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¿Es todo acerca de la fascia? Prevalencia de lesiones extramusculares del tejido conectivo en la lesión de la distensión muscular

Wilke, Jan, Luiz Hespanhol, and Martin Behrens. “Is It All About the Fascia? A Systematic Review and Meta-analysis of the Prevalence of Extramuscular Connective Tissue Lesions in Muscle Strain Injury.” Orthopaedic Journal of Sports Medicine 7.12 (2019): 2325967119888500.

https://doi.org/10.1177%2F2325967119888500

Las lesiones por tensión muscular se encuentran entre las quejas de salud musculoesquelética más comunes en los deportes de juego de pelota. Se ha sugerido que la carga excesiva de tejido, particularmente a través de contracciones excéntricas durante los movimientos atléticos, representa el principal patomecanismo de la lesión. Por lo tanto, desde una perspectiva mecanicista, la capacidad del músculo para resistir activa y pasivamente las fuerzas de alargamiento es primordial para prevenir un trauma estructural diagnosticado como una tensión.

Contrariamente a las suposiciones anteriores, los músculos esqueléticos y sus tendones no son las únicas estructuras que transmiten y soportan cargas de tracción. En algunos músculos, menos del 20% de las fibras abarcan toda la distancia entre el origen y la inserción, mientras que las fibras restantes terminan en el vientre muscular y se conectan solo a través de su endomisio. Esta arquitectura sugiere fuertemente un papel de transmisión o absorción de fuerza del tejido conectivo intramuscular. En un nivel más macroscópico, existe una estrecha relación entre el tejido conectivo y el componente activo del sistema locomotor; Las fascias circundantes de los músculos adyacentes se fusionan estrechamente entre sí, creando continuidad en lugar de separación.

Los resultados de los experimentos biomecánicos subrayan la importancia mecánica del enlace estructural entre el tejido muscular y el conectivo. En vista de las importantes interacciones mutuas entre el tejido muscular y el conectivo, se ha especulado que una de las principales funciones de la continuidad miofascial consiste en ayudar al músculo durante la absorción de las fuerzas de alargamiento. Esta hipótesis está respaldada por datos de Butler y col., que revelaron altas similitudes de fascias y tendones con respecto a los parámetros de material más investigados (p. Ej., Tolerancia al estrés máxima).

En el contexto descrito anteriormente, el daño estructural que ocurre en las lesiones por tensión muscular clínicamente diagnosticadas puede no estar restringido solo al músculo. El estiramiento excesivo de los tejidos también afectará la fascia, lo que podría provocar rupturas dentro del tejido conectivo. Sin embargo, hasta la fecha, la pregunta sobre si las lesiones por tensión muscular están asociadas con el daño de la fascia no se ha investigado en una revisión sistemática. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue resumir la literatura científica sobre la prevalencia de lesiones fasciales en las lesiones por tensión muscular y su posible asociación con la duración del retorno al juego (RTP).

Métodos

Se realizó una revisión sistemática con metaanálisis entre abril y junio de 2018. Dos investigadores independientes (JW y MB) realizaron búsquedas sistemáticas en la literatura. Los artículos potencialmente relevantes publicados en inglés entre 1970 y enero de 2019 se identificaron en las siguientes bases de datos en línea: PubMed (MEDLINE), Scopus, Web of Science, ScienceDirect y Google Scholar. Los términos de búsqueda contenían palabras clave relacionadas con temas con operadores booleanos (PubMed: (“lesión muscular” O “tensión muscular”) Y (imágenes O IRM o ultrasonido) Y (ubicación O sitio)).

Los criterios para la inclusión del estudio fueron (1) estudio de imagen transversal (resonancia magnética [MRI] o ecografía [US]) con o sin un período de observación posterior durante el proceso RTP, (2) inscripción de adultos (≥18 años) participó en un rendimiento deportivo regular, (3) pacientes diagnosticados con lesión por tensión muscular en las extremidades inferiores con daño en el tejido estructural, (4) informe de la ubicación específica de la lesión (fascia / unión miofascial, unión miotendinosa, solo músculo; estudios que informan lesiones en uno de las ubicaciones se incluyeron solo si se indica claramente que no se encontraron anormalidades en las otras ubicaciones), y (5) publicación revisada por pares en el idioma inglés. Como el objetivo principal del presente estudio fue el análisis de la prevalencia de lesiones específicas de tejido.

Resultados

La investigación bibliográfica arrojó 300 registros. Después de eliminar los duplicados (n = 40) y excluir los artículos que no pertenecían a la pregunta de investigación (n = 244 ), se incluyeron 16 estudios, que evaluaron colectivamente un total de 1503 lesiones musculares. La calidad del informe y la validez externa fueron moderadas a buenas, y el riesgo de sesgo fue moderado. Se observó que 5 de los 16 estudios incluidos (31,3%) presentaron una potencia adecuada. Se detectó heterogeneidad significativa en todos los análisis (ver más abajo).

Prevalencia de lesión fascial

La mayoría de los estudios que informaron prevalencia (14/15) recopilaron datos de resonancia magnética, mientras que 1 estudio usó imágenes de US solamente y 2 estudios realizaron exámenes de resonancia magnética y de US. Los estudios que combinan resonancia magnética y US no informaron claramente el número de tipos de lesiones detectadas (miofasciales, miotendinosas o musculares) estratificadas por modalidad de imagen. Los músculos examinados con mayor frecuencia fueron los isquiotibiales (n = 8 estudios), seguidos del sóleo (n = 5 estudios). Los 2 estudios restantes informaron datos para el gastrocnemio o no estratificaron los diversos músculos de la parte inferior de la pierna examinados.

Las proporciones resumidas ponderadas, obtenidas a través del metanálisis de efectos aleatorios, revelaron una prevalencia de lesiones miofasciales del 32.1%, mientras que se detectaron lesiones miotendinosas o tendinosas en 68.4% y lesiones musculares en el 12.7% de los casos. Con respecto al subgrupo de las lesiones de tejido miofascial, la prevalencia varió entre las diferentes ubicaciones: el daño se diagnosticó con mayor frecuencia en el músculo sóleo (36.4%) en comparación con los isquiotibiales (27.9%).

Lesión Fascial y RTP

Se identificaron un total de 7 estudios que investigaron la relación de la lesión fascial y los aspectos de la RTP ( Tabla 4 ). 8 , 12 , 32 , 34 , 35 , 37 , 42 Sin embargo, los procedimientos estadísticos aplicados y los objetivos de los análisis realizados en los estudios individuales fueron demasiado diferentes para permitir la combinación metaanalítica de los resultados.

Encontramos 2 estudios 35 , 42 que se centraron en la extensión de la lesión fascial. Werner et al 42 compararon el tamaño de la lesión en jugadores con una duración de RTP corta (<2 semanas) y larga (> 2 semanas). En promedio, las lesiones fueron 3 veces mayores en el segundo subgrupo, con un tiempo de inactividad prolongado relacionado con la lesión. Prakash et al 35 hicieron hallazgos similares, informando duraciones de RTP más largas en pacientes con mayor daño fascial. Las lesiones con falla clara del tejido conectivo (grado 3) tuvieron una duración promedio de RTP de 48 días, mientras que los atletas con lesiones más pequeñas (grado 2) necesitaron solo 25 días de tiempo de inactividad.

Identificamos 4 estudios 8 , 12 , 32 , 34 que compararon la duración del RTP de las lesiones miofasciales y miotendinosas. Connell et al 8 encontraron un mayor tiempo de inactividad en atletas con lesiones miofasciales, pero la pequeña diferencia de 1,2 días no alcanzó significación estadística. Pedret y colegas 32 informaron valores no significativos pero más altos para defectos con contribución fascial en comparación con falla tisular en la unión miotendinosa (35 frente a 27 días). Ekstrand et al. 12 hicieron observaciones ligeramente diferentes12, quienes de manera similar no encontraron una diferencia en el tiempo de RTP entre los respectivos tipos de lesiones, pero registraron valores más bajos para las lesiones miofasciales. Pollock y col.34 encontraron valores comparables y ninguna diferencia sistemática entre las lesiones miofasciales y miotendinosas.

Un estudio 37 comparó la duración de RTP en lesiones musculares y de tejido conectivo general (fascia y tejido conectivo intramuscular, incluido el tendón). Según los datos informados, el tiempo de inactividad del atleta fue significativamente mayor para el daño del tejido conectivo (7,6 semanas) que para el daño muscular solamente (3,9 semanas).

Discusión

La presente revisión sistemática es el primer estudio que resume la evidencia sobre la prevalencia de lesiones fasciales en lesiones de distensión muscular clínicamente diagnosticadas. Tanto en la práctica deportiva como en la investigación científica, se ha asumido ampliamente que las tensiones que se producen en los tejidos blandos afectan predominantemente a los músculos esqueléticos. 22Nuestros hallazgos contradicen esta suposición; se identificaron lesiones musculares aisladas solo en aproximadamente 1 de 8 casos, y el daño se localizó con frecuencia dentro o en la unión del tejido conectivo colágeno. El término “lesión por tensión muscular”, por lo tanto, no refleja adecuadamente el sustrato morfológico de la afección y podría ser engañoso durante el proceso de diagnóstico. Para evitar esto, sugerimos usar términos más generales (p. Ej., “Lesión por tensión miocológena”) que pueden indicar más claramente la variedad de tejidos potencialmente afectados.

La ubicación con la mayor prevalencia de daños fue la unión miotendinosa, que es plausible en vista de su función de transmisión de fuerza durante la contracción muscular. Sin embargo, como se supone en nuestra hipótesis, el metanálisis también demostró que una parte sustancial de las lesiones (casi un tercio) afecta el epimisio o la fascia y sus uniones al músculo. Ya se había especulado que la conectividad entre las estructuras musculares (fibras, haces) y los tejidos conectivos asociados (endomisio, epimisio, perimisio) pueden desempeñar un papel en la transmisión, distribución y absorción de la fuerza. 43El hallazgo de lesiones frecuentes en la vaina extramuscular durante la participación en deportes altamente dinámicos con aceleraciones repentinas, desaceleraciones y cambios de dirección parece respaldar morfológicamente esta suposición. Aunque la fascia exhibe básicamente una alta tolerancia a la deformación y resistencia a las fuerzas de alargamiento, 6 excepto por sus propiedades intrínsecas, no tiene la capacidad de reaccionar rápida y activamente a las fuerzas externas altas. Debido a la presencia de miofibroblastos, las propiedades mecánicas de la fascia pueden modularse mediante el ajuste de su nivel de contracción. Sin embargo, a diferencia de los miocitos, los miofibroblastos fasciales pueden ser activados solo por el sistema nervioso autónomo, y la rigidez resultante se vuelve mecánicamente relevante solo después de días o semanas. 45Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que el tejido conectivo fascial ayuda mecánicamente al músculo a absorber cargas. Al no tener un mecanismo efectivo de protección activa similar a la contracción muscular, la fascia puede dañarse si las tensiones externas son demasiado altas.

Aunque nuestros hallazgos subrayan de manera impresionante la vulnerabilidad del tejido conectivo extramuscular durante el movimiento atlético, todavía no está claro si las lesiones fasciales causan duraciones de RTP más largas. Los estudios incluidos que investigan la asociación entre el daño fascial y el tiempo de inactividad del atleta arrojaron resultados mixtos sin evidencia indiscutible. Aunque se puede concluir una pequeña tendencia hacia tiempos de RTP más largos en lesiones con daño fascial, se necesita investigación futura para corroborar esta observación.

Los paradigmas actuales de rehabilitación para la lesión por tensión muscular incluyen una variedad de métodos, particularmente el entrenamiento excéntrico y el ejercicio de control neuromotor. 14 Incluso si los estudios futuros no verifican tiempos de inactividad más largos de los atletas debido a lesiones fasciales, los tratamientos diseñados específicamente para dar cuenta de los tejidos afectados en diferentes subgrupos (lesiones puramente musculares versus principalmente colágenas) aún podrían conducir a una recuperación acelerada. Para el tejido conectivo, además del ejercicio excéntrico, esto puede incluir estiramientos dinámicos (posiblemente a una dosis más alta que antes) o suplementos nutricionales. Un estudio reciente encontró que la ingesta de gelatina enriquecida con vitamina C combinada con el ejercicio de saltar la cuerda mejoró sustancialmente la síntesis de colágeno 38. que se esperaría que fuera primordial para el proceso de curación del tejido conectivo.

Otro problema se relaciona con la percepción del dolor y la función muscular. Los resultados de estudios experimentales sugieren que el tejido fascial exhibe una mayor sensibilidad al dolor que el músculo, lo que podría explicar posibles retrasos en el tiempo de RTP. Por ejemplo, se ha demostrado que el dolor muscular de inicio retardado (DOMS), que también ocurre particularmente después de la carga excéntrica, proviene de la fascia en lugar del músculo en sí. Bajo el control del ultrasonido, diferentes investigadores usaron pequeñas agujas para aplicar selectivamente estímulos nocivos a ambas estructuras. Curiosamente, la respuesta de dolor fue significativamente más fuerte cuando se irritaba la fascia, independientemente de si la estimulación fue eléctrico 20 o bioquímica. 13Hasta ahora, se ha asumido que DOMS se asocia principalmente con la actividad de aferentes dentro del músculo 30 que pueden cambiar la excitabilidad de las motoneuronas a nivel espinal y / o cortical. 1 Se cree que estos ajustes neuronales disminuyen el impulso voluntario a los músculos, lo que resulta en una capacidad reducida para la producción máxima de fuerza voluntaria. 4 , 36En vista del potencial algogénico de la fascia, además de sus consecuencias sensoriales (compromiso que altera el dolor en la actividad), parece plausible que una retroalimentación aferente alterada de la fascia (por ejemplo, de las terminaciones nerviosas libres y encapsuladas) contribuya a la reducción del impulso neural. Si se producen procesos similares (aumento de la entrada nociceptiva del tejido conectivo) en lesiones musculares con lesiones fasciales, esto abriría nuevas fronteras para los tratamientos terapéuticos.

A pesar de la prevalencia aparentemente alta de defectos fasciales en la lesión muscular y los beneficios potenciales de diagnosticarlos y tratarlos específicamente, nuestro metanálisis mostró una gran heterogeneidad, que se puede esperar hasta cierto punto en los ensayos de prevalencia. Este hallazgo puede explicarse por una gran cantidad de factores. El factor principal es que la frecuencia de las lesiones varió entre los músculos investigados (es decir, isquiotibiales versus sóleo), y los análisis de subgrupos específicos de los músculos redujeron al menos ligeramente la inconsistencia estadística. Por lo tanto, los médicos pueden ser conscientes de que algunas ubicaciones anatómicas (por ejemplo, el músculo sóleo) merecen una investigación enfocada de la fascia profunda. La inclusión frecuente del sóleo y la alta prevalencia de lesiones fasciales en este músculo son hallazgos sorprendentes. Con su biarticularidad,2 La investigación futura debe delinear aún más la anatomía fascial de la pantorrilla y la prevalencia de lesiones en el músculo sóleo.

Además de estos aspectos relacionados con el contenido, la heterogeneidad estadística también puede explicarse, en parte, por las deficiencias de los ensayos individuales y nuestro análisis. Se han propuesto varios sistemas para la clasificación de las lesiones por tensión muscular durante los últimos años 7 , 24 , 27 , 33 , 39 y los estudios incluidos en nuestra revisión utilizaron enfoques diferentes. Esta limitación resalta la necesidad de establecer criterios claros y uniformes para la clasificación, lo que ayudará a reducir la heterogeneidad entre futuros estudios. Al menos algunos de los sistemas disponibles 7 , 27recomendar la evaluación separada de las lesiones (mio) fasciales como una categoría independiente. Nuestros datos, que apuntan a una prevalencia considerablemente alta de daño fascial, respaldan este enfoque. Otro tema se relaciona con la modalidad de imagen. La gran mayoría de los estudios que describen la prevalencia utilizaron resonancia magnética para diagnosticar lesiones. Sin embargo, nuestro análisis también incluye datos de 1 estudio de EE. UU. Y 2 estudios que utilizaron tanto US como MRI. Desafortunadamente, este último no delineó con qué frecuencia se detectaron los tipos de lesión respectivos (por ejemplo, daño miofascial) con los 2 métodos de imagen. Si está presente, las diferencias en la sensibilidad para detectar traumas estructurales del tejido blando pueden haber afectado el resultado en un grado pequeño. Finalmente, puede ser necesaria cierta precaución al generalizar nuestros hallazgos: 4 de los estudios incluidos examinaron a los jugadores de fútbol australiano.

Perspectiva

Los resultados de nuestra revisión tienen implicaciones clínicas para los médicos deportivos, fisioterapeutas y profesionales del ejercicio. Con base en un diagnóstico preciso, los atletas con lesiones musculares y lesiones asociadas del tejido conectivo deben ser tratados con métodos específicamente diseñados (por ejemplo, suplementación oral de péptidos de colágeno o estiramiento dinámico de alta velocidad) para restaurar rápidamente la función de carga del colágeno.

Conclusión

Las lesiones del tejido conectivo colágeno son un hallazgo frecuente en las lesiones por tensión muscular diagnosticadas mediante el uso de métodos de imagen. Sin embargo, debido a la alta heterogeneidad de los estudios incluidos y la evidencia mixta sobre el impacto de las lesiones fasciales en la duración del RTP, se justifica una investigación adicional para (1) aclarar de manera concluyente el papel del daño fascial en la rehabilitación deportiva y (2) desarrollar enfoques de tratamiento específicos.

Los autores declararon que no existen conflictos de interés en la autoría y publicación de esta contribución. AOSSM compara las divulgaciones de los autores con la base de datos de pagos abiertos (OPD). AOSSM no ha llevado a cabo una investigación independiente sobre el OPD y niega cualquier responsabilidad u obligación relacionada con el mismo.