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El ejercicio de estiramiento de la fascia plantar específico del tejido mejora los resultados en pacientes con dolor crónico en el talón

DiGiovanni, Benedict F., et al. “Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain: a prospective, randomized study.” JBJS 85.7 (2003): 1270-1277.

https://doi.org/10.2106/00004623-200307000-00013

La fascitis plantar proximal es un problema común en la población adulta. Ocurre en un amplio rango de edad y se observa tanto en individuos sedentarios como atléticos. Aunque su causa precisa sigue sin estar clara, la teoría más común es el desgarro parcial repetitivo y la inflamación crónica de la fascia plantar en su inserción en el tubérculo medial del calcáneo. Los tratamientos no quirúrgicos para la fascitis plantar varían ampliamente e incluyen modificaciones en el calzado, uso de plantillas prefabricadas y personalizadas, ejercicios de estiramiento, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones de cortisona, férulas nocturnas, aplicación de un yeso o cualquier combinación de las modalidades anteriores.

Aunque la mayoría de los pacientes con fascitis plantar tienen resolución de los síntomas dentro de los diez meses, aproximadamente el 10% tiene síntomas persistentes y a menudo incapacitantes. Una mala respuesta al tratamiento puede deberse, en parte, a técnicas de estiramiento inapropiadas e inespecíficas o a recomendaciones inadecuadas para las plantillas. Los protocolos de estiramiento dados a los pacientes por médicos y fisioterapeutas a menudo enfatizan el estiramiento del tendón de Aquiles, pero no abordan específicamente la fascia plantar. Además, a muchas personas se les prescriben órtesis de pie rígidas y personalizadas que, en un estudio multicéntrico reciente, han dado como resultado resultados más pobres en comparación con aquellos después del uso de diseños prefabricados y flexibles. Se desconoce la respuesta de pacientes con fascitis plantar proximal incapacitante crónica (diez meses o más) a un protocolo de tratamiento que enfatiza el estiramiento de la fascia plantar específica de la estructura combinada con el uso de un dispositivo ortopédico flexible prefabricado y un breve ciclo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Según nuestra experiencia, un gran porcentaje de pacientes atendidos por un especialista en pie y tobillo ortopédico en un centro de referencia terciario notó una mejoría en los síntomas en respuesta al protocolo de tratamiento anterior. Presumimos que los pacientes con dolor crónico del talón plantar que se manejan con un protocolo de estiramiento de la fascia plantar específico de tejido tienen un mejor resultado funcional después de ocho semanas de tratamiento en comparación con el protocolo estándar de estiramiento del tendón de Aquiles.

MÉTODOS

101 pacientes (treinta y tres hombres y sesenta y ocho mujeres) que tuvieron dolor crónico en el talón durante al menos diez meses se inscribieron en el estudio. La edad media fue de 46 ± 7,5 años (rango, veintitrés a sesenta años). Todos los pacientes se quejaron de dolor máximo a la palpación del origen de la fascia plantar en el tubérculo calcáneo medial, consistente con un diagnóstico de fascitis plantar proximal. No habían respondido a tratamientos no quirúrgicos previos que incluían medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ortesis, talones, ejercicios, férulas nocturnas, inyecciones y / o modificaciones de actividad.

Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio fueron aleatorizados en uno de los dos grupos de tratamiento. Los pacientes en ambos grupos recibieron plantillas blandas prefabricadas de largo completo sin receta, un tratamiento de tres semanas de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo, y también un video educativo sobre la fascitis plantar. Los pacientes que fueron asignados al azar al grupo de tratamiento A recibieron instrucciones en un programa de estiramiento de tejido de la fascia plantar. Se les indicó que realizaran este ejercicio mientras estaban sentados y cruzando primero la pierna afectada sobre la pierna contralateral. Luego, mientras usaban la mano en el lado afectado, debían colocar los dedos sobre la base de los dedos de los pies en la parte inferior del pie (distal a las articulaciones metatarsofalángicas) y tirar de los dedos hacia la tibia hasta que sintieran un estiramiento del arco del pie (Fig. 1). Debían confirmar que el estiramiento era correcto al palpar la tensión en la fascia plantar con la mano contralateral mientras se realizaba el estiramiento.

Fig. 1 – Ejercicio de estiramiento de la fascia plantar. El paciente cruzó la pierna afectada sobre la pierna contralateral (Fig. 1-A). Mientras colocaba los dedos sobre la base de los dedos de los pies, el paciente empujó los dedos hacia la tibia hasta que sintió un estiramiento en el arco o la fascia plantar (Fig. 1-B). El paciente confirmó que el estiramiento era correcto al palpar la tensión en la fascia plantar (Fig. 1-C).

Los pacientes que fueron asignados al azar al grupo de tratamiento B recibieron instrucciones en un programa de estiramiento del tendón de Aquiles. Se les enseñó a realizar este ejercicio estando de pie y apoyados en la pared con la pierna afectada colocada detrás de la pierna contralateral. Se les pidió a los pacientes que coloquen la plantilla debajo del pie afectado para minimizar la pronación excesiva del mediopié mientras se estira. También se les indicó que apunten los dedos del pie afectado hacia el talón del pie delantero. Se les dijo a los pacientes que doblaran la rodilla delantera mientras mantenían la rodilla trasera recta y el talón firmemente en el suelo (Fig. 2).

Fig. 2 – Ejercicio de estiramiento del tendón de Aquiles. El paciente recibió instrucciones de colocar la plantilla del calzado debajo del pie afectado. Luego le dijeron que colocara la pierna afectada detrás de la pierna contralateral, con los dedos del pie afectado apuntando hacia el talón del pie delantero, y que se apoyara en la pared. Luego se le indicó al paciente que doblara la rodilla delantera mientras mantiene la rodilla trasera recta y el talón firmemente en el piso.

Los pacientes de ambos grupos recibieron instrucciones de mantener cada estiramiento contando hasta diez y repetirlo diez veces. Se les pidió que realizaran el programa de estiramiento tres veces al día. Para los pacientes en el Grupo A (programa de estiramiento de la fascia plantar), el primer estiramiento debía realizarse antes de dar el primer paso por la mañana. Para los pacientes en el Grupo B (programa de estiramiento del tendón de Aquiles), el primer estiramiento debía hacerse inmediatamente después de levantarse de la cama por la mañana.

RESULTADOS

De los 101 pacientes asignados al azar al estudio, ochenta y dos regresaron para una evaluación de seguimiento después de ocho semanas y completaron el estudio, dando una tasa de deserción general del 18.8%. Cuando se clasificó por grupo de estudio, la tasa de deserción fue mayor para los cincuenta pacientes manejados con el programa de estiramiento del tendón de Aquiles (catorce; 28%) que para los cincuenta y un pacientes manejados con el programa de estiramiento de la fascia plantar (cinco; 9.8%).

DISCUSIÓN

En un reciente ensayo clínico multicéntrico, Pfeffer y col. descubrieron que el uso de una plantilla prefabricada en combinación con un programa de estiramiento era la modalidad de tratamiento más efectiva para reducir los síntomas en pacientes con fascitis plantar predominantemente aguda por una duración de seis meses o menos. Davis y col. observaron que aproximadamente el 90% de los pacientes con fascitis plantar tienen resolución de sus síntomas en diez meses.

El destino del otro 10%, que tiene desarrollo de dolor crónico, incapacitante, en el talón plantar, no se conoce bien. La intervención quirúrgica puede ser apropiada para pacientes que no responden a los enfoques no quirúrgicos tradicionales. Sin embargo, estudios recientes han señalado que, a pesar de la mejora en los síntomas, un tiempo de recuperación prolongado y un dolor persistente no eran infrecuentes. Davies y col. informaron que <50% de los pacientes con dolor crónico en el talón estaban totalmente satisfechos con los resultados de la intervención quirúrgica.

A la luz de estos hallazgos, creemos que los intentos de optimizar aún más las modalidades de tratamiento no quirúrgico en pacientes con dolor crónico en el talón están justificados. Hasta donde sabemos, este estudio es el primer ensayo clínico prospectivo, aleatorizado que evalúa las tasas de respuesta a diferentes protocolos de estiramiento en sujetos con fascitis plantar proximal crónica incapacitante.

Nuestra hipótesis se basó en observaciones clínicas de que una gran proporción de pacientes mejoró en respuesta a un protocolo de tratamiento que enfatizaba el estiramiento de la fascia plantar a pesar de que estos pacientes habían agotado las medidas típicas de tratamiento no quirúrgico, incluido el uso de un protocolo estándar de estiramiento del tendón de Aquiles. Actualmente, una modalidad de tratamiento para estirar específica y óptimamente la fascia plantar a menudo no se prescribe o se subestima y simplemente se agrupa con otros ejercicios de estiramientos.

Aunque se observó una mejoría con respecto a los síntomas iniciales en ambos grupos, se encontró que el grupo manejado con el programa de estiramiento de la fascia plantar que no soportaba peso tenía resultados superiores. Estos hallazgos son alentadores, particularmente teniendo en cuenta que la población de pacientes que se estudió había agotado muchos otros métodos de tratamiento, incluido un programa estándar de estiramiento del tendón de Aquiles. Creemos que el ejercicio de estiramiento del tendón de Aquiles tiene un efecto beneficioso, como lo ilustra la mejora observada en los pacientes del Grupo B. Sin embargo, no aísla de manera óptima la fascia plantar y debe considerarse como un complemento del ejercicio de estiramiento específico para el fascia plantar. Además, el típico ejercicio de estiramiento del tendón de Aquiles no recrea específicamente el mecanismo del molinete, y se realiza después del inicio de la carga de peso. Creemos que es importante comenzar a estirar antes de la carga de peso por la mañana, ya que soportar el peso sin estirar puede reiniciar el ciclo de micro lesión e inflamación.

El protocolo de estiramiento de la fascia plantar puede compararse con el uso de férulas nocturnas de dorsiflexión que incorporan la dorsiflexión del dedo del pie. En un reciente estudio prospectivo, aleatorizado, de pacientes con fascitis plantar crónica, Powell y col. observaron una mejoría de los síntomas en el 88% de los pacientes y satisfacción en el 73% después del uso de una férula nocturna de dorsiflexión durante un mes. El protocolo de estiramiento de la fascia plantar utilizado en nuestro estudio tiene dos ventajas importantes en comparación con el uso de una férula nocturna. Primero, elimina el problema del mal cumplimiento frecuentemente asociado con el uso de férulas nocturnas voluminosas. En segundo lugar, los ejercicios de estiramiento de la fascia plantar se pueden realizar a lo largo del día, especialmente antes de pararse después de una sesión prolongada, algo que no es posible con las férulas nocturnas.

CONCLUSIÓN

Los objetivos principales del protocolo de estiramiento de la fascia plantar eran recrear el mecanismo del molinete y limitar el microtrauma repetitivo y la inflamación crónica asociada mediante la realización de los ejercicios antes de los primeros pasos en la mañana o después de una sesión prolongada o inactividad. Después de ocho semanas de tratamiento, el grupo manejado con ejercicios de estiramiento de la fascia plantar exhibió mejores resultados con respecto al dolor, la función y la satisfacción general en comparación con los del grupo manejado con ejercicios estándar de estiramiento del tendón de Aquiles. Este protocolo proporciona una opción de tratamiento no quirúrgico que resultó en una tasa de mejora de los síntomas que superó las respuestas a los métodos de tratamiento más tradicionales para pacientes con fascitis plantar proximal crónica incapacitante.