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Fascitis plantar

Buchbinder, Rachelle. “Plantar fasciitis.” New England Journal of Medicine 350.21 (2004): 2159-2166.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp032745

Esta característica de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas del autor.

El problema clínico

Una mujer con sobrepeso de 55 años presenta un historial de dolor de tres meses en el talón inferior derecho. El dolor es peor al dar sus primeros pasos por la mañana. El examen físico es normal, excepto por la sensibilidad inespecífica en la región del tubérculo calcáneo medial. ¿Cómo se debe evaluar y tratar al paciente?

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Se estima que la fascitis plantar, la causa más común de dolor en el talón inferior, representa del 11 al 15 por ciento de todos los síntomas del pie que requieren atención profesional en adultos. Faltan datos confiables de incidencia basados ​​en la población, aunque se ha informado que la fascitis plantar representa alrededor del 10 por ciento de las lesiones que ocurren en relación con correr y es común entre el personal militar. Según los informes, la incidencia alcanza su punto máximo en personas entre las edades de 40 y 60 años en la población general y en personas más jóvenes entre los corredores. El predominio de la condición según el sexo varía de un estudio a otro. La condición es bilateral en hasta un tercio de los casos.

RASGOS PATOLÓGICOS

El sitio de anormalidad está típicamente cerca del sitio de origen de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcáneo (Fig. 1). El examen histológico de muestras de biopsia de pacientes sometidos a cirugía de liberación de fascia plantar por síntomas crónicos ha mostrado cambios degenerativos en la fascia plantar, con o sin proliferación fibroblástica, y cambios inflamatorios crónicos. 

Fig. 1 – Vistas plantar y medial del pie que demuestran el origen y la inserción de la fascia plantar y la ubicación de los nervios en la proximidad del talón.

FACTORES DE RIESGO

La causa de la fascitis plantar es poco conocida y probablemente sea multifactorial. Los datos limitados de los estudios de casos y controles han identificado factores de riesgo como la obesidad, las ocupaciones que requieren una posición prolongada, el pie plano (pronación excesiva del pie), la reducción de la dorsiflexión del tobillo y la exostosis calcáneo inferior (o espolones calcáneos). 

Debido a su alta incidencia entre los corredores, comúnmente se supone que la fascitis plantar es causada por microtrauma repetitivo. Los factores de riesgo propuestos incluyen correr en exceso (o aumentar repentinamente la distancia recorrida), usar zapatillas para correr defectuosas, correr en superficies inflexibles y tener un pie cavo (arco alto) o un tendón de Aquiles acortado, pero la evidencia de la mayoría de estos factores es limitado o ausente. 

CURSO CLÍNICO

Sobre la base de datos de seguimiento a largo plazo en grandes series de casos que involucraron predominantemente a pacientes vistos en prácticas ortopédicas, el curso clínico para la mayoría de los pacientes con fascitis plantar es favorable, con resolución de síntomas en más del 80 por ciento de los pacientes dentro de los 12 meses. Hasta el 5 por ciento de los pacientes en las series de casos reportados son tratados quirúrgicamente, aunque faltan datos confiables sobre las tasas quirúrgicas en pacientes no seleccionados.

Estrategias y evidencia

DIAGNOSTICO CLÍNICO

Tabla 1 – Diagnóstico diferencial del dolor en el talón inferior.

El diagnóstico de fascitis plantar se puede hacer con certeza razonable sobre la base de la evaluación clínica sola. Los pacientes generalmente informan un inicio gradual de dolor en el talón inferior que generalmente empeora con sus primeros pasos en la mañana o después de un período de inactividad. Los pacientes pueden describir cojear con el talón alejado del suelo. El dolor tiende a disminuir con el aumento gradual de la actividad, pero empeora hacia el final del día con una mayor duración de la actividad de soporte de peso. Las parestesias asociadas son poco frecuentes. Los pacientes pueden informar que antes del inicio de sus síntomas, aumentaron la cantidad o intensidad de su régimen regular de caminar o correr, cambiaron el calzado o se ejercitaron en una superficie diferente. A menudo hay un área localizada de sensibilidad máxima sobre el aspecto anteromedial del talón inferior. Puede haber limitación de la dorsiflexión del tobillo debido a la tensión del tendón de Aquiles. Otras causas de dolor en el talón inferior suelen distinguirse en función de la historia y el examen físico (Tabla 1). 

IMAGEN

Las imágenes desempeñan un papel limitado en la práctica clínica habitual, aunque puede ser útil en casos seleccionados para descartar otras causas de dolor en el talón o para establecer el diagnóstico de fascitis plantar en caso de duda. Ocasionalmente, puede ser difícil diferenciar la fascitis plantar de la fractura por estrés calcáneo por motivos clínicos. Las radiografías simples pueden descartar fracturas por estrés calcáneo y otras lesiones óseas raras. Aunque la detección de las espuelas del talón no tiene valor para confirmar el diagnóstico de fascitis plantar o descartarlo, una “periostitis esponjosa” con bordes mal definidos puede sugerir una espondiloartropatía subyacente.

Cuando las radiografías simples son normales, los escáneres óseos son útiles para distinguir la fascitis plantar de la fractura por estrés calcáneo. Se han informado hallazgos positivos en la exploración ósea para la fascitis plantar en 60 a 98 por ciento de los casos, 25 aunque se desconoce la tasa de falsos positivos. Los hallazgos típicos en las primeras imágenes incluyen aumento del flujo sanguíneo y acumulación de sangre; En las imágenes retrasadas, los hallazgos a menudo incluyen un aumento focal de la actividad en el sitio de inserción fascial plantar en el calcáneo. Por el contrario, una línea de fractura lineal o una captación difusa del calcáneo en las imágenes retrasadas es consistente con las fracturas por estrés calcáneo.

La ecografía puede ser útil para el diagnóstico, aunque, al igual que otras técnicas de imagen, no se usa de manera rutinaria. La fascia plantar se puede distinguir fácilmente de la almohadilla de grasa del talón superficial hiperecoica y el calcáneo subyacente y normalmente tiene un grosor de 2 a 4 mm. 26 Muchos estudios han encontrado un marcado aumento en el grosor de la fascia plantar en la fascitis plantar (hasta un total de aproximadamente 5 a 7 mm) y han demostrado de forma variable hipoecogenicidad local o difusa en la inserción calcánea de la fascia plantar, pérdida de definición en la interfaz entre la fascia plantar y el tejido circundante, y el edema peri-inserción. 25,26

La resonancia magnética también se puede utilizar para visualizar la fascia plantar, con imágenes sagitales y coronales. 27 Normalmente, la fascia plantar se caracteriza por una baja intensidad de señal homogénea en todas las secuencias de pulso. En la fascitis plantar, se puede detectar un aumento marcado en el grosor fascial plantar, junto con características variables de densidad de señal moderadamente aumentada en la sustancia de la fascia en T 2secuencias de pulso de recuperación de inversión tau cortas y ponderadas (consistentes con edema y microtears intrasustanciales) e intensidad de señal anormalmente aumentada en tejido subcutáneo adyacente y en el calcáneo en el sitio de inserción fascial plantar. La intensidad de señal notablemente incrementada en el calcáneo puede sugerir una fascitis plantar asociada con una espondiloartropatía subyacente. 28

TRATAMIENTO

Se usa una variedad de terapias para la fascitis plantar; sin embargo, hay pocos datos de ensayos controlados aleatorios de alta calidad que respalden la eficacia de estas terapias. 29 Se cree comúnmente que el inicio del tratamiento conservador dentro de las seis semanas posteriores al inicio de los síntomas acelera la recuperación de la fascitis plantar 23,24 , pero esto tampoco está comprobado. El papel de varias estrategias de manejo debe considerarse a la luz de la naturaleza autolimitada de la condición.

  • Terapia física

Se han propuesto muchos tipos de fisioterapia como tratamientos para la fascitis plantar. 24El apoyo para el uso de hielo, calor y masajes y para el fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie proviene principalmente de datos anecdóticos. El estiramiento de los músculos de la pantorrilla y la fascia plantar y el vendaje o vendaje del pie son comúnmente recomendados, pero estas terapias generalmente se han evaluado en combinación con otras intervenciones, lo que dificulta la interpretación de los resultados de cualquier intervención individual. Un ensayo reciente con 101 participantes mostró que el dolor en el talón se eliminó o mejoró mucho a las ocho semanas en 24 de 46 pacientes (52 por ciento) que fueron tratados con un programa de ejercicios para estirar la fascia plantar, en comparación con 8 de 36 pacientes (22 por ciento) que informaron dichos resultados después de participar en un programa para estirar el tendón de Aquiles. 30Sin embargo, el estudio no fue cegado, hubo una gran diferencia en la tasa de abandono entre los grupos (28 por ciento en el grupo en el que los pacientes estiraron el tendón de Aquiles y 10 por ciento en el grupo en el que los pacientes estiraron la fascia plantar), y solo los que completaron el ensayo fueron incluidos en el análisis. Dos ensayos aleatorios controlados con placebo 31,32 no demostraron un beneficio del uso de plantillas magnéticas, y los pequeños ensayos aleatorios controlados con placebo 29 no encontraron un beneficio significativo de la ecografía, el tratamiento con láser, la iontoforesis o la exposición a un dispositivo generador de electrones.

  • Dispositivos ortopédicos

Para tratar la fascitis plantar se utiliza una amplia variedad de ortesis prefabricadas y hechas a medida, que incluyen almohadillas para el talón y copas que están diseñadas para elevar y amortiguar el talón, proporcionar soporte para el arco medial o ambas. No hay datos sobre la eficacia de estos dispositivos en comparación con placebo o ningún tratamiento, y los datos disponibles sobre su eficacia en comparación con el de otras intervenciones son contradictorios o limitados. Un estudio, que involucró a 103 pacientes, comparó el tratamiento mecánico (vendaje y ortesis) con el uso de una copa del talón o tratamiento antiinflamatorio (tres inyecciones de corticosteroides administradas a intervalos semanales, más terapia no esteroidal). Entre los 77 pacientes que completaron el ensayo,33 En un ensayo en el que participaron 236 participantes, se descubrió que los insertos prefabricados para zapatos (un cono de silicona, una almohadilla de fieltro o una copa de goma en el talón) eran superiores tanto al uso de dispositivos ortopédicos hechos a medida como al estiramiento solo. (Los porcentajes de pacientes cuya condición había mejorado a las ocho semanas fueron 95 por ciento para un inserto de cono de silicona, 88 por ciento para una almohadilla de fieltro, 81 por ciento para una copa de goma en el talón, 68 por ciento para dispositivos ortopédicos hechos a medida y 72 por ciento para estiramiento solo 2 )

  • Férulas y bastones para caminar

El uso de férulas nocturnas, diseñadas para mantener el tobillo en una posición neutral con o sin dorsiflexión de las articulaciones metatarsofalángicas durante el sueño, se ha evaluado en dos ensayos aleatorizados y controlados, con resultados contradictorios. 34,35 Un ensayo en el que participaron 116 participantes no mostró ningún beneficio de una férula nocturna usada durante tres meses en comparación con ningún tratamiento. 35 Por el contrario, un ensayo cruzado con 37 participantes sugirió un beneficio de una férula nocturna usada durante un mes en comparación con ningún tratamiento. 34Sin embargo, un diseño cruzado puede no ser un método válido para estudiar intervenciones para el tratamiento de una afección autolimitada. Un tercer ensayo en el que participaron 255 participantes no mostró ningún beneficio de una férula de tensión posterior utilizada por la noche en comparación con ortesis hechas a medida o soportes de arco de venta libre. 36 No hay datos publicados de ensayos controlados de inmovilización con yesos u otros dispositivos. Una revisión retrospectiva informó una recurrencia del dolor, generalmente dentro de un mes después del cese del uso de un yeso, en 11 de 24 pacientes (46 por ciento) para los que se disponía de datos de seguimiento. 37

  • Agentes antiinflamatorios

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos a menudo se usan en la práctica, pero no se han realizado ensayos aleatorios para evaluar su beneficio. La inyección de corticosteroides, generalmente mezclada con anestesia local e inyectada con un enfoque medial, es otro tratamiento común para el dolor de talón. 29 Datos limitados sugieren que este tratamiento solo proporciona alivio del dolor a corto plazo. Un ensayo, en el que participaron 91 participantes, mostró que 1 ml de acetato de prednisolona (25 mg) con 1 ml de anestésico local, inyectado con el uso de un enfoque medial, produjo una mejora significativamente mayor en el dolor al mes que la inyección de anestésico local solo; Los cambios medios (± DE) en la puntuación del dolor, medidos en una escala analógica visual de 10 cm, fueron 2.0 ± 2.9 y 0.06 ± 3.0, respectivamente. 29A los tres y seis meses, no hubo diferencias entre los grupos en las medidas de dolor, pero una alta tasa de pérdida durante el seguimiento impidió la obtención de conclusiones. Un bloqueo del nervio tibial administrado antes de la inyección no pareció reducir la incomodidad de la inyección. Una preocupación es que las inyecciones de corticosteroides pueden estar asociadas con un mayor riesgo de ruptura de la fascia plantar, 38,39 , aunque los datos para respaldar esta asociación son limitados y no concluyentes. 13,38

  • Terapia de ondas de choque extracorpóreas

La terapia de ondas de choque extracorpóreas se ha propuesto como un enfoque alternativo debido a que puede estimular la curación de los tejidos blandos e inhibir los receptores del dolor. 40 Sin embargo, los datos disponibles no brindan apoyo sustantivo para su uso. De seis ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo que evalúan la eficacia de la terapia de ondas de choque extracorpórea, 40-45 tres estudios (con 166, 272 y 88 participantes) no mostraron ningún beneficio, 40,43,44 y dos estudios ( con 150 y 302 participantes) informaron pequeños beneficios de importancia clínica cuestionable. 41,42Un sexto ensayo, en el que participaron 45 corredores, mostró que la terapia extracorpórea con ondas de choque, en comparación con el placebo, dio como resultado una reducción significativa en la puntuación del dolor en la primera caminata por la mañana (una reducción media de 2.6 en un visual de 10 cm). escala analógica) a los seis meses. 45

  • Cirugía

Se puede considerar la cirugía para un pequeño subgrupo de pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen síntomas graves y persistentes a pesar de la intervención no quirúrgica durante al menos 6 a 12 meses. Los procedimientos quirúrgicos utilizados para la fascitis plantar incluyen variaciones de la liberación de la fascia plantar parcial o completa abierta o cerrada con o sin resección del espolón calcáneo, escisión de tejido anormal y descompresión nerviosa. 46,47 En las series de casos, se informaron resultados favorables en más del 75 por ciento de los pacientes que se sometieron a cirugía, aunque los tiempos de recuperación variaron y en ocasiones fueron meses, 48 y se produjo dolor persistente en hasta una cuarta parte de los pacientes que fueron seguidos durante un promedio de dos o más años. 48,49Las posibles complicaciones incluyen hinchazón transitoria de la almohadilla del talón, fractura de calcáneo, lesión del nervio tibial posterior o sus ramas, y aplanamiento del arco longitudinal con dolor resultante en el mediotarsal. En comparación con la cirugía de liberación abierta, los procedimientos cerrados pueden permitir una recuperación más rápida y la reanudación de las actividades habituales, 47,50 , aunque el riesgo de lesión nerviosa puede ser mayor con la liberación endoscópica y otros procedimientos cerrados que con otros enfoques. 51 Se requieren ensayos controlados para verificar estos hallazgos.

PREVENCIÓN

Se desconoce la eficacia de las estrategias preventivas, como los ejercicios de estiramiento y el control de la intensidad de la carrera (por ejemplo, limitar la distancia, la frecuencia y la duración). 52 Un ensayo aleatorizado que involucró a 390 reclutas de infantería masculinos mostró que la absorción de choque mejorada, obtenida con el uso de zapatos de baloncesto en lugar de botas de infantería estándar, durante 14 semanas de entrenamiento resultó en una incidencia significativamente menor de lesiones por uso excesivo del pie (incluido el dolor en el talón, dolor de arco y metatarsalgia pero no fractura por estrés metatarsiano). Las lesiones por uso excesivo ocurrieron en el 15.5 por ciento de los hombres que usaban zapatillas de baloncesto, en comparación con el 29.1 por ciento de los que usaban botas de infantería estándar (riesgo relativo, 0.53; intervalo de confianza del 95 por ciento, 0.36 a 0.80). 53

Áreas de incertidumbre

La causa o causas de la fascitis plantar siguen siendo inciertas. El papel potencial, si lo hay, de los estudios de imágenes para guiar el tratamiento, monitorear el curso del trastorno, o ambos, aún no se ha aclarado; Actualmente, las técnicas de imagen tienen poco papel en la práctica clínica habitual. Un estudio mostró que las inyecciones de corticosteroides guiadas por ultrasonido tuvieron el mismo resultado que las inyecciones administradas sin dicha guía. 54 Se necesitan ensayos clínicos aleatorios para evaluar si los tratamientos comúnmente utilizados son beneficiosos para modificar la historia natural de la fascitis plantar.

Pautas

El Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo emitió una guía práctica en 2001 que se basa en la opinión de expertos. 55Las recomendaciones generalmente reflejan la práctica clínica actual, pero la mayoría de ellas son de beneficio no comprobado. Las opciones de tratamiento iniciales incluyen la administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el acolchado y el flejado del pie, la inyección de corticosteroides, el estiramiento regular de los músculos de la pantorrilla, evitar el uso de zapatos planos y caminar descalzo, aplicar hielo en el área afectada, usar soportes de arco sin receta y cojines de tacón y actividades limitantes. Las opciones de segunda línea para aquellos pacientes que no han tenido ninguna mejoría después de seis semanas incluyen el uso de dispositivos ortopédicos personalizados, férulas nocturnas e inmovilización del pie con yesos y otros dispositivos durante la actividad durante cuatro a seis semanas. La fasciotomía plantar está reservada para pacientes en quienes las medidas conservadoras han fallado;

Una declaración de posición con respecto a la cirugía endoscópica y de talón abierto emitida por la American Orthopaedic Foot and Ankle Society recomienda que no se realice la liberación endoscópica de la fascia plantar si hay compresión nerviosa. 51 Esta recomendación se basa en sugerencias de que el riesgo de lesión nerviosa puede ser mayor con los procedimientos endoscópicos que con los procedimientos abiertos.

Conclusiones y Recomendaciones

Los pacientes, como la mujer en la viñeta introductoria, que tienen síntomas y signos consistentes con fascitis plantar, incluido el dolor en el talón que empeora al caminar por la mañana y la sensibilidad sobre el aspecto anteromedial del talón inferior, deben ser informados de que la afección es autolimitado y que en más del 80 por ciento de los pacientes, los síntomas se resolverán dentro de un año, independientemente de la terapia. Dado que existe evidencia limitada sobre el valor de los tratamientos para la fascitis plantar, un enfoque razonable para la intervención es comenzar con intervenciones dirigidas por el paciente, de bajo riesgo y costo mínimo, como estirar regularmente los músculos de la pantorrilla y la fascia plantar, evitando zapatos y caminar descalzo, usando soportes de arco de venta libre y cojines de talón, y limitando las actividades físicas prolongadas. Una prueba de antiinflamatorios no esteroideos puede ser razonable. Las inyecciones de corticosteroides pueden proporcionar un beneficio a corto plazo.

Los tratamientos más costosos, como el uso de dispositivos ortopédicos hechos a medida, férulas nocturnas e inmovilización con yesos u otros dispositivos, pueden ser opciones para pacientes en quienes la afección no mejora, aunque el valor de estos tratamientos es actualmente incierto. La cirugía debe reservarse para aquellos pacientes a quienes la terapia conservadora no ha ayudado después de 6 a 12 meses. En ausencia de datos para guiar el abordaje quirúrgico, se recomienda la derivación a un cirujano con experiencia en el tratamiento de pacientes con fascitis plantar.