Loading...

Blog

Intervenciones para prevenir y tratar fracturas por estrés y reacciones de estrés del hueso de las extremidades inferiores en adultos jóvenes

Rome, Keith, Helen HG Handoll, and Robert L. Ashford. “Interventions for preventing and treating stress fractures and stress reactions of bone of the lower limbs in young adults.” Cochrane Database of Systematic Reviews 2 (2005).

https://dx.doi.org/10.1002%2F14651858.CD000450.pub2

La reacción de estrés en el hueso, que puede provocar una fractura, es un problema importante en los reclutas militares y en los atletas, particularmente los corredores de larga distancia. Objetivos: Evaluar la evidencia de ensayos controlados aleatorios de intervenciones para la prevención o el tratamiento de fracturas por estrés de las extremidades inferiores y reacciones de estrés del hueso en adultos jóvenes activos.

El dolor espontáneo asociado a la actividad de las extremidades inferiores, particularmente en la región de la tibia, es un problema importante en los reclutas militares y en los atletas, particularmente en los corredores de larga distancia. En ambos grupos están involucrados costos personales y económicos considerables.

Una serie de condiciones inducidas por el ejercicio patológico pueden dar lugar a síndromes de dolor en esta población; Estos incluyen lesiones de tejidos blandos en músculos, tendones y ligamentos, y trastornos en la remodelación ósea que conducen a reacciones de estrés y fracturas de hueso. En la actividad normal, el hueso está expuesto a una carga repetitiva a baja intensidad que parece actuar como un estímulo para la remodelación ósea, pero que también puede provocar daños a nivel microestructural. Tanto las propiedades mecánicas del hueso como la actividad de los músculos para crear y atenuar la carga son variables importantes que determinan el nivel de actividad de remodelación ósea. En condiciones normales, la integridad esquelética se mantiene mediante un equilibrio entre la acumulación de daños por fatiga y la actividad de remodelación. Los altos niveles de estrés pueden conducir a una remodelación acelerada y al daño por fatiga del hueso.

A medida que el proceso fisiopatológico subyacente se lleva a cabo con el tiempo, las técnicas de imagen disponibles muestran una variedad de aspectos ( Anderson 1996 ). Los cambios tempranos en el hueso en la etapa de “reacción al estrés” se identifican por gammagrafía y por resonancia magnética (MRI), pero no por radiografía convencional, que solo muestra evidencia de fractura por estrés en una etapa posterior. Por lo tanto, la incidencia aparente de fractura por estrés depende del algoritmo de imagen utilizado para confirmar el diagnóstico. Los estudios que aceptan una gammagrafía positiva sin cambios radiológicos confirmatorios informarán una mayor incidencia.

En los ancianos en quienes la osteoporosis involuntaria ha debilitado el esqueleto, muchas fracturas de la columna y la cadera también son atribuibles a la acumulación de daños por fatiga. La prevención y el tratamiento de las fracturas en los ancianos se abordan en otras revisiones. Además, la prevención de las fracturas por estrés pélvico no está cubierta en esta revisión. Esta revisión se concentra en fracturas por estrés de miembros inferiores en adultos jóvenes activos.

Esta es una actualización sustantiva de una revisión publicada originalmente en 1999 ( Gillespie 1999 ), que fue impulsada por un proyecto anterior financiado por el Ministerio de Defensa, Reino Unido, destinado a revisar sistemáticamente la efectividad de las intervenciones utilizadas para prevenir o tratar las lesiones musculoesqueléticas en soldados Las fracturas por estrés o fatiga son un problema importante en el entrenamiento militar, tanto en su frecuencia como en sus consecuencias. Sin embargo, esta revisión extendió el enfoque a la población general de adultos jóvenes activos que participan en actividades físicas intensivas y que también corren el riesgo de sufrir lesiones por uso excesivo, como fracturas por estrés.Ir:

Objetivos

El objetivo de la revisión fue evaluar la evidencia de ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de tratamientos y programas para la prevención o el tratamiento de las fracturas por estrés de las extremidades inferiores y las reacciones de estrés del hueso en adultos jóvenes activos.

Nos propusimos probar las siguientes hipótesis nulas.

(1) No hay diferencia en el resultado, principalmente la incidencia de reacciones de estrés en los miembros inferiores de las fracturas óseas y de estrés, entre cualquier intervención dirigida a prevenir las fracturas de estrés en los miembros inferiores y las reacciones de estrés de los huesos en adultos jóvenes activos y ninguna intervención, o cualquier otra intervención de objetivos similares.

(2) No hay diferencia en el resultado entre cualquier intervención utilizada para tratar las fracturas por estrés de las extremidades inferiores y / o las reacciones de estrés del hueso en adultos jóvenes activos y ninguna intervención, o cualquier otra intervención de objetivos similares.Ir:

Métodos

Criterios para considerar los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Cualquier ensayo aleatorio o cuasialeatorio que cumpla con las especificaciones para los participantes, la intervención o los resultados enumerados a continuación fue elegible para su inclusión.

Tipos de participantes.

Individuos físicamente activos de cualquier género desde la adolescencia hasta la mediana edad, en particular aquellos que reciben entrenamiento deportivo o militar. Se excluyeron los informes que se centraron en personas mayores con densidad ósea reducida y niños. Se requirió un diagnóstico explícito de fractura por estrés en las extremidades inferiores o reacciones de estrés del hueso para los ensayos que probaron las intervenciones de tratamiento. En particular, se excluyeron los ensayos que involucraban el tratamiento de férulas de espinilla o síndrome de estrés tibial medial.

Tipos de intervenciones.

Cualquier intervención (única o como multicomponente) que se haya aplicado para prevenir o tratar las fracturas por estrés de las extremidades inferiores. Las intervenciones preventivas incluyen tratamientos o programas diseñados para minimizar el impacto de los factores de riesgo (p. Ej., Estiramientos previos al ejercicio, descanso, programas de entrenamiento graduados o reducidos), dispositivos de protección usados ​​en el calzado (p. Ej. Plantillas amortiguadoras, dispositivos ortopédicos para los pies) y suplementos de calcio. . Las intervenciones de tratamiento incluyen descanso, restricción de actividad y movilización temprana con arriostramiento.

Tipos de medidas de resultado

Buscamos los siguientes resultados.

Evaluación de prevención

  • Ocurrencia y ubicación de la fractura por estrés, estratificada por método de diagnóstico. (Las férulas de espinilla, especialmente cuando no hay indicios de incapacidad grave, se tratan como una entidad separada y no como precursores o indicadores de fractura por estrés).
  • Incidencia de otras lesiones de miembros inferiores.
  • Complicaciones / efectos adversos: por ejemplo, déficit de condición física, abrasiones de la piel, otras lesiones.
  • Medidas de utilización del servicio o uso de recursos: por ejemplo, costos, contactos con trabajadores de la salud, aparatos ortopédicos, procedimientos de diagnóstico.
  • Cumplimiento que incluye molestias graves e inhibición del rendimiento.

Evaluación de gestión

  • Regreso al horario de entrenamiento.
  • Regrese a la actividad física normal.
  • Medidas de calidad de vida.
  • Medidas de utilización del servicio o uso de recursos, por ejemplo, costos, contactos de trabajadores de la salud, aparatos ortopédicos, procedimientos de diagnóstico o procedimientos terapéuticos, duración de la hospitalización y grado de dependencia.
  • Efectos adversos.
  • Conformidad.

Métodos de búsqueda para la identificación de estudios.

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trauma Óseo, Articular y Muscular (abril de 2004), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados ( The Cochrane Library)Número 1, 2004), MEDLINE (1966 a septiembre semana 1 2004), EMBASE (1988 a 2004 semana 36), CINAHL (1982 a septiembre semana 1 2004), Índice de Tesis (1990 a 2004) y resúmenes de disertación (1990 a 2004 ) También buscamos los ensayos controlados actuales en http://www.controlled‐trials.com (consultado la semana 1 de junio de 2004) y el Registro Nacional de Investigación del Reino Unido en http://www.update‐software.com/national/ (hasta Número 1, 2004) para ensayos en curso y recientemente completados. Se verificaron los Contenidos actuales (hasta la semana 1, septiembre de 2004) y se realizaron búsquedas manuales en las siguientes revistas podiátricas para obtener ensayos relevantes: British Journal of Podiatry, International Journal of Podiatric Biomechanics, Physiotherapy, Australasian Journal of Podiatric Medicine. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos, incluidos los identificados por las búsquedas anteriores, y las revisiones Cochrane relacionadas. Se realizó una búsqueda de estudios no publicados o no listados contactando a los Departamentos Médicos de las Fuerzas de Defensa en Europa y América del Norte; inicialmente a través de la asistencia del Ministerio de Defensa (Ejército) en el Reino Unido. No se aplicaron restricciones de idioma.

En MEDLINE (OVID-Web), los términos específicos del tema se combinaron con la estrategia óptima de búsqueda de ensayos ( Alderson 2004a ) ( ver Apéndice 1 ). Se realizaron búsquedas similares para EMBASE y CINAHL. Las tres bases de datos se verificaron semanalmente.

La búsqueda de la primera versión de esta revisión se realizó hasta diciembre de 1997. La estrategia de búsqueda anterior para MEDLINE (SilverPlatter) se informa en el Apéndice 2 .

Recogida y análisis de datos

Selección de estudios.

Un autor (KR) examinó los resúmenes de los estudios candidatos identificados para la actualización y obtuvo copias completas de los estudios potencialmente relevantes para su consideración. Otro autor (HH) realizó algunas búsquedas subsidiarias que incluyeron la presentación de ensayos de consideración identificados de otras revisiones Cochrane destinadas a la prevención de lesiones de miembros inferiores. Los tres autores seleccionaron de forma independiente los ensayos recientemente identificados para su inclusión. Además, verificamos si consideramos que los 12 ensayos incluidos en la primera versión de la revisión cumplían con los criterios de inclusión. Al igual que en la versión original, nuestro objetivo fue incluir todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evaluaran una intervención o estrategia para reducir la incidencia de fracturas por estrés en adultos jóvenes sometidos a entrenamiento deportivo o militar. Así,Alderson 2004b ).

Extracción y gestión de datos.

Al menos dos autores extrajeron de forma independiente la información y los datos de los ensayos recién incluidos mediante un formulario estándar diseñado previamente. Un autor (HH) verificó los resultados presentados en la versión original de la revisión con los informes de ensayos asociados. Cualquier discrepancia y datos para los resultados recién incluidos fueron verificados por otro autor (KR). El desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

En esta revisión, el riesgo de sesgo se evalúa implícitamente en términos de calidad metodológica.

Se evaluó de forma independiente la calidad metodológica de todos los ensayos incluidos mediante los criterios descritos en Tabla 13. Nuestro esquema de puntuación de calidad difería del utilizado en la versión original de la revisión de varias maneras. En primer lugar, las puntuaciones para los ítems individuales A a F se alteraron de 1, 2, 3 a 0, 1, 2. En segundo lugar, los ensayos que no proporcionaron ninguna descripción del método de asignación al azar recibieron una puntuación de uno (código Cochrane B) en lugar de cero para el ítem A. En tercer lugar, esos ensayos fueron por intención de tratar, el análisis claramente no se realizó, como la omisión del análisis de los resultados de los no cumplidores, puntuó cero para el ítem B. Cuarto, se agregaron criterios adicionales informar la puntuación para el ítem D (comparabilidad de los datos de referencia). Por último, se brindó alguna orientación para calificar el ítem G (evaluación de resultados) para los ensayos de tratamiento. El desacuerdo se resolvió mediante discusión, ayudado por el uso de un formulario de discrepancias.

1

Esquema de puntuación de evaluación de calidad metodológica

ArtículosPuntuacionesNotas
A. ¿Se ocultó adecuadamente el tratamiento asignado antes de la asignación?2 = el método no permitió la divulgación de la asignación.
1 = posibilidad pequeña pero real de divulgación de la asignación o poco clara (estados aleatorios pero no proporciona descripción (asignación al azar individual)).
0 = listas / tablas cuasialeativas o abiertas; o asignación al azar grupal sin descripción de la asignación al azar.
Código Cochrane (ver Manual): Claramente Sí = A; No estoy seguro = B; Claramente No = C.
B. ¿Se describieron e incluyeron en el análisis los resultados de los participantes que se retiraron (intención de tratar)?2 = retiros bien descritos y explicados en el análisis: análisis primario basado en todos los casos como aleatorio.
1 = indica los números y las razones para el retiro, pero el análisis no se modificó / es posible.
0 = análisis no mencionado o intención de tratar claramente no realizado.
 
C. Evaluación del resultado. ¿Los evaluadores de los resultados estaban cegados al estado del tratamiento?2 = acción tomada para los evaluadores ciegos, o resultados de tal manera que el sesgo es poco probable.
1 = posibilidad pequeña o moderada de cegamiento de los evaluadores, o algún cegamiento de los resultados intentados.
0 = no hecho o no mencionado.
 
D. Comparabilidad de los grupos de tratamiento y control al ingreso.2 = sin confusión; buena comparabilidad de grupos o confusión ajustada por.
1 = confusión pequeña, mencionada pero no ajustada, o comparabilidad informada en el texto sin datos confirmatorios. Los criterios de inclusión (p. Ej., Todos los participantes masculinos) indican comparabilidad para los principales factores de confusión
0 = gran potencial de confusión, o no se discute.
Los principales factores de confusión considerados para los ensayos de prevención fueron el sexo, la edad, el uso excesivo previo de lesiones en las extremidades inferiores y el perfil previo de actividad física.

Los principales factores de confusión considerados para los ensayos de tratamiento fueron el sexo, la edad y la duración, la ubicación y la gravedad de la fractura por estrés.
E. Si es factible, ¿se asignó un tratamiento con placebo como parte de la asignación al azar?2 = sí.
1 = No factible
0 = No.
 
F. Were inclusion and exclusion criteria clearly defined?2 = clearly/well defined.
1 = poorly/inadequately defined.
0 = not defined.
 
G. Methods of assessment of outcome.Prevention trials, for stress fracture:
3 = pain, discrete bone scan changes, confirmatory discrete radiological changes.
2 = pain, bone scan changes at one or more sites in the lower limb.
1 = pain compatible with stress fracture or other exercise associated lower limb pain; clinical decision.
0 = not stated.

Treatment trials:
3 = optimal (comprehensive, well defined, active and sufficiently long follow‐up)
2 = active and adequate but not optimal
1 = active but inadequate
0 = not defined, inadequate and passive
 

Abrir en una ventana separada

Síntesis de datos

Para los estudios aleatorizados por individuos, se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias con intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos. Algunos cambios en los resultados presentados para los ensayos incluidos en la primera versión de la revisión reflejan el uso de riesgos relativos en lugar de los odds ratios de Peto. Se realizó una agrupación de datos muy limitada: en ambos casos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) con intervalos de confianza del 95%. La heterogeneidad se probó utilizando chi cuadrado y estadísticas I cuadrado. Elegimos el modelo de efectos aleatorios debido a la alta heterogeneidad.

Algunos de los ensayos incluidos utilizaron asignación al azar grupal. Cuando la asignación es realizada por un grupo de participantes, como el pelotón de entrenamiento, es probable que los resultados de la unidad de análisis resulten de la presentación del resultado por parte de los participantes individuales. El riesgo de lesiones de tales individuos no puede considerarse independiente de la unidad de grupo (equipo / pelotón). El uso de métodos estadísticos que suponen, por ejemplo, que las posibilidades de lesión de todos los participantes son independientes ignora la posible similitud entre los resultados para los participantes dentro del mismo pelotón. Esto puede subestimar los errores estándar y dar intervalos de confianza engañosos e inapropiadamente estrechos, lo que lleva a la posibilidad de resultados positivos falsos ( Bland 1997) Si bien hemos presentado los resultados generales de estos ensayos cuando están disponibles, los hemos indicado como ensayos aleatorios grupales y sugerimos una interpretación prudente. Los estudios agrupados no se agruparon.Ir:

Resultados

Descripción de estudios

De los 24 estudios adicionales identificados para esta actualización de la revisión, se incluyeron ocho ( Allen 2004 ; Bensel 1986 ; Finestone 1999 ; Finestone 2004a ; Finestone 2004b ; Mundermann 2001 ; Pope 1998 ; Pope 2000 ), 13 ( Amako 2003 ; Callison 2002 ; Clark 1989 ; Ekenman 2002 ; Gray 2003 ; Hartig 1999 ; Larsen 2002 ; Popovich 2000 ; Sherman 1996 ; Thompson 2004 ; Tokki 2002 ;Van Mechelen 1993 ; Wedderkopp 1999 ) se excluyeron, uno ( Owen 2004 ) se incluyó en la lista como un estudio en curso y dos ( Londres 2005 ; Wang 2001 ) se colocaron en “Estudios en espera de evaluación” a la espera de más información.

De los 12 ensayos incluidos en la revisión original, se excluyeron cuatro ( Giladi 1985 ; Nissen 1994 ; Scully 1982 ; Smith 1985 ). Para cada uno de los tres ensayos de prevención ( Giladi 1985 ; Scully 1982 ; Smith 1985 ), se consideró que no había indicación / no era suficiente del uso de métodos aleatorios o cuasialeatorios para la asignación de grupos de individuos a las intervenciones bajo prueba. Excluimos a Nissen 1994 porque investigó el efecto del tratamiento con láser de baja energía del síndrome de estrés tibial medial y no de las fracturas de estrés tibial. También se consideraron otros dos estudios ( Schwellnus 1990 ;Schwellnus 1992 ) como candidatos para la exclusión. La versión anterior de esta revisión ( Gillespie 1999 ) llamó la atención sobre estos dos ensayos, señalando que “se informaron por separado sin ninguna indicación clara en el texto de la vinculación, pero es evidente a partir de los datos que el mismo grupo de control se ha utilizado en cada estudio “. Gillespie 1999 consideró que Schwellnus 1992 incluyó “como el único estudio comparativo que hemos encontrado que evalúa los suplementos de calcio en la prevención de fracturas y reacciones por estrés”, “es un ensayo clínico controlado no aleatorizado” y señaló “la posibilidad de que el control y las poblaciones experimentales pueden no haber sido muestreadas al mismo tiempo “.. Sin embargo, dado que una prueba concurrente que involucra a los tres grupos también es una posibilidad, hemos retenido ambas pruebas por ahora. Se han enviado repetidas solicitudes de aclaración al autor principal.

En total, se incluyeron 16 ensayos. Trece ensayos informaron los resultados de las intervenciones para prevenir las reacciones de estrés de fracturas óseas o de estrés. Tres ensayos informaron las evaluaciones de tratamientos para reacciones al estrés o fracturas por estrés. Los detalles de cada uno de estos estudios se informan en la tabla “Características de los estudios incluidos”. La tabla “Características de los estudios excluidos” da las razones para excluir 21 estudios. Se eliminaron cinco estudios previamente excluidos de la revisión: tres fueron estudios de cohortes, uno fue un estudio de antes y después, y uno fue un estudio que incluía la misma población que un ensayo ya incluido ( Milgrom 1985 ).

Estrategias preventivas
Todos los estudios identificados en esta categoría se llevaron a cabo en reclutas militares, en cinco países. Cuatro estudios ( Andrish 1974 ; Milgrom 1985 ; Mundermann 2001 ; Schwellnus 1990 ) compararon el efecto del entrenamiento en botas / zapatos en el que se habían insertado plantillas / ortesis “amortiguadoras” con entrenamiento en botas / zapatos solamente. Bensel 1986 comparó dos tipos de plantillas / plantillas de amortiguación (espuma de uretano con respaldo de fibra versus red moldeada tipo rejilla con una cubierta lisa) con inserciones estándar en botas estándar del ejército de EE. UU. Gardner 1988 comparó una plantilla hecha de un polímero viscoelástico con una plantilla de malla de nylon. Finestone 1999comparó las ortesis de pie biomecánicas hechas a medida semirrígidas versus blandas hechas a medida versus plantillas estándar usadas dentro de botas de infantería modificadas. Finestone 2004a y Finestone 2004b , que se informaron en el mismo artículo, utilizaron el mismo diseño de estudio pero probaron diferentes comparaciones y se llevaron a cabo en diferentes bases del ejército. Finestone 2004a comparó las ortesis de pie suave prefabricadas y hechas a medida para botas militares estándar. Finestone 2004b comparó las ortesis de pie semirrígidas mecánicas hechas a medida versus las ortesis de pie semirrígidas prefabricadas para botas militares estándar.Tabla 14resume las características de las ortesis de pie utilizadas en los ensayos anteriores. Milgrom 1992 informó entrenamiento en zapatos modificados de béisbol ‘high top’ en lugar de botas militares. Un programa de carrera graduada con carrera reducida en las primeras dos semanas de entrenamiento también se probó en Andrish 1974 . Dos estudios informaron sobre el efecto del estiramiento previo al ejercicio ( Pope 1998 ; Pope 2000 ). Un estudio ( Schwellnus 1992 ) informó una evaluación del impacto de los suplementos de calcio.

2

Características de plantillas ortopédicas (FO) o plantillas probadas en los ensayos incluidos

ID del estudioIntervenciónMaterialSubtalar neutral?¿Hecho a medida?
Andrish 1974(a) Uso de almohadillas de goma espuma de 1.3 cm de grosorEspuma de cauchoNoProbablemente no
Bensel 1986(a) Espuma de uretano respaldada con inserto de arranque de tablero de fibraEspuma de uretano con respaldo de tablero de fibra.NoProbablemente si
 (b) “Red moldeada de proyecciones tipo palanca unidas en su parte posterior al material en forma de cuadrícula”. Superficie lisa de rejilla del inserto de arranque más cercano al pieNo se indicaNoProbablemente si
 (c) Inserto de arranque de ventilación estándar (control)Malla de plástico multicapa con cubierta de nylon.NoProbablemente no
Finestone 1999(a) Ortesis de pie semirrígidas a medidaPolipropileno con postes neutros en la parte trasera del piesisi
 (b) Ortesis de pie suave a medida3 capas de poliuretano (80, 60, 80 densidades)sisi
 (c) Plantillas simplesEspuma de poliortoleno reticuladaNoNo
Finestone 2004a(a) Ortesis de pie suave a medidaEspuma de polietileno de celda cerradasisi
 (b) Ortesis prefabricadas de pie blandoEspuma de polietileno reticulado de celda cerradaNoNo
Finestone 2004b(a) Ortesis de pie semirrígidas a medidaOrtholene con postes de acrílico en la parte posterior del pie Cubierta superior: EVAsisi
 (b) Ortesis de pie semirrígidas prefabricadasOrtholene con postes de acrílico en la parte posterior del pie Cubierta superior: EVANoNo
Gardner 1988(a) Plantillas de polímero absorbente de golpesEspuma de poliuretano de celda cerrada.NoNo
 (b) Plantillas de malla estándar (grupo de control)No se indicaNoNo
Milgrom 1985(a) Plantilla de “ortopedia de estrés militar”Concha de polifelina; Poste trasero de goma de 30-estireno butadieno. Cubierta superior: espuma de poliuretano de celda abiertaProbablemente siNo
Mundermann 2001(a) Elección de 6 plantillas para zapatosNo se indicaProbablemente noProbablemente si
Schwellnus 1990(a) Plantillas de neopreno (“amortiguación”)Burbujas de nitrógeno impregnadas de neopreno. Cubierta superior de nylonNoProbablemente no

Abrir en una ventana separada

Programas de tratamiento
Los tres estudios, dos ( Allen 2004 ; Slatyer 1995 ) con reclutas militares y el otro ( Swenson 1997 ) con atletas, investigaron un retorno planificado a la actividad con la extremidad sintomática respaldada por una ortesis neumática de tobillo y pie (Aircast Brace).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

La calidad metodológica de estos estudios, como se informó, fue generalmente pobre. Las puntuaciones para cada categoría para cada estudio se enumeran en la tabla “Características de los estudios incluidos”. Los puntajes de los 13 ensayos de prevención se resumen enTabla 15; los de los tres ensayos de tratamiento se resumen enTabla 16. A continuación se proporcionan comentarios sobre diversos aspectos de la calidad de los ensayos.

3

Puntajes de evaluación de calidad para estudios de prevención

Identificación del estudioArtículo AArtículo BArtículo CArtículo DArtículo EArtículo FArtículo G
Andrish 197410 00 01113
Bensel 1986110 010 010 0
Finestone 199910 00 01212
Finestone 2004a110 01210 0
Finestone 2004b110 01210 0
Gardner 19880 02210 013
Milgrom 198510 00 01112
Milgrom 1992120 01112
Mundermann 2001110 010 010 0
Papa 19980 020 01222
Papa 20000 02110 022
Schwellnus 1990110 01113
Schwellnus 199211210 023

4 4

Puntajes de evaluación de calidad para estudios de tratamiento

ID del estudioArtículo AArtículo BArtículo CArtículo DArtículo EArtículo FArtículo G
Allen 20041122122
Slatyer 1995220 01122
Swenson 1997110 00 0122

Ensayos de prevención
En ningún estudio se ocultó el tratamiento asignado de forma clara y adecuada antes de la asignación (ítem A). En tres ensayos ( Gardner 1988 ; Pope 1998 ; Pope 2000 ), las intervenciones experimentales y de control se asignaron claramente por asignación al azar grupal (por el pelotón de entrenamiento al que se había asignado el recluta). Nuevamente, llamamos la atención sobre el grupo de control compartido de Schwellnus 1990 y Schwellnus 1992 y la falta de aclaración sobre el diseño del estudio en estos dos ensayos.

Se encontraron problemas serios de intención de tratar (ítem B) en Andrish 1974 , donde los resultados de los pelotones que no estaban llevando a cabo los regímenes profilácticos asignados se transfirieron al grupo de control. El análisis por intención de tratar no se realizó en Finestone 1999 o Milgrom 1985 . Los resultados completos en Finestone 1999 solo se proporcionaron para los que completaron, incluidos los que usaron ortesis en todo momento. Milgrom 1985 excluyó los resultados de 30 participantes que interrumpieron el uso de sus aparatos ortopédicos. Aunque no se calificó, las pérdidas muy altas durante el seguimiento y / o análisis en varios ensayos ( Finestone 1999 : 51%; Mundermann 2001: 62%) probablemente sean una fuente de sesgo grave.

En dos estudios ( Gardner 1988 ; Schwellnus 1992 ) los evaluadores de resultado estaban claramente cegados al estado de los participantes; el cegamiento seguro no se confirmó en Pope 2000 .

En la mayoría de los estudios, se asumió cierta comparabilidad de los grupos de tratamiento y control al ingreso (ítem D) en base a la similitud evidente de las características compartidas de la población del estudio: por ejemplo, reclutas varones que habían pasado una prueba de aptitud para establecer la idoneidad para el ejército formación.

El método de diagnóstico de fractura por estrés (ítem G) no se describió en dos ensayos ( Finestone 2004a ; Finestone 2004b ), y se basó en el examen clínico solo en Bensel 1986y cuestionarios autoinformados en Mundermann 2001 . Se requirió confirmación radiológica de la presencia de fractura por estrés o reacción de estrés en el hueso cortical en cuatro ensayos ( Andrish 1974 ; Gardner 1988 ; Schwellnus 1990 ; Schwellnus 1992 ) y fue una opción en otros tres ensayos ( Milgrom 1985 ; Pope 1998 ; Pope 2000 ) . Los cambios escintigráficos (exploración ósea) en uno o más sitios en la extremidad inferior se midieron en cinco ensayos ( Finestone 1999 ; Milgrom 1985 ; Milgrom 1992 ; Pope 1998 ; Pope 2000) Por lo tanto, se suponía que el término “fractura por estrés” en estos documentos también incluía reacciones de estrés del hueso sin fractura.

Ensayos de tratamiento La
asignación (ítem A) se ocultó adecuadamente en uno de los tres estudios de tratamiento ( Slatyer 1995 ). Los otros dos ensayos ( Allen 2004 ; Swenson 1997 ) proporcionaron información insuficiente para juzgar si esto se logró. Poco más de un tercio de los participantes (35%) fueron excluidos de Allen 2004 . Aunque es probable que la gran pérdida durante el seguimiento sea una fuente de sesgo grave en este ensayo, Allen 2004 afirmó que los datos disponibles sobre los abandonos mostraron similitud con los de quienes completaron el ensayo. Hubo cegamiento del evaluador (ítem C) en Allen 2004 .

Efectos de las intervenciones.

Los tres ensayos ( Gardner 1988 ; Pope 1998 ; Pope 2000 ) que utilizaron la asignación al azar en conglomerados presentaron resultados, como asignados al azar por individuos en lugar de grupos, que no explicaron el efecto del agrupamiento. Se han presentado análisis exploratorios en los gráficos, pero los intervalos de confianza mostrados son subestimados y, por lo tanto, más estrechos de lo que deberían ser. Por lo tanto, no hemos agrupado los datos de estos ensayos.

Prevención
Plantillas / plantillas ortopédicas u otras modificaciones de calzado

Plantillas / plantillas ortopédicas versus control
Treinta de los 143 reclutas a los que se asignaron aparatos ortopédicos en Milgrom 1985 dejaron de usarlos dentro de los 14 días porque no podían “acomodarlos”. No se proporcionaron datos de lesiones para estos reclutas en el informe ni el número exacto de participantes en los dos grupos que habían sufrido una fractura por estrés. No hubo un informe específico sobre el cumplimiento en Andrish 1974 , Mundermann 2001 o Schwellnus 1990 . Sin embargo, los resultados de los pelotones no cumplen con el uso de almohadillas para el talón (u otros regímenes profilácticos) en Andrish 1974fueron transferidos al grupo de control. Se realizaron inspecciones aleatorias para garantizar el cumplimiento en Schwellnus 1990 y se envió un cuestionario sobre el uso y la comodidad a 143 de los 237 participantes (60%) del grupo de plantillas. Esto descubrió que tres aprendices habían usado sus plantillas por menos de tres días por semana; que cinco encontraron sus plantillas incómodas y 32 consideraron que sus plantillas necesitaban ser reemplazadas después de nueve semanas de entrenamiento.

Andrish 1974 informó dos fracturas por estrés tibial (confirmadas radiográficamente), ambas ocurridas en el grupo control (almohadillas de talón: 0/807 versus ninguna almohadilla de talón: 2/1753). Los resultados de este ensayo no se agrupan debido a la posibilidad de sesgos graves como resultado de una falla en la realización del análisis por intención de tratar. Basado en la suposición de que es un ensayo que involucra una asignación aleatoria a reclutas individuales, los resultados de la fractura por estrés de Schwellnus 1990 que compara el uso de una plantilla en el calzado de entrenamiento militar se presentan gráficamente ( ver Gráfico 01.01: riesgo relativo (RR) 0.17, 95% intervalo de confianza (IC) 0.1 a 2.79). Gráfico 01.02, que incluye datos de Milgrom 1985 y Mundermann 2001, muestra una incidencia generalmente más baja de lesión por estrés del hueso en la tibia y los huesos del pie en las plantillas asignadas. En general, hubo un número significativamente menor de personas con lesiones, incluidas las lesiones por uso excesivo, en el grupo de plantillas en Schwellnus 1990 ( ver Gráfico 01.03).

Comparaciones de diferentes plantillas
Cinco estudios ( Bensel 1986 ; Finestone 1999 ; Finestone 2004a ; Finestone 2004b ; Gardner 1988 ) compararon diferentes tipos de plantillas.

Plantillas de amortiguación / amortiguación / plantillas ortopédicas versus plantillas de malla estándar ( véanse los gráficos 02.01 a 02.05)
Dos tipos de plantillas de amortiguación (insertos) se compararon con las plantillas estándar en las botas del ejército estadounidense de regulación en un estudio ( Bensel 1986) No hubo diferencias estadísticamente significativas en los números con reacciones de estrés tibial, calcáneo o metatarsiano en aquellos participantes que usaron plantillas acolchadas en comparación con los que usaron plantillas estándar (por ejemplo, reacciones de estrés calcáneo: RR 1.15, IC 95% 0.61 a 2.19). Se proporcionaron datos separados para otros 29 tipos de lesiones o quejas en las extremidades inferiores. Los números que acuden a un centro médico durante el período de capacitación proporcionan una impresión general de las lesiones sufridas, los números con restricción de actividad y los números dados de alta por razones médicas. Los resultados combinados de los grupos de plantillas acolchadas en comparación con el grupo de plantillas estándar no revelaron diferencias estadísticamente significativas en los que asistieron a un centro médico (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17), con restricción de la actividad (RR 0,91; IC del 95%: 0,67 a 1,23 ), ni en aquellos dados de alta por razones médicas relacionadas con quejas de miembros inferiores (RR 3.12, IC del 95%: 0.94 a 10.31). Números similares (alrededor del 70%) de los participantes en los tres grupos informaron haber usado siempre las plantillas en sus botas. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los que usaban plantillas acolchadas y los que usaban plantillas estándar que calificaban sus plantillas como incómodas.
Gardner 1988 no mostró diferencias significativas entre las plantillas viscoelásticas y las plantillas de malla en las tasas de fracturas por estrés ( ver Gráfico 03.01: RR 1.16, IC 95% 0.62 a 2.20) en el número de fracturas por estrés cuando se analizó bajo el supuesto de aleatorización individual. Números similares sufrieron otras lesiones graves en las extremidades inferiores en los dos grupos (101/1557 versus 97/1468) en Gardner 1988 .

La reducción en las tasas de fractura por estrés entre los participantes de Finestone 1999 que completaron el ensayo que usaron ortesis semirrígidas o de pie blando hechas a medida y las que tenían plantillas estándar alcanzaron significación estadística límite ( ver Gráfico 04.01: RR 0.52, IC 95% 0.27 a 1.00); La reducción de la fractura por estrés tibial en los grupos ortopédicos fue estadísticamente significativa ( ver Gráfico 04.02). Proporciones similares de los dos grupos encontraron intolerables las ortesis o plantillas ( ver Gráfico 04.03); 61 versus 30 participantes del ensayo, con plantillas o plantillas asignadas respectivamente, fueron excluidos de los análisis de fracturas por estrés anteriores. No hubo datos para otras lesiones o costos.

Uretano versus plantillas especiales de malla tipo rejilla ( ver Gráficos 05.01 a 05.05)
Esta comparación fue probada por un estudio ( Bensel 1986) No hubo diferencias estadísticamente significativas en los números con reacciones de estrés tibial, calcáneo o metatarsiano en aquellos participantes que usaron plantillas acolchadas en comparación con los que usaron plantillas estándar (por ejemplo, reacciones de estrés calcáneo: RR 0,67, IC del 95%: 0,34 a 1,35). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en los que asistieron a un centro médico (RR 1.12, IC 95% 0.88 a 1.42) o con restricción de actividad (RR 1.16, IC 95% 0.82 a 1.64). Sin embargo, significativamente más participantes con plantillas de uretano fueron dados de alta por razones médicas (RR 2,66; IC del 95%: 1,05 a 6,71). Números similares (alrededor del 70%) de los participantes en los dos grupos informaron haber usado siempre las plantillas en sus botas.

Ortesis semirrígida versus pie blando ( véanse los gráficos 06.01 a 06.03)
Finestone 1999 no mostró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de fracturas por estrés entre los participantes que completaron el ensayo que usaron ortesis semirrígida a medida y aquellos que usaron ortesis biomecánicas blandas ( RR 1,47; IC del 95%: 0,59 a 3,66). Sin embargo, cuatro veces más personas asignadas a ortesis semirrígidas las encontraron intolerables (RR 3,96; IC del 95%: 2,21 a 7,09); 49 versus 12 participantes del ensayo, asignados a ortesis semirrígidas versus blandas, respectivamente, fueron excluidos de los análisis de fracturas por estrés anteriores. No hubo datos para otras lesiones o costos.

Ortesis de pie suave prefabricadas a medida para botas militares estándar
Finestone 2004ano mostraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de fractura por estrés del pie entre los participantes con un seguimiento clínico completo que recibieron ortesis de pie blando hechas a medida para sus botas de infantería versus las que recibieron ortesis prefabricadas de pie blando (RR 1.04, IC 95% 0,57 a 1,91). Del mismo modo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en los reclutas que sufrían problemas en los pies o esguinces de tobillo ( ver Gráfico 07.02). Sin embargo, significativamente menos participantes dejaron de usar sus ortesis en el grupo de ortesis a medida (RR 0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,85). La relación de costo de las ortesis prefabricadas hechas a medida, que eran del mismo fabricante, se informó aproximadamente de cuatro a tres.

Las ortesis semirrígidas mecánicas hechas a medida versus las ortesis semirrígidas prefabricadas para botas militares estándar
Finestone 2004b no mostraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de fractura por estrés del pie entre los participantes con un seguimiento clínico completo que recibieron mecánica a medida ortesis de pie semirrígidas para sus botas de infantería versus las provistas de ortesis de pie semirrígidas prefabricadas (RR 1,30; IC del 95%: 0,67 a 2,50). Del mismo modo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en los reclutas con problemas en los pies o esguinces de tobillo ( verGráfico 08.02). Más participantes dejaron de usar sus ortesis en el grupo de ortesis a medida, pero la diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa (RR 1,41, IC del 95%: 0,97 a 2,05). El costo de las ortesis semirrígidas mecánicas hechas a medida, que era del mismo fabricante que las ortesis prefabricadas, era aproximadamente el doble que las ortesis prefabricadas (y cuatro veces más que las ortesis prefabricadas de pies blandos en Finestone 2004a ).

Zapatillas de baloncesto versus botas militares
Una comparación entre el entrenamiento en zapatillas de baloncesto modificadas y las botas militares normales ( Milgrom 1992 ) no fue concluyente con respecto al número total de fracturas y reacciones por estrés ( ver Gráfico 09.01: RR 1.21, IC 95% 0.85 a 1.72:) y lesiones generales por uso excesivo de la extremidad inferior (RR 1,00; IC del 95%: 0,93 a 1,06). Sin embargo, no hubo participantes que usaran zapatillas de baloncesto con fracturas por estrés en el pie ( verGráfico 09.02: 0/187 versus 7/203) y el entrenamiento en zapatillas de baloncesto se asoció con una reducción significativa en la incidencia de otras lesiones por uso excesivo del pie (RR 0,64; IC del 95%: 0,42 a 0,97). Proporciones similares de reclutas que respondieron a un cuestionario indicaron una preferencia por entrenar con el mismo calzado asignado en el ensayo (104/170 versus 103/176). Sin embargo, las zapatillas de baloncesto eran menos duraderas (el 61% de las zapatillas de baloncesto asignadas requerían al menos un cambio de zapatillas durante el período de entrenamiento) y tendían a absorber agua (el 31% de los cuestionarios para este grupo indicaban que la humedad del suelo era un problema).

Reducción en la frecuencia e intensidad de la carrera
Andrish 1974 probó los efectos de un programa de carrera graduada con un horario de carrera reducido en las primeras dos semanas de entrenamiento militar. Sin embargo, los resultados de los pelotones que no cumplen con los regímenes profilácticos probados en este ensayo fueron transferidos al grupo de control. Andrish 1974 no informó fracturas por estrés en el grupo de cronograma de carrera modificado y una fractura por estrés tibial (confirmada radiográficamente) en el grupo control (grupo de intervención: 0/217 versus grupo control: 1/1453). Sin embargo, estos resultados no se presentan gráficamente, ya que existe la posibilidad de un sesgo grave como resultado de una falta de análisis de intención de tratar en este ensayo.

Estiramiento muscular previo al ejercicio El estiramiento muscular de la
pantorrilla se comparó con el estiramiento muscular del brazo durante el calentamiento en Pope 1998 , y el estiramiento complejo (seis músculos de las piernas, incluidos los músculos de la pantorrilla) se comparó con el control (sin estiramiento) durante el calentamiento en Pope 2000. Dado que ambos ensayos incluyeron asignación al azar por conglomerados, su poder para detectar diferencias se redujo y, por lo tanto, se recomienda precaución en la interpretación. Sin embargo, independientemente del diseño del ensayo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estiramiento y control en el número total de fracturas por estrés sufridas en el ensayo de estiramiento de la pantorrilla (8/549 versus 8/544; RR 0,99, IC 95% 0,37 a 2.62) o el ensayo de estiramiento muscular de seis piernas (47/735 versus 42/803; RR 1.22, IC 95% 0.82 a 1.83). En el gráfico 10.02 se presenta un desglose por sitio de fractura por estrés. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en el número total de lesiones de las extremidades inferiores registradas en los dos ensayos (ver Gráfico 10.03) .Cabe señalar que el método utilizado para registrar la lesión (solo se observa la lesión primaria) significó que algunas fracturas por estrés pueden no haberse contabilizado en aquellos con lesiones múltiples.

Suplementos orales de calcio En
base a la suposición de que es un ensayo que involucra una asignación aleatoria a reclutas individuales, los resultados de fractura por estrés de Schwellnus 1992 , que evaluó la administración de suplementos de calcio, no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos ( ver Gráfico 11.01: RR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 2,52). La única fractura por estrés en el grupo de calcio fue una fractura tibial ( ver Gráfico 11.02). En general, hubo significativamente menos personas con lesiones, incluidas las lesiones por uso excesivo, en el grupo de calcio enSchwellnus 1992 ( ver Gráfico 11.03).

Tratamiento
Rehabilitación en aparatos ortopédicos neumáticos

El contexto y las intervenciones grupales de control de los tres ensayos ( Allen 2004 ; Slatyer 1995 ; Swenson 1997 ) que probaron los efectos de la rehabilitación de las fracturas por estrés tibial con un aparato ortopédico fueron notablemente diferentes. Los participantes de Allen 2004 eran soldados estadounidenses en servicio activo; los de Slatyer 1995 eran reclutas militares australianos en formación; y los de Swenson 1997 eran atletas competitivos y recreativos en los Estados Unidos. Participantes del grupo de control de Allen 2004se les prescribió el mismo perfil de actividad y programa de rehabilitación que los del grupo de aparatos ortopédicos; La única diferencia es que no usaban el aparato ortopédico durante las actividades diarias y la rehabilitación. Los participantes del grupo de control en Slatyer 1995 recibieron seis semanas de licencia de convalecencia con pautas para un programa de ejercicio sin impacto, mientras que a Swenson 1997 se les prescribieron actividades sin impacto y comenzaron un retorno gradual a la actividad después de tres días sin dolor. Allen 2004 no encontró diferencias significativas entre los dos grupos en el tiempo medio para comenzar la progresión funcional ( ver Gráfico 12.01: diferencia media 1.10 días, IC del 95%: ‐6.24 a 8.44 días); mientras que Swenson 1997informaron un retorno significativamente más temprano a la actividad de la luz en el grupo de aparatos ortopédicos ( ver Gráfico 12.01: diferencia de medias ‐23.00 días, IC 95% ‐42.26 a ‐3.74 días). Como se muestra en el Gráfico 12.01, estos resultados son significativamente heterogéneos (I cuadrado = 81%). Es de destacar que, en contraste con Swenson 1997 , varios participantes de Allen 2004 pudieron comenzar la progresión funcional desde el principio (día 0). Los datos agrupados de los tres ensayos mostraron una reducción significativa en el número medio de días para reiniciar la actividad completa ( verGráfico 12.02: diferencia de medias ponderada -33.39 días, IC del 95%: -44.18 a -22.59 días). Estos resultados fueron muy heterogéneos (I cuadrado = 90%), lo que probablemente refleje las diferencias subyacentes, incluidas las definiciones de resultados. En particular, los resultados de Slatyer 1995 reflejan un umbral específico de contexto para volver a la capacitación. Los resultados de Slatyer 1995 se vieron confundidos por la mayor desmotivación experimentada por los reclutas asignados al grupo de control: en última instancia, esto podría haber contribuido a que un número significativamente mayor de reclutas en el grupo de control fueran dados de baja del ejército por razones médicas ( verGráfico 12.03: RR 0.53, IC 95% 0.31 a 0.93). Si bien probablemente hubo un cumplimiento total / bueno con el uso de aparatos ortopédicos y la rehabilitación en el grupo de aparatos ortopédicos de Slatyer 1995 , hubo indicios claros de que el cumplimiento con la rehabilitación fue menos bueno en el grupo de control, que no estaban supervisados ​​mientras estaban con licencia convaleciente. Slatyer 1995estimó que el costo promedio de manejar una fractura de estrés tibial establecida en el contexto del ejército australiano era de $ 920 por persona en el grupo de aparatos ortopédicos y $ 1962 en el grupo de control; El componente que contribuyó a la diferencia principal fueron los costos de rehabilitación. A pesar del ajuste realizado después de un estudio piloto, se informaron varios efectos secundarios del uso de aparatos ortopédicos (por ejemplo, problemas de ajuste: 11 reclutas; dolor local: 12; irritación: 30; corte en la piel: 23; erupciones cutáneas: problema común, también se informó en el control grupo). Swenson 1997 informó que ninguno de los atletas del grupo de aparatos ortopédicos consideró que su aparato impedía el rendimiento. En contraste, Allen 2004señaló, pero no cuantificó, que los participantes del grupo de aparatos ortopédicos “se quejaban con frecuencia” de que consideraban que el aparato ortopédico era engorroso e incómodo por el uso prolongado y desagradable cosméticamente. Allen 2004 se refirió a informes de bajo cumplimiento con el uso de aparatos ortopédicos fuera de las evaluaciones semanales.Ir:

Discusión

Una cuestión clave en esta revisión son los métodos de asignación al azar utilizados en los ensayos. Especialmente antes de iniciativas como las que están detrás de la declaración CONSORT ( Begg 1996 ; Moher 2001), la descripción del método de asignación de las intervenciones del ensayo suele estar incompleta o ausente en los informes del ensayo. A menudo es difícil juzgar si realmente se produjo la asignación al azar (o cuasialeatoria), y mucho menos si se logró el ocultamiento de la asignación. Los ensayos controlados aleatorios grupales presentan un nivel adicional de complejidad. En algunos casos, si bien los participantes del ensayo se ubicaron de manera efectiva o aleatoria en diferentes unidades / grupos, falta la información clave sobre el modo de asignación de las intervenciones de tratamiento, ya sea a grupos o individuos. Se consideró que tres estudios previamente incluidos ( Giladi 1985 ; Scully 1982 ; Smith 1985 ) no eran estudios aleatorizados: esto se basó en la obtención de información adicional enGiladi 1985 y sobre una aplicación más estricta de los criterios de inclusión de la revisión para los otros dos ensayos. Las consecuencias de excluir estos ensayos son mínimas en términos de la cantidad de evidencia confiable perdida. Por ejemplo, solo se informó una fractura por estrés en Smith 1985 , que examinó los efectos de las plantillas. Seguimos preocupados por la inclusión e interpretación de Schwellnus 1990 y Schwellnus 1992 , que, como se explicó anteriormente, comparten el mismo grupo de control. Si estos dos ensayos informan sobre un estudio que involucra grupos de intervención concurrente, otra pregunta es si la asignación fue a nivel grupal o individual. Los resultados favorables de Schwellnus 1990sería poco probable que las plantillas sigan siendo estadísticamente significativas si se trata de un ensayo controlado aleatorio grupal.

También surgen cuestiones clave relacionadas con la aplicabilidad externa de la revisión. Un aspecto es el diagnóstico y la definición de las fracturas por estrés y las respuestas al estrés del hueso. En esta actualización de revisión, hicimos explícito que las férulas de espinilla se considerarían como una entidad separada. Esto reflejó las dificultades subyacentes y continuas en el diagnóstico de lesiones por estrés tibial. A continuación se dan algunas reflexiones específicas sobre el diagnóstico de fracturas por estrés en los ensayos de prevención y tratamiento en esta revisión, pero un comentario general es la necesidad importante de un diagnóstico efectivo y específico de fracturas por estrés / reacciones de estrés óseo en estos ensayos. Otro aspecto clave es que los 13 ensayos de prevención y dos de los tres ensayos de tratamiento involucraron personal militar. Es probable que las circunstancias especiales del entrenamiento militar restrinjan la posibilidad de generalizar los resultados a otras personas en riesgo de lesiones por uso excesivo y fracturas por estrés, como los atletas y otras personas involucradas en actividades / entrenamiento físico repetitivo y de alta intensidad. Factores como el uso de botas militares pesadas, la inflexibilidad y la estandarización del entrenamiento intensivo en grupos grandes, el cambio a menudo considerable en el nivel de actividad al principio con el objetivo de lograr una buena condición física en muy pocas semanas, y el entrenamiento con cargas pesadas contribuyen al entorno de muy alto riesgo de lesiones por uso excesivo. Es probable que el equilibrio de los factores de riesgo sea diferente para muchas categorías de atletas,

Prevención
La calidad metodológica, como se informó, de los 13 ensayos de prevención fue generalmente pobre. El sesgo grave en los hallazgos de estos ensayos podría haber surgido de la imposibilidad de ocultar la asignación de las intervenciones del ensayo, de realizar análisis por intención de tratar y / o realizar, cuando sea posible, una evaluación de resultados cegada. Las altas pérdidas de seguimiento en Finestone 1999 (51%) y Mundermann 2001(62%) dan un motivo particular de preocupación. Además de las preguntas sobre la fiabilidad de los resultados de los ensayos, surgen algunas preguntas con respecto a su aplicabilidad. En relación con esto, a continuación se presenta una discusión sobre la descripción, la base de acción y la variedad de las ortesis utilizadas en nueve ensayos. Como se indica en el “Fondo” de esta revisión y más arriba, el diagnóstico de fracturas por estrés es problemático. Encontramos una gran variación e informes de los métodos utilizados para detectar fracturas por estrés en estos ensayos. Los métodos utilizados variaron desde el autoinforme, como en Mundermann 2001 , o solo la evaluación clínica, como en Bensel 1986, a la confirmación radiológica de fracturas por estrés clínicamente sospechosas. En aquellos ensayos que utilizan métodos de detección inadecuados, se debe considerar probable un diagnóstico erróneo. Para aquellos que confían en la confirmación radiológica, también es probable que se pasen por alto las fracturas de estrés temprano.

Hubo una gran variedad de ortesis de pie / plantillas insertadas en los ensayos incluidos (Tabla 14) Por ejemplo, los materiales utilizados iban desde el material de gomaespuma hasta los complejos polímeros termoplásticos como el polipropileno. La justificación de la elección de ortesis específicas utilizadas en ensayos individuales a menudo no estaba clara; Esto no es ayudado por la variación y la imprecisión en los términos utilizados para describir las ortesis. Por ejemplo, algunos ensayos ( Finestone 1999 ; Finestone 2004a ; Finestone 2004b ; Milgrom 1985 ) se refirieron a ortesis de pie blandas y semirrígidas, mientras que otros ensayos se refirieron a plantillas amortiguadoras, lo que quizás sugiere el uso de materiales más blandos. La elección de las ortesis a menudo puede haber sido influenciada por lo que estaba disponible. Por ejemplo, los materiales seleccionados para Bensel 1986puede reflejar lo que estaba disponible para botas militares en ese momento en los Estados Unidos. Sugerimos que la lógica biomecánica de los seis insertos, que emplea la construcción de barras metatarsianas, o cúpulas hechas de materiales blandos, duros, elásticos y esféricos, utilizados en Mundermann 2001 sigue siendo poco clara en términos de prevención de fracturas por estrés tibial. Sin embargo, existe alguna base científica para el uso de ortesis de pie controladas mecánicamente, basada en los principios de controlar el pie en una posición neutral subtalar, como se empleó en cuatro ensayos ( Finestone 1999 ; Finestone 2004a ; Finestone 2004b ; Milgrom 1985 ) .

En general, no hay pruebas suficientes de ensayos aleatorios de intervenciones preventivas para sacar conclusiones firmes. Sin embargo, hay pruebas limitadas de ensayos aleatorios que sugieren que la provisión de plantillas “absorbentes de golpes” en las botas de los reclutas militares reduce la incidencia general de fracturas por estrés y reacciones de estrés de los huesos. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para determinar el mejor diseño de dichos insertos u otras modificaciones del calzado, pero se debe considerar la comodidad y la tolerabilidad. Existe alguna evidencia que indica una falta de protección contra el estiramiento muscular de las piernas durante el calentamiento antes del ejercicio.

La evidencia del uso de ortesis de pie en botas militares sugiere que la provisión de plantillas “amortiguadoras” en las botas de reclutas militares reduce la incidencia general de fracturas por estrés y reacciones de estrés en los huesos. Sin embargo, la combinación de resultados no fue posible, como la falta de datos para el número total de personas que sufrieron una fractura por estrés en Milgrom 1985 , o no fue apropiado, ya que la falta de aclaración sobre el diseño del estudio de Schwellnus 1990 . En consecuencia, los resultados de Schwellnus 1990debe ser visto con precaución. Tampoco hay pruebas suficientes para determinar el mejor diseño de dichos insertos u otras modificaciones de calzado. Desde la perspectiva de un clínico, un encuentro común con la prescripción de ortesis de pie es el incumplimiento: esto también fue común en estos ensayos. Muchos reclutas militares que usan ortesis de pie los encontraron intolerables o no los usaron durante el período de prueba. Los aspectos prácticos también deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, aunque los participantes de Milgrom 1992 informaron que preferían entrenar con zapatillas de baloncesto, estos últimos fueron menos duraderos y les fue peor en suelo mojado que las botas militares.

De acuerdo con lo dado para otras lesiones por uso excesivo, el consejo estándar para evitar fracturas por estrés es que las personas que se embarcan en un programa de entrenamiento físico deben aumentar su capacidad, como la distancia de carrera, gradualmente y detener la actividad si hay signos y síntomas de un hueso Respuesta al estrés / fractura. Aunque el nivel de aptitud física previo al entrenamiento en los reclutas militares variará, para la mayoría de los reclutas hay un aumento considerable en el nivel de actividad física al comenzar un régimen de entrenamiento militar. Tales saltos repentinos en los niveles de actividad física predisponen a los reclutas militares a sufrir fracturas por estrés, al igual que la necesidad de mantener altos niveles de actividad para lograr un alto nivel de condición física dentro de un período de tiempo establecido.Andrish 1974 ) es insuficiente para informar este tema.

Los grupos de intervención y control en los dos ensayos ( Pope 1998 ; Pope 2000 ) que probaron los efectos del estiramiento antes del ejercicio sobre el riesgo de lesión también realizaron ejercicios de calentamiento suaves. Ambos ensayos no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en fracturas por estrés o lesión general de las extremidades inferiores. Estos dos ensayos también se incluyeron en una revisión sistemática del estiramiento antes y después del ejercicio sobre el riesgo de lesión ( Herbert 2002 ). Esto informó que los análisis adicionales realizados para dar cuenta de la posible agrupación de resultados por pelotón arrojaron resultados “esencialmente idénticos”. Es de destacar que 94 participantes en el grupo de control del Papa 2000se retiraron porque deseaban realizar ejercicios de estiramiento de las extremidades inferiores; subrayando así una percepción común, no respaldada por los resultados de Pope 1998 o Pope 2000 , de que se requiere estiramiento antes del ejercicio.

La justificación de la suplementación con calcio en atletas jóvenes sigue sin estar clara. Ya hemos dejado en claro nuestras reservas sobre el diseño del estudio de Schwellnus 1992 , que de todos modos no produjo una diferencia significativa en la incidencia de fractura por estrés entre los que tomaron suplementos de calcio y los del grupo de control.

Tratamiento
Los problemas relacionados con el diagnóstico y la definición de fracturas por estrés son muy relevantes para el tratamiento. Se excluyó un ensayo incluido previamente ( Nissen 1994 ) mediante la aplicación de criterios más estrictos que excluyeron los ensayos de intervenciones de tratamiento para las férulas de la espinilla o el síndrome de estrés tibial medial. Se consideró que para su inclusión en esta revisión, un ensayo debería tener un diagnóstico específico de fractura por estrés o reacciones de estrés del hueso. No se requirió evidencia radiográfica confirmatoria para ninguno de los tres ensayos de tratamiento, todos los cuales utilizaron escáneres óseos para detectar fracturas de estrés tibial. Aunque dos ensayos ( Allen 2004 ; Swenson 1997) ambos se centraron en el tratamiento de las fracturas por estrés en los dos tercios distales de la tibia, la duración y la definición de los síntomas fueron diferentes y es probable que las dos poblaciones de prueba hayan diferido en el estadio y la gravedad de la afección al momento del ingreso. Esto se ilustra en parte por la disposición de varios de los participantes en Allen 2004 para comenzar la progresión funcional de inmediato.

Hubo algunas pruebas de tres pequeños ensayos de tratamiento que indican que el apoyo de la pierna lesionada en un aparato ortopédico neumático parece permitir un retorno a la actividad de entrenamiento y, por lo tanto, una rehabilitación más rápida. La heterogeneidad de los ensayos, en términos de diagnóstico, intervención del grupo control, adherencia a la intervención asignada (el uso de aparatos ortopédicos parece haber sido muy pobre en Allen 2004 ), los programas de rehabilitación y la definición de resultados, fue considerable, al igual que la heterogeneidad estadística en los grupos resultados. Esto y el potencial para otros aspectos de los diseños del estudio (como otras diferencias importantes en las intervenciones ( Slatyer 1995 ); y la gran pérdida de seguimiento en Allen 2004) para influir en los resultados del ensayo significa que este resultado prometedor necesita más evidencia confirmatoria.Ir:

Conclusiones de los autores.

Implicaciones para la Practica

No hay pruebas suficientes de ensayos aleatorios de intervenciones preventivas para sacar conclusiones firmes. Sin embargo, hay pruebas limitadas de ensayos aleatorios que sugieren que la provisión de plantillas “absorbentes de golpes” en las botas de los reclutas militares reduce la incidencia general de fracturas por estrés y reacciones de estrés en los huesos. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para determinar el mejor diseño de dichos insertos u otras modificaciones del calzado, pero se debe considerar la comodidad y la tolerabilidad. Existe alguna evidencia que indica una falta de protección contra el estiramiento muscular de las piernas durante el calentamiento antes del ejercicio.

Existe evidencia limitada de que después del diagnóstico de una fractura por estrés tibial, la movilización temprana con el apoyo de un aparato ortopédico neumático puede acelerar el retorno a la actividad de entrenamiento.