifican para el proteoglicano 4 (PRG4), la variante de transcripción D de fibulina-1 (FBLN-1) y la cadena de colágeno tipo XV alfa 1, y Forsman et al. (2008) informaron una dramática regulación negativa de la mioglobina y una regulación positiva del receptor huérfano tipo tirosina quinasa 2 (ROR2). Augoff y col. (2006) han encontrado una mayor actividad de la actividad de MMP2, y Johnston et al. (2007) han destacado un marcado aumento en la expresión de MMPs 1, 13 y 14 y de ADAMTS14 en los nódulos de Dupuytren. También encontraron que la expresión de TIMP1 es mucho mayor en los nódulos en comparación con el tejido de control. Lee y col. (2006)nos han alentado a notar la importante regulación positiva de MafB en vista del papel de las proteínas Maf en el desarrollo y la regulación de los tejidos. En preparaciones inmunohistoquímicas, MafB co-localiza con fibras de estrés de actina en miofibroblastos Dupuytren. Como generalidad, Rehman et al. (2008)Señale que muchos de los genes que están desregulados en el tejido tomado de los cordones Dupuytren mostraron un aumento en el cambio de pliegue en comparación con el tejido tomado de los nódulos. Curiosamente, llaman la atención sobre una participación particular de los genes asociados con la formación del citoesqueleto, claramente un tema pertinente en vista del fenotipo miofibroblástico de muchas células de la fascia asociada a Dupuytren. Afortunadamente, otros estudios de perfiles de genes ayudarán a guiar el desarrollo de agentes que podrían usarse con fines terapéuticos o de diagnóstico. Sin embargo, en este momento, la brecha entre nuestro conocimiento científico de los cambios que caracterizan el tejido Dupuytren y la aplicación clínica de este conocimiento sigue siendo considerable ( Cordova et al. 2005) Es pertinente observar la observación de que 29 de los genes desregulados identificados por Satish et al. (2008) en los fibroblastos fasciales del tejido de Dupuytren tenían una función desconocida, por lo que es probable que nuevas vías estén operando en la enfermedad que actualmente ignoramos.

La enfermedad de Dupuytren comparte con los fibrosarcomas una expresión elevada del oncogén c-myc , un gen que se sabe que está asociado con el control de la proliferación celular, la apoptosis y la diferenciación ( Evan et al. 1994 ). Los paralelos con la cicatrización de heridas son particularmente intrigantes, especialmente la prominencia de los miofibroblastos y el posible papel de estas células en la contracción de los tejidos ( Bisson et al. 2003 , 2004 ). De acuerdo con Bisson et al. (2003) , los miofibroblastos son más comunes en los nódulos de Dupuytren (donde aproximadamente el 10% de las células expresan actina del músculo liso alfa), menos comunes en los cordones (aproximadamente el 3%) y menos comunes en el retináculo flexor normal muestreado como control (poco más de 1%) Curiosamente,Bisson y col. (2003) informaron un marcado aumento en el número de miofibroblastos de los cables y nódulos de Dupuytren en respuesta al tratamiento con TGF-β1 en comparación con la fascia de control. El porcentaje de miofibroblastos aumentó a aproximadamente el 25% tanto en los cordones como en los nódulos, mientras que las células de la fascia de control no mostraron respuesta. Los autores sugieren que esto puede estar relacionado con la alta tasa de recurrencia de la enfermedad o su progresión después de la lesión. También es interesante que los altos niveles de factor de crecimiento nervioso se hayan asociado con la etapa proliferativa de la enfermedad, cuando el número de miofibroblastos aumenta notablemente ( Lubahn et al. 2007 ). La expresión del factor de crecimiento derivado de plaquetas también está regulada por incremento en la enfermedad de Dupuytren ( Terek et al. 1995 ) yAugoff y col. (2005) informaron cambios en la expresión del factor de crecimiento epidérmico.

  • Fascia plantar

La fascia plantar (sinónimo de aponeurosis plantar) es una lámina superficial de tejido conectivo denso que cubre y protege los músculos intrínsecos del pie (Fig. 9) Ayuda a mantener el arco longitudinal medial y a transmitir fuerzas desde la parte posterior al antepié (Erdemir et al. 2004). Puede actuar tanto como una viga o como una armadura (Hicks, 1954; Salathe y col. 1986): una viga durante la propulsión cuando los metatarsianos están sujetos a fuerzas de flexión significativas y una armadura cuando el pie absorbe las fuerzas de impacto durante el aterrizaje y durante la postura fase de la marcha. Sarrafian (1987) explica particularmente bien su función como un tirante para el pie. Compara el pie con una placa retorcida en la que el pie posterior se encuentra en el plano sagital y el antepié horizontalmente. Es el giro que ocurre entre la parte posterior y la parte delantera del pie lo que crea los arcos característicos. Cuando el pie está cargado por el peso corporal que actúa a través de la articulación del tobillo, el dorso del pie experimenta una carga de compresión y el lado plantar está sujeto a una carga de tracción. La fascia plantar actúa así como una viga de unión en la suela para aliviar la carga de tracción a la que está sujeta esta área.

La fascia plantar se extiende desde el calcáneo hasta la cara distal de las articulaciones metatarsofalángicas (MTP), donde se divide en cinco deslizamientos, uno para cada dedo del pie. Los resbalones pasan distalmente a las articulaciones MTP, mezclándose con las placas palmar, a través de las cuales se unen al esqueleto (Bojsen-Moller y Flagstad, 1976). Sin embargo, también están unidos a la piel del antepié en esta región. A medida que la fascia se inserta distalmente a las articulaciones MTP, se ‘gira’ alrededor de las cabezas de los metatarsianos a medida que el cuerpo se eleva sobre los dedos de los pies (Fig. 10) Los metatarsianos actúan como poleas alrededor de las cuales se aprieta la fascia para que el arco longitudinal medial del pie pueda elevarse sin esfuerzo muscular. El mecanismo se conoce comúnmente como ‘molinete’ (Hicks, 1954). En el uso diario, este es un equipo cilíndrico utilizado para mover pesas pesadas. Así, un molinete es efectivamente un barril, girado girando una manivela. Es comúnmente utilizado por los marineros para ayudar a levantar anclas pesadas. El apriete de la fascia plantar que se produce por este mecanismo de molinete en la puntera, aumenta la altura del arco longitudinal medial y ayuda a convertir el pie en una palanca rígida durante la carga de peso. A medida que los metatarsianos se plantan firmemente en el suelo para soportar el peso del cuerpo en el dedo del pie, el extremo móvil del pie ahora se convierte en el talón. En consecuencia, debido a la fijación predominantemente medial de la fascia plantar al calcáneo, automáticamente invierte y supina el pie, a medida que se aprieta (Barthold, 2001).

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Fig. 10 – Una representación esquemática (modificada de Fig. 4 de Hicks 1954) para mostrar el mecanismo de molinete por el cual la fascia plantar (PF) eleva el arco longitudinal medial del pie. La fascia se extiende desde el calcáneo (C) hasta más allá del nivel de la articulación metatarsofalángica (MTP), uniéndose así a la falange proximal (PP). En consecuencia, a medida que el pie se flexiona, la fascia se aprieta alrededor de la superficie plantar de la articulación MTP y el arco del pie se eleva. MI, 1er hueso metatarsiano; S, sesamoideo.

Desde una perspectiva clínica, el interés principal en esta fascia radica en relación con la fascitis plantar (o fasciosis), una causa común de dolor en el talón que está bien documentada como una lesión por uso excesivo y es particularmente común en los corredores (Warren, 1990). Los pacientes se quejan de sensibilidad y dolor en el aspecto inferomedial del talón, es decir, en el sitio donde la fascia plantar se une al tubérculo medial del calcáneo (Neufeld y Cerrato, 2008). Comúnmente es peor cuando se levanta de la cama por la mañana o después de períodos de inactividad física. Con frecuencia se asocia con anomalías biomecánicas del pie, incluida la sobrepronación y un arco longitudinal medial alto (Bolgla y Malone, 2004). Los espolones óseos también pueden estar presentes, aunque no existe una relación clara de causa y efecto entre la presencia de estos espolones y el dolor en el talón. Además, los espolones rara vez se encuentran dentro de la propia fascia, sino que se encuentran en su superficie profunda (Kumai y Benjamin, 2002; Abreu y col. 2003). Por esta razón, Kumai y Benjamin (2002) han desafiado la suposición de que son espolones de tracción y han sugerido que son más comparables con los osteofitos periféricos en el borde del cartílago articular en una articulación sinovial osteoartrítica.

La fascitis plantar normalmente se trata de forma conservadora, pero a veces se recomienda la cirugía (‘fasciotomía’) para los casos intransitorios. Entre las posibles consecuencias que se reconocen por un enfoque invasivo se encuentran una reducción en la estabilidad del arco longitudinal medial y un aumento de la tensión que se puede colocar en otros ligamentos del pie en compensación (Cheung y col. 2004). El grosor fascial plantar se determina comúnmente ecográficamente y se sabe que es mayor en pacientes con fascitis plantar ( Kane y col. 2001; Pascual Huerta y Alarcon Garcia, 2007) y en diabéticos ( Duffin y col. 2002). Sin embargo, Pascual Huerta y Alarcón García (2007) sugieren tener en cuenta que el grosor de la fascia plantar varía regionalmente dentro de un individuo determinado y que el sitio donde se toman las medidas no siempre está claramente definido. Tales deficiencias metodológicas significan que es difícil decidir qué tan gruesa debe ser una fascia plantar antes de que se vea como patológicamente engrosada (Pascual Huerta y Alarcón García, 2007). En los diabéticos, el engrosamiento es probablemente un signo general de la hiperglucemia que ocurre en esta condición, promoviendo la glucosilación en tejidos densos en colágeno, por lo tanto, en la fascia (Barbagallo y col. 1993). Significativamente, desde una perspectiva clínica, se cree que la extensión del engrosamiento de la fascia plantar es un buen predictor de complicaciones conocidas por la diabetes tipo I (Craig y col. 2008). En los diabéticos, el engrosamiento de la fascia plantar (y el tendón de Aquiles) puede aumentar la probabilidad de úlceras del pie debido a la biomecánica alterada del pie que acompaña a dichos cambios, particularmente la formación de un pie cavo, es decir, un pie caracterizado por un arco alto (Giacomozzi y col. 2005).

  • Fascia toracolumbar

La fascia toracolumbar (fascia lumbar o fascia toracodorsal) es la fascia profunda de la espalda. Se encuentra en las regiones torácica y lumbar del tronco y cubre el complejo erector de la columna. Su estructura básica se trata en la mayoría de los libros de anatomía general (p. Ej., Standring, 2004 ) y hay informes más detallados disponibles en el texto más especializado de Vleeming et al. (2007). En la región torácica, forma una cubierta delgada para los músculos extensores de la columna vertebral. Medialmente, está unido a las espinas de las vértebras torácicas, y lateralmente está unido a las costillas, cerca de sus ángulos. En la región lumbar, también está unida a las espinas vertebrales, pero además forma una fuerte aponeurosis que está conectada lateralmente a los músculos planos de la pared abdominal. Medialmente, se divide en capas anterior, media y posterior. Las dos primeras capas rodean el cuadrado lumbar y las dos últimas forman una vaina para el erector de la columna y los músculos multifidos. A continuación, se une al ligamento iliolumbar, la cresta ilíaca y la articulación sacroilíaca. A través de su extenso apego a las espinas vertebrales,Willard (2007) argumenta que este ‘complejo ligamento interespinoso-supraespinoso-toracolumbar’ proporciona soporte central a la columna lumbar. También transfiere el estrés de una multitud de músculos a numerosas cápsulas de articulación facetaria.

Se dirige un interés particular hacia la capa posterior de la fascia, ya que es importante para transferir fuerzas entre la columna vertebral, la pelvis y las extremidades inferiores ( Vleeming y Stoeckart, 2007 ). Es una membrana colocada superficialmente que es una lámina fuerte y brillante de tejido conectivo, que une dos de los músculos más grandes del cuerpo: el dorsal ancho y el glúteo mayor. De acuerdo con Vleeming et al. (1995) , conecta estos músculos funcionalmente de una manera que promueve las actividades coordinadas de la extremidad superior e inferior, en particular las acciones en forma de péndulo de los brazos y piernas contralaterales al caminar y correr. Como Vleeming y Stoeckart (2007)Comente, el acoplamiento entre el glúteo mayor y el dorsal ancho significa que debemos ser más cautelosos al clasificar un músculo en particular como un músculo de ‘miembro superior’ o ‘miembro inferior’.

Aunque desde hace tiempo se reconoce que el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos se unen a través de la capa media de la fascia toracolumbar a las puntas de los procesos transversales vertebrales, Barker et al. (2007) sostienen que se ha subestimado la fuerza y ​​la importancia de este apego. Sus disecciones les llevan a concluir que la capa media de la fascia toracolumbar tiene una unión suficientemente gruesa y fuerte a los procesos transversales vertebrales para que estos procesos puedan ser provocados por fuertes contracciones transversales del abdomen. Además, también sugieren que la fuerza de las conexiones entre la fascia toracolumbar y los músculos transversales del abdomen es tal que esta última podría ser importante en el control segmentario lumbar ( Barker et al. 20042007 ).

  • La fascia lata y el tracto iliotibial

La fascia lata es la fascia profunda del muslo, una verdadera media que forma un ectoesqueleto para sus músculos. Es más grueso donde está más expuesto lateralmente que medialmente, y el engrosamiento se llama tracto o banda iliotibial (IT). El tracto IT también sirve como un tendón para el tensor de la fascia lata y el glúteo mayor. Tiene uniones extensas al tabique intermuscular lateral en el muslo (otra fascia), se une a la parte inferior del fémur y finalmente se ancla al tubérculo de Gerdy en el extremo superior de la tibia ( Fairclough et al. 2006 ). El tracto IT es un sitio común de una lesión por uso excesivo, bien documentado en corredores y ciclistas, ubicado donde el tracto pasa sobre el epicóndilo femoral lateral ( Fredericson y Wolf, 2005) Tanto la fascia lata en general como el tracto IT en particular se utilizan como fuentes de tejido conectivo denso para una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos, incluido el sellado del tejido pulmonar ( Molnar et al. 2003 ), corrigiendo las deformidades de los párpados ( Flanagan y Campbell, 1981 ) y proporcionando un sustituto adecuado para un ligamento cruzado anterior desgarrado ( Joseph, 1988 ). La atracción de usar la fascia como autoinjerto proviene de la escasez de sus poblaciones celulares y, por lo tanto, de sus bajos requerimientos nutricionales ( Flanagan y Campbell, 1981 ).

El síndrome del tracto IT se atribuye comúnmente a una fricción excesiva entre el tracto y el epicóndilo femoral lateral justo por encima de la rodilla ( Fredericson y Wolf, 2005 ), aunque Fairclough et al. (2006)argumentan que las fuerzas de compresión entre el hueso y la fascia en este sitio son más significativas. Señalan que, como el tracto IT es parte de una media fascial completa que rodea completamente el muslo, está ampliamente conectado al tabique intermuscular lateral y constantemente anclado a la parte inferior del fémur, no puede moverse hacia adelante y hacia atrás, como se supone comúnmente, durante la flexión y extensión de la rodilla. En cambio, proponen que el tracto da la ilusión de una traducción hacia adelante y hacia atrás, debido a un patrón cambiante de tensión dentro de sus fibras anterior y posterior a medida que la rodilla se mueve desde la extensión completa hasta los 30º de flexión (en qué ángulo, los síntomas son generalmente más frecuentes) agudo). Esto está en desacuerdo con las opiniones de Gerlach y Lierse (1990)que el tracto IT no es parte de la fascia lata y es una estructura que se desliza en su propia bolsa fascial. Sin embargo, en un artículo reciente, Vieira et al. (2007) también enfatizan los numerosos sitios de conexiones óseas del tracto IT, que abarcan desde la cadera hasta la tibia. El objetivo principal del argumento de Vieira et al. (2007) es que el tracto IT tiene una estructura acorde con su importancia como estabilizador lateral o refuerzo para la rodilla.Ir:

Observaciones finales

La fascia ha sido de interés para los cirujanos y ha sido vista con considerable importancia por los paramédicos, incluidos terapeutas manuales, osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas. Las ‘técnicas de liberación fascial’ son prácticas de trabajo rutinarias en tales profesiones. Sin embargo, a pesar de la riqueza y diversidad de los estudios que se han revisado en el trabajo actual, existe la sensación paradójica de que la investigación fascial todavía está en pañales, en gran parte porque no es “convencional”. Sin embargo, es probable que lo sea en el futuro previsible si de hecho es la clave para comprender los aspectos de los problemas musculoesqueléticos, como el dolor lumbar y la fibromialgia. Como un número considerable de visitas de pacientes a centros de atención primaria se relacionan con trastornos musculoesqueléticos