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La diana de diagnóstico: ¿la diana es un diagnóstico patoanatómico correcto o para guiar el tratamiento?

Docking, S. I., J. Cook, and E. Rio. “The diagnostic dartboard: is the bullseye a correct pathoanatomical diagnosis or to guide treatment?.” (2016): 959-960.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095484

Es un rasgo muy humano tratar de racionalizar nuestro mundo complicado colocando las cosas en grupos distintos. Hay innumerables ejemplos en los que este es el caso; bien y mal, creyentes y no creyentes, políticamente de izquierda y derecha. Si bien ayuda a nuestro proceso de toma de decisiones, hay algunos aspectos negativos en la clasificación del mundo de esta manera, especialmente en medicina deportiva.

El diagnóstico de afecciones / enfermedades en pacientes es la piedra angular de la medicina deportiva clínica. Cada médico tiene como objetivo tomar una historia extensa y realizar pruebas clínicas para diagnosticar con precisión la afección y luego prescribir la intervención más adecuada. Varias publicaciones han cuantificado la precisión (número de diagnósticos correctos, tanto negativos como positivos para la condición, dividido por el número total de participantes), sensibilidad (número de diagnósticos positivos correctamente identificados dividido por el número total de participantes positivos) y especificidad (número de diagnósticos negativos correctamente identificados dividido por el número total de participantes negativos) de varias pruebas clínicas en una multitud de condiciones. Sin embargo, la mayoría de estos estudios deben considerarse con cautela debido a una serie de problemas metodológicos.

LIMITACIONES DEL DOGMA ACTUAL RELACIONADO CON LA PRECISIÓN DE LA PRUEBA

Para investigar la utilidad clínica de estas pruebas, generalmente se emplea un diseño de estudio de casos y controles donde los participantes de control generalmente no sienten dolor. La inclusión de participantes sin dolor como controles probablemente sobreestime la precisión de cualquier prueba clínica. En el mundo real, las pruebas clínicas se utilizan para diferenciar diagnósticos alternativos dentro de la misma ubicación anatómica (es decir, diferenciar el dolor de la articulación rotulofemoral de la tendinopatía rotuliana en la rodilla anterior). No realizamos pruebas clínicas en un individuo sin dolor.

Una gran dificultad para evaluar la relevancia de los estudios de precisión diagnóstica es la comparación de las pruebas clínicas con un estándar de oro ausente. En el caso de la ruptura del ligamento cruzado anterior, la artroscopia es el estándar de oro: está claro qué es y qué no es una rotura. Sin embargo, en condiciones como la tendinopatía y la osteoartritis, hay poco consenso sobre la prueba estándar de oro. En estas condiciones, la presencia de anomalías estructurales observadas en las imágenes se ha utilizado con frecuencia como el estándar de oro. Sin embargo, numerosos estudios han ilustrado que las anormalidades estructurales están presentes en individuos asintomáticos en muchos tejidos del cuerpo2 3: las imágenes no son un estándar de “oro”. En ausencia de un estándar de oro para el diagnóstico clínico, las pruebas clínicas pueden ser precisas para golpear la diana en el tablero de diagnóstico de diagnóstico patoanatómico, es lamentable que puedan estar golpeando el tablero de dardos equivocado.

EL NUEVO ENFOQUE: ¿PUEDE LA PRUEBA CLÍNICA PREDECIR UN RESULTADO POSITIVO?

La verdadera relevancia clínica de cualquier prueba es si dirige la prescripción a una intervención apropiada. Con esto en mente, se necesita un cambio de paradigma de la ruta de diagnóstico tradicional (examen clínico, que conduce a un diagnóstico patoanatómico que dirige la rehabilitación). En el futuro, en lugar de centrarnos en la precisión de una prueba clínica para diagnosticar una condición patoanatómica, deberíamos preguntarnos “¿cuál es el valor predictivo positivo de una prueba clínica para predecir un resultado clínico positivo de una intervención (figura 1)?”.

Fig. 1 – esta figura describe la vía de diagnóstico tradicional y el nuevo paradigma para futuras investigaciones para ayudar a la toma de decisiones del clínico. Actualmente, nuestra población de pacientes (balones) se somete a pruebas clínicas (los filtros) para obtener un diagnóstico patoanatómico. Una vez que tenemos un diagnóstico patoanatómico, existen pocas pautas clínicas sobre cómo dirigimos las intervenciones para los pacientes y el resultado potencial es que aproximadamente el 50% de los pacientes llegan a la intervención más adecuada. Al eliminar el filtro de diagnóstico patoanatómico y usar pruebas clínicas para predecir directamente si un paciente obtendrá un resultado positivo de una intervención específica, podemos obtener mejoras significativas en los resultados del paciente.

Por ejemplo, la prueba clínica A puede tener una precisión del 80% en el diagnóstico de una condición patoanatómica, pero proporciona poca información sobre cuál es la intervención más adecuada. Al eliminar el paso del diagnóstico patoanatómico en la vía de diagnóstico, se explica la falta de un estándar de oro y elimina una capa de inexactitud, además de proporcionar un marco para que los médicos prescriban la intervención más adecuada para obtener un resultado clínico positivo.

El uso actual de las pruebas clínicas se centra en un diagnóstico patoanatómico en blanco y negro, que no tiene en cuenta la naturaleza heterogénea de las lesiones musculoesqueléticas ni determina la fuente del dolor. Esta heterogeneidad dentro de las condiciones musculoesqueléticas ha resultado en evidencia de intervenciones que han mostrado mejoras clínicas significativas. El ejercicio excéntrico, la isometría, el entrenamiento de resistencia pesado-lento y la onda de choque son tratamientos eficaces de la tendinopatía4–6. Sin embargo, el ejercicio excéntrico es un ejemplo clásico de una intervención que tiene resultados variables en tendones con diferentes características de imagen.7 A pesar de la multitud de intervenciones , la aplicación de estas intervenciones a menudo se prescribe en base a la experiencia personal con pocas pautas que permiten a los médicos fenotipar a los pacientes y dirigirlos a la intervención más adecuada. El nuevo paradigma propuesto para las pruebas clínicas puede comenzar a fenotipar a los pacientes para prescribir la intervención más adecuada.

El objetivo de este editorial no es presionar para abandonar los diagnósticos patoanatómicos. Estos son importantes en la vigilancia de lesiones y para probar la eficacia de intervenciones más amplias basadas en la población. Sin embargo, no hay puntos de bonificación por diagnosticar correctamente una condición. Al alejarnos del uso de pruebas clínicas únicamente para diagnósticos patoanatómicos, podemos mejorar los resultados de los pacientes al fenotipar a los pacientes en función de una amplia gama de factores, como la presentación del dolor, la disfunción y los factores psicosociales, para dirigir la intervención más adecuada para nuestros pacientes.