Loading...

Blog

¿Es hora de replantear cómo cuidamos a las personas con dolor musculoesquelético no traumático?

Lewis, Jeremy, and Peter O’Sullivan. “Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain?.” (2018): 1543-1544.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2018-099198

El enfoque actual para el dolor musculoesquelético está fallando

La mayoría de los trastornos persistentes no traumáticos del dolor musculoesquelético no tienen un diagnóstico patoanatómico que explique adecuadamente la experiencia y la discapacidad del dolor del individuo. Sostenemos que esto ha resultado en dos desarrollos preocupantes en el manejo de personas con tales trastornos. Primero, los cambios estructurales observados en las imágenes que son altamente prevalentes en poblaciones libres de dolor, como desgarros del manguito de los rotadores, degeneración del disco intervertebral, desgarros labrales y cambios en el cartílago, se atribuyen a los individuos como diagnóstico de su condición. En este contexto, esta información puede hacer que la persona crea que su cuerpo está dañado, frágil y necesita protección, lo que resulta en una cascada de conductas de evitación de movimiento y actividad y busca intervenciones para corregir los déficits estructurales. 1Esta tendencia ha llevado a aumentos exponenciales en las tasas de cirugía electiva y los costos asociados, mientras que la eficacia de la reparación (p. Ej., Manguito de los rotadores y roturas meniscales médicas), remodelación (p. Ej., Descompresión subacromial) o reemplazo (p. Ej., Discos intervertebrales lumbares) a las estructuras consideradas tener la culpa ha sido sustancialmente desafiado. 2–10 Segundo, es discutible que los médicos musculoesqueléticos hayan inventado tratamientos para afecciones que pueden no existir o que no se pueden detectar fácilmente (como puntos gatillo, torsiones sacras), y han desarrollado y perpetuado paradigmas de tratamiento (como ‘corregir’ la parte superior del cuerpo postura y desequilibrios musculares) que no se ajustan a la evidencia de investigación actual. 11-14Estas dos tendencias han creado la expectativa de que las intervenciones (con frecuencia ‘pasivas’) proporcionarán una ‘cura’ y, por lo general, rápidamente, con una mínima contribución propia. Esta expectativa puede haberse derivado de una conversación con un amigo o miembro de la familia, de Internet o de una campaña publicitaria, pero casi con certeza se originó en profesionales de la salud.

¿Qué podemos aprender del manejo de otras condiciones de salud crónicas?

La evidencia contemporánea demuestra que muchas afecciones de dolor musculoesquelético están asociadas con una discapacidad a largo plazo que a menudo son resistentes a los tratamientos actuales. Están influenciados por múltiples factores de interacción, incluidos factores genéticos, psicológicos, sociales y biofísicos, comorbilidades y estilo de vida. 15Proponemos que cuando estas afecciones se vuelvan persistentes e incapacitantes, deben verse de manera similar a otras afecciones de salud crónicas. Por ejemplo, cuando un individuo presenta diabetes no insulinodependiente, la mejor práctica implicaría una entrevista y un examen en el que se alcanza un diagnóstico y se identifican los factores biopsicosociales que contribuyen al trastorno. En base a esto, educación, asesoramiento y toma de decisiones compartidas, se acordaría un plan de gestión, respaldado con empatía y apoyo. Este plan generalmente implicaría destacar la importancia de una buena higiene del sueño, el papel de la nutrición y la dieta, el control del estrés y, si corresponde, dejar de fumar o reducirlo. Se enfatizarían los beneficios profundos de participar en una actividad física graduada apropiada y, si es necesario, medicamentos, como la metformina, también se puede recetar. También implica el manejo de quejas de salud comórbidas. Si bien, si fuera necesario, el medicamento prescrito sería diferente, el tratamiento de otros trastornos crónicos, como el asma y la presión arterial alta, seguiría un proceso similar.

En el manejo de estas afecciones, el objetivo no es proporcionar una “cura”, sino que la discusión se trata de proporcionar un plan de “manejo” para controlar el trastorno y limitar su impacto en el bienestar de la persona. Si bien los signos y síntomas de muchos de estos problemas crónicos pueden reducirse al nivel en que el individuo ya no se siente discapacitado o sintomático, el autocontrol continuo es esencial.

Se necesita un nuevo enfoque

Creemos que es necesario replantear la forma en que cuidamos las afecciones no traumáticas persistentes e incapacitantes del dolor musculoesquelético, alineando el manejo de tales afecciones con los principios que sustentan el manejo de otras afecciones crónicas: fuerte alianza clínica, educación, ejercicio y estilo de vida. (higiene del sueño, dejar de fumar, manejo del estrés, etc.) para desarrollar la autoeficacia del individuo para tomar el control y, en última instancia, ser responsable de su salud. Aunque los argumentos para tal enfoque son convincentes, 16y está surgiendo evidencia para una serie de trastornos musculoesqueléticos, se reconoce que actualmente se carece de evidencia definitiva para todas las afecciones musculoesqueléticas. Tal enfoque sería respaldado por otra evidencia emergente, traducida de la investigación disponible para la condición que se está manejando.

Redefinido de esta manera, los pacientes ya no se verían obligados a esperar una manipulación ‘mágica’ u otro enfoque pasivo para ‘curar’ su condición, y esto a su vez puede reducir el estrés y el agotamiento experimentado por muchos médicos que no pueden dar a luz a tales pacientes sin fundamento promesas Las intervenciones como la terapia manual, la farmacología y las inyecciones, cuando se proporcionan, deben considerarse como un complemento, y sus riesgos y beneficios deben considerarse y comunicarse honestamente.

Obstáculos y oportunidades para este enfoque.

Necesitamos replantear lo que actualmente es factible y alcanzable en el manejo de muchas presentaciones musculoesqueléticas no traumáticas, y las conversaciones honestas y abiertas con respecto a la evidencia de resultados de estos trastornos deben comunicarse de manera sensible. Habría muchos obstáculos que superar y respetar al considerar este enfoque. Para los médicos, estas podrían ser creencias de dolor, identidad profesional, tiempo, presiones financieras y falta de capacitación adecuada. Las creencias y expectativas de los pacientes también pueden representar un desafío significativo para los médicos, especialmente cuando desean un diagnóstico estructural y una “solución” para su dolor. Para los pacientes, crear un entendimiento y una expectativa de que, al igual que con otras afecciones de salud crónicas, no existe una cura mágica para muchas afecciones persistentes e incapacitantes del dolor musculoesquelético, y que, en última instancia, la evidencia continua autogestionada informada es la clave Para lograr esto, los esfuerzos de muchas instituciones, incluidas las organizaciones educativas, sanitarias, políticas y profesionales, los organismos de financiación de la salud y los medios de comunicación, deben participar.

Creemos en la necesidad de enmarcar las creencias pasadas contra la nueva evidencia, y cuando estamos en conflicto necesitamos evolucionar con esa evidencia. Sostenemos que esto requiere que aquellos de nosotros que trabajamos en el campo musculoesquelético reconozcamos las limitaciones de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas actuales para presentaciones no traumáticas persistentes e incapacitantes, así como la mejora y reformulación de nuestra práctica, lenguaje y expectativas para considerar alinear nuestro práctica actual con ese apoyo a la mayoría de las condiciones de salud crónicas Al hacer esto, podemos apoyar mejor a los miembros de nuestras sociedades que buscan atención, y ser más honestos con el nivel y tipo de atención que podemos y debemos ofrecer actualmente, y los resultados que se pueden lograr.