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El elefante en la habitación: demasiada medicina en la práctica musculoesquelética

Lewis, Jeremy S., et al. “The Elephant in the Room: Too Much Medicine in Musculoskeletal Practice.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 50.1 (2020): 1-4.

https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2020.0601

Los avances en la evaluación y el manejo de las afecciones musculoesqueléticas (p. Ej., Manejo de fracturas) han mejorado la atención para muchas personas. Sostenemos que ha habido otros desarrollos menos beneficiosos en la provisión de atención para personas con afecciones de dolor musculoesquelético: una es la preocupante tendencia a proporcionar demasiada medicina.

Hay superposiciones y confusión con respecto al uso y las definiciones de los términos. En este punto de vista, utilizaremos el término “demasiada medicina” como un término general que incluye sobrediagnóstico, diagnóstico erróneo, falsos positivos, sobremedicalización diagnóstica y sobredetección. Demasiada medicina ha llevado al sobretratamiento, la sobreutilización, la sobremedicalización intervencionista y la atención de bajo valor. 

Muchas afecciones musculoesqueléticas requieren un nivel de investigación e intervención. Demasiada medicina ocurre cuando la provisión de uno (o ambos) es injustificablemente excesiva, por ejemplo, referir a un individuo que experimenta dolor lumbar inespecífico sin señales de alarma para la resonancia magnética. Otra preocupación en la atención de la salud musculoesquelética es la normalización medicalizada, cuando una función o condición humana normal se etiqueta como anormal. 

En este punto de vista, sostenemos que demasiada medicina y normalización medicalizada en la práctica musculoesquelética contemporánea se han convertido en el “elefante en la habitación”. La normalización medicalizada crea problemas de salud donde no existen. Demasiada medicina implica la provisión de atención donde los beneficios no superan los daños y desperdicia recursos valiosos de atención médica. Los autores (1) enumeraron 2 ejemplos comunes de demasiada medicina y 2 ejemplos de normalización medicalizada, relevantes para la práctica de fisioterapia; (2) describieron los impulsores de demasiada medicina y normalización medicalizada; e (3) hicieron sugerencias para el cambio.

Dos ejemplos de demasiada medicina relevante para la práctica de fisioterapia

  • Intervenciones no quirúrgicas para el dolor

Los costos del manejo del dolor musculoesquelético continúan aumentando. Es posible que las personas hayan recibido información errónea de que una miríada de opciones de atención médica no quirúrgica, incluida la acupuntura, la terapia manual, la terapia de puntos gatillo miofasciales, las inyecciones, la farmacología, entre otras, “resolverán” el problema de forma aislada. El uso de opioides ha estado a la vanguardia del impulso para erradicar el dolor. En todo el mundo, el uso de analgésicos opioides recetados aumentó más del doble entre 2001 y 2013, lo que condujo a una epidemia de opioides en muchos países. En los Estados Unidos en 2017, los proveedores de atención médica (principalmente médicos generales) recetaron medicamentos opioides para el dolor 191 millones de veces (59 recetas por cada 100 personas). Veintinueve millones de personas tomaban medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, acompañados de 100 000 hospitalizaciones y 17 000 muertes relacionadas. 

  • Cirugía ortopédica 

Muchos procedimientos quirúrgicos no funcionan mejor que las incisiones en la piel y la artroscopia sin la “reparación” (cirugía simulada), especialmente cuando la queja principal del paciente es el dolor. Los ejemplos incluyen reparaciones para desgarros meniscales médicos no traumáticos, desbridamiento artroscópico para artrosis de rodilla, desgarro labral superior tipo II de lesiones anteriores a posteriores, tenodesis de bíceps para patología de cabeza larga de bíceps, y acromioplastia para impacto subacromial. 

Priorizar procedimientos quirúrgicos costosos cuando existen alternativas más baratas e igualmente efectivas es preocupante. El tratamiento no quirúrgico, principalmente en forma de actividad graduada y ejercicio, es tan eficaz como la cirugía para el dolor de hombro, dolor de rodilla y la mayoría de los esguinces de tobillo de grado I a III. La cirugía puede ser una opción de tratamiento razonable, pero está asociada con un mayor riesgo clínico y mayores costos para los sistemas de salud y los pacientes, a menudo sin proporcionar mayores beneficios clínicos. Para muchas afecciones musculoesqueléticas, se puede evitar el uso de demasiados medicamentos si se da prioridad a la educación específica de la condición, el asesoramiento sobre el estilo de vida y el manejo no quirúrgico basado en la evidencia.

Dos ejemplos de normalización medicalizante relevantes para la práctica de fisioterapia

Los dolores y molestias musculoesqueléticas son comunes. Hasta el 70% de las personas experimentan dolor de hombro y el 90% experimenta dolor de espalda baja en algún momento de sus vidas. Se podría argumentar que estas afecciones musculoesqueléticas comunes podrían considerarse incidentes desagradables pero “normales”. En esta sección, resumimos 2 ejemplos del etiquetado erróneo de las variaciones normales y relacionadas con la edad en la postura y la estructura como “patológicas” y / o la base para presentar los síntomas.

  • “Anormalidades” posturales

La espondilitis anquilosante y la cifosis y escoliosis severas pueden estar asociadas con síntomas. Sin embargo, para la mayoría de las presentaciones musculoesqueléticas, es probable que la mayoría de las “anormalidades” posturales sean variaciones normales y no diferencien entre personas con y sin dolor. Observar la postura estática de una persona basada en la evaluación de la plomada de la postura cervical, torácica y del hombro, y luego advertir que los síntomas se deben a variaciones sutiles en la alineación postural, es medicalizar la normalidad.

  • “Anormalidades” detectadas por imágenes 

Ha habido un aumento en la identificación de “anormalidades” en la resonancia magnética y la ecografía como la explicación para presentar los síntomas. Sin embargo, esta práctica ha medicalizado la normalidad en una escala sin precedentes. Los ejemplos incluyen protuberancias de disco lumbar, protuberancias de disco, degeneración de la articulación facetaria y espondilolistesis en personas sin dolor lumbar; anomalías labrales y patología del tendón del manguito rotador en lanzadores de béisbol sin dolor en el hombro; osteofitos, daño de cartílago, lesiones de médula ósea y sinovitis en personas sin dolor de rodilla; y lesiones labrales en jóvenes sin dolor de cadera. Estos hallazgos sugieren que muchos cambios etiquetados como “anormalidades” son normales y pueden no estar asociados con dolor o síntomas. Se pueden realizar muchas intervenciones en personas que tienen cambios normales relacionados con la edad, y muy probablemente en tejidos que no son la causa de los síntomas.

Conductores de demasiada medicina

Hay muchos impulsores de demasiada medicina, incluida la creencia de los médicos y los pacientes de que más atención médica (en forma de imágenes e investigaciones, prescripción de medicamentos, inyecciones, múltiples intervenciones pasivas y modalidades de electroterapia y cirugía) es mejor que priorizar la condición. consejos específicos y de estilo de vida; que “hacer algo” es mejor que “esperar y mirar”; que el origen del dolor siempre se puede identificar con pruebas clínicas e imágenes; que una vez identificado, el dolor puede ser “reparado”; que los síntomas son causados ​​por “anormalidades” en la postura y estructura estáticas; y que al no abordar las “anormalidades” se corre el riesgo de dañar más el tejido o exacerbar la afección.

Cuando se recomiendan intervenciones más costosas que ofrezcan resultados equivalentes o peores que las alternativas de menor costo, las ganancias y la remuneración se convierten en impulsores de los sectores de la industria del cuidado de la salud, las aseguradoras, las compañías farmacéuticas y algunos médicos. Para secciones de los medios, los impulsores incluyen sensacionalismo e ingresos. Es posible que los políticos no deseen privar de derechos a los votantes al parecer que reducen o retiran las alternativas de atención médica consideradas fundamentales por el electorado o defendidas por los grupos de presión. 

Sugerencias de cambio

La reducción de las secuelas de demasiados medicamentos requerirá un esfuerzo continuo de todos los interesados. Todos debemos considerar la sostenibilidad y reconocer que los recursos de atención médica son limitados. En esta sección, describimos sugerencias sobre cómo los pacientes, los encargados de formular políticas, los médicos, los educadores, la industria del cuidado de la salud y los medios de comunicación pueden impulsar el cambio. Hemos incluido una lista de lectura recomendada (Apéndice) y recursos (Tabla) para ayudar a reducir el impacto de demasiados medicamentos y la normalización medicalizada en la práctica musculoesquelética.

Proporcione una tarjeta o folleto con posibles preguntas o puntos de discusión para los pacientes: https://www.nhs.uk/using-the-nhs/nhs-services/gps/what-to-ask-your-doctor/
Discutir el valor y la importancia de la toma de decisiones compartida en la práctica musculoesquelética 
Demasiada medicina: https://www.bmj.com/too-much-medicine y https://www.youtube.com/watch?v=FDffcID_BsA
Mejor medicina: https://www.bmj.com/bettermedicinercgp
Mejora del pensamiento crítico sobre la atención médica: https://www.healthnewsreview.org
Guías en línea para informar sobre investigaciones médicas: https://www.smh.com.au/national/our-guidelines-for-reporting-medicalresearch-20190603-p51tw2.html
Discutir el manejo musculoesquelético en foros de redes sociales 

¿Qué pueden hacer los pacientes?

  • Haga preguntas relacionadas con las diferentes opciones de manejo para su condición, enfocándose en los beneficios, escalas de tiempo y daños anticipados
  • Pregunte qué puede hacer para ayudar a controlar su condición
  • Pregunte si “esperar y mirar” es una opción apropiada
  • Cuando esté completamente informado de los beneficios, daños y costos de las opciones de gestión, contribuya a la firma de códigos para la prestación de atención médica a nivel local y nacional.
  • Compartir experiencias y viajes a través del sistema de atención médica para promover mejoras en la prestación de la atención.

¿Qué pueden hacer los responsables políticos?

  • Retirar el incentivo financiero para ofrecer una evaluación e intervención innecesarias
  • Cuidado de bajo valor de Defund (p. Ej., Cirugía de descompresión subacromial)
  • Priorizar la financiación de la atención de alto valor (p. Ej., Programas de ejercicios para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador)

¿Qué pueden hacer los clínicos?

  • Asegúrese de que los pacientes conozcan y comprendan todas las opciones razonables de diagnóstico y manejo, y los daños, beneficios y resultados esperados de cada uno
  • Evite el lenguaje emotivo y las explicaciones obsoletas al explicar los síntomas y hacer recomendaciones para el manejo
  • Establezca lo que más le importa al paciente y analícelo como parte de la toma de decisiones.
  • Comprender el curso natural de la condición.
  • Conozca las investigaciones que deben y no deben considerarse, y las normas relacionadas con la edad para los resultados de la investigación.
  • Discuta el impacto que una intervención puede tener en el individuo (por ejemplo, la cantidad de sesiones que un paciente puede necesitar para asistir a una clase de ejercicio y cuánto ejercicio autodirigido necesitaría realizar, cualquier limitación a la actividad después de una inyección o cirugía y por cuánto tiempo)

¿Qué pueden hacer los educadores?

  • Asegurar que los planes de estudio sean contemporáneos y reflejen la evidencia actual
  • Enseñe habilidades de evaluación crítica para que los médicos puedan incorporar de manera efectiva y eficiente nueva evidencia en la práctica
  • Enseñar habilidades compartidas de toma de decisiones

¿Qué puede hacer la industria del cuidado de la salud?

  • Utilizar un lenguaje y explicaciones comunes para los pacientes, basados ​​en una evaluación imparcial de la investigación.
  • Promover la práctica interprofesional.

¿Qué pueden hacer los medios de comunicación?

  • Reconocer el daño y la angustia que pueden ocurrir cuando los problemas de salud se sensacionalizan o se informan mal

RESUMEN

Demasiada medicina sobrecarga los sistemas de salud y priva a las sociedades de recursos. La superación de demasiada medicina requiere que las partes interesadas (pacientes, médicos, educadores, financiadores de atención médica, medios de comunicación, encargados de formular políticas, industria, aseguradoras, políticos, etc.) prioricen adecuadamente la atención rentable y de bajo riesgo sobre la atención más costosa y de mayor riesgo. igual efectividad clínica. Los organismos profesionales, las agencias gubernamentales, los médicos y los pacientes deben colaborar para discutir y sintetizar la evidencia disponible, compartir decisiones y traducir el conocimiento. No subestimamos el desafío de la tarea. Reducir el daño de medicalizar la normalidad y evitar la tentación de proporcionar demasiados medicamentos en la práctica musculoesquelética actual depende de todos nosotros.