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El desafío de manejar la tendinopatía en atletas competidores

Cook, Jillianne Leigh, and C. R. Purdam. “The challenge of managing tendinopathy in competing athletes.” British journal of sports medicine 48.7 (2014): 506-509.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2012-092078

La tendinopatía (patología y dolor en un tendón) es una lesión frecuente en los atletas y es muy común en la temporada de competición cuando las cargas son altas.

La tendinopatía puede prevenir el entrenamiento completo y la competencia, ya que los atletas que tienen tendinopatía de las extremidades inferiores tienen una reducción en la capacidad de saltar, saltar, aterrizar o cambiar de dirección, lo que compromete la capacidad de un rendimiento deportivo dinámico.

Tratar una tendinopatía en temporada puede ser muy frustrante; la condición suele ser lenta para responder a las intervenciones, y no es realista esperar una recuperación completa en la temporada cuando se colocan cargas elevadas continuamente en el tendón. Más frustrante es la expectativa dentro del deporte y la medicina deportiva de que los tendones deberían ser una solución rápida y fácil. El personal deportivo permitirá que se recuperen las fracturas por estrés, las distensiones musculares y la rotura de ligamentos durante semanas; Sin embargo, puede colocar expectativas irrazonablemente cortas en el tiempo de recuperación de la tendinopatía. El manejo del dolor a niveles aceptables, guiado por una cierta apreciación de la patología subyacente y las propiedades del tejido, respalda la mejor opción para tratar el dolor tendinoso en temporada.

La presencia de dolor en el tendón es el problema en los atletas de temporada; los tendones pueden tener una patología sustancial sin dolor, 1 y la capacidad de carga puede no verse afectada. El dolor inhibe al atleta utilizando el almacenamiento de energía dentro del tendón, lo que compromete la función y el rendimiento. Sin embargo, la estructura del tendón y la patología deben considerarse en la temporada. La desorganización sustancial de la matriz en la patología degenerativa puede dar como resultado áreas del tendón que son menos capaces de tolerar la carga atlética, 2 y el tejido normal residual dentro del tendón está sujeto a una mayor carga. La única opción para fallas repetidas para acomodar la carga atlética es un programa integral de rehabilitación que puede aumentar la capacidad de absorción de carga del tendón; dicho programa es incompatible con la participación continua en el deporte competitivo.

CARACTERÍSTICAS Y BIOLOGÍA DEL DOLOR TENDÓN

El dolor tendinoso está bien localizado con poca derivación más allá del tendón, a menos que haya una afectación extensa de la bolsa asociada o la almohadilla adiposa.3

El dolor tendinoso es provocado por la carga; cuanto mayor es la carga, se experimenta más dolor.4 Este dolor tiene una latencia muy corta, que se experimenta solo cuando se aplica la carga y disminuye rápidamente al eliminar la provocación (por ejemplo, saltar). Además, es inusual que un tendón provoque dolor sin carga o sea doloroso por la noche o en reposo, excepto cuando es muy reactivo o está asociado con una condición metabólica o seronegativa.

La anatomía, la biología y la fisiología del dolor tendinoso no se comprenden completamente. Existe evidencia contradictoria sobre las sustancias responsables de la generación de dolor, la fuente de estas sustancias y las vías de transmisión al sistema nervioso central.
La investigación sugiere que las células tendinosas anormales producen proteínas de señalización y los receptores de epinefrina, acetilcolina, glutamato, sustancia P, factor de necrosis tumoral α (TNFα) y otros neuropéptidos.6 La regulación de estas sustancias puede producir una respuesta local que impulse respuestas vasculares y de tenocitos también causan una respuesta neural y provocan dolor, aunque esta vía no se comprende completamente y otros mecanismos pueden complementar estos cambios tisulares7-10.

También hay desacuerdo en torno a un aumento en el crecimiento neural en la tendinopatía rotuliana. La mayor parte de la inervación parece simpática más que sensorial, aunque puede haber nervios con fibras sensoriales y simpáticas combinadas.11

Se han informado aumentos en los receptores de sustancias nociceptivas como el N-metil-D-aspartato (NMDA) (receptor de glutamato) en la tendinopatía rotuliana12 y los receptores de neuroquinina-1 (NK-1) (sustancia P) en la epicondilalgia lateral13). Se han reportado hallazgos similares en el tendón de Aquiles.8 9 14 Además, se ha informado que cierto grado de sensibilización central contribuye a la percepción general del dolor; 15 a la inversa, una inhibición descendente mediada centralmente también puede ser un factor en el dolor resultante. percibido.16 17

¿AYUDA EL MODELO CONTINUO EN UN ENTENDIMIENTO DE LA PRESENTACIÓN EN TEMPORADA?

El modelo continuo de tendinopatía sugiere que hay tres etapas de tendinopatía: reactiva, mal estado y degenerativa.18 La patología multietapa puede ser la presentación más común en la temporada. La sobrecarga en un atleta con tendinopatía degenerativa subyacente se presentará con una tendinopatía degenerativa reactiva. Además de las altas cargas, los cambios en las propiedades mecánicas (rigidez, elasticidad) en la interfaz entre áreas de diferentes patologías tendinosas pueden predisponer a los tendones degenerativos a volverse reactivos en la porción del tendón previamente no afectada. La solución de la tendinopatía reactiva debería devolver el tendón degenerativo a su estado funcional de bajo dolor.

PATOLOGÍA DE CARGA Y TENDÓN

Los tendones que almacenan y liberan energía repetidamente son vulnerables a desarrollar tendinopatía. También parece que aquellos atletas que pueden hacerlo bien (saltar alto, atletas ágiles) sucumben a la tendinopatía.

Esto puede deberse no solo a su capacidad para almacenar grandes cantidades de energía, sino también a un componente genético. Brown et al20 demostraron que los mejores corredores de resistencia también eran más inflexibles y tenían más probabilidades de tener el alelo TT del gen Col5A1, previamente asociado con tendinopatía.

Las cargas combinadas de tensión y compresión (cizallamiento) en varios sitios en los atletas también pueden sobrecargar la entesis.21 Estas cargas en asociación con factores individuales, como la predisposición genética, el género (los hombres tienen el doble de probabilidades de desarrollar tendinopatía), antecedentes de carga previa y biomecánica. factores, también pueden aumentar las posibilidades de tendinopatía.1 22–24

Los tejidos biológicos tienen una capacidad única de adaptarse con el tiempo para aumentar la tolerancia de carga y la absorción de energía. Esta adaptación ocurre mecánicamente (el tendón se vuelve más rígido) y a través de una mayor producción de proteínas de la matriz. La respuesta de colágeno tipo I a una carga alta en un tendón normal alcanza un pico alrededor de los 3 días después del ejercicio intenso.25 Esta respuesta a la carga parece ser mayor en los tendones patológicos que en los tendones normales, con un nivel de reposo más bajo y una respuesta elevada a la carga.26 Grigg et al.27 que investigaron los cambios a corto plazo en las dimensiones del tendón después del ejercicio, mostraron que los tendones con dolor tenían un cambio menor en las dimensiones del tendón después del ejercicio en comparación con los tendones con patología (sin dolor) y tendones normales.

GESTIÓN DE LA TENDINOPATÍA EN TEMPORADA

La tendinopatía comienza con un desajuste entre la capacidad de carga del tendón y la carga colocada en el tendón, más comúnmente a través de un cambio repentino y / o sustancial en la carga. Esto puede incluir un regreso al deporte por una lesión (a menudo no relacionada) o después de la temporada baja, donde la capacidad de carga del tendón se reduce debido a la pérdida de un estímulo regular de alta carga. Como los tendones responden muy lentamente a la carga, se desencadena una respuesta tendinopática si la magnitud o distribución temporal excede el umbral del tendón (tabla 1).

Tabla 1 – Ejemplo de sobrecargas en el tendón de Aquiles

GESTIÓN DE CARGA EN TEMPORADA

Suponiendo que la tendinopatía reactiva apuntala el dolor del tendón de la estación, la intervención clave debería ser reducir la activación y / o sensibilización de los tenocitos. Eliminar el estímulo de altas cargas mejorará la respuesta de las células tendinosas si se da el tiempo suficiente. El almacenamiento de energía elástica aumenta la señalización celular, 28 y las cargas muy altas pueden incluso causar la muerte celular.29 La reducción de la activación celular puede producir una reducción concomitante en la liberación de citocinas y neuropéptidos y la deposición de proteoglicanos en la matriz, especialmente los proteoglicanos grandes como el agrecano y el versicano.

Esta es una clave para evitar una mayor interrupción de la matriz y una mayor intolerancia a la carga. Además de evitar una mayor destrucción de la matriz, las cargas progresivamente apropiadas en el tendón mantendrán y / o remodelarán la matriz.30

Hay una serie de cargas que pueden provocar una respuesta tendinopática reactiva. La consideración de la carga total en el tendón es un concepto importante, ya que una combinación de pequeñas sobrecargas puede inducir una respuesta reactiva. El cuidado con un aumento rápido o una carga de tensión excesiva es una consideración importante. Del mismo modo, se ha demostrado que los regímenes de carga excéntrica, particularmente cuando se superponen en un entorno de carga de entrenamiento ya elevado, aumentan los síntomas tendinopáticos y deben evitarse en la temporada31. 32

La reducción de las cargas de compresión, y especialmente la combinación de las cargas de compresión y tracción (cizalladura del tendón), es especialmente importante.21 Por lo tanto, cambios simples como la disminución de la carga de compresión mientras se mantienen las cargas de tracción pueden ser útiles. Una forma efectiva de hacer esto es reducir las cargas en el rango muscular externo, ya que la compresión del tendón contra el hueso proximal a la entesis aumenta con longitudes musculares más largas. La reducción del estiramiento, en particular para las lesiones entéreas del Aquiles, los isquiotibiales y los aductores, puede ser útil33.

La compresión en sí misma, como un golpe directo al tendón o una presión sostenida sobre un tendón, también puede provocar tendinopatía.34 Un golpe directo puede inducir una respuesta reactiva marcada que puede tardar semanas en calmarse, mientras que la presión excesiva, como un vendaje apretado, El talón o el calcetín tienden a inducir una tendinopatía transitoria que se resuelve en días después de la eliminación de la compresión. La fricción o el masaje firme como tratamiento para un tendón doloroso (y probablemente reactivo) puede ser provocativo para los tendones y las estructuras peritendinosas, 35 36 aunque se ha demostrado que estimula la producción de proteínas en un modelo animal37 y puede ser útil en una presentación más degenerativa .

Por el contrario, las cargas que reducen el dolor deben introducirse razonablemente temprano. La carga para disminuir el dolor mantendrá el estímulo tendinoso, ya que la eliminación total o significativa de la carga tendinosa es catabólica para un tendón38–40. Existe literatura que respalda el uso del ejercicio isométrico en condiciones de dolor; 41 la contracción muscular fatigada isométrica sostenida recluta segmentos y / / o mecanismos de inhibición descendente extrasegmental.42 El reclutamiento de inhibición descendente resulta en hipoalgesia mecánica y aumento del umbral de dolor de presión en humanos sanos.41 En los tendones reactivos, la contracción isométrica con cierta carga parece eficaz para disminuir el dolor durante varias horas.

Las cargas moderadas a pesadas con pesas basadas en máquinas rara vez provocan dolor. Estos ejercicios deben completarse en el rango medio a interno de la unidad de tendones musculares para reducir la compresión. Estas cargas se pueden repetir varias veces al día, utilizando retenciones de 40–60 s, 4–5 veces, para reducir el dolor y mantener algo de la capacidad muscular y la carga del tendón. En tendones altamente irritables, puede estar indicado un ejercicio bilateral, un tiempo de retención más corto y menos repeticiones por día.

Las pruebas de provocación y los métodos de puntuación objetiva deben usarse para controlar el dolor de tendón. Como las escalas VISA obtienen una puntuación sustancial en el dolor durante la actividad de nivel superior, no responden al cambio a corto plazo y se utilizan mejor mensualmente. El atleta puede monitorear la respuesta del tendón a las cargas de entrenamiento completando una prueba de carga simple diariamente a una hora similar (no temprano en la mañana) (tabla 2).

Tabla 2 – Pruebas clínicas provocativas útiles para controlar el dolor tendinoso.

¿IMAGINAR EL TENDÓN AYUDA A TOMAR DECISIONES SOBRE LA GESTIÓN EN TEMPORADA?

Los tendones responden a la carga diariamente, muy por debajo de lo que podemos sentir clínicamente, lo que el atleta experimenta en términos de síntomas y lo que pueden detectar los dispositivos de imágenes estándar.

Sin embargo, esperar dolor en el tendón como una indicación de sobrecarga puede ser un baile con el diablo. Esto se confunde con nuestro conocimiento de que la patología del tendón puede existir durante años y nunca causar dolor, por lo que quizás sea la magnitud de la respuesta a una carga lo que es importante. Un instrumento que pueda medir la respuesta de un tendón a la carga avanzaría en gran medida el manejo de la tendinopatía durante la temporada.

La caracterización del tejido por ultrasonido puede ofrecer una forma de monitorización del tendón en atletas. Utiliza imágenes de ultrasonido en escala de grises estándar que toman 600 imágenes axiales (cada 0.2 mm a lo largo de 12 cm) y luego las reconstruye en el plano sagital, coronal.43 Usando un algoritmo, correlaciona píxeles (que reflejan la uniformidad de la estructura del tejido) a través de una serie de cortes contiguos y luego expresa esto como un color dentro del tendón (verde = buena correlación, azul ⩽10% de diferencia en píxeles, rojo ⩾10% de diferencia, negro = sin correlación). Las primeras investigaciones han demostrado que este enfoque de imagen es válido, confiable y bastante capaz de detectar una respuesta tisular a la carga, 44 y los estudios clínicos en atletas de élite sugieren hallazgos similares (figura 1). Se necesita más investigación para confirmar estos datos.

Fig. 1 – Cambios en el ecotipo después de imágenes de alta carga con caracterización de tejido de ultrasonido (los números indican el porcentaje de píxeles verde, azul rojo y negro).

REDUCCIÓN ACTIVA DEL DOLOR DEL TENDÓN CON MEDICAMENTOS E INYECCIONES

Existen medios farmacéuticos para moderar la tendinopatía reactiva que tienen el potencial de aliviar el dolor mediante la inhibición de la activación y proliferación celular.45 Los elementos clave pueden consistir en la inhibición de la actividad de los tenocitos a través del ibuprofeno o celecoxib, la deposición de agregados utilizando ibuprofeno, naproxeno o indometacina46-48 y TNFα. La regulación del sistema de señalización de TNFα en la tendinopatía está presente en la tendinopatía equina aguda49, y existe evidencia de un sistema similar y participación en humanos.50 Se pueden considerar intervenciones tales como doxiciclina, 45 té verde51 y omega 352, aunque la eficacia parece ser variable, tal vez de acuerdo con las respuestas genéticamente más amplias determinadas a la medicación anti-TNFα.53

El corticosteroide puede actuar como un inhibidor significativo de la actividad celular y la proliferación. Esto es efectivo cuando se necesita una recuperación rápida en un tendón profundamente reactivo. Una corticosteroide de dexametasona de pacto corto) depositada alrededor de un tendón o incluso por vía oral puede ser efectiva 54, y también se puede considerar la iontoforesis, aunque el parto es menos directo.55

Existe una considerable literatura que sugiere que una inyección de corticosteroides no está indicada para la tendinopatía 56, pero en opinión de los autores, esta reputación puede haberse ganado por un uso quizás inapropiado; en la etapa incorrecta de la tendinopatía (etapa degenerativa), con un corticosteroide de acción prolongada y sin un manejo de carga satisfactorio y la posterior rehabilitación necesaria para reconstruir también la capacidad de carga del tendón.57 Hasta la fecha no se ha demostrado que medicamentos o inyectables alteren el tejido propiedades; solo una carga tendinosa puede estimular la remodelación.

A menudo se considera que la analgesia es clínicamente razonable y factible debido a que uno está tratando “solo el dolor”. Sin embargo, el dolor parece ser biológicamente importante y probablemente refleja de alguna manera la necesidad de reducir el estímulo de carga experimentado por las células del tendón.

Eliminar el dolor con agentes analgésicos o anestésicos y permitir que un jugador continúe tiene varios problemas. Primero, pocos analgésicos orales son lo suficientemente fuertes como para controlar el dolor del tendón; segundo, los agentes anestésicos inyectables a menudo se difunden en estructuras cercanas y pueden afectar la capacidad del atleta para realizar o proteger las articulaciones cercanas; y tercero, cargar un tendón tendinopático al máximo cuando no hay dolor parece clínicamente empeorarlo progresivamente. Se han reportado algunas rupturas58 59.

Se han usado muchos otros medicamentos inyectables para tratar los tendones; desafortunadamente, a menudo se usan sin tener en cuenta la etapa de la tendinopatía. Muchas tendinopatías de temporada generalmente tendrán un aspecto reactivo y cualquier terapia de inyección intratendinosa en esta etapa será provocativa, aumentará el dolor a corto plazo y no reducirá el dolor a largo plazo.

El dolor posterior a la inyección puede requerir un tiempo de inactividad prolongado, lo que provoca el desuso de la cadena cinética y el catabolismo del tendón (y el tendón contralateral). Las inyecciones sugeridas para reparar los tendones, como la sangre autóloga y el plasma rico en plaquetas, tienen poca evidencia hasta la fecha para respaldar su uso, ya sea en temporada o como parte de la rehabilitación.60

Algunas inyecciones reducen el dolor a través de una variedad de mecanismos; Las inyecciones vasculares esclerosantes funcionan principalmente como una neurotoxina, reduciendo el dolor durante varias semanas con poco efecto sobre el suministro vascular.61 De manera similar, la inyección (solución salina y un corticosteroide en el peritendón) puede tener un efecto analgésico principalmente a través de la acción del corticosteroide, pero quizás a través de la alteración neuronal.62

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La cirugía intrandinosa, comúnmente utilizada en casos recalcitrantes de tendinopatía, requiere un período de rehabilitación sustancial de alrededor de 6 a 9 meses, 63 64 que efectivamente lo excluye como una consideración para el tratamiento en temporada. Más recientemente,

Alfredson65 en el tendón de Aquiles y Willberg66 en el tendón rotuliano han descrito un procedimiento quirúrgico peritendinoso que requiere un período de rehabilitación tan corto como 6 semanas después de la operación, lo que permite que esto sea una consideración para el manejo durante la temporada. Los resultados preliminares a largo plazo son positivos; La extirpación de plantar en la cirugía de Aquiles también parece ser efectiva67.

Esta intervención requiere una cuidadosa consideración; la indicación de cirugía permanece, fallando un programa de rehabilitación bien construido. La cirugía sola, sin abordar una función de la cadena musculotendinosa y cinética, no aborda los factores contribuyentes y la capacidad de carga del tendón, elementos que sustentan un buen resultado a largo plazo.

TRATAMIENTOS ADJUNTOS EN TEMPORADA

Los tratamientos complementarios pueden ser efectivos para reducir el dolor, mejorar la función de la unidad musculotendinosa o la extremidad o disminuir la carga sobre el tendón afectado. Las terapias que reducen el dolor incluyen la terapia de ondas de choque extracorpóreas, que reduce la actividad de la fibra C, 69 proporcionando un poco de alivio del dolor durante varias semanas, pero hay evidencia de que puede ser perjudicial para la estructura del tejido tendinoso. También se deben considerar otras opciones de equipo en el manejo del atleta con tendinopatía durante la temporada, ya que las pequeñas ganancias obtenidas en este ámbito pueden proporcionar suficiente para permitir una función satisfactoria del atleta.

CONSIDERACIONES DE CADENA CINÉTICA

El enfoque de gestión en la tendinopatía de presentación es simplista, ya que la distribución de la absorción de energía a través de la cadena cinética es una consideración importante y cada tendinopatía requiere un enfoque holístico para la rehabilitación. Por ejemplo, una restricción de la dorsiflexión del tobillo en un aterrizaje tiene el potencial de aumentar la carga en el tendón rotuliano.24 Otras consideraciones para la tendinopatía rotuliana pueden incluir el fortalecimiento y reclutamiento de los glúteos, el fortalecimiento de la pantorrilla y la reeducación del aterrizaje, alentando la distribución de la absorción de energía. a través de las tres articulaciones o segmentos principales. Gran parte de esto se puede comenzar muy temprano en el ciclo de manejo, proporcionando ganancias sintomáticas a medida que la tendinopatía actual se descarga de manera efectiva. Enfoques similares son naturalmente aplicables en otras tendinopatías.

CÓMO PREVENIR EL DOLOR EN TEMPORADA

La intervención temprana en atletas con tendinopatía es un elemento clave. Al igual que con el manejo de las fracturas por estrés, la identificación temprana, la modificación del entrenamiento y el regreso al deporte utilizando cronogramas realistas son fundamentales para un buen resultado. La identificación de atletas en riesgo, el entrenamiento individualizado, el monitoreo de los cambios en el dolor y el ajuste inmediato de las cargas son esenciales.

El mantenimiento de cargas funcionales bien distribuidas relevantes para el deporte durante la temporada baja en un esfuerzo por reducir el desacondicionamiento de la unidad de tendones musculares y la cadena cinética parece ser una consideración clave. Además, para los atletas que han tenido un tiempo de inactividad significativo como resultado de una cirugía o enfermedad, también es esencial evitar un retorno rápido a la alta carga del tendón.

RESUMEN

Esta perspectiva clínica se ha basado en la ciencia del tejido, la ciencia del dolor, las propiedades del tejido y el conocimiento clínico; Sin embargo, hay poca investigación en muchas de estas áreas. El manejo de un tendón en la temporada es complejo y se extiende mucho más allá de una simple evaluación y una hoja de ejercicios, ya que el clínico necesita organizar la patología, determinar la respuesta a la carga y determinar qué cargas están afectando al tendón, tanto extrínseca como intrínsecamente.

Los tendones tendinopáticos son menos tolerantes a los cambios de carga y su manejo es un elemento clave. Las intervenciones complementarias pueden ser útiles para mejorar el dolor y las funciones relacionadas, aunque no se ha demostrado que puedan cambiar la capacidad de carga del tendón. Los procedimientos intrandinosos son más propensos a producir exacerbación y no se recomiendan en la temporada donde se espera un rendimiento continuo. La cirugía peritendinosa tiene resultados prometedores dentro de un período de tiempo realista para ser considerado.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos?

▸ Este documento sintetiza los resultados de la investigación y la experiencia clínica para proporcionar un plan para controlar la tendinopatía en atletas durante la temporada competitiva. ¿Cómo podría impactar en la práctica clínica en el futuro?

▸ Este documento proporciona una base para controlar a los atletas con tendinopatía en la temporada.

▸ Cada presentación atlética será diferente, y los principios proporcionados en este documento deben moldearse para adaptarse a cada atleta.