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Entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles: una revisión sistemática

Kingma, Johannes J., et al. “Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendinopathy: a systematic review.” British journal of sports medicine 41.6 (2007): e3-e3.

https://dx.doi.org/10.1136%2Fbjsm.2006.030916

El entrenamiento de sobrecarga excéntrica parece ser una prometedora intervención conservadora en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles. La eficacia del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en las medidas de resultado del dolor y el funcionamiento físico no está exactamente clara.

La tendinopatía de Aquiles es un trastorno frecuente entre las personas recreativamente activas y entre los atletas recreativos y profesionales. La tendinopatía de Aquiles ocurre en hombres y mujeres de todas las categorías de edad, pero especialmente en hombres de mediana edad (35-45 años). 1 , 2 , 3 , 4 La prevalencia del trastorno es mayor en los deportes que implican correr o saltar. 2 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 Alrededor del 7% al 9% de los atletas profesionales que participan en estos deportes se enfrentan a este trastorno y en el 6% al 18% de todas las lesiones en los corredores recreativos está involucrado el tendón de Aquiles. 1 , 1011 , 12 Sorprendentemente, en estudios recientes se demostró que el 33% de los pacientes con tendinopatía crónica Aquiles no son físicamente activo, y que la actividad física no se correlaciona con los hallazgos histopatológicos de tendón de Aquiles. 5 , 13 , 14 , 15 La carga física en el tendón de Aquiles debería considerarse más seriamente como un factor que provoca el trastorno y no como un factor etiológico. 6 , 13 , 14 , 15

No existe una definición o prueba clara y ampliamente aceptada para el diagnóstico de tendinopatía crónica de Aquiles. Se han informado muchos factores predisponentes, pero se desconoce la etiología exacta de la tendinopatía de Aquiles. Los pacientes tienen un dolor de desarrollo lento en el tendón de Aquiles, inicialmente solo durante las actividades de carga del tendón de Aquiles, pero luego también durante el descanso. La tendinopatía de Aquiles hace que muchos pacientes reduzcan significativamente su nivel de actividad física o abandonen sus actividades deportivas por completo, con un efecto potencialmente negativo en su salud general y su bienestar general. 1 , 2 , 4 , 5 , 6 , 14 , 15 , 16Típico para la tendinopatía crónica de Aquiles es el dolor al inicio del ejercicio y la rigidez. 2 , 17 El grado de dolor y rigidez es un buen indicador de la gravedad de la tendinopatía. 2

Las intervenciones terapéuticas físicas para el tratamiento de pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles son en su mayoría conservadoras. 1 Los tratamientos incluyen aplicaciones terapéuticas, como ultrasonido y fricción transversal profunda, y tratamiento correctivo, como ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad. Actualmente, el entrenamiento de sobrecarga excéntrica se usa mucho y parece ser prometedor. El modelo de entrenamiento de sobrecarga excéntrica que se utiliza en la mayoría de los estudios fue descrito por Alfredson et al . 18 Este modelo consta de dos tipos de ejercicios excéntricos, realizados bajo la guía de un fisioterapeuta: (1) con la rodilla recta, para maximizar la activación del músculo gastrocnemio, y (2) con la rodilla doblada, para maximizar la activación del músculo sóleo.

No está exactamente claro por qué el entrenamiento de sobrecarga excéntrica produce un efecto histológico directo sobre el tendón lesionado, lo que resulta en una reducción de la rigidez y un mejor funcionamiento del paciente. 3 La pregunta para esta revisión sistemática fue: ¿cuál es la efectividad del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles?Ir:

Métodos

Para examinar la efectividad del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles, se realizó una búsqueda sistemática en la literatura.

Estrategia para la búsqueda de literatura.

Dos investigadores realizaron búsquedas independientes en las bases de datos electrónicas de CINAHL, PubMed, Medline, Cochrane Library, EMBASE, PEDro y Google Scholar desde 1966 hasta diciembre de 2005. Las siguientes palabras clave se utilizaron en varias composiciones: tendón de Aquiles, tendinopatía, tendinosis, tendinitis, fisioterapia, ejercicio, entrenamiento excéntrico, sobrecarga excéntrica, tratamiento, músculo de la pantorrilla, dolor, rigidez y función física.

Método de selección de estudios encontrados por la búsqueda bibliográfica.

Dos revisores independientes llevaron a cabo la selección de estudios en dos fases de detección consecutivas. En la fase de selección inicial, los criterios de selección se aplicaron solo a los títulos y resúmenes de los artículos. En caso de falta de claridad, los estudios avanzaron a la segunda fase de selección, en la que los criterios de selección se aplicaron a los artículos de texto completo.

Los estudios se incluyeron si cumplían los siguientes cinco criterios de selección:

  1. La población de estudio consistió en hombres y / o mujeres con diagnóstico de tendinopatía crónica de Aquiles.
  2. El estudio fue un ensayo clínico aleatorizado o clínico controlado.
  3. La intervención estaba contenida en el dominio profesional del fisioterapeuta de práctica general e incluía al menos un entrenamiento de sobrecarga excéntrica.
  4. El estudio utilizó al menos una medida de resultado orientada al paciente, como dolor, rigidez o funcionamiento físico.
  5. El estudio tenía que estar en holandés o en inglés y debe haber sido publicado como un artículo de texto completo en una revista revisada por pares. No se incluyeron resúmenes ni informes del congreso.

Evaluación de la calidad metodológica.

La lista Delphi para la evaluación de la calidad de los ensayos clínicos aleatorios 19 , 20 se utilizó para evaluar la calidad metodológica de los estudios individuales. Esta es una lista de criterios que mide las tres dimensiones de la calidad: validez interna, validez externa y consideraciones estadísticas. 19 , 21 Se puede utilizar para informar la calidad metodológica por dimensión o como un puntaje total. 19 , 22 La lista de Delphi consta de nueve elementos, todos con los mismos pesos; por lo tanto, produce un puntaje no ponderado. La puntuación total de la calidad metodológica consiste en el número de ítems que se evalúan como satisfactorios (sí) y se puntúan 1. La lista, por lo tanto, tiene un rango de 0 a 9 puntos.

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios. Se compararon sus puntuaciones para detectar cualquier diferencia en la puntuación. Los revisores discutieron estas diferencias durante una reunión de consenso para identificar por qué habían surgido. Se llegó a un consenso sobre cómo calificar los ítems específicos mediante discusión. Aquellos estudios en los que inicialmente hubo diferencias en la calificación entre los dos revisores fueron evaluados conjuntamente por los revisores, lo que resultó en una puntuación general de la calidad metodológica. Los estudios que recibieron una puntuación general de ⩾5 se consideraron de alta calidad. 19

Evaluación del poder concluyente de las conclusiones de los estudios.

Las conclusiones de los estudios se evaluaron para determinar el poder concluyente según el sistema de clasificación del Instituto Holandés para la Mejora de la Atención Médica (tabla 1​1)

Tabla 1 – Clasificación de la justificación en nivel y grado de evidencia en las conclusiones de los estudios

Sobre la base de la calidad metodológica, a cada estudio se le asignó un determinado estado (A1, A2, B, C, D). A partir de entonces, se evaluó cuánto poder concluyente podría otorgarse a la fisioterapia. Esto se realizó de acuerdo con el número de estudios que describieron las intervenciones de fisioterapia y por medio del estado del estudio. Este procedimiento nos dio un nivel de poder concluyente.

Dos revisores realizaron de forma independiente la evaluación del poder concluyente. Los investigadores alcanzaron puntajes definitivos durante una reunión de consenso, lo que resultó en un puntaje general para el poder concluyente de cada estudio individual.Ir:

Resultados

Estrategia de búsqueda de literatura

Identificamos 47 estudios primarios para su posible inclusión en nuestro estudio; 28 (59%) se excluyeron en función del título y los resúmenes (debido a la comorbilidad, como la ruptura del tendón, los diseños de los estudios, como las descripciones de casos, las intervenciones médicas y la población de estudio, como el estado después de la cirugía). Los 19 estudios restantes (41%) se incluyeron para la segunda fase del procedimiento de detección, en el que se excluyeron 10 estudios (21%) en función del diagnóstico (n = 5), la intervención (n = 3) o las medidas de resultado ( n = 2) después de la evaluación del texto completo (fig. 1).

Calidad metodológica

Solo se encontró un acuerdo moderado para los puntajes generales de calidad metodológica (κ = 0.521) antes de la reunión de consenso entre los dos revisores independientes, debido a sus diferentes interpretaciones del ítem 1A y la falta de información en el ítem 3. Durante la reunión de consenso los revisores decidió usar la interpretación del ítem 1A por Verhagen et al, 19 , 20 a saber, que se puede otorgar un punto al ítem 1A cuando el artículo proporciona una descripción detallada del procedimiento de asignación al azar, pero no si solo menciona que se realizó un procedimiento de asignación al azar realizado. 19 , 20

Tabla 2​2muestra las puntuaciones de calidad metodológica de los estudios incluidos. Los puntajes generales de Delphi variaron de 0 a 9 puntos (media 2.8). Solo un estudio (11%) se consideró de calidad suficiente (puntuación = 6); los ocho restantes (89%) eran de calidad metodológica insuficiente. En cinco (56%) las muestras de población tenían medidas de referencia comparables. En seis (67%), las estimaciones puntuales y las medidas de variabilidad se describieron en el artículo y se evaluaron como suficientes.

Tabla 2 – Calificación de la calidad metodológica de los estudios incluidos según la lista Delphi

Para una descripción del grado y el nivel de evidencia, consulte la tabla 1​1). +, la respuesta a la pregunta es sí; -, la respuesta a la pregunta es no.

* 1A, ¿se realizó un método aleatorio para la asignación del tratamiento ?; 1B, ¿se ocultó la asignación al tratamiento ?; 2, ¿fueron los grupos similares al inicio con respecto a los indicadores más pronósticos ?; 3, ¿se especificaron los criterios de elegibilidad ?; 4, ¿fue cegado el evaluador de resultados ?; 5, ¿fue cegado el proveedor de atención? 6, ¿estaba cegado el paciente ?; 7, ¿se presentaron estimaciones puntuales y medidas de variabilidad para las medidas de resultado primarias ?; 8, ¿el análisis incluyó un análisis por intención de tratar?

En solo dos (22%) de los estudios se proporcionó una descripción detallada del procedimiento de asignación al azar y el método de ocultamiento de la asignación al tratamiento. Dos (22%) estudios recibieron puntos por los elementos de cegamiento con respecto al evaluador. Ninguno recibió puntos por los elementos de cegamiento con respecto al proveedor de atención.

Poder concluyente de las conclusiones de los estudios.

Se encontró un acuerdo moderado con respecto al poder concluyente de las conclusiones de los estudios (nivel de evidencia κ = 0.550; grado de evidencia κ = 0.609) antes de la reunión de consenso entre los dos revisores independientes.

Tabla 2​2muestra la evaluación del poder concluyente de las conclusiones de los estudios incluidos como resultado de la reunión de consenso. En total, cinco (56%) de los estudios representan evidencia de nivel B, es decir, se basaron en ensayos clínicos aleatorios de calidad metodológica moderada o tamaño insuficiente o en otros estudios comparativos. En cuatro (44%) de los estudios, las conclusiones se confirmaron en estudios no comparativos (nivel C). Por lo tanto, la justificación de los estudios incluidos puede considerarse insuficiente.

En consecuencia, el poder concluyente del grado de evidencia de las conclusiones de estos estudios fue bajo. En el 78% (n = 7) de los estudios, el grado de evidencia de las conclusiones está en el nivel 2 y en los dos restantes (22%) está en el nivel 3.

Efecto del entrenamiento de sobrecarga excéntrica

Nueve estudios (100%) – tres ensayos de control aleatorio 4 , 23 , 24 y seis ensayos controlados 18 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 – investigaron el efecto del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles (tabla 3​3)) Todos los estudios utilizaron un diseño prospectivo e incluyeron solo pacientes diagnosticados con tendinopatía de Aquiles, cuya duración media de los síntomas fue de entre 3.6 y 22 meses.

Tabla 3 – Efectividad del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles según los estudios incluidos

Seis (66%) estudios 18 , 23 , 24 , 26 , 27 , 28 utilizaron el modelo de entrenamiento de sobrecarga excéntrica según lo descrito por Alfredson et al. 18 Tres (33%) estudios 4 , 25 , 29 utilizaron un modelo de entrenamiento que contenía ejercicios excéntricos y cointervenciones tales como estiramiento y aplicación de hielo. La duración del entrenamiento de sobrecarga excéntrica fue de 6 30 o 12 semanas. 4 , 18 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28El entrenamiento de sobrecarga excéntrica se comparó con el entrenamiento concéntrico en tres (33%) estudios, 4 , 24 , 25 con cirugía en uno (11%) 18 y con una férula nocturna o combinada con una férula nocturna en uno (11%). 23 4 (44%) estudios no incluyeron un grupo control. 26 , 27 , 28 , 29

Fig. 1 – Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.

El dolor fue la medida de resultado primaria en ocho (89%) estudios. 4 , 18 , 23 , 24 , 25 , 26 , 28 , 29 Seis (66%) usaron una escala analógica visual, 4 , 18 , 24 , 26 , 28 , 29 dolor durante las actividades de carga del tendón de Aquiles se midió en cinco (55% ) estudios, 4 , 18 , 23 , 24 , 26 , 28 dolor a la palpación en un (11%) estudio 4y el dolor en general también se midió en uno (11%). 29 Dos (22%) estudios usaron una escala ordinal 25 , 29 y uno (11%) usó el Resultado de puntaje de pie y tobillo 23 para medir el dolor.

Todos los estudios informaron una reducción del dolor tanto para el grupo de entrenamiento de sobrecarga excéntrica como para el grupo de control. Debido a la gran heterogeneidad de las poblaciones de estudio y de las intervenciones y medidas de resultado, no se pudo realizar una agrupación estadística de los resultados de los estudios.

Para los nueve estudios incluidos, la reducción media del dolor para el grupo de entrenamiento de sobrecarga excéntrica fue del 60% (IC del 29% al 94%); para el grupo control fue del 33% (IC 13% a 86%). Todos los estudios que utilizaron un grupo de control informaron mayores reducciones en el dolor para el grupo de entrenamiento de sobrecarga excéntrica que para el grupo de control, excepto el estudio de Mafi et al 24 , en el que el grupo de control mostró una mayor reducción del dolor.

El número medio de participantes en los estudios incluidos fue de 53,7 (DE 58,4) con un rango de 6-200. Para la evaluación de diferencias de resultado significativas, los estudios incluidos tenían relativamente poco poder con respecto a los participantes.Ir:

Discusión

Nuestro propósito fue revisar sistemáticamente la eficacia del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles en cuanto a las medidas de resultado del dolor y la función. Se incluyeron un total de nueve estudios en la revisión, de los cuales solo uno recibió una puntuación satisfactoria de calidad metodológica. La agrupación estadística de resultados no fue posible para las medidas de resultado de dolor y función, debido a la heterogeneidad en pacientes e intervenciones; La mayoría de los estudios no evaluaron la función y / o las actividades deportivas. Aunque los efectos del entrenamiento excéntrico sobre el dolor en la tendinopatía crónica de Aquiles son prometedores, no se puede determinar la magnitud de los efectos. Además,31

Es notable que durante la calificación de la evaluación de la calidad metodológica, ninguno de los estudios recibió puntos por los ítems sobre el cegamiento del proveedor de atención y el cegamiento del paciente. Una posible explicación es que este tipo de cegamiento a menudo no es factible en la investigación de fisioterapia. El dominio de la fisioterapia se sitúa en el funcionamiento humano y la participación en un entorno social. Los estudios controlados en este dominio, por lo tanto, deben utilizar medidas de resultado e intervenciones que se adapten a las actividades y la participación. Las medidas de resultado y las intervenciones que se adaptan a las actividades y la participación se expresan en el uso de pruebas de rendimiento y la comparación de intervenciones físicamente extenuantes. Debido a estos componentes físicos, a menudo no es factible mantener cegados a los proveedores de atención y a los pacientes.32

Las descripciones de los modelos de entrenamiento de sobrecarga excéntrica y las intervenciones de control carecen de información suficiente para la reproducibilidad en la clínica. El número de repeticiones y series se describe de manera concisa en la mayoría de los estudios, pero no se describió la velocidad del movimiento y las posibles intervenciones que preceden al entrenamiento de sobrecarga excéntrica real.

Todos los estudios incluidos han utilizado un modelo de entrenamiento que contiene entrenamiento de sobrecarga excéntrica, así como cointervenciones, como aplicaciones de estiramiento y hielo, y la mayoría de los proyectos de investigación involucraron a los creadores de la técnica. En todos estos estudios, el efecto del entrenamiento de sobrecarga excéntrica sobre la reducción de la intensidad del dolor podría estar contaminado por las cointervenciones. 4 , 25 , 29 Para evaluar el efecto real del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles, es imperativo que el entrenamiento de sobrecarga excéntrica se evalúe como una intervención única y no como parte de un modelo de entrenamiento que contenga cointervenciones confusas. Además, los estudios realizados en otros centros son deseables.

Una deficiencia de esta revisión es un posible sesgo de selección. Seleccionamos solo artículos de texto completo y revisados ​​por pares publicados en inglés y holandés, lo que podría haber dado lugar a un sesgo de idioma. 33 La inclusión de solo trabajos de texto completo y revisados ​​por pares asegura una cierta calidad para los estudios incluidos; sin embargo, podría dar lugar a un sesgo de publicación, ya que los ensayos sin efecto tienen una mayor probabilidad de no ser publicados. 34

Recomendaciones para futuras investigaciones.

La intensidad del dolor se utilizó como medida de resultado primaria en todos los estudios incluidos. En fisioterapia, esta medida de resultado es demasiado limitada por sí misma para evaluar el efecto del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles. Sería más relevante desde el punto de vista clínico utilizar medidas de resultado centradas en la función del tendón de Aquiles y las actividades de los pacientes, así como la participación de los pacientes (deportivos).

Para la evaluación del resultado de la intervención, se utilizaron medidas de resultado genéricas en los estudios. Las medidas específicas de la enfermedad, como el cuestionario 35 del Instituto Victoriano de Evaluación del Deporte de Aquiles (VISA-A) son probablemente más sensibles a pequeños cambios clínicos que ocurren durante períodos cortos, pueden discriminar entre diferentes niveles de salud en los pacientes más gravemente afectados y contienen preguntas que son más familiares y comprensibles para los pacientes y más relevantes para los médicos. 30 , 36El cuestionario VISA-A es un índice de la gravedad clínica de la tendinopatía de Aquiles y evalúa tres dominios que son clínicamente relevantes para los pacientes: dolor, función en la vida diaria y actividad deportiva. La VISA-A se ha utilizado con éxito para controlar el progreso clínico de la tendinopatía de Aquiles. 31 Por lo tanto, recomendamos su uso como medida de resultado en futuras investigaciones.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

  • La tendinopatía de Aquiles es una causa importante de dolor crónico y discapacidad.
  • El entrenamiento de sobrecarga excéntrica es una intervención conservadora prometedora y ampliamente utilizada en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles.

Lo que agrega este estudio

  • Los estudios sobre la efectividad del entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía de Aquiles muestran muchas deficiencias metodológicas
  • Los estudios utilizan el “dolor” como la única medida de resultado primaria
  • Faltan estudios en los que se usen medidas de resultado funcional
  • El Victorian Institute of Sport Assessment ‐ Achilles Questionnaire se recomienda como una medida de resultado funcional válida y confiable

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Conclusión

No se puede dar una respuesta definitiva a la pregunta de si el entrenamiento de sobrecarga excéntrica en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles tiene un efecto beneficioso sobre el dolor y la función, debido a las deficiencias metodológicas de los estudios. Los estudios mostraron que el entrenamiento de sobrecarga excéntrica resultó en una disminución de la intensidad del dolor en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles. El efecto de dicho entrenamiento sobre la función y la participación (deportiva) no puede establecerse definitivamente en este momento. Se justifican los estudios grandes y metodológicamente sólidos de múltiples sitios en los que se incluyen medidas de resultado funcionales.