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Influencia de la dureza de las zapatillas en el riesgo de lesiones relacionadas al running

Theisen, Daniel, et al. “Influence of midsole hardness of standard cushioned shoes on running-related injury risk.” Br J Sports Med 48.5 (2014): 371-376.

https://bjsm.bmj.com/content/48/5/371.short

En este ensayo controlado aleatorio doble ciego, probamos si los corredores de tiempo libre que usan zapatillas con mediasuelas menos blandas tienen un mayor riesgo de lesiones relacionadas con el running.

Correr es una de las actividades deportivas más populares y accesibles. Tiene muchos beneficios positivos para la salud y puede contribuir a la prevención de muchos problemas de salud crónicos relacionados con la inactividad. Sin embargo, la actividad de running también genera una cantidad no trivial de lesiones relacionadas al running (RRI). La incidencia reportada de RRI varía entre 19% y 79% o 2.5 y 38 lesiones por 1000 h de running. La mayoría son lesiones por uso excesivo y se refieren a las extremidades inferiores, solo las lesiones de rodilla alcanzan una incidencia de hasta el 50% de todos los corredores. Además, las RRI se consideran una de las principales razones para abandonar un programa de entrenamiento en corredores novatos. 

Muchos estudios se han centrado en los factores de riesgo de RRI, pero el conocimiento de los determinantes específicos de la lesión aún es limitado. Las características del entrenamiento se consideran esenciales, ya que se cree que la mayoría de las lesiones por uso excesivo son causadas por errores de entrenamiento. Por otro lado, el calzado ha recibido mucha atención en la literatura científica, desencadenado por varias afirmaciones de la industria del calzado para correr cuando se promueven zapatillass de alta tecnología que se supone que protegen de las RRI. Las cualidades amortiguadoras de una zapatilla de correr se consideran especialmente importantes, ya que influyen en las fuerzas de impacto repetitivas que podrían ser responsables de las lesiones por microtrauma y uso excesivo. Los experimentos in vitro sobre la atenuación de impacto de las zapatillas para correr han demostrado que las zapatillas más blandas se caracterizan por una fuerza de pico más baja, un tiempo de pico más largo y una mayor deformación del sistema de amortiguación en comparación con los producidos por zapatillas más duras. Las mediciones de placa de fuerza in vivo han revelado resultados contradictorios con respecto al efecto de la dureza de la entresuela sobre la magnitud de la fuerza de impacto máxima. Sin embargo, una amortiguación más blanda reduce constantemente la tasa de carga de impacto y la aceleración tibial y, por lo tanto, podría tener un efecto protector sobre las RRI.

Dentro de un ensayo controlado aleatorio a gran escala en unos 1200 reclutas de la Fuerza Aérea, Withnall y col. investigó si el uso de plantillas amortiguadoras sería beneficioso para reducir las lesiones de las extremidades inferiores durante el entrenamiento básico. Sus resultados mostraron tasas similares de lesiones, independientemente de si se utilizaron plantillas amortiguadoras o no amortiguadoras. Queda por analizar hasta qué punto estos hallazgos pueden extrapolarse a una población de corredores que usan zapatillas de diferentes características de absorción de impactos. Por lo tanto, nos propusimos hacer un ensayo controlado aleatorio en dos grupos de corredores de fondo en tiempo libre que usaban zapatillas de diseño estrictamente similar, excepto por su dureza en la entresuela, e investigar si este último influye en las RRI. Basado en experimentos que mostraron que los sistemas de amortiguación compatibles disminuyen la velocidad de carga vertical y la aceleración tibial, variables que se supone que están relacionadas con el riesgo de RRI, planteamos la hipótesis de que los participantes provistos de zapatillas con media suelas más blandas tendrían un menor riesgo de RRI. Un objetivo secundario fue determinar otros factores de riesgo modificables y no modificables para las RRI.

MÉTODOS

  • Participantes y diseño del estudio

Los corredores de distancia de tiempo libre fueron reclutados para este ensayo controlado aleatorio doble ciego a través de anuncios en periódicos locales y en sitios especializados de Internet. Un total de 299 voluntarios acordaron una visita inicial para proporcionar información personal preliminar. Este tamaño de muestra se consideró apropiado para probar nuestra hipótesis principal en base a los siguientes supuestos: dada una potencia deseada de 0.8 y un nivel α de 0.05, para detectar una diferencia significativa para la incidencia de lesiones entre ambos grupos, en base a las tasas de lesiones esperadas del 40% y 25% durante un período de seguimiento de 5 meses, el número de participantes requeridos es 294. La asignación aleatoria estratificada en uno de los dos grupos de calzado para correr se realizó en función de la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) y la practica regular de running reciente. Este último se evaluó con referencia a los 12 meses previos al estudio, en base al entrenamiento regular (al menos una vez a la semana) durante más del 50% del tiempo. Por lo tanto, los participantes con más de seis meses acumulados de entrenamiento de running regular se definieron como corredores regulares. Además, registramos la experiencia de correr (años de práctica regular) y lesiones previas en la parte inferior de la espalda o las extremidades inferiores, lo que impidió que el participante realizara una actividad de running normal y se mantuviera durante los 12 meses anteriores al seguimiento. Se informó a los participantes sobre los siguientes requisitos del estudio: (1) entrenar en promedio al menos una vez a la semana, (2) informar sistemáticamente los datos de entrenamiento relacionados con el running y todos los demás deportes al menos una vez por semana, (3) informar sistemáticamente cualquier lesión sufrida durante el período de seguimiento, (4) usar las zapatillas de estudio provistos para la mayoría de las sesiones de running pero no para otras actividades deportivas y (5) no reemplazar la plantilla del calado con otra plantilla (ortopédica). Los voluntarios sanos (no lesionados) mayores de 18 años eran elegibles para el estudio, independientemente del nivel de condición física en running. Todos los participantes recibieron una descripción completa de los objetivos del estudio y el protocolo, y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el momento de la inscripción. El protocolo y los procedimientos del estudio habían sido aprobados previamente por el Comité Nacional de Ética para la Investigación (ref.201201 / 02). 

  • Características de las zapatillas de estudio

Para el propósito específico de esta prueba, un reconocido fabricante de equipos deportivos proporcionó zapatillas anónimas para correr. Las zapatillas de estudio se derivaron de un modelo existente y tenían una caída del talón a los pies de 12 mm. Venían en dos versiones, una con una entresuela más blanda, denominada zapatillas de estudio blandas (soft-SS), y otra con una entresuela más rígida, denominada zapatillas de estudio duras (SS-hard). Además de la dureza de la entresuela, las dos versiones de calzado eran estrictamente idénticas. Antes de su uso, se caracterizó un subconjunto de cada tipo con respecto a la dureza de la entresuela usando un durómetro Asker-C (valor promedio de 3 medidas independientes / zapato). Además, se realizó una prueba de impacto estándar (norma ASTM F1976-06) en la región del talón de otro subconjunto para evaluar sus propiedades de atenuación de impacto. Cada versión de la zapatilla se caracterizó por la rigidez lineal equivalente, calculada a partir de la curva de fuerza-desplazamiento obtenida de estas pruebas de impacto en la suela de la zapatilla. Debido a restricciones de producción imprevistas, algunos voluntarios no pudieron recibir las zapatillas de estudio según lo planeado, reduciendo el número final de pares distribuidos a 252 (véase la Fig. 1). Cada par de zapatillas fue codificado por un compañero de trabajo que no participó en el estudio, de modo que ni los participantes ni los investigadores a cargo de la prueba sabían qué versión de zapatillas estaba usando un corredor en particular.

Fig. 1 – Diagrama de flujo de voluntarios y participantes del estudio. SS, zapatillas de estudio; RRI, lesión relacionada al running.
  • Recolección de datos durante el seguimiento

Se pidió a los participantes que cargaran toda la información relacionada con la participación deportiva y las lesiones en una plataforma dedicada basada en Internet (TIPPS, Plataforma de entrenamiento y prevención de lesiones para deportes (TIPPS)) utilizando códigos de acceso personal. Los datos se hicieron anónimos durante el proceso de extracción antes de los análisis estadísticos. Los participantes recibieron instrucciones de cargar todas las sesiones de running y cualquier otra actividad deportiva realizada durante el período de seguimiento, especificando el contexto, tipo de actividad, volumen, intensidad percibida subjetivamente y si el participante había experimentado algún dolor durante la sesión obligándolo a reducir el volumen o la intensidad o interrumpir la práctica. Para correr, la información adicional requerida fue la distancia recorrida y el par de zapatillas utilizado. La intensidad percibida subjetivamente se evaluó utilizando la escala Borg CR-10 (unidad arbitraria). 

Los participantes cargaron todos los eventos adversos que impiden la actividad de running normal a través de un cuestionario estandarizado en su cuenta TIPPS. Se puede declarar una nueva lesión a través de la interfaz de sesión de práctica deportiva (ver arriba) o una página dedicada de declaración de lesiones. Una RRI se definió como dolor físico o una queja sostenida durante o como resultado de la práctica de running e impidiendo la actividad de running normal durante al menos 1 día (definición de pérdida de tiempo). Las RRI se registraron de acuerdo con las recomendaciones publicadas para estudios de vigilancia de lesiones deportivas, considerando al corredor como la unidad de análisis.

  • Control de calidad de datos

Los datos cargados se sometieron a comprobaciones automáticas de validez y consistencia por el sistema TIPPS. Se enviaron recordatorios individuales por correo electrónico a los participantes si no habían proporcionado datos durante la semana anterior. Se hicieron llamadas telefónicas personales a los participantes que no reaccionaron a los recordatorios por correo electrónico o si informaron información inconsistente o incompleta en el registro de entrenamiento o en el formulario de lesiones. La información sobre las lesiones fue verificada sistemáticamente por uno de los investigadores para verificar su integridad y coherencia. Los participantes que no cumplieron con el informe de datos fueron contactados por uno de los investigadores para asegurarse de que una RRI no fuera la razón del abandono.

  • Estadísticas

Las propiedades de las zapatillas y las características del grupo de estudio se compararon usando las pruebas t de Student para muestras independientes después de verificar la distribución normal de los datos. La incidencia de RRI se calculó como el número de RRI / 1000 h de actividad de running. Los dos grupos fueron evaluados para detectar diferencias con respecto a las características principales de la lesión utilizando un χ 2prueba. Las características promedio de participación deportiva se calcularon para cada participante durante su período específico de observación, es decir, desde la fecha de entrega de las zapatillas hasta la primer RRI (evento), el final del período de observación (fecha de regreso de las zapatillas) o la censura correcta (abandonar). Un participante fue considerado un abandono cuando no se cargaron datos en el sistema durante más de 2 semanas a pesar de los recordatorios automáticos enviados por el sistema y los contactos directos del equipo de investigación. Se usó una regresión de riesgos proporcionales de Cox para identificar si el tiempo para una RRI variaba entre individuos que usaban SS blandas y SS duras, así como otras variables que caracterizan a los corredores y sus patrones de participación deportiva. El volumen de exposición a las actividades de running (horas) durante el período de interés se utilizó como variable de resultado. Primero, Se realizó un análisis no ajustado, ingresando cada variable por separado en el modelo de regresión de Cox. Para el modelo ajustado final (método de razón de probabilidad directa (LR)), se introdujeron en el modelo todas las variables con un valor p inferior a 0.250. Además, las variables utilizadas para la estratificación de la muestra (edad, sexo, IMC y práctica reciente de carrera regular) se controlaron introduciéndolas en un primer bloque (método de ingreso). Se eligió el LR directo debido al bajo número de eventos (69 RRI) observados y al alto número de predictores potenciales (n = 12) identificados con el modelo no ajustado. El supuesto de riesgo proporcional se verificó para todas las variables explicativas. Los resultados se presentan como media ± DE. Se aceptó significancia para p <0.05. 

RESULTADOS

Las propiedades de absorción de impactos de las zapatillas de estudio se presentan en la Tabla 1. Los valores de Asker C muestran que la dureza de la entresuela fue mayor (13.1%, p <0.001) para las SS duras en comparación con las SS blandas. Del mismo modo, la prueba de impacto estándar reveló una rigidez general 14.9% mayor de las SS duras (p <0.001).

Tabla 1 – Comparación de los dos tipos de zapatillas de estudio con respecto a las propiedades de absorción de impactos.

De los 252 participantes en la intervención, cinco fueron excluidos del análisis (3 del grupo de SS duras y 2 del grupo de SS blandas) porque no usaron sus zapatillas de estudio o se lesionaron antes de recibirlas. Finalmente, de los 299 voluntarios presentes en la visita inicial, 52 no fueron incluidos en el estudio (Fig. 1). Ninguna de sus características iniciales fue significativamente diferente de las de los 247 participantes en el análisis final. La Tabla 2 presenta resultados separados para los dos grupos de estudio, que fueron similares, excepto por la experiencia de correr.

Tabla 2 – Patrón de participación deportiva y características de los participantes de acuerdo con sus zapatos de estudio (entresuela dura versus media suela blanda)

Durante el seguimiento, 32 participantes dejaron de informar sus sesiones de entrenamiento por otros motivos además de RRI antes de la fecha programada de devolución del calzado. Sesenta y nueve participantes (27.9%) declararon una RRI por primera vez, la incidencia general fue de 12.1 RRI / 1000 h de running. El período específico de interés varió de 1 semana para los participantes que se lesionaron al comienzo de la observación a 22 semanas para los que no se lesionaron (media 12,9 ± 5,8 semanas). La Tabla 3 presenta las características principales de las RRI informadas. Sesenta lesiones (87%) se referían a las extremidades inferiores, con una mayoría de lesiones de rodilla (24.9%), y los músculos y tendones fueron el tejido corporal más afectado. El perfil de la lesión no fue influenciado por el tipo de zapatilla.

Tabla 3 – Características de las lesiones relacionadas al running reportadas (RRI, n = 69)

La edad, el IMC, las lesiones anteriores y la práctica reciente de running regular se asociaron o tendieron a asociarse independientemente con las RRI, como lo revela el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox no ajustado (Tabla 4). Algunos aspectos relacionados con la participación deportiva se asociaron o se asociaron con la ocurrencia de RRI: proporción de sesiones de running con los zapatillas de estudio e intensidad subjetiva media (factores de riesgo), así como el volumen promedio de otros deportes practicados, frecuencia de running, volumen de running semanal y distancia semanal (factores de protección). Contrariamente a lo esperado, la dureza de la entresuela de las zapatillas del estudio no se asoció con las RRI (HR = 0,92; IC del 95%: 0,573 a 1,478). El modelo ajustado reveló que el IMC (p = 0.007) y la lesión previa (p = 0.036) eran factores de riesgo, y que la práctica reciente de runnning regular era un factor protector (p = 0.006). Además, el patrón de participación deportiva también tuvo un impacto en la ocurrencia de RRI, siendo la intensidad subjetiva media un factor de riesgo (p = 0.026) y el volumen semanal de otros deportes siendo protector (p = 0.002). Adicionalmente, para probar si la masa corporal (kg) (codificada ‘alta’ y ‘baja’, según la mediana) podría modificar la asociación entre la dureza de la entresuela y el riesgo de RRI, se probó su interacción con el tipo de zapatilla utilizando el modelo de regresión final. Sin embargo, los resultados no fueron significativos (HR = 0,94; IC del 95% = 0,354 a 2,495).

Tabla 4 – Resultados de los modelos de regresión de Cox no ajustados y ajustados (n = 242) para las variables probadas.

DISCUSIÓN

Según el conocimiento de los autores, este es el primer ensayo controlado aleatorio doble ciego sobre el efecto de la dureza de la entresuela de la zapatilla para correr en las RRI en corredores de fondo en tiempo libre. Investigaciones anteriores han analizado la influencia del calzado amortiguador en los aspectos biomecánicos en la carrera y solo pudieron especular sobre los posibles efectos sobre las RRI. Los resultados actuales llenan un vacío de conocimiento importante, lo que demuestra que, dentro de las condiciones de este estudio, la dureza de la entresuela de zapatillas no influye ni en el riesgo general ni en el perfil de las RRI. Esto está en línea con los hallazgos anteriores de que el uso de plantillas amortiguadoras no modificó la tasa de lesiones de las extremidades inferiores en los reclutas militares durante el entrenamiento básico. 

Nuestros participantes usaron zapatillas de deporte estándar disponibles en el mercado con una rigidez general que probablemente se encontraba dentro del rango inferior del 10-15% de los modelos comúnmente disponibles, según los datos de Shorten y Mientjes basados ​​en más de 200 tipos de zapatillas disponibles entre 2008 y 2010. Nosotros habíamos maximizado la diferencia entre la dureza de la entresuela de las zapatillas de estudio dentro de las limitaciones técnicas de producción. Esto dio como resultado una diferencia del 15% de las propiedades de amortiguación determinadas por la prueba de impacto estándar (Tabla 1). Teniendo en cuenta que todos los demás componentes, geometrías y estructuras eran estrictamente similares entre los dos tipos de calzado, nuestros datos sugieren que la dureza de la entresuela no es una característica que modula las RRI. Además, la masa corporal no era un modificador de la medida del efecto sobre la asociación entre el uso de la entresuela y el riesgo de RRI, lo que significa que la dureza de la entresuela no cambia el riesgo de RRI, independientemente de si un corredor es pesado o liviano. Por lo tanto, nuestros resultados no respaldan el argumento común de la industria del calzado para correr de que a los corredores con mayor masa corporal se les deberían recomendar zapatillas con mayores características de absorción de impactos.

Una explicación de por qué la calidad del calzado que absorbe los golpes generalmente no influye en las RRI es que es probable que las personas adapten su estilo de carrera para evitar impactos transitorios excesivos de la fuerza de reacción vertical del suelo. La ilustración más dramática de este fenómeno proviene de las comparaciones de corredores de resistencia habitualmente calzados y habitualmente descalzos. Estos últimos tienden a adoptar un patrón de apoyo supuestamente más protector en el antepié, que se ha asociado con una menor magnitud y tasa de impactos transitorios, a diferencia del primero que utiliza predominantemente un apoyo en el retropié que genera mayores fuerzas de impacto. Observaciones menos llamativas pero sin embargo interesantes reveló que la dureza de la entresuela tuvo un efecto agudo en la cinemática durante la fase de apoyo, especialmente en el plano sagital. También se han observado adaptaciones biomecánicas en corredores que gradualmente desgastaron sus zapatillas para correr y modificaron su patrón para mantener cargas externas constantes. Aunque no se analiza aquí, es posible que las adaptaciones del estilo de carrera anularan las diferencias en las características de amortiguación de las zapatillas utilizadas por nuestros participantes y, por lo tanto, el riesgo de RRI. Alternativamente, la diferencia entre nuestros modelos de zapatillas de estudio puede haber sido demasiado pequeña para inducir diferencias en las RRI.

Algunas características relacionadas con los participantes se asociaron con RRI y confirman la investigación previa. Los corredores que habían sufrido una lesión previa mostraron un mayor riesgo de RRI. Nuestra HR de 1.735 se compara bien con los resultados reportados por Hootman y col. para lesiones previas de las extremidades inferiores en hombres activos (HR = 1.93) y mujeres (HR = 1.73). En una revisión sistemática, van Gent y col. informaron OR de 1.7 a 7.6, la magnitud del efecto depende de la población investigada y la definición de lesión previa. Varios autores han sugerido que una historia de práctica de running influye en las RRI. Aquí describimos el historial de running de nuestros participantes de dos maneras diferentes. La experiencia de running a largo plazo (años de carrera) no se asoció con las RRI, pero la práctica de running regular reciente (últimos 12 meses) tuvo un efecto protector (HR = 0,422). Esto es consistente con los hallazgos de que la participación previa en actividades deportivas con carga axial fue un fuerte protector contra las RRI. Además, estos resultados sugieren que los corredores regulares son más hábiles para “escuchar a su cuerpo”, y que las personas que recién se inician en la carrera son más propensas a errores de entrenamiento. Finalmente, el IMC fue un factor de riesgo, posiblemente como resultado de mayores fuerzas que actúan sobre el sistema musculoesquelético durante la carrera. Resultados similares han sido reportados en corredores novatos y mujeres recreativamente activas. 

Nuestra metodología proporcionó una amplia oportunidad para examinar si los patrones de participación deportiva están relacionados con las RRI, como se recomendó recientemente. La intensidad percibida subjetivamente es uno de los factores de riesgo identificados en nuestro modelo ajustado (Tabla 4), de acuerdo con resultados previos obtenidos con la misma metodología en atletas jóvenes de élite de diferentes disciplinas deportivas. Además, la participación en otros deportes junto a la práctica de correr fue protectora. El efecto beneficioso de la alternancia entre actividades deportivas se ha informado previamente y podría explicarse por los beneficios adicionales de otros deportes en la salud o la adaptación del sistema musculoesquelético que permite enfrentar mejor la tensión inducida por el running.

Una limitación de este estudio es la duración relativamente limitada del seguimiento y el bajo número resultante de eventos de interés (69 RRI). Como esto normalmente limita el número de predictores que se introducen en el modelo final de regresión de Cox, aquí se aplicó el método LR directo. Nuestro modelo final incluye ocho variables, que es un poco más de lo que permitiría la regla general (10 eventos de resultado por variable predictiva). Sin embargo, los resultados recientes mostraron que este último puede estar relajado y que la conclusión sobre nuestra hipótesis principal sigue siendo válida. Otra consideración a tener en cuenta es el hecho de que, aunque significativo, la diferencia en la dureza de la entresuela de las zapatillas de estudio utilizados aquí puede haber sido demasiado moderada para revelar un efecto sobre el riesgo de RRI. Por lo tanto, la investigación adicional debe estar dirigida a comparar modelos de zapatillas con características de absorción de impactos más extremas, con un enfoque particular en los llamadas zapatillas “minimalistas”. Un aspecto que no investigamos y controlamos es las posibles adaptaciones en el estilo de carrera causadas por nuestros modelos de calzado. Las investigaciones futuras podrían proporcionar una mejor visión de los factores involucrados en las RRI mediante el uso de medidas biomecánicas y clínicas en combinación con un enfoque epidemiológico.

CONCLUSIÓN

Nuestros resultados sugieren que la rigidez de la entresuela en las zapatillas de deporte con amortiguación estándar no modifica el riesgo de RRI en los corredores aficionados. Lesiones en los 12 meses anteriores, ninguna práctica de carrera regular previa y un IMC más alto fueron factores de riesgo para RRI. Correr a altas intensidades subjetivas aumenta el riesgo de lesiones, mientras que practicar otros deportes además de correr es protector. La conciencia sobre estos moduladores del riesgo de RRI hará que el running de tiempo libre sea un deporte más seguro y una intervención atractiva para inducir beneficios positivos para la salud.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos?

  • Dentro de las condiciones de nuestro estudio, la dureza de la entresuela de las zapatillas acolchadas modernas no influyó en el riesgo de lesiones relacionadas al running (RRI).
  • La masa corporal no es decisiva para la selección de un par de zapatillas para correr.
  • La lesión previa es uno de los factores que se asocian más consistentemente con un mayor riesgo de RRI.
  • Las personas corren un mayor riesgo de RRI si tienen un mayor índice de masa corporal, comienzan a participar recientemente en actividades de running o entrenan a altas intensidades.

¿Cómo podría impactar en la práctica clínica en el futuro cercano?

  • Las propiedades amortiguadoras de las zapatillas para correr no están críticamente relacionadas con el riesgo de lesiones relacionadas al running (RRI).
  • Las personas que participan recientemente en el tiempo libre pueden ser más propensas a errores de entrenamiento y requieren el asesoramiento adecuado de entrenadores certificados.
  • Se debe alentar a los corredores de tiempo libre a incluir otras actividades deportivas en su plan de entrenamiento.