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El síndrome de estrés tibial medial se puede diagnosticar de manera confiable utilizando la historia y el examen físico

Winters, M., et al. “Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliably using history and physical examination.” British journal of sports medicine 52.19 (2018): 1267-1272.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2016-097037

La mayoría de las lesiones deportivas se diagnostican clínicamente utilizando la historia y el examen físico como piedra angular. No hay estudios que respalden la fiabilidad de hacer un diagnóstico clínico del síndrome de estrés tibial medial (MTSS). El objetivo era evaluar si el MTSS se puede diagnosticar de manera confiable, utilizando la historia y el examen físico. También investigamos si los médicos pudieron identificar de manera confiable las lesiones concurrentes en la parte inferior de la pierna.

El síndrome de estrés tibial medial (MTSS) se define como dolor inducido por el ejercicio a lo largo del borde tibial posteromedial, y se provoca un dolor reconocible a la palpación de este borde tibial posteromedial en una longitud de ≥5 centímetros consecutivos. El MTSS es una lesión deportiva por uso excesivo común, con tasas de incidencia del 4% al 19% en poblaciones atléticas. El MTSS se diagnostica clínicamente mediante la historia y el examen físico. Se han estudiado varias técnicas de imagen por su capacidad para identificar atletas con y sin MTSS. Estos estudios utilizaron el diagnóstico clínico como el estándar de oro y examinaron si la imagen se compara con esto. En este caso, la precisión de la imagen siempre será menor que el diagnóstico clínico. Los estudios en imágenes de otras lesiones deportivas, como el síndrome de dolor patelofemoral y el dolor en la ingle, también han demostrado que carecen de capacidad discriminatoria entre atletas sintomáticos y asintomáticos. En el MTSS, la patología subyacente es equívoca, con informes de sobrecarga ósea o inflamación perióstica. Parece haber una necesidad de un cambio en el paradigma diagnóstico de las lesiones deportivas donde la patogenia no está clara; desde hacer un diagnóstico basado en imágenes o hallazgos histológicos hasta un diagnóstico basado en hallazgos clínicos.

Si bien la historia y el examen clínico son los pilares del proceso de diagnóstico en MTSS, la confiabilidad de este enfoque nunca ha sido examinada. Hacer un diagnóstico clínico confiable forma una buena base para planificar el tratamiento y discutir las expectativas. Determinar que los médicos pueden hacer un diagnóstico confiable también es esencial para fines de investigación. Nuestro objetivo fue investigar la confiabilidad entre evaluadores del uso de la historia estandarizada y el examen físico para diagnosticar MTSS.

MÉTODOS

Diseño

Estudio transversal.

Escenario

Cuatro ubicaciones en los Países Bajos (Universidad de Ciencias Aplicadas de Inholland, Haarlem; Academia de Educación Física, La Haya; el Centro de Asesoramiento Médico Deportivo Haarlem y un club de balonmano (HV Hellas) en La Haya), de marzo de 2015 a agosto de 2016.

Participantes

Atletas (≥16 años) (es decir, estudiantes de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Inholland, Haarlem y Academia de Educación Física, La Haya; atletas del Centro de Asesoramiento Médico Deportivo Haarlem y HV Hellas, La Haya) que presentaron un inicio gradual de cualquier el dolor en la parte inferior de la pierna (es decir, dolor entre la punta del maléolo medial y la meseta tibial) durante al menos 1 semana fue potencialmente elegible para su inclusión. No se impusieron más restricciones con respecto a la ubicación del dolor.

Los criterios de exclusión fueron una causa traumática del dolor o antecedentes de fractura tibial. Los posibles candidatos fueron informados sobre el estudio por un clínico o entrenador / entrenador. Aquellos atletas que estaban potencialmente dispuestos a participar recibieron información escrita y verbal sobre el estudio por parte de uno de los profesionales médicos o entrenadores. Se solicitó a todos los atletas que firmen su consentimiento informado, luego de lo cual fueron incluidos en el estudio. Los Comités de Ética de Investigación Médica Unidos, Nieuwegein, Países Bajos (W15.029) dieron su aprobación.

Información demográfica

Después de la inclusión, los atletas completaron un formulario de información demográfica: género (hombre / mujer), altura (cm), peso (kg) y duración de la lesión (meses). Los atletas con MTSS completaron el puntaje MTSS para evaluar la gravedad de la lesión. La puntuación MTSS es una nueva medida de resultado informada por el paciente válida, confiable y receptiva. Los puntajes varían de 0 a 10, 0 significa que no tiene dolor / limitación, mientras que 10 es la gravedad máxima.

Procedimiento

Ocho médicos (cinco fisioterapeutas deportivos y tres médicos deportivos; media (DE) años de experiencia 8 (9); mediana (rango) 5,5 años (1–23)) estaban disponibles para evaluar a los atletas incluidos. Para la mayoría de los casos, había más de dos médicos disponibles para hacer el diagnóstico de MTSS. En esos casos, dos médicos fueron seleccionados al azar por una computadora del grupo de médicos disponibles. El orden de evaluación también fue determinado aleatoriamente por una computadora en todos los casos. La persona que realizó el procedimiento de asignación al azar no estaba cegada al clínico a ser seleccionado, ni al atleta que debía ser evaluado. Las dos evaluaciones tuvieron lugar el mismo día para evitar que la condición del atleta cambie.

Diagnóstico MTSS, basado en la toma de historia y el examen físico

Utilizamos un historial estandarizado y un examen físico para diagnosticar MTSS clínicamente (Fig. 1). Utilizamos seis pasos para la confirmación del diagnóstico MTSS, basado en el trabajo previo de Yates y White y Edwards y col. (2005). Les explicamos esto a los médicos antes del comienzo del estudio. Los médicos no fueron entrenados específicamente para el propósito del estudio.

Fig. 1 – Herramienta para tomar el historial y el examen físico para el dolor en la parte inferior de la pierna en la práctica clínica de medicina deportiva. CECS, síndrome compartimental de esfuerzo crónico; MTSS, síndrome de estrés tibial medial.

Historia

La historia estandarizada comprendía preguntas sobre el inicio y la ubicación del dolor. Si hubo dolor inducido por el ejercicio a lo largo del borde tibial medial, se le preguntó al atleta qué agravaba y aliviaba su dolor. A los atletas también se les preguntó sobre el dolor en áreas adyacentes o áreas remotas en la parte inferior de la pierna. Luego, a los atletas también se les pidió específicamente la presencia de cualquier signo de síndrome compartimental de esfuerzo crónico (CECS), que podría ser una lesión concurrente o la única explicación de su dolor. Se les preguntó a los atletas sobre calambres, ardor y dolor en la pantorrilla como presión; dolor que estuvo presente principalmente durante el ejercicio, que disminuyó rápidamente después del ejercicio. A los atletas también se les preguntó si experimentaron alfileres y agujas en el pie o un pie frío durante el ejercicio, especialmente cuando se informó dolor en el área de la pantorrilla.

Examen físico

Si se sospechaba MTSS después de la historia, se palpaba el borde tibial posteromedial y se pedía a los atletas la presencia de dolor reconocible (es decir, de actividades dolorosas). Si no había dolor a la palpación, o si el dolor podía palparse por menos de 5 cm, se consideraba que había otras lesiones en la parte inferior de la pierna (por ejemplo, una fractura por estrés) y se etiquetaba al atleta como no con MTSS. Cuando el dolor reconocible estaba presente en la palpación de más de 5 cm o más y no había síntomas atípicos, se confirmó el diagnóstico de MTSS. Cuando la longitud del dolor percibido a lo largo del borde posteromedial era equívoca, se utilizó una cinta métrica para determinar la longitud exacta. Durante el examen físico, se les pidió específicamente a los atletas dolor en las estructuras adyacentes. De ser así, se palparon esas estructuras y se preguntó a los atletas si había dolor reconocible.

No definimos específicamente otras condiciones de lesión, es decir, no definimos CECS, una fractura por estrés tibial o una tensión del sóleo. Los médicos eran libres de usar sus propios términos preferidos para describir otros diagnósticos (p. Ej., Dolor en la pantorrilla / CECS / sospecha de fractura por estrés tibial). Este estudio se centró únicamente en la confiabilidad de hacer el diagnóstico MTSS (presente sí / no) y la presencia de afecciones coexistentes en la parte inferior de la pierna (presente sí / no).

Cegador

Los evaluadores hicieron su diagnóstico clínico de forma independiente y fueron cegados a la evaluación del otro clínico. El cegamiento de los evaluadores se realizó de la siguiente manera: solo un clínico estaba en la sala de evaluación cuando se examinó la lesión del atleta. El primer clínico examinó al atleta pero no les relató sus hallazgos, y solo el segundo clínico comunicó el diagnóstico al atleta. Cada atleta también recibió instrucciones de antemano, para no compartir los hallazgos del primer clínico con el segundo.

análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS V.22.0 (IBM SPSS, Chicago, EE. UU.). Los datos demográficos se presentan con sus estimaciones y la medida de dispersión adecuada. Para el análisis de confiabilidad, utilizamos los dos diagnósticos de cada conjunto de médicos y los agregamos para el análisis a un conjunto de dos médicos. Específicamente, calculamos las estadísticas de confiabilidad sobre los datos recopilados por todos los conjuntos de médicos, en contraste con el cálculo para cada conjunto de médicos. Calculamos la prevalencia, el porcentaje de concordancia, los Ppos observados, Pneg y nuestra medida de resultado primaria: la razón de probabilidad corregida para la concordancia, estadística Kappa. Kappa se interpretó de la siguiente manera: pobre (k <0.00), leve (k = 0.00–0.20), regular (k = 0.21–0.40), moderado (k = 0.41–0.60), sustancial (k = 0.61–0.80) o casi perfecto (k = 0.81–1.00) .15 El sesgo entre los médicos puede inflar Kappa, mientras que una prevalencia baja o alta puede desinflar Kappa.16 17 Calculamos el índice de sesgo (BI) y el índice de prevalencia (PI) para evaluar cómo Kappa pudo haber sido afectada por sesgo entre los médicos y por prevalencia. BI varía de −1 a +1. En caso de que ambos médicos etiqueten a una proporción igual de la población como MTSS (es decir, “prevalencia”), el BI es 0 y, en consecuencia, el estadístico Kappa no se ve afectado por el sesgo entre los médicos. Cuanto más cerca de −1 o +1, más se infla el estadístico Kappa. PI también varía entre −1 y +1. Opuesto al BI, un valor más cercano a −1 o +1 da como resultado un Kappa desinflado. Un valor de 0 (la prevalencia promedio entre los dos médicos es del 50%) indica que la prevalencia no afecta a Kappa (consulte el apéndice complementario en línea 1 para todos los cálculos) .18 El cálculo del tamaño de la muestra mostró que se requerían 51 atletas con dolor en la parte inferior de la pierna para una Kappa esperada de 0.6 y la prevalencia de 50%, construyendo un IC de 95% de dos lados, con una distancia desde la Kappa estimada hasta el límite del IC de 95% de 0.2.19 Los datos demográficos continuos faltantes se manejaron mediante la imputación muestra significa. Los datos de actividad deportiva que faltaban fueron etiquetados como ‘desconocidos’. Si los atletas no asistieron a su segunda evaluación, quedaron excluidos del análisis de confiabilidad.

RESULTADOS

Un total de 52 atletas aceptaron participar, de los cuales 49 cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Se excluyeron tres atletas; dos debido a dolor en la parte inferior de la pierna después de un traumatismo agudo en el tobillo, uno que tenía tendinopatía de Aquiles por inserción. Tres atletas no pudieron asistir a su segunda evaluación. La figura 2 muestra el flujo del estudio.

Se incluyeron 14 (29%) hombres y 35 (71%) mujeres. La gravedad de la lesión fue moderada en los atletas con MTSS; la puntuación media (DE) MTSS fue de 3.82 (1.42). La Tabla 1 proporciona más información demográfica.

Datos perdidos
Faltaban datos demográficos de ocho atletas (3.2% de todos los datos), ya que no completaron el formulario de información demográfica. No faltaban datos sobre el proceso de diagnóstico.

Diagnóstico MTSS de fiabilidad entre evaluadores

Hubo 34/46 (74%) atletas con MTSS y 12/46 (26%) con otras lesiones en la parte inferior de la pierna. Estas otras lesiones en la parte inferior de la pierna se clasificaron como: dolor en el músculo tibial anterior (n = 5), dolor en la pantorrilla (n = 3), reacción de estrés óseo tibial (n = 2) y dolor muscular peroneo (n = 2).

El porcentaje de acuerdo, Ppos y Pneg fueron 96%, 97% y 92%, respectivamente. El Kappa fue casi perfecto: k = 0.89, IC 95% 0.74 a 1.00, p <0.000001 (ver tabla 2A y tabla 3). Los médicos no hicieron el mismo diagnóstico en 2/46 casos (4%). Uno fue etiquetado por tener solo MTSS por un clínico, y por tener dolor en el flexor largo del dedo gordo por el otro. El segundo atleta fue etiquetado por tener un MTSS y una reacción de estrés tibial por parte de un clínico, y solo por tener una reacción de estrés tibial por el otro. La fiabilidad puede haberse desinflado por la alta prevalencia de MTSS en nuestra muestra, es decir, una subestimación de Kappa, PI = 0,48. Kappa no se vio afectado por el sesgo entre los médicos, BI = −0.04.

Datos perdidos

Faltaban datos demográficos de ocho atletas (3.2% de todos los datos), ya que no completaron el formulario de información demográfica. No faltaban datos sobre el proceso de diagnóstico.

Diagnóstico MTSS de fiabilidad entre evaluadores

Hubo 34/46 (74%) atletas con MTSS y 12/46 (26%) con otras lesiones en la parte inferior de la pierna. Estas otras lesiones en la parte inferior de la pierna se clasificaron como: dolor en el músculo tibial anterior (n = 5), dolor en la pantorrilla (n = 3), reacción de estrés óseo tibial (n = 2) y dolor muscular peroneo (n = 2).

El porcentaje de acuerdo, Ppos y Pneg fueron 96%, 97% y 92%, respectivamente. El Kappa fue casi perfecto: k = 0.89, IC 95% 0.74 a 1.00, p <0.000001 (ver tabla 2A y tabla 3). Los médicos no hicieron el mismo diagnóstico en 2/46 casos (4%). Uno fue etiquetado por tener solo MTSS por un clínico, y por tener dolor en el flexor largo del dedo gordo por el otro. El segundo atleta fue etiquetado por tener un MTSS y una reacción de estrés tibial por parte de un clínico, y solo por tener una reacción de estrés tibial por el otro. La fiabilidad puede haberse desinflado por la alta prevalencia de MTSS en nuestra muestra, es decir, una subestimación de Kappa, PI = 0,48. Kappa no se vio afectado por el sesgo entre los médicos, BI = −0.04. examen clínico para diagnosticar MTSS en la práctica clínica y en entornos de investigación.

Diagnóstico clínico de MTSS: ¿el enfoque lógico?

Aunque el MTSS se considera principalmente una lesión por sobrecarga ósea, 4 20 21 algunos estudios sugieren que está relacionado con la periostitis de tracción, 22-24 lo que significa que la evidencia de su patogénesis es equívoca.9 Estudios anteriores investigaron la precisión de la resonancia magnética y la tomografía computarizada para diagnosticar MTSS.5 6 En estos estudios, el diagnóstico clínico de MTSS se utilizó como el estándar de oro para determinar su presencia. En este enfoque, la precisión diagnóstica de las imágenes siempre será menor que la del examen clínico.

El enfoque más común de los libros de texto en la investigación diagnóstica es cuando las pruebas clínicas / diagnósticos se comparan con imágenes, cirugía o hallazgos histológicos. Esto es útil cuando se conoce la patogénesis de una lesión. Sin embargo, este no es el caso en la mayoría de las lesiones deportivas por uso excesivo. Un enfoque alternativo en este paradigma es el uso de imágenes en el diagnóstico de lesiones deportivas para examinar su capacidad de discriminar con precisión sujetos sintomáticos de sujetos asintomáticos. En la mayoría de los casos de lesiones deportivas por uso excesivo, se ha descubierto que las imágenes tienen una capacidad discriminatoria deficiente.7 8 Las imágenes generan incertidumbre en la práctica de la medicina deportiva, al tratar de identificar qué ‘anormalidades’ de imágenes están relacionadas con la condición clínica, en lugar de aclarar La condición de un paciente. Esto también ha sido destacado por otros recientemente.10

El papel de la imagen podría centrarse en si proporciona información pronóstica o predice la respuesta al tratamiento en lugar de la precisión diagnóstica. Sin embargo, los hallazgos clínicos también deben tenerse en cuenta al evaluar el valor pronóstico de las imágenes, como lo demuestra un estudio reciente de lesiones agudas de los isquiotibiales. La resonancia magnética no se sumó al valor predictivo cuando se usaron parámetros clínicos para estimar el pronóstico del tiempo de recuperación.25 Para fines de diagnóstico, la imagen puede usarse para descartar otras entidades con una patogénesis conocida (por ejemplo, fracturas por estrés o sospecha de otra condición rara como el osteosarcoma, 26 es decir, si hay dudas sobre la fuente del dolor en la parte inferior de la pierna).

Parece necesario un cambio de paradigma en el diagnóstico de afecciones clínicas, como MTSS. Se pueden diagnosticar clínicamente, sin desperdiciar recursos utilizando investigaciones adicionales.

Este cambio de paradigma parece ser cada vez más adoptado en la medicina deportiva, donde el diagnóstico clínico ahora se considera la piedra angular en el diagnóstico de muchas lesiones deportivas.27 28 Consideramos que el MTSS es un diagnóstico clínico con evidencia mixta de su patogénesis. Por lo tanto, hacer el diagnóstico MTSS clínicamente parece el enfoque más lógico. Nuestros hallazgos sugieren que el diagnóstico clínico de MTSS se puede lograr de manera confiable.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de este estudio es que nuestros métodos permitieron una estimación imparcial del efecto. Cegamos a nuestros médicos a los diagnósticos de los demás y aleatorizamos el orden de evaluación para controlar un posible efecto de “experiencia clínica”, que podría haber estado presente debido a la gran variación de experiencia en nuestra muestra de médicos.

No capacitamos específicamente a los médicos para hacer el diagnóstico de MTSS. Esto permite una estimación real de la fiabilidad del diagnóstico clínico en la práctica diaria. Los Kappa encontrados en nuestro estudio son probablemente una subestimación del verdadero valor de Kappa, por dos razones: (1) utilizamos ocho médicos para formar un par de médicos, esto puede haber agregado una variación en la percepción entre los médicos de lo que realmente es MTSS; (2) la estadística Kappa suele ser una presentación óptima de acuerdo cuando la prevalencia es de alrededor del 50%.

Para el diagnóstico de MTSS, el IP mostró que Kappa se desinfló debido a una alta prevalencia, mientras que por la presencia de lesiones concurrentes en la parte inferior de la pierna, Kappa también se desinfló pero en este caso debido a una baja prevalencia. Otra fortaleza de este estudio es la posibilidad de generalizar nuestros hallazgos en múltiples profesiones y años de experiencia clínica. El MTSS es un diagnóstico clínico y, como tal, los médicos deportivos y los fisioterapeutas deportivos parecen ser capaces de diagnosticar la afección de manera confiable, independientemente de sus años de experiencia clínica.

Este estudio también tiene algunas limitaciones. En primer lugar, algunos de los participantes también participaron en otros dos estudios.29 Esto puede haber llevado a un mayor riesgo de un error tipo 1, debido a múltiples pruebas. Sin embargo, teniendo en cuenta el muy alto valor de Kappa y el valor p posterior (p <0.000001) encontrado, estamos seguros de que hacer el diagnóstico clínico es realmente confiable.

No alcanzamos el tamaño de muestra calculado a priori (n = 51). Sin embargo, encontramos un valor de Kappa mucho más alto de lo que estimamos al planificar el estudio. Por lo tanto, estamos seguros de que este tamaño de muestra permitió una estimación sólida de la confiabilidad entre evaluadores, lo que se confirma con el IC del 95%, k = 0,74–1,00. Utilizamos un valor de corte arbitrario (5 cm) para diferenciar entre el dolor focal (sospechoso de tener una fractura por estrés tibial) y el dolor difuso (MTSS) a lo largo del borde tibial posteromedial, para el propósito de este estudio. Aunque este criterio se basa en la literatura previa, 1 14 no hay evidencia de este valor de corte específico. Uno podría considerar la imagenología para descartar una fractura por estrés tibial cuando un atleta presenta <5 cm de dolor en la práctica clínica. Es de notar que ningún atleta era clínicamente sospechoso de tener una fractura de estrés tibial, uno de los diagnósticos diferenciales más importantes al evaluar las lesiones por uso excesivo a lo largo de los aspectos mediales de la tibia. Sin embargo, las fracturas por estrés tibial son extremadamente raras en los Países Bajos, incluso en el ejército real holandés.30 Reconocemos que en otras áreas geográficas (por ejemplo, Australia, 31 Gran Bretaña, 32 Israel33 y EE. UU.) La prevalencia de fracturas por estrés tibial parece mucho mayor, y, posiblemente, esto puede afectar la facilidad para distinguir entre MTSS y fractura por estrés tibial. Los estudios futuros deberían investigar la fiabilidad del diagnóstico clínico MTSS en otras áreas geográficas y en poblaciones militares.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico clínico de MTSS se puede realizar de manera confiable utilizando la historia y el examen físico. Las lesiones concurrentes en la parte inferior de la pierna a menudo estuvieron presentes (32%) en atletas con MTSS y la presencia de lesiones concurrentes también se pudo identificar de manera confiable. Nuestro estudio respalda el uso de la historia estandarizada y el examen clínico para diagnosticar MTSS en la práctica clínica y en entornos de investigación.

¿Cuáles son los hallazgos?

►► El síndrome de estrés tibial medial (MTSS, por sus siglas en inglés) se puede diagnosticar de manera confiable clínicamente, según la historia clínica y el examen físico.
►► Las lesiones coexistentes son comunes en atletas con MTSS.
►► Los médicos pueden identificar lesiones coexistentes en atletas con MTSS de manera confiable.

¿Cómo podría impactar en la práctica clínica en el futuro?

►► MTSS debe diagnosticarse clínicamente.
►► Los médicos deben tener en cuenta que aproximadamente 1/3 de los atletas con MTSS tienen lesiones coexistentes en la parte inferior de las piernas.