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Función dinámica del pie como factor de riesgo para el uso excesivo de las extremidades inferiores: una revisión sistemática

Dowling, Geoffrey J., et al. “Dynamic foot function as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review.” Journal of foot and ankle research 7.1 (2014): 53.

La función dinámica del pie se considera un factor de riesgo para las lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores, incluida la tendinopatía de Aquiles, el dolor de la espinilla, el dolor patelofemoral y las fracturas por estrés. Sin embargo, ninguna fuente única ha evaluado y resumido sistemáticamente la literatura para evaluar esta relación propuesta. El objetivo de esta revisión sistemática fue investigar la función dinámica del pie como factor de riesgo para la lesión por uso excesivo de miembros inferiores.

Las lesiones por uso excesivo de la extremidad inferior asociadas con el ejercicio intensivo de carga de peso son un problema importante para los atletas y los reclutas militares, con una incidencia estimada de lesiones relacionadas con la carrera que van del 20% al 79% [ 1 ]. Las lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores generalmente se reconocen por tener etiologías multifactoriales [ 2 ]. Se informa que algunas de las lesiones más comunes, como la tendinopatía de Aquiles, el síndrome de estrés tibial medial, el dolor patelofemoral y las fracturas por estrés de las extremidades inferiores, son más frecuentes en aquellos con función alterada del pie [ 3 ], [ 4 ].

Los posibles mecanismos que vinculan las variaciones en la función dinámica del pie con el uso excesivo de las extremidades inferiores pueden estar relacionados con la biomecánica alterada de las extremidades inferiores y los cambios posteriores en el estrés tisular [ 5 ]. Esto está respaldado por una investigación de laboratorio que utiliza participantes no lesionados, lo que sugiere que las variaciones en la postura del pie (pies planos y arqueados normales) se asocian con diferencias sistemáticas en la cinemática de las extremidades inferiores [ 6 ] – [ 8 ], cinética [ 4 ], [ 9 ], [ 10 ], función muscular [ 11 ] – [ 16 ] y morfometría tendinosa [ 17 ].

Si bien la investigación de laboratorio es importante para comprender los posibles mecanismos que vinculan la función del pie y la lesión por uso excesivo de las extremidades inferiores, se requieren estudios prospectivos de campo para determinar si la función del pie es un factor de riesgo para la lesión por uso excesivo de las extremidades inferiores. Nuestra revisión sistemática que lo acompaña [ 18 ] encontró que las medidas estáticas que indican una mayor pronación del pie se asociaron con un mayor riesgo de dolor patelofemoral y síndrome de estrés tibial medial. Sin embargo, los pequeños efectos sugieren que las medidas estáticas pueden no representar adecuadamente la función dinámica del pie. Un número sustancial de estudios prospectivos han utilizado una variedad de técnicas de medición para cuantificar la función dinámica del pie y su relación con la lesión por uso excesivo de miembros inferiores [ 19 ] – [ 46] Sin embargo, no está claro si hay hallazgos consistentes en diferentes medidas, o si las características particulares de la función del pie son factores de riesgo para lesiones específicas por uso excesivo. Un mayor conocimiento sobre esto puede conducir al desarrollo de estrategias preventivas específicas.

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue: (i) identificar y evaluar la evidencia actual para el posible vínculo entre la postura dinámica del pie y la lesión por uso excesivo de miembros inferiores; y (ii) proporcionar orientación para futuras investigaciones en esta área. Esta revisión representa el segundo componente de una revisión sistemática de dos partes sobre los factores de riesgo relacionados con la postura del pie para la lesión por uso excesivo de miembros inferiores.

Métodos

El protocolo de revisión sistemática se desarrolló en consulta con las directrices proporcionadas por la Declaración de informes preferidos de revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [ 47 ].

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, CINAHL, Embase y SPORTDiscus desde el inicio hasta abril de 2014. Se desglosaron los encabezados de temas médicos (MeSH) para incluir subtítulos relevantes, además de palabras clave específicas de la pregunta de investigación (archivo adicional 1 ). La búsqueda se limitó a participantes humanos adultos y publicaciones en inglés. Para garantizar la identificación de todos los estudios relevantes, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de revisiones narrativas y sistemáticas apropiadas, y se realizó una discusión con expertos de campo (por ejemplo, fisioterapeutas, podólogos) sobre publicaciones importantes conocidas. También se completó una búsqueda de referencia citada para cada artículo incluido en Google Scholar.

Criterio de elegibilidad

Todos los estudios identificados por la estrategia de búsqueda fueron exportados a Endnote versión X5 (Thomson Reuters, Filadelfia), por un solo investigador (GJD). Dos autores (GJD, MMFS) revisaron los resúmenes y luego las versiones de texto completo para determinar la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron en consulta con un tercer revisor (GSM). Los criterios de elegibilidad iniciales fueron: (i) diseño de estudio de cohorte prospectivo; (ii) medición cuantitativa de la postura o función del pie en la línea de base (estática o dinámica); y (iii) recopilación prospectiva de datos de vigilancia de lesiones por uso excesivo de extremidades inferiores específicas o no específicas durante un período de tiempo especificado. Las lesiones específicas por uso excesivo de miembros inferiores se definieron como lesiones con un solo diagnóstico, mientras que las lesiones inespecíficas por uso excesivo de miembros inferiores incluyeron lesiones sin un diagnóstico específico o donde el estudio revisado reunió múltiples tipos de lesiones por uso excesivo Después de la recuperación de los estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad iniciales, los estudios adecuados se separaron en aquellos que investigaron las medidas dinámicas de la función del pie (es decir, medidos al caminar o correr) y los que investigaron las medidas estáticas de la postura del pie. Esta revisión se centró en las medidas dinámicas como factores de riesgo, mientras que las medidas estáticas se abordan en la revisión adjunta [ y aquellos que investigaron las medidas estáticas de la postura del pie. Esta revisión se centró en las medidas dinámicas como factores de riesgo, mientras que las medidas estáticas se abordan en la revisión adjunta [ y aquellos que investigaron las medidas estáticas de la postura del pie. Esta revisión se centró en las medidas dinámicas como factores de riesgo, mientras que las medidas estáticas se abordan en la revisión adjunta [18 ]

Evaluación de calidad

La evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos se realizó utilizando el Instrumento de Evaluación Epidemiológica (EAI) [ 48 ]. Este instrumento está diseñado para evaluar la calidad de los estudios de cohorte (prospectivos y retrospectivos). El EAI consta de 43 ítems separados en cinco dominios: (i) informes, (ii) selección de materia / registro, (iii) calidad de medición, (iv) análisis de datos y (v) generalización de resultados [ 48 ]. Los ítems en el EAI se calificaron como “Sí” (puntaje de 2), “Parcial” (puntaje de 1), “No” (puntaje de 0), “No se puede determinar” (puntaje de 0) o “No aplicable” ( artículo excluido). El EAI ha demostrado una validez buena / excelente, y una buena o excelente dentro del evaluador (rango del coeficiente Kappa 52 a 60), y la confiabilidad entre evaluadores (coeficiente Kappa = 90% [IC 95%; 87 al 92%]) [48 ] Para el propósito de esta revisión, la redacción de los 43 ítems se modificó ligeramente para mejorar la claridad y la interpretación del evaluador. No se eliminaron ni modificaron elementos para mantener la validez (archivo adicional 2 ).

Dos evaluadores (GJD, NJC) evaluaron de forma independiente cada estudio mientras no conocían los detalles del autor y la publicación. Para cualquier discrepancia en la evaluación de los ítems entre los dos evaluadores, se produjo una reunión y se logró el consenso. Para evaluar la calidad general de los estudios, se calcularon los puntajes promedio de los 43 ítems, con un puntaje máximo posible de dos (es decir, a medida que los ítems individuales se puntúan ‘0’, ‘1’ o ‘2’, el puntaje máximo ‘promedio’ a través de 43 artículos es dos). Se usó un sistema de clasificación para evaluar la calidad de la evidencia, mediante el cual los estudios se clasificaron como altos (EAI ≥ 1.4), moderados (EAI 1.1 a <1.4) o de baja calidad (EAI <1.1) [ 47 ].

Gestión de datos

Dos investigadores (GJD, GSM) extrajeron datos sobre las características del estudio, incluidos los detalles de publicación (año, autor, país), características de los participantes (número de heridos y no heridos, edad, sexo, criterios de inclusión y exclusión, población [es decir, militar]) y estudio métodos (medición dinámica de la función del pie, detalles del examinador, resultado de la lesión, duración del estudio y covariables investigadas). Para facilitar el cálculo de los efectos, se extrajeron las medias y las desviaciones estándar (DE) para los participantes lesionados y no lesionados para las variables continuas de la función del pie, mientras que los recuentos sin procesar se extrajeron para las variables nominales.

Cuando no se proporcionaron datos apropiados en la publicación, se contactó a los autores con una solicitud para proporcionar datos adicionales. Cuando los estudios describieron variables específicas pero no publicaron datos, se registraron como “no informados” (NR) y, a los efectos del análisis, se asumió que la variable investigada no era significativamente diferente entre la población lesionada y la no lesionada.

métodos de estadística

La fiabilidad entre evaluadores de las puntuaciones EAI de los evaluadores se evaluó mediante un análisis descriptivo. Se calcularon las diferencias entre las puntuaciones de los evaluadores para “Sí”, “Parcial”, “No” y “No se puede determinar”, con una diferencia de cero que indica acuerdo perfecto y una diferencia de 1 que indica casi perfecto. La calificación “no aplicable” se excluyó del análisis porque no se requería interpretación para esta calificación.

Para las variables continuas de la función del pie, las diferencias de medias estandarizadas (DME) se calcularon como la diferencia entre las medias grupales lesionadas y no lesionadas, divididas por la desviación estándar agrupada [ 49 ]. Las DME y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon utilizando la “Calculadora del tamaño del efecto” del Centro de Evaluación y Monitoreo [ 50 ]. La interpretación de la DME se basó en recomendaciones previas, donde> 1.2 se consideró grande, 0.6 a 1.2 moderado y <0.6 pequeño [ 51 ]. Para las variables nominales escaladas de la función del pie, las razones de riesgo (RR) y el IC del 95% se calcularon utilizando la “Calculadora de intervalo de confianza” de la Base de datos de evidencia de fisioterapia (PEDro) [ 52] Esto se representó como el número de participantes con lesión por uso excesivo de las extremidades inferiores en el grupo con el factor asociado (por ejemplo, tiempo retrasado hasta la fuerza máxima), dividido por los participantes con lesión por uso excesivo de las extremidades inferiores en el grupo sin el factor asociado. Un RR> 1.0 indicó que la lesión por uso excesivo de la extremidad inferior era más probable en los participantes con el factor de riesgo presente. Un pequeño efecto fue indicado por un RR ≥ 2.0 y un gran efecto ≥ 4.0 [ 53 ]. Los efectos se consideraron estadísticamente significativos si el IC del 95% asociado no contenía cero para la DME o uno para el RR.

Recomendaciones basadas en evidencia

Con el fin de proporcionar recomendaciones basadas en hallazgos estadísticos, mientras se incorpora la calidad metodológica de los documentos incluidos, se utilizó una escala con respecto a los niveles de evidencia, basada en el trabajo previo de van Tulder et al. [ 54 ]

Evidencia sólida: resultados agrupados derivados de tres o más estudios, incluido un mínimo de dos estudios de alta calidad que sean estadísticamente homogéneos; puede estar asociado con un resultado agrupado estadísticamente significativo o no significativo.

Evidencia moderada: resultados agrupados estadísticamente significativos derivados de múltiples estudios que son estadísticamente heterogéneos, incluido al menos un estudio de alta calidad; o de múltiples estudios de calidad moderada o baja calidad que son estadísticamente homogéneos.

Evidencia limitada: resultados de un estudio de alta calidad o múltiples estudios de calidad moderada o baja que son estadísticamente heterogéneos.

Evidencia muy limitada: resultados de un estudio de calidad moderada o un estudio de baja calidad.

Sin evidencia: los resultados agrupados son insignificantes y se derivan de múltiples estudios independientemente de la calidad que son estadísticamente heterogéneos.

Resultados

Resultados de la búsqueda

En las dos partes de esta revisión sistemática (postura estática del pie y función dinámica del pie), se recuperaron un total de 33.518 citas de la búsqueda electrónica en la base de datos. Después de la revisión secuencial de títulos, resúmenes y textos completos, además de eliminar los estudios que no eran estudios de cohorte prospectivos, 80 estudios fueron elegibles (Figura  1 ). De estos, 12 estudios investigaron las variables dinámicas de la función del pie y se incluyeron en esta parte de la revisión [ 27 ], [ 29 ], [ 35 ], [ 38 ] – [ 46 ]. Debido a inconsistencias en los resultados medidos, no fue posible agrupar los datos.

Figura 1
Figura 1

Evaluación de calidad

Los puntajes de calidad oscilaron entre 0,44 y 1,20 (de un posible puntaje total de 2,00) (archivo adicional 3 ). Con la excepción de un estudio de calidad moderada [ 43 ], todos los estudios fueron calificados como de baja calidad [ 27 ], [ 29 ], [ 35 ], [ 37 ] – [ 42 ], [ 44 ] – [ 46] En términos de confiabilidad entre evaluadores en 35 ítems incluidos en la evaluación de calidad, 24 ítems tenían un acuerdo perfecto o casi perfecto entre los evaluadores. Es decir, a estos elementos se les otorgó la misma puntuación o hubo una diferencia máxima de un punto en la puntuación. Para otros 10 artículos, los evaluadores tuvieron un acuerdo casi perfecto para el 80% de los artículos revisados. El ítem 10 (“informe de efectos adversos”) mostró el acuerdo más bajo, con un acuerdo perfecto o casi perfecto para solo 5/12 estudios. El porcentaje de acuerdo entre los 35 artículos varió del 17 al 100%.

Todos los estudios informaron claramente el objetivo y el objetivo (ítem 1) y que la postura del pie se midió prospectivamente antes del seguimiento a largo plazo de la lesión (ítem 28) [ 27 ], [ 29 ], [ 35 ], [ 38 ] – [ 46 ] . Once estudios definieron claramente la evaluación de la función del pie (ítem 2) [ 27 ], [ 29 ], [ 35 ], [ 38 ] – [ 45 ] y ocho estudios definieron claramente la lesión de interés por uso excesivo de miembros inferiores (ítem 3) [ 29 ], [ 35 ], [ 39 ], [ 41 ] – [ 45] Ninguno de los estudios incluidos proporcionó una descripción adecuada de todas las covariables intrínsecas o extrínsecas o cómo se ajustaron en el análisis (ítems 11, 12, 13, 36 y 37) (por ejemplo, calzado usado, nivel de habilidad o superficie de juego). Además, ningún estudio proporcionó un informe adecuado de la confiabilidad y validez de la función del pie o la medición del resultado de la lesión de interés (ítems 25, 26, 31 y 32). Tres estudios proporcionaron un procedimiento de estandarización adecuado para evaluar la función del pie (ítem 27) [ 39 ], [ 42 ], [ 45 ] y cinco estudios informaron la estandarización del resultado de la lesión (ítem 33).

Un informe claro de todos los datos estuvo presente en cuatro estudios (ítems 14 y 15) [ 29 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 46 ]. Sin embargo, los siete estudios restantes informaron principalmente datos solo para relaciones significativas [ 27 ], [ 35 ], [ 38 ], [ 42 ] – [ 45 ], mientras que un estudio no informó datos [ 41 ]. Solo un estudio informó los efectos para todos los resultados (probabilidades o cocientes de riesgos) (ítem 16) [ 29 ]. Con respecto a la posibilidad de generalizar los resultados, nueve estudios recibieron una puntuación de “Parcial” (ítem 43) ya que los resultados se consideraron aplicables a grupos de población similares a los investigados [ 29], [ 35 ], [ 38 ] – [ 45 ].

Características del estudio

Los 12 estudios incluidos incorporaron un total de 3,773 participantes. La Tabla  1 presenta un resumen de las características del estudio. La población participante varió, con cinco estudios que investigaron personal militar [ 27 ], [ 29 ], [ 39 ], [ 41 ], [ 43 ], cinco estudios que investigaron corredores [ 38 ], [ 40 ], [ 42 ], [ 44 ] , [ 46 ], y dos estudios que investigan cohortes de estudiantes de fisioterapia [ 35 ], [ 45 ]. Los tipos y la incidencia de lesiones por uso excesivo de miembros inferiores fueron: fracturas por estrés tibial y femoral, 8,7 a 10,0% [ 29], [ 39 ]; síndrome de la banda iliotibial, 9.4% [ 29 ], [ 40 ]; dolor patelofemoral, 4.0 a 17.0% [ 27 ], [ 29 ], [ 42 ] – [ 44 ]; síndrome de estrés tibial medial, 7.9% [ 41 ]; Tendinopatía de Aquiles, 5.1 a 15.8% [ 29 ], [ 44 ]; y lesiones inespecíficas por uso excesivo de miembros inferiores, 14.0 a 20.6% [ 35 ], [ 38 ], [ 45 ].Tabla 1 Resumen de las características del estudioMesa de tamaño completo

Antes de la investigación prospectiva, ocho de los 12 estudios investigaron la carga plantar dinámica (es decir, la presión plantar) [ 29 ], [ 35 ], [ 38 ], [ 41 ] – [ 45 ], seis variables cinemáticas investigadas [ 27 ], [ 35 ] , [ 39 ], [ 40 ], [ 45 ], [ 46 ] y uno investigó los momentos de la articulación del retropié [ 45 ] (archivos adicionales 4 y 5 ). Se evaluó un gran número de variables de presión plantar. Las medidas basales de la función del pie se realizaron comúnmente durante la marcha sin calzar [ 27 ], [ 29], [ 35 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 41 ] – [ 44 ], aunque cuatro estudios obtuvieron medidas durante la marcha calzada [ 29 ], [ 40 ], [ 45 ], [ 46 ]. La marcha se evaluó durante la caminata en cinta rodante a 5 kilómetros por hora [ 27 ], [ 39 ], o al caminar o correr sobre el suelo a una velocidad autoseleccionada [ 29 ], [ 35 ], [ 38 ], [ 40 ] – [ 46] Solo cuatro estudios que investigaron la carrera sobre el terreno informaron valores medios de la velocidad a la que se observaron los participantes, que oscilaban entre 3,3 y 3,7 metros por segundo [ 35 ], [ 40 ], [ 45 ], [ 46 ].

Variables dinámicas de la función del pie como factores de riesgo para lesiones por uso excesivo de miembros inferiores

Encontramos evidencia que apoya la función del pie como un factor de riesgo para lesiones por uso excesivo de miembros inferiores. Hubo evidencia limitada a muy limitada que apoyaba (i) la carga plantar y las variables cinemáticas como factores de riesgo para el dolor patelofemoral; (ii) variables de carga plantar para la tendinopatía de Aquiles; y (iii) carga plantar y variables cinemáticas para varias lesiones inespecíficas por uso excesivo de miembros inferiores. Esto se ilustra en la Figura  2 . Para obtener una referencia completa de los hallazgos significativos y no significativos para todas las lesiones investigadas, consulte los archivos adicionales 4 y 5 .

Figura 2
Figura 2

Dolor patelofemoral

Variables de carga plantar

Hubo evidencia limitada para las variables de carga plantar como factor de riesgo para el dolor patelofemoral, ver Figuras  2 A y B. Los participantes que desarrollaron dolor patelofemoral tuvieron un tiempo relativo anterior al pico de fuerza en el talón lateral (SMD −0.56, IC 95% −1.09 a −0.37) y mayor fuerza pico en la segunda (0.65, 0.12 a 1.17) y la tercera (0.60, 0.07 a 1.12) regiones metatarsianas durante la carrera [ 42 ]. Aquellos que desarrollaron dolor patelofemoral también demostraron un mayor desplazamiento del centro de presión lateral (COP) (−0.47, −0.90 a −0.03) y una velocidad de desplazamiento máxima más baja de la COP mediolateral (−0.85, −1.29 a −0.39) durante el contacto del antepié fase ‘de caminar [ 43 ].

Variables cinemáticas

Hubo pruebas muy limitadas de variables cinemáticas como factor de riesgo para el dolor patelofemoral, ver Figura  3 A. Un solo estudio [ 27 ] investigó la cinemática del retropié, informando hallazgos opuestos para los lados izquierdo y derecho. La mayor velocidad de pronación a la izquierda fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo del dolor patelofemoral (cuartil 4 versus cuartil 3: RR 3,43; IC del 95%: 1,32 a 8,96). Por el contrario, la velocidad de pronación reducida del pie derecho fue un predictor significativo del desarrollo del dolor patelofemoral (cuartil 4 versus cuartil 3: 0.38, 0.15 a 0.92). Los autores no especificaron si el resultado (es decir, mayor o menor velocidad de pronación) estaba relacionado con el lado afectado por el dolor patelofemoral.

figura 3
figura 3

Tendinopatía de Aquiles

Variables de carga plantar

Hubo pruebas muy limitadas de las variables de carga plantar como factor de riesgo para la tendinopatía de Aquiles de la porción media, evaluada en un estudio [ 44 ], ver Figura  2C. Los participantes que desarrollaron tendinopatía de Aquiles mostraron un tiempo significativamente más temprano para alcanzar la fuerza máxima en el talón medial (SMD −0.716, IC del 95%: −1.39 a −0.02) y talón lateral (−1.08, −1.77 a −0.37), y tiempo tardío para contacto inicial en la segunda región metatarsiana (−1.00, −1.69 a −0.29). También demostraron una mayor fuerza máxima (0.84, 0.14 a 1.52) y una integral de tiempo de fuerza absoluta más alta (0.81, 0.11 a 1.49) en la quinta región metatarsiana. Además, aquellos que desarrollaron tendinopatía de Aquiles mostraron menos desplazamiento del centro de fuerza anteroposterior (COF) para todo el pie (−0.95, −1.64 a −0.25), mayor fuerza dirigida lateralmente en el antepié en ‘antepié plano’ (−0.88 , −1.57 a −0.18) y una posición COF más posterior en el ‘último contacto del pie’ (−0.95, −1.63 a −0.24). Durante el empuje del antepié,

Lesiones no específicas por uso excesivo de miembros inferiores

Hubo pruebas limitadas de las variables de carga plantar como factor de riesgo para lesiones no específicas por uso excesivo de miembros inferiores, ver Figura  2 D.

Variables de carga plantar – regiones plantares discretas

Los participantes que desarrollaron una lesión inespecífica por uso excesivo de las extremidades inferiores mostraron un contacto inicial tardío con el talón lateral (DME 0,60, IC del 95%: 0,35 a 0,86) y un contacto terminal con el talón en la segunda y tercera región metatarsiana (0,43, 0,18 a 0,68; 0,37, 0,12 a 0,62, respectivamente) [ 35 ]. En la región del quinto metatarsiano, un aumento en la fuerza máxima (0.52, 0.09 a 0.95 [ 38 ]) y la integral fuerza-tiempo absoluta (0.57, 0.14 a 1.00 [ 38 ]), así como el tiempo retrasado hasta el contacto inicial (0.32, 0.07 a 0,57 [ 35 ]) fueron factores de riesgo de lesión por uso excesivo no específico. Sin embargo, al contrario de estos hallazgos, Willems y sus colegas informaron una presión máxima en la región del quinto metatarsiano inferior (−0.44, −0.70 a −0.19) [ 35] e impulso absoluto (−0.31, −0.56 a −0.05 [ 45 ]; −0.42, −0.67 a −0.17 [ 35 ]) en aquellos que desarrollaron lesiones inespecíficas por uso excesivo de miembros inferiores.

Variables de carga plantar – eventos de marcha específicos del tiempo

En el primer contacto con el pie, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico de la extremidad inferior tuvieron una COP más dirigida lateralmente (DME -0,47, IC del 95%: -0,73 a -0,22) [ 45 ] y una posición de COP más anterior (0,31, 0,06 a 0,56) [ 35 ]. En el primer contacto metatarsiano, los participantes que desarrollaron una lesión inespecífica por uso excesivo de la extremidad inferior tuvieron una mayor fuerza lateral, como lo indican tres relaciones de fuerza regional mediolateral (−0.55, −0.97 a −0.12; −0.57, −0.99 a −0.13; −0.59, −1,02 a −0,16) [ 38 ]. En el antepié plano, hubo una velocidad menor del medio-lateral (−0.64, −1.07 a −0.21) y el desplazamiento anteroposterior del COF (−0.46, −0.88 a −0.03); y una posición COF más anterior (0.61, 0.18 a 1.04) en aquellos que desarrollaron lesiones no específicas por sobreuso de miembros inferiores [38 ] Willems y col. [ 35 ], [ 45 ] informaron una mayor presión medial según lo indicado por dos relaciones de presión (0.47, 0.22 a 0.72 [ 35 ]; 0.40, 0.09 a 0.59 [ 45 ]) y una COP más dirigida medialmente (0.38, 0.13 a 0.63) [ 35 ] En el talón, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico de la extremidad inferior tenían un COF más dirigido lateralmente (−0.70, −1.13 a −0.27) [ 38 ]. Contrariamente a este hallazgo, Willems et al. [ 35 ], [ 45 ] informaron una mayor presión medial, como lo indican dos relaciones de presión (0,33, 0,07 a 0,58 [ 35 ]; 0,33, 0,08 a 0,58 [ 45]) en aquellos que desarrollaron lesiones por uso excesivo. En el último contacto con el pie, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico tuvieron una COP más dirigida lateralmente (−0.81, −1.07 a −0.55) [ 35 ], y más posición posterior de COP ( −0.53, −0.79 a −0.28 ) [ 35 ]

Variables de carga plantar (eventos de marcha específicos de fase)

Durante la fase de contacto inicial, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico de la extremidad inferior tuvieron una fuerza plantar más dirigida lateralmente (DME −0,43; IC del 95%: −0,85 a −0,001) [ 38 ]. Contrariamente a este hallazgo, Willems et al. [ 45 ] informaron una presión más dirigida medialmente, como lo indica una relación de presión (0.57, 0.31 a 0.82) y un desplazamiento de COP más dirigido medialmente (0.61, 0.36 a 0.86).

Hesar y col. [ 38 ] encontraron que, durante la fase de contacto con el antepié, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico de la extremidad inferior tuvieron un mayor desplazamiento lateral de COF (−0.84, −1.27 a −0.40). Contrariamente a este hallazgo, Willems et al. [ 35 ], [ 45 ] informaron una mayor presión medial (0,54, 0,29 a 0,79) [ 35 ] y un desplazamiento de COP más medialmente dirigido (0,58, 0,33 a 0,83 [ 35 ]; 0,31, 0,05 a 0,56 [ 45 ]).

Los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico de la extremidad inferior tuvieron un desplazamiento de COF más lateralmente dirigido (−0.61, −1.03 a −0.17 [ 38 ]) durante la fase plana del pie, y un COF más medialmente dirigido durante la fase de empuje del antepié ( 0,52, 0,09 a 0,94 [ 38 ]). Contrariamente a este último hallazgo, Willems et al. [ 35 ], [ 45 ] informaron una presión más dirigida lateralmente durante el empuje del antepié, como lo indica una relación de presión (−0.35, −0.60 a −0.09) [ 45 ], y un desplazamiento de COP más dirigido lateralmente (−0.84, – 1.09 a −0.58 [ 35 ]; −0.37, −0.62 a −0.12 [ 45 ]).

Variables cinemáticas

Hubo pruebas limitadas de variables cinemáticas como factor de riesgo para lesiones por uso excesivo de extremidades inferiores no específicas, ver Figura  3 B. Para el segmento del retropié, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo de miembros inferiores no específicas exhibieron una posición de eversión máxima mayor (DME 0.37 , IC 95% 0.12 a 0.62) [ 35 ], excursión de eversión (0.36, 0.10 a 0.61 [ 35 ]; 0.31, 0.06 a 0.56 [ 45 ]), velocidad media de eversión (0.37, 0.12 a 0.62) [ 35 ], tiempo hasta eversión máxima (0.39, 0.14 a 0.64) [ 45 ], velocidad de eversión máxima (0.39, 0.14 a 0.64 [ 35 ]; 0.29, 0.03 a 0.54 [ 45 ]), velocidad de inversión media (0.44, 0.18 a 0.69) [35 ], velocidad máxima de reinversión (0.41, 0.16 a 0.66) [ 45 ], y velocidad media de reinversión (0.31, 0.06 a 0.56) [ 45 ].

En el segmento del antepié, los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo inespecífico de la extremidad inferior mostraron una mayor velocidad máxima de abducción (0.62, 0.37 a 0.88) [ 35 ] y excursión de abducción (0.36, 0.10 a 0.61 [ 35 ]; 0.31, 0.06 a 0.56 [ 45 ]). Un estudio derivó un ángulo de pronación tridimensional de las excursiones de eversión, abducción y dorsiflexión, e informó que los participantes que desarrollaron una lesión por uso excesivo no específico de la extremidad inferior exhibieron una mayor excursión de pronación tridimensional (0.49, 0.23 a 0.74) [ 45 ].

Otras lesiones por uso excesivo de miembros inferiores

No hubo evidencia que respalde la función dinámica del pie como factor de riesgo para cualquier otra lesión por uso excesivo de las extremidades inferiores. Se encontraron efectos no significativos para el síndrome de la banda iliotibial [ 29 ], [ 40 ] y las fracturas por estrés [ 29 ].

Discusión

Esta revisión sistemática evaluó la evidencia actual de la función dinámica del pie como factor de riesgo para el desarrollo de lesiones por uso excesivo de miembros inferiores. De seis de los doce estudios incluidos, encontramos evidencia muy limitada de que la presión plantar y las variables cinemáticas que representan la función dinámica del pie se asocian con un mayor riesgo de dolor patelofemoral, tendinopatía de Aquiles y lesión no específica por uso excesivo de las extremidades inferiores [ 35 ], [ 38 ]. , [ 42 ] – [ 45 ]. En particular, los hallazgos significativos informados en los estudios tuvieron tamaños de efecto pequeños a moderados, y muchos intervalos de confianza del 95% incluyeron cero, lo que indica hallazgos no significativos.

Los patrones de presión plantar asociados con el dolor patelofemoral diferían para caminar y correr. Los factores de riesgo en la marcha al caminar incluyeron un mayor desplazamiento lateral de la COP y un desplazamiento máximo más bajo de la COP medio-lateral [ 42 ], mientras que para la marcha al correr los factores de riesgo incluyeron un tiempo más temprano para alcanzar la fuerza máxima en el talón lateral y una mayor fuerza máxima en el segundo y tercer metatarsianos. región [ 43 ]. Si bien es difícil sugerir un mecanismo que vincule estas diferencias de presión plantar con el desarrollo del dolor patelofemoral, Thijs et al. [ 42 ], [ 43] especularon que estos hallazgos pueden indicar una reducción resultante en la pronación del pie durante la fase de carga de la marcha, y la posterior reducción en la atenuación del choque en el pie. Esto podría aumentar la transferencia de las fuerzas de reacción del suelo a estructuras más proximales, como la articulación patelofemoral.

Los patrones de presión plantar asociados con la tendinopatía de Aquiles fueron evidentes a partir de un estudio que investigó la marcha de trote, e incluyeron un tiempo más temprano para alcanzar la fuerza máxima en el talón lateral, menos desplazamiento posterior de COF / más posición COF posterior, mayor fuerza lateralmente dirigida y tiempo retrasado para el contacto inicial en el segunda región metatarsiana [ 44 ]. Van Ginkel y sus colegas [ 44 ] especularon que estos hallazgos pueden indicar un vuelco más lateral del pie después del golpe del talón y una disminución de la transferencia de fuerza hacia adelante desde el retropié al antepié. Es plausible que las diferencias en la transferencia de fuerza a través del pie puedan conducir a una carga alterada del tendón de Aquiles y contribuir a la lesión, pero esto requiere una evaluación adicional.

Otra consideración es que el aumento de la carga lateral en el pie es una respuesta adaptativa a la mecánica proximal que aumenta la carga del miembro inferior medial. Los estudios prospectivos han demostrado que el aumento de la aducción de cadera durante la carrera en superficie [ 46 ] y el aumento de la rotación interna de la cadera al aterrizar desde un salto de caída [ 22 ] son ​​factores de riesgo para el desarrollo del dolor patelofemoral. Además, los estudios transversales han reportado déficits en el control neuromuscular de la cadera en aquellos con dolor patelofemoral [ 55 ] – [ 61 ] y tendinopatía de Aquiles [ 62 ], [ 63] Se requiere más investigación para comprender mejor la relación entre la mecánica proximal y distal durante la marcha y el riesgo de desarrollar lesiones por uso excesivo.

En contraste con la evidencia que encontramos con respecto a la presión plantar, encontramos muy pocos factores de riesgo cinemáticos para lesiones por uso excesivo de miembros inferiores. Nuestra estrategia de búsqueda identificó solo un estudio que investigó los factores de riesgo cinemáticos para el dolor patelofemoral, que presentó hallazgos contradictorios, ningún estudio prospectivo que investigó los factores de riesgo cinemáticos para la tendinopatía de Aquiles y dos estudios que informaron diferencias en la eversión del retropié y la abducción del antepié como factores de riesgo de lesiones específicas [ 35 ], [ 45 ]. Mientras que los hallazgos transversales indican diferencias en la cinemática del pie en personas con dolor patelofemoral [ 64 ] y tendinopatía de Aquiles [ 49]], encontramos una falta de datos cinemáticos prospectivos para indicar la relación temporal entre la cinemática del pie y la lesión por uso excesivo. Por lo tanto, en este momento es difícil sacar conclusiones sobre si la cinemática alterada del pie es un factor de riesgo claro para las lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores.

Además de requerir más estudios cinemáticos, se debe considerar el método para medir la cinemática del pie. Teniendo en cuenta que las lesiones por uso excesivo generalmente implican una exposición acumulativa a la carga, es posible que aquellos que desarrollan lesiones por uso excesivo demuestren diferencias cinemáticas sutiles que no son detectables por las medidas cinemáticas actuales. Esto está respaldado por hallazgos previos sobre la falta de acoplamiento biomecánico de los índices de presión plantar y los movimientos angulares registrados entre el calcáneo y la tibia [ 65 ]. Se requieren más estudios para aumentar la comprensión de esta relación, que podría lograrse utilizando técnicas de modelado de pies tridimensionales y multisegmento más sofisticadas y medidas de función del pie más clínicamente aplicables.

No es sorprendente que fuera difícil identificar un patrón sistemático de carga plantar y factores de riesgo cinemáticos para la categoría de ‘lesiones no específicas’. Por ejemplo, factores de riesgo significativos fueron evidentes para una mayor COP dirigida lateral y medialmente, así como aumentos y disminuciones en los resultados relacionados con la presión en la quinta región metatarsiana. Si bien estos hallazgos de hecho agregan evidencia de una relación entre la función dinámica del pie y la lesión de la extremidad inferior, la naturaleza de la relación es impredecible y probablemente se relaciona con la variabilidad de las lesiones evaluadas bajo el término ‘lesiones no específicas’. Por lo tanto, con el avance y la disponibilidad de algoritmos de diagnóstico e imágenes para la lesión de la extremidad inferior, la investigación futura debería evitar agrupar todas las lesiones y, en su lugar, centrar los esfuerzos en explorar condiciones discretas y bien definidas.

Curiosamente, no encontramos evidencia de que la función dinámica del pie sea un factor de riesgo para el síndrome de la banda iliotibial o las fracturas por estrés de las extremidades inferiores, incluido el pie. Los hallazgos de Noehren et al. [ 46 ] indicó que la mecánica aberrante de la cadera puede ser un factor de riesgo más fuerte para el síndrome de la banda iliotibial que la función dinámica del pie. Informaron que el aumento de la aducción de cadera durante la carrera, pero no la eversión del retropié, fue un predictor del desarrollo del dolor patelofemoral en una cohorte de 400 corredoras [ 46 ]. Esto es lógico dado el mecanismo propuesto del síndrome de la banda iliotibial, donde el aumento de la tensión en la banda iliotibial comprime el epicóndilo femoral lateral [ 46 ].

La falta de lesiones específicas del pie (por ejemplo, fascitis plantar, fractura por estrés metatarsiano) asociada con la función dinámica del pie es otro hallazgo inesperado. Aunque Kaufman et al. [ 29] informaron que el pie plano dinámico en los zapatos, medido como la relación entre el área de contacto del mediopié y el área de contacto total, fue un predictor significativo de fractura por estrés en las extremidades inferiores (un tercio de las cuales involucraba el pie), nuestros cálculos del tamaño del efecto no fueron significativos. Esto se debe a que los autores establecieron significación en 0.10, mientras que usamos el alfa más convencional de 0.05. Debido a la gran cantidad de variables evaluadas, este es el enfoque más conservador para reducir el riesgo de error tipo II. Un estudio anterior también informó que el tipo de pie pronado (es decir, la postura estática del pie) era un factor de riesgo significativo para las fracturas por estrés metatarsiano, mientras que un tipo de pie supinado era un factor de riesgo para las fracturas por estrés tibial y femoral [ 66] Sin embargo, la medida de rayos X estática del tipo de pie utilizada en este estudio puede no correlacionarse con la función dinámica del pie. Es plausible que las fracturas por estrés de las extremidades inferiores sean más una función de la sobrecarga ósea debido a la aplicación de cargas externas, en lugar de las características biomecánicas del pie. Esto está en parte respaldado por el uso de cohortes militares en ambos estudios [ 29 ], [ 66 ]. La influencia de la función dinámica del pie en el desarrollo de fracturas por estrés de las extremidades inferiores debe investigarse en poblaciones civiles para determinar esto.

Las variables de carga plantar fueron el factor de riesgo más abundante identificado para la lesión de la extremidad inferior, aunque un riesgo relativamente bajo con tamaños de efecto pequeños a moderados. En términos de la aplicación clínica de estos hallazgos, es difícil mapear los factores de riesgo de presión plantar a tipos específicos de pie estático. De Cock y col. [ 67 ] informaron que los participantes con pies arqueados bajos tenían una COP más dirigida lateralmente a través del ciclo de la marcha. Esto es consistente con nuestros hallazgos de presión plantar relacionados con el dolor patelofemoral y la tendinopatía de Aquiles. Por el contrario, Wong et al. [ 68] investigaron el efecto de la morfología del pie en la excursión del centro de presión al caminar descalzo. Sus hallazgos indicaron que los tipos de pie más supinados mostraban un área más grande de excursión lateral COP y, por el contrario, los tipos de pie más pronante mostraban un área más pequeña de excursión lateral COP. Sin embargo, estos hallazgos se tomaron durante todo el ciclo de la marcha, en lugar de las fases discretas evaluadas en los estudios prospectivos incluidos en esta revisión. A la luz del volumen de estudios que utilizan medidas de presión plantar para evaluar la función dinámica del pie, existe una clara necesidad de realizar más estudios para investigar métodos para transferir información de presión plantar a medidas clínicamente relevantes.

Sin embargo, tener un conocimiento limitado del patrón de factores de riesgo de carga plantar puede servir para informar el diseño de intervenciones nuevas y existentes que pueden redistribuir o contrarrestar los patrones de carga plantar observados en personas con riesgo de lesiones. Por ejemplo, las ortesis de pie con contorno de arco alteran la presión plantar sistemáticamente al reducir la presión en las regiones del antepié y el talón, y redistribuir la presión en la parte media del pie [ 69 ]. Con esto en mente, existe evidencia de datos agrupados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de que las ortesis de pie son efectivas para prevenir las lesiones por sobreuso de miembros inferiores [ 70 ], así como evidencia de ECA de alta calidad de que las ortesis de pie reducen los síntomas asociados con la patelofemoral dolor [ 71] En ausencia de evidencia con respecto a los efectos cinemáticos, nuestros hallazgos sugieren que las ortesis del pie pueden ejercer sus efectos clínicos al redistribuir la presión plantar (es decir, alterar la magnitud, la ubicación y los patrones temporales de las fuerzas de reacción en la interfaz pie-ortesis). Sin embargo, esto requiere más investigación.

Si bien esta revisión ha resaltado medidas específicas de la función dinámica del pie que son factores de riesgo para las lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores, existen varias limitaciones para la identificación de estos factores de riesgo en un entorno de práctica clínica. En primer lugar, aunque los hallazgos indican la dirección de la carga plantar alterada que puede aumentar el riesgo de desarrollar tendinopatía de Aquiles o dolor patelofemoral, no hay umbrales informados de cuándo un individuo se considera en riesgo (por ejemplo, la fuerza máxima en la región del antepié que excede los 150 N). Se requieren investigaciones futuras para establecer pautas clínicas y criterios de detección para estos factores de riesgo. En segundo lugar, la evaluación de las presiones plantares y la cinemática tridimensional requiere un equipo costoso y sofisticado que no está fácilmente disponible en entornos de práctica clínica, así como capacitación especializada en realizar y procesar estas mediciones. Los estudios futuros deberían investigar la traducción de estas medidas de laboratorio a medidas clínicamente aplicables.

También hay limitaciones asociadas con los estudios incluidos. La mayoría de los estudios evaluaron la función del pie al caminar o correr descalzo, lo que puede limitar la posibilidad de generalizar los resultados para calzar la marcha. Si bien se reconoce que existen limitaciones asociadas con la medición de las presiones plantares y la cinemática al usar zapatos, esta es la condición que más se asemeja a la marcha durante las actividades diarias y deportivas. También hubo diferencias entre los estudios en la evaluación del análisis de la marcha sobre el suelo versus la cinta de correr. Como se han observado diferentes patrones de marcha para la cinta de correr y la marcha sobre el suelo [ 72 ], [ 73], puede ser inapropiado medir la función dinámica del pie durante la marcha en la cinta de correr en corredores habituales sobre el terreno, y viceversa. Esto puede conducir a una discrepancia entre la función dinámica del pie medida durante la prueba y la función del pie durante la actividad acumulativa habitual. Una limitación adicional de esta revisión sistemática es que la calidad metodológica de la mayoría de los estudios incluidos fue generalmente deficiente. Esto se relacionó en gran medida con el informe inadecuado de las medidas de la función del pie, las covariables y los resultados no significativos. Por lo tanto, los resultados deben considerarse con esto en mente. Con el fin de mejorar la calidad general de la investigación en este campo, los futuros estudios prospectivos deben cumplir con las pautas publicadas para los estándares mínimos de información [ 74 ].

Conclusión

Esta revisión sistemática identificó evidencia muy limitada, con tamaños de efecto pequeños a moderados, de que la función dinámica del pie al caminar y correr es un factor de riesgo para el dolor patelofemoral, la tendinopatía de Aquiles y las lesiones no específicas por uso excesivo de las extremidades inferiores. Se encontró que más patrones de carga plantar lateral son factores de riesgo para el dolor patelofemoral y la tendinopatía de Aquiles. Los resultados de tres estudios indican que no hay evidencia de que la función dinámica del pie sea un factor de riesgo para el síndrome de la banda iliotibial o las fracturas por estrés de las extremidades inferiores. En la actualidad, no está claro si estos factores de riesgo pueden identificarse clínicamente (sin equipos sofisticados) o modificarse para prevenir o controlar las lesiones por uso excesivo. Los estudios prospectivos futuros deben abordar las limitaciones metodológicas, evitar agrupar diferentes lesiones de las extremidades inferiores en los análisis,