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Factores de riesgo y factores de protección para lesiones en la carrera de las extremidades inferiores. Una revisión sistemática

Gijon-Nogueron, G. and Fernandez-Villarejo, M., 2015. Risk factors and protective factors for lower-extremity running injuries: a systematic review. Journal of the American Podiatric Medical Association, 105(6), pp.532-540.

A pesar de un cuerpo de investigación en rápido crecimiento, faltaba una compilación sistemática de evidencia de los factores de riesgo y protección para las lesiones relacionadas con la carrera de media y larga distancia (RRI). El objetivo fue recopilar la evidencia sobre factores de protección y riesgo conductuales y de comportamiento modificables y no modificables para RRI de media y larga distancia.

La carrera a distancia es una forma ideal de ejercicio para muchas personas sin discapacidad en una variedad de lugares. De hecho, los beneficios fisiológicos y psicológicos asociados con la carrera son bien aceptados [1]. Desafortunadamente, los aspectos positivos de esta actividad se compensan con el riesgo de sufrir una lesión relacionada con la carrera (RRI). Dependiendo de la muestra de población y la duración del seguimiento, la tasa de incidencia de RRI oscila entre 2.5 y 33.0 lesiones por 1000 h de carrera [2]. Durante un período de recuerdo de por vida, recientemente se ha encontrado que la proporción de incidencia de lesiones relacionadas con el dolor para los corredores de cross country alcanza el 94,4% [3].

La creciente popularidad de la carrera, combinada con informes de un alto riesgo de sufrir un RRI, ha inspirado muchas investigaciones científicas en los últimos 45 años. Varias revisiones descriptivas [4–10] y sistemáticas [1, 11–17] han intentado resumir la evidencia disponible sobre los factores asociados con la RRI. La primera revisión sistemática importante incluyó 17 estudios [11]. A diferencia de los documentos posteriores [13, 15, 16], esa revisión no adaptó su lista de verificación de calidad metodológica al contexto objetivo. Una revisión posterior que incluyó 31 artículos no incluyó muestras de carrera a media distancia y solo comentó un número limitado de factores de riesgo relacionados con el entrenamiento y el comportamiento [13]. Más recientemente, Saragiotto et al. [15] identificaron 60 factores predictivos diferentes para RRI en 11 artículos, pero no incluyeron estudios que habían investigado patologías musculoesqueléticas específicas. Las revisiones sistemáticas más recientes se han centrado mucho, abordando la influencia del sexo [16] y las fuerzas de reacción vertical en el suelo sobre el riesgo de RRI [17].

A la luz de la investigación existente que investiga la etiología de RRI, se necesitaba una revisión que no excluyera los diseños de estudio o lesiones particulares. Aunque ciertos diseños de estudios epidemiológicos son temporalmente ambiguos con respecto a la causalidad, ahora se requiere su inclusión para considerar todo el conjunto de evidencia en el área, de modo que se puedan generar nuevas teorías e hipótesis. Un punto de partida apropiado para tal esfuerzo es recopilar la evidencia sobre el efecto de los factores relacionados con el entrenamiento y el comportamiento sobre el riesgo de RRI. Esto significaría excluir factores cinéticos, cinemáticos e isocinéticos, cada uno de los cuales necesita sus propias revisiones sistemáticas con una pregunta de investigación específica y bien definida, por ejemplo, Zadpoor ​​y Nikooyan [12] y van der Worp et al. [17]

Con la excepción de los factores biomecánicos, es posible clasificar los factores relacionados con el entrenamiento y el comportamiento de acuerdo a si son susceptibles de modificación o no. Tal delineación tiene importantes implicaciones teóricas y prácticas para el tipo de programa o estrategia de prevención de RRI basada en la población que se implementará o utilizará [18]. Por lo tanto, el propósito de esta revisión sistemática fue compilar la evidencia sobre factores de protección y riesgo conductual y de comportamiento modificables y no modificables.

2 métodos

2.1 Búsqueda electrónica

El primer autor (AH) buscó en cinco bases de datos (PubMed, CINAHL, MEDLINE, SPORTDiscus y PsycINFO) las fechas del 1 de enero de 1970 al 31 de diciembre de 2013, inclusive. Posteriormente se realizaron búsquedas actualizadas en todas las bases de datos para recuperar otros posibles artículos publicados entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015. El software de citas (EndNote para Windows 6.0.1) y el asesoramiento de un bibliotecario universitario facilitaron el proceso de búsqueda. La Tabla S1 en el Material Suplementario Electrónico (ESM) proporciona las estrategias de búsqueda en la base de datos, incluidas las palabras clave y los términos del encabezado del tema médico (MeSH).

2.2 Criterios de elegibilidad

Las distancias de carrera elegibles estudiadas variaron de C800 ma B42.2 km de acuerdo con las definiciones de la Asociación Internacional de Atletismo (IAAF) de carrera de media y larga distancia [19]. Estos eventos distinguen las carreras de media y larga distancia de otras disciplinas atléticas similares, incluidas las carreras de velocidad y de resistencia extrema (es decir, ultra maratones).

2.2.1 Criterios de inclusión y exclusión

Para ser elegible para la inclusión, los estudios debían cumplir con los siguientes criterios: (1) los diseños de los estudios fueron transversales, de casos y controles o longitudinales (es decir, estudios de cohorte retrospectivos y prospectivos) y ensayos controlados aleatorios (ECA) ; (2) la muestra del estudio representaba corredores de media y larga distancia según la definición de la IAAF (Sección 2.2); (3) las exposiciones incluyeron factores relacionados con el entrenamiento y / o el comportamiento; (4) el resultado fue cualquier RRI específico y / o general; (5) se informaron análisis estadísticos inferenciales con medidas de asociación entre exposiciones y RRI (p. Ej., Análisis brutos y / o ajustados que incluyen, entre otros, diferencia estadística media / mediana, odds ratio [OR], riesgo relativo [RR], diferencia de riesgo acumulada [cRD], razón de riesgo [HR] con intervalos de confianza del 95%); y (6) artículos originales de revistas académicas revisados ​​por pares publicados en inglés.

Después de ejecutar una búsqueda primaria e implementar los criterios de elegibilidad anteriores, un autor (AH) inspeccionó los títulos y resúmenes de todos los artículos recuperados. Para los artículos elegibles restantes, la bibliografía dentro de cada artículo se buscó manualmente para identificar nuevos artículos potenciales que se perdieron a través de la búsqueda primaria
estrategia. Dos autores (AH y RN) evaluaron independientemente la idoneidad de cada artículo de acuerdo con los criterios anteriores. Los desacuerdos se resolvieron mediante una reunión de consenso.

2.3 Extracción de datos e interpretación de evidencia

La siguiente información y datos se extrajeron de los estudios elegibles: (1) autores y fecha, (2) diseño del estudio, (3) tipo de lesión, (4) descriptores y comparadores para cada exposición, y (5) resultados y medidas de asociación.

Todos los datos fueron extraídos por un autor y reexaminados por todos los autores, a cada uno de los cuales se les asignó un rol único para garantizar la precisión de los datos. Con respecto a la interpretación de los datos estadísticamente significativos y no significativos, evaluamos la fuerza de las relaciones de riesgo de asociación epidemiológica de acuerdo con los criterios de la Tabla 1 [20] (aplicada solo a medidas de asociación relativas y no absolutas).

2.4 Evaluación de calidad

Se utilizaron dos listas de verificación para evaluar la calidad metodológica de los artículos incluidos: (1) una versión modificada de una lista de verificación de evaluación de calidad metodológica existente para diseños de estudios observacionales [13] y (2) la escala de la Base de Datos de Evidencia de Fisioterapia (PEDro) para ECA [21] .
La lista de verificación anterior incluye 12 ítems en cuatro categorías: (1) objetivo del estudio, (2) población de estudio, (3) medidas de resultado y (4) presentación y análisis de datos. Hubo 10, 11 y 12 ítems según si el diseño del estudio fue de casos y controles, de corte transversal o de cohorte, respectivamente (Tabla S2 de ESM). Expandimos la escala PEDro al agregar un solo ítem relacionado con las definiciones de RRI (Tabla ES3 de ESM). Consideramos un puntaje de C50.0% como una indicación de calidad metodológica satisfactoria, mientras que un puntaje de C75.0% se consideró de alta calidad [3, 22]. Dos autores (AH y EV) evaluaron de forma independiente la calidad de cada artículo y otorgaron a cada artículo una puntuación positiva (?) O negativa (-). En caso de desacuerdo, una reunión de consenso resolvió cualquier discrepancia.

Resultados

En total, se identificaron 276 artículos mediante búsqueda electrónica, y 25 de ellos cumplieron con los criterios de inclusión y se consideraron adecuados para su revisión (Fig. 1). Hubo 11 ensayos controlados aleatorios, cinco revisiones sistemáticas, tres estudios de laboratorio controlados, dos ensayos observacionales analíticos, dos estudios retrospectivos, un estudio de casos y controles y un estudio descriptivo (Tabla 1).

Las lesiones parecen deberse a una interacción inadecuada entre el corredor (su biomecánica) y factores externos (rigidez del suelo, calzado y entrenamiento) .15,16 Una vez que se revisaron las causas que podrían determinar el riesgo de lesión, van Gent et al3 concluyó que los factores de riesgo más importantes eran la edad avanzada (sin tener en cuenta el umbral de riesgo), la diferencia de longitud entre las extremidades inferiores, la varianza genuina o la pierna arqueada, la altura de los atletas masculinos (.1.70 m), la ingesta de alcohol, lesiones previas y distancia de entrenamiento semanal.3 Se estima que aproximadamente el 50% de las lesiones al correr se deben al uso excesivo. De ellos, dos tercios ocurren en la rodilla o debajo de la rodilla. Estas lesiones son el resultado de microtrauma repetido, que eventualmente produce daño tisular local. Las lesiones más comunes causadas por el uso excesivo incluyen la tendinosis de Aquiles, 1 síndrome de dolor patelofemoral, síndrome de estrés tibial medial, calambres en las piernas, fracturas por estrés, 9 periostitis y síndrome compartimental.1 Las causas no son fáciles de determinar, aunque usualmente se combinan con repetitivos estrés; mayor volumen de entrenamiento, fuerza o distancia; o biomecánica alterada.1

Los corredores con sobrepronación severa tienen mayores fuerzas de torsión que resultan en inestabilidad asociada y conducen a lesiones.17 Durante la fase de postura, los músculos se contraen y generan el swing, ayudando a mantener la estabilidad y protegiendo el esqueleto de las fuerzas externas. La estabilización muscular inadecuada, junto con la pronación, es el factor principal para causar lesiones por uso excesivo.6

En cuanto a la cadena cinética de las extremidades inferiores, la prevención de lesiones se deriva del control de la cadera de los segmentos distales5. Fortalecimiento del glúteo máximo y el medio estabiliza la pelvis. y regula el momento de aducción y la rotación interna de la cadera, así como la abducción y pronación de la rodilla.18 El rango de movimiento de rotación interna y la aceleración tibial máxima se asocian comúnmente con un mayor riesgo de lesión, específicamente el síndrome de dolor patelofemoral, el síndrome de la banda iliotibial y Fractura por estrés tibial. 5,17,18

Según un estudio reciente, el pie se deja en una posición vulnerable durante la fatiga muscular, lo que hace probable que ocurran dos tipos de lesiones. El primer tipo es una lesión aguda causada por el colapso de la articulación debido a una capacidad disminuida para resistir dinámicamente la tendencia de inversión / eversión del pie (debilidad del músculo peroneo). Esto conduce a un esguince de tobillo y lesiones por esfuerzo excesivo. El segundo tipo de lesión puede resultar del deterioro de la capacidad muscular para reducir el nivel de cargas de impacto y la intensidad de las distensiones óseas durante la fase de postura. La contracción de los grupos musculares pretibial, gastrocnemio y sóleo durante el golpe en el talón ayuda a proteger el hueso de los esfuerzos de tracción. Si se superaran los límites de estrés físico, aparecerían microfailos locales en la superficie cortical del hueso, que se acumularían uno encima del otro y producirían fracturas por estrés19.

Teniendo en cuenta que las estructuras del sistema musculoesquelético se adaptan al nivel de estrés repetido, las lesiones podrían evitarse minimizando el estrés, ya que la relación entre estrés y frecuencia es dinámica. Cuando se reducen o eliminan los niveles de estrés, se produce la reabsorción del tejido. Esto debilita la estructura, favoreciendo la lesión. Por el contrario, cuando los niveles de estrés se mantienen o aumentan, se produce una remodelación positiva del tejido. Esto lleva al fortalecimiento de la estructura. Durante la carrera, las fuerzas de reacción en el suelo son el único factor externo responsable de las lesiones por sobreuso. Los estilos de carrera producen curvas características en el impacto que varían según la intensidad y la dirección de las fuerzas activas. También contribuyen a los momentos en varo y en valgo. 9 Según Daoud et al, 11 debido a que el patrón de marcha en marcha (parte posterior del pie, antepié o parte media del pie) influye en la disipación cinemática, también está relacionado con la aparición de lesiones. Las fuerzas de reacción del suelo varían debido al patrón de ataque. En los corredores que suelen golpear con el pie hacia atrás, estas fuerzas son mayores. Fracturas por estres; fascitis plantar; dolor lumbar, cadera y rodilla; síndrome de estrés tibial medial; y el síndrome de dolor patelofemoral están todos conectados a él. Un patrón de ataque adecuado contribuye a limitar el avance de las tendinopatías por uso excesivo. Una leve modificación en la planta del zapato puede ayudar a mejorar el momento de flexión plantar interna del tobillo, reduciendo así los síntomas dolorosos. Un golpe en la parte posterior del pie aumenta la velocidad y la magnitud de los movimientos de la articulación, lo que, a su vez, implica un aumento de la rotación externa de la cadera, la rotación interna de la rodilla y la rotación del aductor del pie, lo que pone a las estructuras bajo mayores tensiones. La evidencia sugiere que un corredor con un golpe de retaguardia tiene aproximadamente el doble de lesiones menores (2.6) y moderadas (2.4) que los individuos con otros patrones de golpe.11,20 Los músculos de las piernas se adaptan a la superficie, influyendo en variables cinemáticas como la zancada frecuencia y tiempo de contacto con el suelo.21 Los estudios sugieren que la afinación muscular permite que las fuerzas de reacción del suelo se disipen, contribuyendo al costo específico de la carrera y ayudándonos a comprender el comportamiento de la carga durante la carrera.22 El pico de fuerza de impacto durante la carrera varía en magnitud desde 1.5 de 5 a 5 pesos corporales y puede durar de 10 a 30 ms y, según Hereljac, 23 está conectado a la pantalla de lesiones por sobreuso.

A medida que avanza la carrera, la fatiga muscular comienza a desarrollarse, afectando el patrón de ataque.24 La fatiga muscular aumenta la carga en la parte posterior del pie, aumentando el pico de presión y el impulso. Esto lleva a más lesiones por sobreuso al correr. Un estudio de investigación realizado por Willems et al25 pretende evaluar los efectos de la fatiga en la distribución de la presión plantar. Los datos obtenidos determinaron la fuerza máxima máxima bajo las cabezas metatarsianas primera y segunda después de 30 minutos de funcionamiento. El riesgo de fracturas por estrés de las cabezas metatarsianas y del síndrome de dolor patelofemoral también puede aumentar. Una hipótesis sugiere que los músculos evertores son más débiles que los músculos inversores. La fatiga muscular alarga la fase de postura, lo que aumenta el riesgo de torceduras de tobillo.25 Según Hreljac9, las dos principales variables de entrenamiento que se identifican con mayor frecuencia como factores de riesgo para las lesiones al correr son la distancia e intensidad de carrera. Correr una mayor distancia aumenta el número de repeticiones. Mayor intensidad provoca mayores fuerzas de reacción del suelo. Por lo tanto, se concluyó que los corredores no deberían aumentar su kilometraje semanal en más del 10%. Los errores de entrenamiento acumulativos representan hasta el 60% de las lesiones al correr, y la mitad de ellas se deben a un kilometraje excesivo. Fields et al6 declararon que el entrenamiento excéntrico incluido en una sesión de entrenamiento integrado puede considerarse como un factor principal de mejoría de la tendinosis de Aquiles, el síndrome de dolor patelofemoral y la distensión de los isquiotibiales.6,9

Las alteraciones en las características de la superficie pueden afectar el patrón de movimiento y pueden ser un factor disruptivo para el rendimiento técnico del corredor.16 La superficie dicta la mecánica de carga y su absorción. 26 Un estudio de investigación realizado por Tessutti et al16 evaluó las características de diferentes superficies, observando una diferencia entre las presiones máximas del 16%. Llegaron a la conclusión de que la hierba atenúa la presión mejor que cualquier otra superficie de carrera. Sin embargo, su falta de uniformidad requiere un mayor gasto de energía por parte del corredor, lo que aumenta el tiempo de contacto. El caucho, por otro lado, se comporta como una superficie rígida, con un tiempo de contacto más corto. Las superficies más rígidas, como el asfalto y el concreto, presentaron valores de presión mayores.16 Wang et al26 agregan que se sabe que los corredores adaptan sus extremidades inferiores a la superficie para mantener constantes las fuerzas de reacción del suelo. Esto puede interpretarse como una capacidad de absorción de golpes durante el golpe del talón y su adaptación a las superficies más duras del terreno. Correr en superficies elásticas aumenta la rigidez muscular de la pierna, y correr sobre superficies más duras la disminuye, influyendo en el tendón y el brazo de palanca del ligamento.26 La tracción del calzado es una de las principales causas de lesiones de las extremidades inferiores sin contacto. La tracción rotatoria ocurre cuando el calzado entra en contacto con la superficie. A medida que aumenta la tracción del calzado, hay un aumento constante de las fuerzas de las articulaciones y los músculos.13,25 Estudios recientes de Livesay et al27 han demostrado que la interacción de la superficie del zapato depende de lo físico. Distribución de los materiales de la suela del zapato, principalmente en talón y dedos. en la superficie el tiempo de contacto; y sobre el peso y el patrón de marcha del corredor.27 Wannop et al13 declararon que la tracción de la suela del zapato influye en la tracción. La zapata de alta extracción aumenta la carga en el tobillo (plano transversal) en un 12%. Se ha demostrado que el 90% de las lesiones del ligamento son causadas por la tracción rotatoria. En lo que respecta al calzado, una mayor tracción conduce a una mayor incidencia de lesiones porque las cargas también son mayores.13 Investigaciones adicionales han demostrado que las propiedades de absorción de impactos de los zapatos para correr no juegan un papel importante en las superficies blandas debido a que la ganancia intrínseca es inferior al 2%, mientras que en las superficies más duras, la ganancia es del 10% .27 Se ha demostrado que las personas con arcos altos y bajos son más propensas a sufrir lesiones que los corredores con pies normales. Por lo tanto, se sugiere un calzado adecuado para modificar los cambios biomecánicos de la carrera, reduciendo el riesgo de lesiones en un 50%. Un artículo de investigación publicado por Chuckpaiwong et al28 revela que las fuerzas de reacción al suelo y los picos de impacto se comportan de manera diferente dependiendo del pie.28 Como se indicó en un estudio sobre las características morfológicas del pie realizado por Queen et al., 29 corredores con pies planos demostraron un aumento en Área de contacto y carga en la zona medial media del pie. Esto implica que la sobrecarga de tendones y ligamentos, al hacerlo, modifica la mecánica articular sana.29 Por lo tanto, los corredores con pies planos tienen más probabilidades de sufrir lesiones de tejidos blandos, como la tendinitis tibial posterior, distensiones de tobillo, lesiones de rodilla y lesiones por uso excesivo. como el síndrome de dolor patelofemoral y la fractura por estrés metatarsiano, más comúnmente en el segundo y tercer metatarsianos. Los individuos con arcos altos presentan tasas de carga más altas, lo que sugiere un mayor riesgo de fractura por estrés en el fémur, la tibia y el quinto metatarsiano29,30. Según Bennell et al 31, la incidencia de fracturas por estrés varía cuando se observa en hombres y mujeres, más probable en este último porque las mujeres pueden experimentar trastornos menstruales. La falta de estrógenos contribuye a reducir la densidad ósea. Esto, junto con el estrés en la carrera, aumenta el número de fracturas por estrés en atletas femeninas.31 Lilley et al32 mostraron a través de un estudio comparativo la conexión entre la prevención de lesiones y el calzado femenino. Llegaron a la conclusión de que tener zapatillas con control de movimiento puede afectar directamente la alineación de la extremidad, afectando así al brazo de palanca. Sin embargo, su influencia en la prevención de lesiones no ha sido probada.

Discusión

El propósito de este artículo fue identificar los factores de riesgo de lesiones por correr con la intención de reconocer las etiologías que los producen y poder guiar al corredor en la prevención. El mecanismo de producción de la lesión es complejo y variado; por lo tanto, es difícil identificar con precisión los factores que favorecen el daño. Encontramos que los artículos analizados describen una variedad de factores de protección y de riesgo, pero no exactamente de manera independiente, pero clasificados como una suma de factores intrínsecos y extrínsecos que predisponen conjuntamente al corredor a lesionarse. Además, identificamos cómo cada tipo de corredor, de acuerdo con las características morfológicas y la práctica del estilo de carrera, presenta un riesgo diferente. El tipo de lesión producida también se asocia con estos parámetros que son importantes para definir aún más la asociación entre ciertos factores de riesgo y las lesiones que predisponen.

El mecanismo de producción de lesiones al correr dificulta la prevención específica y efectiva porque hay muchas causas que están interrelacionadas. Teniendo en cuenta las características identificadas en esta revisión y su asociación específica con un tipo de lesión, podemos dirigirnos hacia la prevención, lo que puede reducir el riesgo de ocurrencia, aunque es difícil asociar directamente la prevención y la lesión; Por lo tanto, aunque podemos optimizar la carrera y reducir las lesiones, es muy difícil evitarlas por completo.

Conclusiones

Las lesiones por correr son causadas por una interacción inadecuada entre la biomecánica del corredor y los factores externos que rodean el acto de correr. Las adaptaciones musculoesqueléticas y biomecánicas alteradas producen la absorción de los picos de impacto en las estructuras. Esto resulta en una acumulación excesiva de estrés. Los factores principales en las lesiones por uso excesivo son la estabilización muscular inadecuada y la pronación excesiva.

Además, se han identificado características morfológicas particulares como factores de riesgo para ciertas lesiones. Se proponen medidas de prevención y control a través de las modificaciones del calzado. Esto actúa como un sistema de monitoreo para patrones de marcha alterados, produciendo disipación cinemática y modificación del patrón de marcha del atleta.

Puntos clave

  • La identificación de los riesgos y factores de protección modificables y no modificables para las lesiones relacionadas con la carrera a distancia es un paso necesario para comprender mejor cómo diseñar y realizar intervenciones de prevención de lesiones.
  • Un historial de lesiones anteriores es un fuerte factor de riesgo no modificable para lesiones relacionadas con la carrera a distancia. Se requieren estudios futuros para mejorar
  • Comprender por qué y cómo una lesión previa contribuye al desarrollo de una lesión posterior.
    El uso de anticonceptivos orales es un factor protector modificable para el desarrollo de fracturas por estrés en corredoras. La menstruación irregular o ausente aumentó el riesgo de la misma lesión. Se requieren más estudios para investigar cómo las exposiciones clave asociadas con la tríada de la atleta femenina interactúan y afectan el riesgo de lesiones relacionadas con la carrera a distancia.
  • Las direcciones de efecto variadas y una serie de resultados estadísticamente insignificantes asociados con la mayoría de los factores obstaculizaron nuestra capacidad de sacar conclusiones definitivas sobre su relación con el riesgo de lesiones relacionadas con la carrera.