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Fasciopatía plantar: revisitando los factores de riesgo

Al igual que otras afecciones donde el origen patológico no está claro, el dolor crónico del talón plantar se ha convertido en un término generalizado que incluye varias afecciones patológicas que afectan el talón. El dolor en el talón puede ser el resultado de afecciones artríticas, neurológicas, traumáticas u otras afecciones sistémicas, aunque la causa abrumadora es de origen mecánico.

La fascitis plantar es una causa comúnmente reportada de dolor plantar en el talón. La terminología de esta afección es confusa, ya que un proceso degenerativo de micro rasgaduras (fasciosis) similar a la tendinosis, una degeneración de colágeno en los tendones y el engrosamiento fascial predomina sobre los cambios inflamatorios. Se han informado cambios histopatológicos similares en trastornos de tendones y ligamentos en otros lugares, por lo tanto, la redefinición de la condición de fascitis plantar a fasciopatía plantar (PF) puede reflejar mejor la patología subyacente dentro de la fascia, que rara vez incluye células inflamatorias.

El propósito de este documento es reevaluar críticamente los factores de riesgo para PF.

Diagnóstico

No existe una prueba ampliamente aceptada o un “estándar de oro” para diagnosticar PF. La ecografía se puede utilizar para confirmar el diagnóstico clínico y clasificar el patrón de la enfermedad. El diagnóstico por ultrasonido de la PF incluye ecogenicidad reducida y engrosamiento de la fascia plantar (> 4–4,5 mm) en su inserción calcánea. Jeong y col. también encontraron fibromas discretos y engrosamiento en aquellos con distal puro (enfermedad no insercional). Más importante aún, existe una desorganización de la estructura reflectante normal y la pérdida de la arquitectura normal del ligamento organizado.

Clasificación

Jeong y col. examinaron 125 pies consecutivos con síntomas de PF recalcitrante. Todos habían fallado en responder a un protocolo de manejo conservador gradual. Las características de la enfermedad se evaluaron mediante ultrasonido de diagnóstico. Se informó una alta proporción de PF atípicos no insercionales. Esto no se detectaría sin estudios de imagen. Se recomienda el uso de la ecografía en los casos de dolor recalcitrante del talón plantar que han fallado en el manejo adecuado de primera línea. Se concluyó que el ultrasonido confirmó el diagnóstico clínico y las características de clasificación como enfermedad de inserción (proximal), no de inserción (distal) o enfermedad mixta PF.

Cuadro clinico

La fasciopatía plantar es un diagnóstico clínico, caracterizado por la aparición insidiosa de dolor en el talón plantar después de períodos prolongados de descanso. Por lo general, es peor en la mañana después de los primeros pasos o comienza a caminar después de un período de inactividad. Aunque caminar ayuda inicialmente, el dolor puede reaparecer con más esfuerzo. Algunos pacientes se quejan de dolor en la extensión del dedo del pie debido a la invocación del mecanismo de molinete. El dolor puede empeorar hacia el final del día y con una mayor actividad de soporte de peso. Aunque los pacientes exhiben patrones similares de síntomas, la presentación clínica puede variar en ubicación, nivel de dolor y duración. Hasta un tercio de los pacientes con PF presentarán síntomas bilaterales. La afección afecta tanto a personas sedentarias como a atletas. La condición alcanza un pico entre los 40 y 60 años de edad.

Predominio

Se estima que la prevalencia del dolor en el talón en la población general oscila entre el 3,6% y el 7%, y se ha informado que el trastorno representa aproximadamente el 8% de todas las lesiones relacionadas al running. Una revisión retrospectiva de 1407 pacientes de una clínica ambulatoria de medicina deportiva, encontró que los atletas más jóvenes tenían una menor prevalencia de PF (2.5%) que los atletas mayores (6.6%). La literatura es inconsistente con respecto a la asociación entre género y FP. Algunos estudios muestran una mayor prevalencia en hombres; mientras que otros muestran mayor prevalencia en mujeres.

La fasciopatía plantar se describe comúnmente como una condición autolimitada. Crawford y Thomson llevaron a cabo una revisión sistemática que respalda esta observación. Sin embargo, la PF puede ser una afección dolorosa e incapacitante con efectos perjudiciales sobre la calidad de vida relacionada con la salud y, posteriormente, puede ser frustrante para los pacientes. Existe un mayor riesgo de síntomas prolongados en pacientes con sobrepeso, aquellos con afectación bilateral y cuando hay un retraso prolongado antes de buscar atención médica.

Impacto en la salud

Es poco probable que los pacientes estén satisfechos con la evidencia de la naturaleza autolimitante de la afección y es probable que la mayoría exija tratamiento para sus síntomas. Irving y col. demostró que el dolor crónico en el talón tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida específica de los pies y relacionada con la salud en general. El grado de impacto negativo no parece estar asociado con la edad, el sexo o el IMC. La inactividad física es reconocida como uno de los mayores desafíos de salud pública en los países occidentales. La morbilidad de PF puede resultar en inmovilidad y niveles reducidos de actividad. Además, los pacientes que desarrollan PF a menudo tienen sobrepeso y, por lo tanto, la pérdida de peso posterior se vuelve cada vez más difícil debido al dolor de la carga diaria. La duración de la obesidad en pacientes obesos puede ser importante para el desarrollo del dolor de talón en dichos pacientes. Inactividad y un aumento del peso corporal son los principales factores de riesgo para muchas enfermedades como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la osteoartritis, por lo que es imperativo que se instituya el tratamiento para la PF en lugar de esperar la resolución espontánea.

Discusión

Aunque la PF es la causa más común de dolor de talón en los tejidos blandos, su etiología no se comprende completamente. La condición se considera multifactorial y numerosos factores de riesgo están implicados en su desarrollo (Tabla 1). La evidencia que respalda estos factores es limitada y su importancia relativa no está clara. Se han hipotetizado varias causas, la más común es el uso excesivo debido a la carga prolongada de peso, la obesidad, la marcha o la carrera no acostumbradas, la dorsiflexión limitada de la articulación del tobillo, la tensión del grupo muscular posterior y el estar de pie sobre superficies duras.

Tabla 1

La presencia de espolones calcáneos coexistentes a menudo se ha informado, pero existe confusión sobre si se trata de una asociación causal o significativa. Algunos sugieren que los espolones calcáneos pueden ser una respuesta adaptativa a la compresión vertical del talón en lugar de una tracción longitudinal en la entesis calcánea. Un estudio que examina los restos esqueléticos prehistóricos concluye que los espolones calcáneos plantares son un fenómeno moderno resultante de largos períodos de reposo, exceso de peso y asociado con la osteoartritis de las extremidades inferiores. Wainwright y col. informaron una fuerte correlación con los espolones calcáneos de más de 1 mm de largo y PF y Johal y Milner encontraron una mayor prevalencia de espolones calcáneos en pacientes con PF. Se necesita más investigación para evaluar si la asociación es causal.

Por lo general, la PF afecta a personas de mediana edad o mayores, a menudo mujeres más que hombres. La asociación de PF con el aumento de la edad es consistente con los hallazgos histopatológicos de los cambios degenerativos dentro de la fascia plantar. Estos hallazgos degenerativos respaldan la hipótesis de que la FP es secundaria a un micro trauma repetitivo causado por actividades prolongadas de soporte de peso. La sobrecarga constante inhibe el proceso de reparación normal, lo que resulta en la degeneración del colágeno, que causa cambios estructurales y edema perifascial. Estos cambios a su vez conducen a una almohadilla de talón más gruesa, que se ha demostrado que está asociada con el dolor en individuos con PF. El aumento del grosor de la almohadilla del talón conduce a una pérdida de la elasticidad de la almohadilla del talón; ambos factores están asociados con el aumento de la edad y el aumento del IMC. La disminución de la elasticidad de la fascia observada con el aumento de la edad se asocia con una disminución de las capacidades de absorción de impactos, que puede ser el resultado de la incapacidad degenerativa de la fascia para resistir las cargas de tracción normales.

La literatura actual es inconsistente con respecto a la asociación entre género y FP (Tabla 1). No existen teorías que supongan la razón de una diferencia en la prevalencia entre los sexos. Esto puede estar relacionado con diferencias hormonales o cambios estructurales como los observados en la tendinopatía o diferencias causadas por variaciones genéticas.

Se ha demostrado que el aumento del peso corporal y el aumento del índice de masa corporal (IMC) son ​​factores de riesgo significativos para la PF (Tabla 1). Un IMC de más de 30 kg / m2 con un odds ratio de 5.6 (intervalo de confianza del 95%, 1.9–16.6; p <0.01) en comparación con un IMC de menos de 25 kg / m2 [19]. Rano y col. también concluyó que un IMC de 25 (el objetivo del riesgo cardiovascular) representa un objetivo razonable para la pérdida de peso que puede reducir el dolor en el talón. Frey y Zamora demostraron una probabilidad 1,4 veces mayor de que se diagnosticara PF en un paciente con sobrepeso u obesidad. Rome y col. sugirieron que el IMC no está relacionado con el dolor de la fascitis plantar en la población atlética, sino con otros factores, como los bajos niveles de estrógeno en las atletas femeninas, lo que reduce la elasticidad del colágeno.

Investigaciones anteriores han sugerido que la dorsiflexión limitada del tobillo, la obesidad y la carga de peso prolongada pueden aumentar el riesgo de PF. Esos estudios, sin embargo, involucraron el uso de enfoques analíticos univariados y, en algunos casos, no incluyeron un grupo de control. Riddle y col. plantearon la hipótesis de que la reducción de la dorsiflexión del tobillo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de PF. Riddle y col. plantearon la hipótesis de que el aumento del tobillo equino puede dar lugar a una pronación más compensatoria del pie y, posteriormente, a una mayor carga de tracción en la fascia plantar. Los tobillos con dorsiflexión limitada parecen tener una explicación biológicamente plausible de la causalidad. Las personas que pasan la mayor parte de la carga de trabajo del día y los que son obesos también han aumentado teóricamente las cargas de tracción en la fascia plantar en comparación con aquellos quienes pasan menos tiempo cargando peso y aquellos que tienen un peso corporal normal.

No está claro si la dorsiflexión limitada del tobillo es una causa o una consecuencia de la PF. Es posible que se desarrolle una dorsiflexión limitada después del inicio del trastorno. Teóricamente, si PF hubiera causado la pérdida de dorsiflexión, entonces el movimiento en el lado involucrado se habría reducido y el movimiento en el lado no involucrado no se habría reducido. Riddle y col. llevó a cabo un estudio de casos y controles donde solo se utilizaron casos de FP unilateral. El lado no afectado se utilizó como control para la dorsiflexión de la articulación del tobillo. Se encontró que la dorsiflexión en el lado no afectado también se redujo en relación con la del grupo control. Se encontró una relación de “dosis-respuesta” para el factor de riesgo de dorsiflexión limitada en el lado no afectado. Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que la dorsiflexión del tobillo puede haber sido limitada antes del inicio del trastorno.

Más recientemente, Bolívar y col. encontraron una asociación entre la tensión de la musculatura posterior de la pierna (isquiotibiales y tríceps sural) y PF en un ensayo controlado de 100 participantes. Labovitz y col. y Harty y col. también encontraron una asociación con la tensión de los isquiotibiales y la PF. Harty y col. concluyó que se descubrió que esto prolonga la carga del antepié y que a través del mecanismo del molinete podría ser un factor que aumenta la lesión repetitiva de la fascia plantar.

La causa más común citada para el dolor del talón plantar es el estrés biomecánico de la fascia plantar en su entesis de la tuberosidad calcánea. La sobrecarga mecánica, ya sea el resultado de fallas biomecánicas, obesidad u ocupación, puede contribuir a los síntomas de dolor en el talón. La pronación del pie sola, medida por el Índice de Postura del Pie también se ha demostrado que es significativamente mayor en pacientes con dolor plantar crónico del talón. Esto es apoyado por Lee y col. que demostró una alta correlación entre la altura del arco, la tensión de la fascia plantar y la eversión máxima del retropié. Se presume que la falta de amortiguación en un pie rígido de arco alto también puede dar lugar a PF, pero esto no se ha demostrado.

La protección contra el estrés (el fracaso de una estructura profunda privada de estrés para sanar debido al elemento superficial que soporta la mayor parte de la carga) se ha implicado en la entesopatía. Se ha sugerido que la tendinopatía proximal del músculo flexor corto de los dedos (que es mas profundo que el ligamento fascial plantar) está implicada en la patología de la PF.

El atrapamiento nervioso localizado de la rama medial calcánea o muscular (primera) del nervio plantar lateral (Baxter) puede ser un factor contribuyente al dolor del talón plantar. La presencia de alteraciones sensoriales, incluida la radiación del dolor, es indicativa de una patología neurológica que la diferencia de la PF.

Se ha informado que la carga de peso prolongada relacionada con el trabajo está asociada con PF. Riddle y col. encontraron una asociación significativa de los casos reportados de PF con el tiempo dedicado a trabajar en los pies (> 80% de la jornada laboral). Sin embargo, no se presentaron datos sobre el alcance y la duración de la exposición; ni las ocupaciones particulares e historias de trabajo de los casos y controles.

El calzado inapropiado y los rápidos aumentos en los niveles de actividad también se han informado como factores de riesgo asociados con la PF. En los atletas, se cree principalmente que la PF es una lesión por uso excesivo combinada con errores de entrenamiento, superficies de entrenamiento, alineamiento biomecánico y disfunción e inflexibilidad muscular. Además, PF se ha asociado con personas que practican deportes que involucran saltar. La pronación excesiva del pie puede conducir a un aumento de la tensión fascial plantar durante la fase de postura de la carrera. Además, el golpe del talón durante la carrera provoca la compresión de la almohadilla del talón hasta el doble del peso corporal. Para los atletas con fuerza muscular o flexibilidad inadecuadas y capacidades de absorción de choque disminuidas, el inicio de un nuevo programa de entrenamiento puede exacerbar la sobrecarga de la fascia plantar. Aumentos en la carga de tracción, visto con nuevos aumentos en la intensidad o frecuencia de carrera y cambios en el calzado en general se han asociado con sobrecargas de la fascia plantar que conducen a micro desgarros. En particular, el calzado firme puede exacerbar la desarrollar PF en tales pacientes.

Estos factores de riesgo se combinan para crear una sobrecarga patológica de la fascia plantar en su origen, causando micro rasgaduras en la fascia que posteriormente conducen a un edema perifascial y aumentan el grosor de la almohadilla del talón. A medida que estas micro rasgaduras aumentan de tamaño, pueden unirse para formar una gran masa sintomática que causa un aumento en el grosor de la almohadilla del talón. Estos cambios en el engrosamiento fascial (particularmente en la porción proximal) y el edema de la almohadilla adiposa adyacente y los tejidos blandos subyacentes se pueden ver típicamente en la ecografía o la resonancia magnética.

Hasta la fecha, ninguna investigación ha considerado una posible base genética para la PF. Se han examinado variantes genéticas candidatas para la tendinopatía (un proceso degenerativo que no es diferente de la PF) y se han revelado diversas asociaciones. Algunas de las variantes genéticas candidatas basadas en estudios de tendones también pueden ser relevantes para ligamentos como la fascia plantar (Tabla 1). Como en la tendinopatía, una variedad de variantes de genes candidatos también puede contribuir al desarrollo de PF. Las personas pueden poseer ciertos factores de riesgo genético que los predisponen a la PF. Estos factores genéticos pueden interactuar con otros factores (intrínsecos y extrínsecos) para aumentar su perfil de riesgo general para desarrollar PF. La investigación para examinar una posible base genética para PF puede aumentar nuestra comprensión del perfil de riesgo intrínseco para esta afección. Además, puede ayudar a predecir los pacientes en riesgo de desarrollar PF crónica.

La enfermedad inflamatoria o el tratamiento farmacológico también pueden estar implicados en el desarrollo de PF en algunos casos que no responden a las intervenciones conservadoras comunes.

Conclusión

La fasciopatía plantar es una causa común de dolor en el talón subcalcaneo. Los estudios que respaldan los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos sugieren una compleja patología multifactorial de los tejidos blandos. La investigación para examinar una posible base genética para desarrollar esta condición puede avanzar nuestro conocimiento del perfil de riesgo intrínseco, proporcionar un enfoque novedoso y alternativo para comprender esta condición desafiante y ayudar a clasificar la importancia de los factores de riesgo.

Beeson, Paul. “Plantar fasciopathy: revisiting the risk factors.” Foot and Ankle Surgery 20.3 (2014): 160-165.