Blog

El sistema core del pie. La función de los músculos intrínsecos del pie

McKeon, Patrick O., et al. “The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function.” Br J Sports Med 49.5 (2015): 290-290.

https://bjsm.bmj.com/content/49/5/290.short

El pie es una estructura compleja con muchas articulaciones y múltiples grados de libertad que juegan un papel importante en la postura estática y en actividades dinámicas. El desarrollo evolutivo del arco del pie fue coincidente con las mayores exigencias en los pies cuando los seres humanos comenzaron a correr. El movimiento y la estabilidad del arco es controlada por los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie. Sin embargo, los músculos intrínsecos son en gran parte ignorados por los clínicos. Como tal, estos músculos rara vez se abordan en los programas de rehabilitación. Las intervenciones para los problemas relacionados con el pie se dirigen con mayor frecuencia a apoyar externamente el pie (mediante el calzado y plantillas), en lugar de entrenar estos músculos para que funcionen como están diseñados. En este artículo, proponemos un paradigma novedoso para comprender la función del pie.

El pie humano es una estructura muy compleja, que le permite servir muchas funciones diversas. Durante la posición de pie, proporciona nuestra base de apoyo. Durante la marcha, el pie debe ser estable al momento del contacto inicial y del empuje. Sin embargo, durante la mitad de la fase de apoyo, el pie debe convertirse en un adaptador móvil y atenuar cargas. También posee características de tipo resorte, almacenando y liberando energía elástica en cada paso. Esto se logra a través de la deformación del arco, que es controlado por los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie. Hay evidencia evolucionaria de que la que la arquitectura del arco del pie y la musculatura se desarrollaron en respuesta a las crecientes demandas de transporte de carga y la carrera. La estabilidad de este arco, lo que proponemos como el “core” central del pie, es necesaria para la función normal del pie.

LA RELEVANCIA DE LA ESTABILIDAD DEL CORE DE LOS PIES

La estabilidad del core ha recibido mucha atención en los ámbitos clínicos y atléticos. El interés sobre todo se ha centrado en el papel de la estabilidad lumbopelvica-cadera en los patrones de movimiento normales de las extremidades inferiores. El sistema muscular de la cadera y complejo lumbo-pélvico, o core, ha sido descrito como un conjunto de estabilizadores locales como el multífido y transverso del abdomen, y motores globales como dorsal ancho. Los estabilizadores locales tienen pequeñas áreas de sección transversal y pequeños brazos de momento. Por lo tanto, no producen grandes momentos de rotación en las articulaciones que cruzan. Sin embargo, ellos actúan para aumentar la estabilidad intersegmentaria. El correcto funcionamiento de los estabilizadores locales proporciona una base estable sobre la que los motores principales del tronco, los que tienen áreas de sección transversal de mayor tamaño y mayores brazos de momento, pueden actuar para provocar el movimiento bruto. Cuando los músculos del core son débiles o no son reclutados apropiadamente, la base proximal se vuelve inestable y mal alineada, y se producen patrones de movimiento anormales del tronco y de las extremidades inferiores. Esto puede conducir a una variedad de lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores.

El concepto de estabilidad del core también puede ampliarse para el arco del pie. El arco se controla con los estabilizadores locales y los motores globales del pie, similar al core lumbopelvico. Los estabilizadores locales son las cuatro capas de músculos intrínsecos plantares que se originan e insertan en el pie. Estos músculos tienen generalmente pequeños brazos de momento, pequeñas áreas de sección transversal y sirven principalmente para estabilizar los arcos. Los motores globales son los músculos que se originan en la pierna, cruzan el tobillo y se insertan en el pie. Estos músculos tienen grandes áreas de sección transversal, grandes brazos de momento, son los motores primarios de los pies, y también proporcionan una cierta estabilidad al arco. Con cada paso, las cuatro capas de músculos intrínsecos actúan para controlar el grado y la velocidad de la deformación del arco. Cuando no funcionan correctamente, la base se vuelve inestable y mal alineada; y se produce el movimiento anormal del pie. Esto puede manifestarse en problemas relacionadas con los pies. La fascitis plantar es una de las lesiones más comunes por uso excesivo de los pies. Se reconoce como una lesión por esfuerzo repetitivo de la deformación excesiva del arco. La importancia de la musculatura del arco en esta prevalente lesión en el pie es poco apreciada actualmente. Esta es marcada por los artículos recientes que describen la evidencia clínica y directrices para la fascitis plantar, así como la disfunción del tendón tibial posterior, sindrome de estrés tibial medial y dolor crónico en la pierna; que no tienen ninguna mención de fortalecimiento del pie como un componente de las intervenciones.

EL ORIGEN DEL ARCO HUMANO

El pie humano ha evolucionado a partir de un similar al de los simios africanos, en los que presta servicio tanto en locomoción en arboles como en el suelo. La transición de la estructura del pie de mono al pie de humano refleja un cambio de hábitos locomotores dominadas por la bipedestación terrestre. Al caminar en dos patas la marcha de los chimpancés se ve comprometida por la ausencia de especializaciones estructurales que le permiten al pie humano funcionar como un sistema de palanca compacto, rígido durante la última mitad de la fase de apoyo. Estos incluyen (1) una aducción ampliada y de forma permanente del hallux, (2) dedos laterales más cortos, (3) la compactación y la realineación de los huesos del tarso para ayudar a prevenir el “quiebre medio-tarsal” observado en los pies de los simios y (4) la adición de un arco longitudinal medial bien definido controlado por fuertes elementos de tensión plantares. La condición de los arcos del pie, ausente en los simios, sigue siendo controvertida. Un arco transversal esta probablemente presente, pero el arco longitudinal medial estaba ausente o débilmente expresado, lo que implica un aponeurosis plantar mal definida y por lo tanto una mayor dependencia de esfuerzo muscular para resistir las fuerzas que actúan sobre los dedos de los pies durante el final de la fase de apoyo. Por el contrario, incluso los primeros miembros del género Homo para las cuales hay evidencia adecuada (por ejemplo, del primer homo erectus) poseían una estructura del pie esencialmente moderna, incluyendo un arco longitudinal medial bien definido.

El cuerpo humano moderno (es decir, el Homo), especialmente en el diseño musculoesquelético, refleja las demandas mecánicas de la carrera de resistencia. Que el bipedalismo habitual se practica desde hace varios millones de años por el Australopithecus sin las características distintivas del pie humano también sugiere que tales rasgos surgieron en el contexto de un nuevo y más exigente comportamiento locomotor. Una distinción clave entre caminar y correr es la importancia del “resorte de la pierna” al correr y no al caminar. Este resorte incluye un tendón de Aquiles pronunciado, la aponeurosis plantar y ligamentos elásticos en la cara inferior del pie. Todos están ausentes en los simios y fueron o bien inexistente o mínimamente desarrollados en el Australopithecus. Correr también somete a los dedos a fuerzas de extensión mucho mayores al final de la fase de apoyo y en la fase de despegue que lo que lo hace caminar; una fuerte aponeurosis plantar ofrece resistencia pasiva sustancial a dichas cargas. Además, el aplanamiento del arco longitudinal en la fase media de apoyo cuando se corre almacena energía de deformación recuperable en los tejidos elásticos estirados, pero a diferencia de la mayoría de los mamíferos cuadrúpedos especializados para correr, los seres humanos gozan de una gran musculatura intrínseca del pie. Estos mismos músculos están reducidos y, a veces completamente perdidos en los corredores cuadrúpedos, haciendo la estabilización interna del pie en su mayoría pasiva. Los corredores humanos son únicos que tienen la necesidad de controlar el equilibrio durante el apoyo de una sola pierna y por esta razón (a diferencia de los cuadrúpedos) requieren un pie que es razonablemente móvil, capaz de adaptarse a las superficies irregulares, y controlado activamente. Los estudios electromiograficos (EMG) muestran que la actividad de la musculatura intrínseca plantar del pie es más consistente entre los participantes durante la carrera y menos durante la marcha. Aunque a menudo muestra una actividad mínima en posición de pie, los músculos intrínsecos del pie se reclutan más fuertemente cuando se añaden cargas adicionales al participante. La carga de correr frecuentemente largas distancias puede explicar la transformación evolutiva del cuerpo del Australopithecus al cuerpo Humano y también podría ayudar a explicar el desarrollo de los relativamente robustos músculo intrínseco del pie en el pie humano.

EL SISTEMA CORE DEL PIE

La base teórica de la estabilidad del core lumbopelvico-cadera se basa en la interdependencia funcional de los subsistemas pasivos, activos y de los nervios que controlan el movimiento vertebral y la estabilidad propuesto originalmente por Panjabi.

  1. El subsistema pasivo consiste en las estructuras óseas y articulares, mientras que
  2. el subsistema activo consiste de los músculos y tendones que se insertan y actúan sobre la columna vertebral.
  3. El subsistema neural consta de los receptores sensoriales de las cápsulas articulares, de los ligamentos, de los músculos y de lo tendones que rodean la columna vertebral.
  • El subsistema pasivo busca establecer un equilibrio entre la movilidad y la estabilidad de la columna vertebral.
  • El subsistema activo consiste en dos componentes musculares funcionales: los estabilizadores locales y el movilizadores globales.
    • Los estabilizadores locales consisten en músculos cortos, intersegmentarios, que se originan y se insertar en la columna vertebral, que tienen brazos de momento cortos y actúan para aumentar la estabilidad dinámica intersegmentaria. El correcto funcionamiento de los estabilizadores locales proporciona una base estable sobre la que los motores principales del tronco pueden actuar para provocar el movimiento bruto.
    • Los movilizadores globales cruzan varios segmentos vertebrales, tienen inserciones en la pelvis y en el tórax, y pueden ejercer más largos brazos de momento para mover el tronco y las extremidades. Estos incluyen el erector de la columna, así como el recto abdominal y los oblicuos internos y externos.
  • El subsistema neural monitoriza el movimiento y las fuerzas de la columna y envía señales aferentes al sistema nervioso central. Si esas señales aferentes exceden un umbral dado, se envían señales eferentes desde el sistema nervioso central a los músculos apropiados para alterar el movimiento y las fuerzas de la columna vertebral.

Hodges delineo aún más las estrategias de la estabilidad del core lumbopelvico en componentes de “control” y de “capacidad”.

  • La estrategia de control tiene por objeto restablecer la coordinación de los músculos que actúan sobre el core lumbopelvico mientras que
  • La estrategia de capacidad tiene como objetivo proporcionar la fuerza muscular y la resistencia adecuada para evitar que la columna vertebral sea mecánicamente inestable bajo cargas variables.

En última instancia, las estrategias de control y de capacidad se complementan entre sí en la prestación de un core lumbopelvico estable y estos mismos principios se pueden aplicar al sistema core del pie (Fig. 1).

Fig. 1 – El sistema del núcleo del pie. 
Los subsistemas neuronales, activos y pasivos interactúan para producir el sistema de núcleo del pie que proporciona estabilidad y flexibilidad para hacer frente a las demandas cambiantes del pie.
  • Subsistema pasivo del core del pie

El subsistema pasivo del core del pie se compone de los huesos, ligamentos y cápsulas articulares que mantienen los diferentes arcos del pie. La configuración funcional de la anatomía ósea del pie da como resultado cuatro arcos distintos que incluyen los arcos longitudinales medial y lateral, así como los arcos metatarsales transversales anterior y posterior. Mientras a menudo se los ve como estructuras separadas, McKenzie propuso que estos arcos se unen en una media cúpula funcional responsable de la adaptación flexible a los cambios de carga durante las actividades dinámicas (Fig. 2).

Fig. 2 – Media cúpula funcional propuesta por McKenzie. Tenga en cuenta que el origen de la cúpula se considera la cúpula del astrágalo.

Se pensaba que esta media cúpula era estabilizada predominantemente por las estructuras pasivas, incluyendo la aponeurosis plantar (Fig. 3) y los ligamentos plantares (Fig. 4).

Fig. 3 – (A) La alineación de la fascia plantar. (B) Se representa la relación anatómica y biomecánica entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar. Tenga en cuenta la conexión fascial entre estas dos estructuras alrededor del calcáneo.
Fig. 4 – Los ligamentos plantares predominantes del pie que proporcionan estabilidad pasiva a los aspectos longitudinales y transversales del pie.

Pero también se piensa que la estabilidad dinámica procede de los músculos intrínsecos del pie en los subsistemas activos e indirectamente por las contracciones de los músculos extrínsecos del pie.

  • Subsistema activo del core del pie

El subsistema activo consta de los músculos y tendones que se insertan en el pie. Los estabilizadores locales del pie son los músculos intrínsecos plantares que se originan y se insertan en el pie (Fig. 5), mientras que los movilizadores globales son los músculos extrínsecos que se originan en la pierna, cruzan el tobillo y se insertan en el pie (Fig. 6).

Fig. 5 – Los músculos intrínsecos del pie se presentan en su orientación anatómica dentro de las cuatro capas plantares y el músculo intrínseco dorsal. Los números corresponden a los músculos de la siguiente manera: (1) abductor hallucis, (2) flexor corto de los dedos, (3) abductor digiti minimi, (4) quadratus plantae (tenga en cuenta su inserción en el tendón del flexor digital), (5) lumbricales (nótese su origen desde el tendón flexor largo de los dedos), (6) flexor digiti minimi, (7) aductor hallucis oblicuo (a) y cabeza transversal (b), (8) flexor hallucis brevis, (9) interóseo plantar, (10) dorsal interóseo y (11) extensor de los dedos breves.
Fig. 6 – Inserciones de los tendones extrínsecos del músculo del pie en la superficie plantar del pie. (A) Se muestran las inserciones del flexor largo de los dedos, el flexor largo del dedo gordo y el peroneo largo. Tenga en cuenta la alineación longitudinal de los tendones flexores en relación con sus contribuciones funcionales a la estabilidad longitudinal del pie. La alineación oblicua del tendón peroneo largo y su orientación en la parte media del pie claramente soporta el arco transversal. (B) La inserción del tendón tibial posterior se representa con los tendones de la figura 1 Acortados. Obsérvese las inserciones generalizadas del tendón tibial posterior a través de los tarsos y metatarsianos que dilucidan sus contribuciones funcionales a la estabilidad del arco longitudinal y transversal.

Si bien hay músculos intrínsecos en las caras dorsal y plantar, los músculos intrínsecos plantares se describen más comúnmente debido a su enlace funcional con los arcos longitudinales y transversales de la media cúpula del pie. Los músculos intrínsecos plantares del pie se componen de cuatro capas de músculos profundos, debajo de la aponeurosis plantar. Las dos primeras capas tienen configuraciones musculares que se alinean con los arcos longitudinales medial y lateral del pie, mientras que las capas más profundas configuran más con los arcos transversales anterior y posterior (Fig. 5).

Mediante el examen de las relaciones sinérgicas entre estos músculos en la configuración de la anatomía del pie y la cúpula ósea relevante, su papel funcional puede ser dilucidado. Soysa y col. resumen las cualidades funcionales de los músculos intrínsecos del pie que incluyen la estabilización de los arcos del pie, la actividad dependiente, la carga dependiente, la sinergia y la modulación. Ver la Tabla 1 para las descripciones basadas en la evidencia de estas cualidades funcionales.

Tabla 1

Los músculos extrínsecos del pie funcionan como los movilizadores globales del core del pie para generar el movimiento del pie a través de sus tendones largos y modulan las estructuras dentro del subsistema pasivo. Por ejemplo, el tendón de Aquiles del tríceps sural modula la tensión de la aponeurosis plantar en función de su conexión común al calcáneo. A medida que aumenta la tensión del tríceps sural, también lo hace la tensión en la fascia plantar (Fig. 3). Esto es muy importante para los eventos clave en el comportamiento del pie, tales como la transición de un cuerpo flexible a un cuerpo rígido durante la marcha. Las orientaciones de los tendones de los músculos extrínsecos del pie ilustran claramente su capacidad para proporcionar estabilidad dinámica y control tanto de los componentes longitudinal como transversales de la cúpula del pie. Estos movilizadores globales proporcionan tanto capacidades de absorción como de propulsión durante las actividades dinámicas.

  • Subsistema neuronal del core del pie

El subsistema neural consta de los receptores sensoriales de la fascia plantar, de los ligamentos, de las cápsulas articulares, de los músculos y de los tendones que participan en los subsistemas activos y pasivos. Es bien aceptado que la sensación plantar es un elemento fundamental para la marcha y el equilibrio con las contribuciones de los receptores cutáneos plantares más ampliamente estudiadas. Las aportaciones sensoriales de los músculos intrínsecos del pie siguen siendo menos clara. Sobre la base de la configuración anatómica y biomecánica de los músculos intrínsecos del pie, estos músculos carecen de ventaja mecánica para producir grandes movimientos articulares. Por el contrario, sus posiciones anatómicas y alineaciones sugieren que están posicionados ventajosamente para proporcionar la información sensorial inmediata, a través de la respuesta de estiramiento, sobre los cambios en la postura de la cúpula del pie. En contraste con las aportaciones de los receptores sensoriales dentro del subsistema pasivo (por ejemplo, receptores capsuloligamentosos y cutáneos), estos sensores se pueden modular mediante el entrenamiento para alterar su sensibilidad a la deformación de la cúpula de pie. Después de la fatiga de los músculos intrínsecos del pie a través de las contracciones aisladas repetitivas de flexión de la articulación metatarsofalángica, la caída del escafoides (test) al estar de pie aumentó significativamente en participantes sanos. Los autores concluyeron que las contribuciones motoras de estos músculos condujeron al cambio en la postura de pie, pero esto puede estar más asociado con un cambio en la información sensorial. Se ha demostrado que la fatiga muscular provocada por contracciones repetitivas disminuye el sentido de la posición articular en otras áreas de la extremidad inferior. Esto puede indicar que no sólo los músculos proporcionan apoyo directo al subsistema pasivo a través de la contracción muscular, sino que también puede proporcionar información sensorial relevante acerca de la postura de la cúpula del pie de una manera similar a los músculos lumbopelvicos en relación con la postura del tronco.

EVALUACIÓN DEL CORE DEL PIE

Poca atención se ha prestado a la evaluación clínica de los músculos intrínsecos del pie en la literatura de lesiones musculoesquelética. Las evaluaciones para estas condiciones en gran medida se han relacionado con la disminución de la fuerza del dedo del pie flexión o atrofia de la intrínseca los músculos del pie. Una revisión sistemática reciente concluyó que no existe un estándar de oro para evaluar la función de la musculatura intrinseca del pie. Las técnicas de evaluación han sido categorizadas como evaluaciones “directas” e “indirectas” de la función de los músculos intrínsecos. Las evaluaciones directas se han centrado en la evaluación la fuerza de flexión de los dedos, mientras que las evaluaciones indirectas incluyen técnicas de imagen y EMG para estimar la función de la musculatura intrínseca del pie.

Las pruebas se centran en los pies fuerza de flexión están inherentemente limitados por la incapacidad para separar de manera concluyente las contribuciones de los músculos flexores de los dedos intrínsecos y extrínsecos. Los métodos de evaluación han incluido las pruebas manuales muscular, dinamometría dedo del pie, pedobarografias, y un par de pruebas especiales: el agarre de papel y el tests intrínseco positivo. La limitación de todas estas medidas es su estricta atención a la función de los músculos intrínsecos de producir la flexión de los dedos del pie, pero haciendo caso omiso de sus funciones más proximales de estabilidad de los arcos del pie.

Se ha propuesto la prueba de la musculatura intrínseca del pie como una evaluación funcional de la capacidad del paciente para mantener una postura neutral del pie y la altura del arco longitudinal medial durante la posición de parado en una sola pierna. Para realizar esta prueba, el clínico prepara el pie a evaluar del paciente en posición subtalar neutral con el calcáneo y todas las cabezas de los metatarsianos en el suelo, y le pide al paciente que extienda completamente los dedos de los pies. Después, el paciente baja sus dedos de los pies al suelo y se le pide que mantenga la posición del pie en la postura de una sola pierna durante 30 segundos. El médico observa los grandes cambios de la altura del escafoides y la hiperactividad de la musculatura extrínseca. La evidencia preliminar sugiere que la prueba de la musculatura intrínseca del pie puede detectar mejoras en la función del core del pie después de la rehabilitación de pacientes con lesiones de las extremidades inferiores, sin embargo se necesita aún más desarrollo de las propiedades clinimétricas de esta prueba.

Tanto la EMG en superficie como con alambre fino son los métodos de pruebas de la función muscular intrínseca del pie, aunque éstas han sido practicadas principalmente en el laboratorio en lugar de la práctica clínica. Las pruebas de EMG de superficie se ha centrado en el musculo abductor, el musculo intrínseco más superficial del arco longitudinal medial. Mientras que la EMG diafonía es típicamente una preocupación con los músculos en proximidad entre sí, esta preocupación se ve disminuida en este caso porque la actividad EMG del abductor se ve como un sustituto para todos los músculos intrínsecos del pie medialmente situados en su conjunto. las pruebas de EMG alambre fino de los músculos intrínsecos del pie se realiza idealmente mediante el uso de imágenes de ultrasonido en tiempo real para guiar y confirmar la ubicación del electrodo permanente. Kelly y col. informó la capacidad de evaluar la activación de los abductor del hallux, flexor corto de los dedos, interóseos dorsales y cuadrado plantar con estos métodos. En este momento, hay una falta de estudios clínicos que han utilizado ya sea superficial o alambre fino EMG para evaluar la función de la musculatura plantar intrínseca en pacientes con lesiones de las extremidades inferiores.

La MRI y el ultrasonido se han utilizado en la evaluación de los músculos plantares intrínsecos del pie. La MRI principalmente se ha usado para evaluar o bien el área de la sección transversal o el volumen total de músculos específicos. Por ejemplo, Chang y col. demostraron que los pacientes con fascitis plantar unilateral tenían menos volumen total de los músculos intrínsecos plantares en su antepie en comparación con sus extremidades contralaterales sanas. Los exámenes de resonancia magnética de serie se han utilizado para demostrar de forma más rápida atrofia de los músculos intrínsecos plantares en pacientes con diabetes con neuropatía en comparación con los pacientes con diabetes sin neuropatía y controles sanos. Se han identificado similares déficits de volumen muscular con ecografia. Al igual que con EMG de superficie, la localización superficial del músculo abductor del dedo gordo ha hecho que este músculo sea el principal objetivo de las medidas de área de la sección transversal con ecografia. Se necesita investigación adicional para determinar si el ultrasonido de los músculos intrínsecos plantares se puede utilizar como una herramienta de retroalimentación biológica durante la rehabilitación para que los pacientes puedan visualizar la contracción de músculos específicos similar a lo que se ha utilizado con el musculo abdominal lateral.

ENTRENAMIENTO DEL CORE DEL PIE

El ejercicio terapéutico de los músculos plantares intrínsecos del pie se ha descrito tradicionalmente como ocurre durante los ejercicios de flexión del dedo del pie, tales como “las flexiones de toalla” y “juntar bolitas”. Si bien estos ejercicios sin duda hacen activar algunos de los músculos intrínsecos plantares, también implican la activación sustancial de los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. Recientemente, el “ejercicio de pie corto” ha sido descrito como un medio para aislar la contracción de los músculos plantares intrínsecos (Fig. 7). El pie se “acorta” mediante el uso de los músculos intrínsecos para tirar de la primera articulación metatarsofalángica hacia el calcáneo a medida que el arco longitudinal medial se eleva. Como el arco aumenta durante este ejercicio, que también se conoce como “pie doming’.

Fig. 7 – Se representa la maniobra corta del pie. Observe en el pie relajado (izquierda) la longitud de reposo del pie (imagen superior con una línea negra continua). En la posición contraída (derecha), observe el cambio en la longitud del pie (línea discontinua) debido a la contracción del pie corto que dibuja en el pie (flechas) desde la condición relajada (línea negra continua).

Abogamos concepto de Hodges de establecer el control de la función muscular intrínseca del pie antes de aumentar la capacidad. El ejercicio de pie corto puede ser visto como un ejercicio fundamental para la rehabilitación del pie y del tobillo similar al abdominal drawing in manoeuvre (ADIM) para los programas de ejercicios del core para la estabilidad lumbopelvica. Con el ADIM, se hace hincapié en el aprendizaje del paciente para detectar la pelvis neutra y ser capaz de contraer los músculos estabilizadores locales. Se tiene cuidado de no permitir la activación de los músculos movilizadores globales durante la ejecución del ADIM. Con el ejercicio de pie corto, se debe hacer hincapié en el aprendizaje del paciente para detectar la posición subastragalina neutra con el calcáneo y las cabezas de los metatarsianos en el suelo y los dedos de los pies ni flexionados ni extendidos (el posicionamiento descrito anteriormente con la prueba de la músculatura intrínseca del pie) y luego ser capaz de acortar el pie mediante el uso de los músculos intrínsecos plantares. Se ha demostrado que aumenta la actividad EMG del abductor del hallux, del flexor corto de los dedos y del cuadrado plantar considerablemente con el aumento de la demanda de activación postural. Se ha demostrado que la activación del abductor del hallux es más de cuatro veces mayor durante el ejercicio de pie corto en comparación con los ejercicios flexión de toalla en la posición sentado y parado en un pie. El ejercicio de pie corto se puede llevar a cabo en la progresión de estar sentado a parado, a posición unipodal, seguido de actividades funcionales, tales como sentadillas y saltos con una sola pierna.

Cada vez hay más pruebas que sugieren que el entrenamiento del core del pie a través de las progresiones del ejercicio pie corto puede mejorar la función del pie. Por ejemplo, 4 semanas de entrenamiento del ejercicio pie corto en individuos sanos reduce el colapso del arco según la evaluación de las medidas de caída de escafoides y el índice de la altura del arco, y mejora el equilibrio. En otro estudio, los individuos sanos que completaron 4 semanas de ejercicios pie corto, mostró una mejora en el equilibrio dinámico en comparación con los que realizaron 4 semanas del ejercicio de flexionar la toalla. Sin embargo, las ganancias del control postural después de un programa de 4 semanas de entrenamiento de ejercicios de equilibrio en el hogar fueron equivalentes entre los grupos de entrenamiento sanos que realizaron y no realizan el posicionamiento de pie corto durante sus ejercicios de equilibrio. En los adultos jóvenes sanos con pie plano, hubo aumentos significativos en la fuerza de flexión del hallux y en el área de la sección transversal del músculo abductor del dedo gordo después de 4 semanas de ejercicios pie corto y la intervención de ortesis de pie en comparación con la intervesion ortopédica sola. La evidencia preliminar demuestra la mejora de la función de auto-reportados en pacientes con inestabilidad crónica del tobillo que realizaron 4 semanas de posición de los pies cortos durante los ejercicios de equilibrio en comparación con un grupo que no realizó la posición durante sus ejercicios de equilibrio. Los programas de entrenamiento utilizados en estos estudios forman una marco para mejoras funcionales mediante la rehabilitación del core del pie. Hay otras intervenciones prometedoras para el entrenamiento del core del pie, lo que puede ofrecer beneficios funcionales fuertes.

  • Papel del entrenamiento descalzo o con calzado minimalista para el core del pie

Caminar y correr descalzo o con calzado minimalista pueden ser utilizados como una herramienta de entrenamiento para fortalecer el sistema del core del pie. Robbins y Hanna informaron de una reducción significativa en la longitud del pie (medido radiográficamente de la cara anterior del calcáneo hasta la primera articulación metatarsofalángica) después de 4 meses de caminar y correr descalzo. El pie truncado es una medida indirecta del fortalecimiento del pie, ya que indica una elevación del arco. El tamaño del músculo se ha correlacionado directamente a la fuerza muscular. Usando este principio, Brüggemann y col. midieron el área de la sección transversal de algunos de los músculos del core del pie en los corredores que se entrenaron durante 5 meses con zapatillas que carecían de cualquier ayuda al arco y parte trasera del pie. Se informó de un aumento significativo en el área de sección transversal de muchos de estos músculos. Se necesitan más estudios para determinar si las ganancias de la fuerza y del ​​área de sección transversal de los músculos del core del pie conducen a una reducción de las lesiones relacionadas al running.

Otra ventaja de andar completamente descalzo es el aumento de la entrada sensorial recibida de la superficie plantar del pie. La información sensorial durante mucho tiempo ha sido reconocida por su importancia en la estabilidad postural y patrones dinámicos de la marcha. En un estudio de parado en una sola pierna, se encontró que la estabilidad postural mejora de forma significativa al estar de pie descalzo en lugar de con media delgada, esto sugiere que los calcetines finos filtran información sensorial importante que nos ayuda con nuestra estabilidad estática. Esta entrada sensorial parece ser importante para la estabilidad dinámica también. En un estudio reciente de saltos de una sola pierna, se mejoró la estabilidad dinámica al caer en la condición descalza en comparación con una zapatilla minimalista y con zapatillas de correr tradicional. De hecho, la estabilidad aumenta progresivamente con la disminución de cantidad de apoyo calzado. Estos estudios ponen de manifiesto la importancia potencial de la entrada sensorial a la función del pie. Por lo tanto las actividades descalzos, en ambientes seguros, deberían ayudar a mejorar la función del pie. Sin embargo, cabe señalar que los individuos sin la sensación normal deben evitar actividades descalzos.

RESUMEN

En resumen, esperamos haber aumentado la conciencia de la importancia del core del pie, en nuestro arco, y en la función global del pie. Hemos presentado pruebas de que la evolución del sistema del core del pie se desarrollo en respuesta a la creciente demanda de transporte de carga y la carrera. Es cierto que hay mucho que no sabemos acerca de las complejidades de nuestras mecánica del pie. Sin embargo, los avances en las imágenes dinámicas mejorará aún más nuestra comprensión de la cinemática normal y anormal del pie. Claramente, un pie más fuerte es un pie sano. Con este fin, estamos sugiriendo un cambio de paradigma en la forma en que pensamos sobre el tratamiento de los pies. Las guías clínicas actuales incluyen el uso de dispositivos ortopédicos para el dolor del talón y fascitis plantar, pero carecen de cualquier referencia al fortalecimiento del pie. Si bien es posible que se necesite apoyo temporal durante la fase aguda de una lesión, debe reemplazarse lo antes posible con un programa de fortalecimiento tal como se llevaría a cabo para cualquier otra parte del cuerpo. Por lo tanto, creemos que se debe centrar más la atención en la función estática y dinámica del core del pie en los programas de rehabilitación. Estos conceptos también pueden extenderse a programas de acondicionamiento físico organizados. Nuestros pies fueron diseñados con la fuerza para caminar y correr sin soporte. Desafortunadamente, agregar soporte permanente al pie, en lugar de fortalecer el core del pie, es el estándar de atención actual.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos?

  • El sistema del core del pie se compone de subsistemas interactivos que proporcionan información sensorial relevante y estabilidad funcional para adaptarse a las demandas cambiantes durante las actividades estáticas y dinámicas. La interacción de estos subsistemas es muy similar al sistema del core lumbopelvico.
  • Los músculos intrínsecos plantares del pie dentro de los subsistemas activos y neuronales juegan un papel crítico en el sistema del core del pie como estabilizadores locales y sensores directos de la deformación del pie.
  • La evaluación del sistema del core del pie puede proporcionar una visión clínica de la capacidad del pie para hacer frente a las cambiantes demandas funcionales.
  • El entrenamiento del core del pie comienza con enfocarse en los músculos intrínsecos plantares a través del ejercicio pie corto, similar al abdominal drawing in manoeuvre (ADIM), para mejorar la capacidad y el control del sistema del núcleo del pie.

Apéndice: Capas de los músculos del pie intrínseco plantar y dorsal. Los músculos están numerados en referencia a los músculos etiquetados en la figura 6