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El contexto es importante: revisar el primer paso de la “secuencia de prevención” de las lesiones deportivas

Bolling, C., Van Mechelen, W., Pasman, H. R., & Verhagen, E. (2018). Context matters: revisiting the first step of the ‘sequence of prevention’of sports injuries. Sports medicine48(10), 2227-2234.

https://doi.org/10.1007/s40279-018-0953-x

Es posible prevenir lesiones deportivas. Desafortunadamente, la eficacia y efectividad demostradas de los enfoques de prevención de lesiones no se traducen en efectos duraderos en el mundo real. Los puntos de vista contemporáneos en medicina deportiva y prevención de lesiones sugieren que las lesiones deportivas son fenómenos “complejos”. Si el problema que pretendemos prevenir es complejo, entonces el primer paso en la ‘secuencia de prevención’ que define el ‘problema de la lesión’ ya debe haber considerado esto. El propósito de este documento es revisar el primer paso de la ‘secuencia de prevención’ y explorar nuevas perspectivas que reconozcan la complejidad del problema de las lesiones deportivas.

Desde que se publicó la “secuencia de prevención” de las lesiones deportivas [ 1 ], muchos estudios han demostrado que en condiciones ideales (es decir, controladas) y pragmáticas (es decir, en el mundo real), es posible reducir la incidencia de lesiones, la gravedad de las lesiones y los costos asociado con lesiones relacionadas con el deporte [ 2 ]. El resultado de los ensayos controlados se denomina “eficacia”, mientras que el resultado de los ensayos pragmáticos se define como “efectividad”. Lamentablemente, los resultados demostrados de eficacia y efectividad no se traducen en un efecto significativo duradero en el mundo real [ 3 , 4 , 5 , 6 ]. En consecuencia, la implementación se ha convertido en una pregunta importante, es decir, “¿cómo traducir la evidencia a la práctica?”.

Para superar esta brecha de implementación en nuestro campo, Finch ha propuesto el marco de “Traducción de la investigación a la práctica de prevención de lesiones” (TRIPP) [ 4 ]. TRIPP agrega dos pasos adicionales a la ‘secuencia de prevención’: (1) la necesidad de comprender el contexto de implementación (factores personales, ambientales, sociales y deportivos); y (2) la evaluación del proceso de implementación de medidas preventivas [ 4 ]. La necesidad de una evaluación del proceso de implementación destaca nuestra comprensión limitada del contexto deportivo como un potencial conductor de comportamiento preventivo [ 7]. Por lo tanto, se requiere conocimiento sobre el entorno, la cultura y la infraestructura relacionada con las lesiones deportivas, que podrían denominarse determinantes contextuales del proceso de prevención de lesiones.

En el Diccionario de Oxford, “contexto” se define como “las condiciones interrelacionadas en las que algo existe o ocurre” [ 8]. Trazando un paralelismo con la lesión deportiva, esto implica que para la misma lesión, el ‘problema de la lesión’ puede diferir, según las diferencias de contexto, por ejemplo, entre un artista de circo, un atleta de élite o un bailarín profesional. Una bailarina puede negar o no informar un esguince de tobillo y seguir actuando porque tiene miedo de perder su posición como solista, mientras que un jugador de baloncesto, con el mismo tipo de esguince de tobillo, normalmente estará fuera de entrenamiento durante una semana o más, pero probablemente continuará jugando si la lesión ocurre antes de un importante juego final en los play-offs. Sin embargo, si observamos la lesión solo desde una perspectiva biomédica, es la misma lesión, con igual daño tisular y pronóstico clínico. Sin embargo, cuando se considera el contexto, estas lesiones presentan diferentes problemas, lo que en consecuencia requerirá diferentes soluciones preventivas (y curativas). El desarrollo de tales soluciones debe basarse lógicamente en el atleta y su contexto antes de la implementación de cualquier solución, y debe tener en cuenta las demandas, necesidades, posibilidades y motivación del atleta.

Estos aspectos contextuales de las lesiones deportivas ya deberían describirse y analizarse como parte de la descripción del problema, es decir, en el primer paso de la “secuencia de prevención”. En consecuencia, este artículo revisa el primer paso de la ‘secuencia de prevención’, presentando el contexto como parte de la definición del problema de lesiones deportivas, y propone un nuevo enfoque para explorar el contexto en el que ocurren las lesiones.

Primero, explicamos cómo la importancia del contexto ha llevado a la introducción de la complejidad en la prevención de lesiones deportivas. A partir de entonces, este documento conceptual proporciona una retrospectiva sobre la “secuencia de prevención” a la luz del paradigma de la complejidad. A partir de ahí, demostramos la necesidad de tener en cuenta la complejidad del contexto al comienzo del proceso de prevención de lesiones. Concluimos esta revisión proponiendo y enfatizando la necesidad de considerar preguntas de investigación específicas del contexto, y destacando la necesidad de un mayor énfasis en los métodos cualitativos que se utilizan en la investigación de prevención de lesiones deportivas.

La medicina deportiva contemporánea es compleja

Como ya se mencionó, los puntos de vista contemporáneos en medicina deportiva respaldan la noción de que las lesiones deportivas son ‘complejas’ y proponen un enfoque de sistemas ecológicos y dinámicos para las intervenciones de prevención de lesiones. Bittencourt y col. [ 9 ] propuso un marco que desafía el enfoque reduccionista actual de la etiología de las lesiones deportivas, presentando la “complejidad” como un paradigma alternativo para comprender la ocurrencia de lesiones deportivas. Siguiendo el mismo razonamiento, Bekker y Clark [ 10 ] sugirieron analizar las lesiones a través de los lentes de la complejidad, reconociendo la importancia de comprender la influencia del contexto en la investigación de lesiones deportivas. Finalmente, Hulme y Finch [ 11] abogó por la necesidad de introducir un paradigma de sistemas complementarios para una mejor comprensión del proceso de prevención de lesiones deportivas.

Si se reconoce que el problema de la lesión deportiva es complejo a lo largo de los pasos de la ‘secuencia de prevención’, como lo proponen los tres puntos de vista descritos anteriormente, entonces el primer paso que define el ‘problema de la lesión’ ya debe haber considerado esta complejidad y el contexto de lesiones deportivas antes de pasar a los siguientes pasos. Después de todo, si uno comienza sin conocimiento o con un conocimiento limitado sobre el contexto de una lesión deportiva, esto conducirá al desarrollo de soluciones preventivas sin contexto.

Como analogía, digamos que estamos utilizando nuestro conocimiento de eficacia para poner nuestros recursos en la construcción de un automóvil de Fórmula 1. El coche de Fórmula 1 funciona perfectamente en condiciones controladas, como una pista de Fórmula 1 impecable. Sin embargo, si nuestro automóvil de Fórmula 1 tuviera que usarse en condiciones cotidianas, nos daríamos cuenta de que necesitaríamos conducirlo en carreteras secundarias del país. Si hubiéramos sabido las condiciones que tenía que conducir desde el principio, habríamos creado un 4 × 4 en su lugar, es decir, una alternativa mucho más lenta, pero mejor alineada con el contexto en el que necesita operar. Ahora, para que nuestros esfuerzos valgan la pena, dentro de nuestro paradigma de investigación actual, tratamos de modificar el camino para que se ajuste a nuestro automóvil de Fórmula 1, en lugar de volver a la tabla de diseño para crear un automóvil que realmente se ajuste al contexto. Esto también es exactamente lo que sucede en la investigación de prevención de lesiones deportivas.

Las intervenciones eficaces se desarrollan y prueban en condiciones controladas, después de lo cual intentamos cambiar el comportamiento de los usuarios para adoptar nuestra intervención “ideal”. Verhagen [ 12 ] ha argumentado que este no es el enfoque correcto y afirmó que los esfuerzos de prevención de lesiones deben desarrollarse en torno a los comportamientos de los atletas para ser efectivos. La prevención de lesiones debe centrarse en “qué funciona para quién, cuándo, dónde y por qué” [ 10 ]. En consecuencia, existe la necesidad de conocer y comprender más acerca de los aspectos de comportamiento relacionados con la ocurrencia de lesiones.

Revisando los Pasos de la ‘Secuencia de Prevención’

  • Paso 1: Describa el problema de lesiones deportivas

En el primer paso, el problema de la lesión deportiva se describe por la magnitud del problema y su gravedad (Fig.  1 ). El problema ‘lesión’ se mide típicamente mediante medidas epidemiológicas y se cuantifica en estudios epidemiológicos. La prevalencia, la incidencia, la gravedad, los perfiles de lesiones, la pérdida de tiempo y los costos han sido bien descritos en una amplia variedad de deportes y estratificados por edad, sexo, nivel de participación, deportes, experiencia, etc. [ 2 ].

Figura 1
Fig. 1 – La ‘secuencia de prevención’ de las lesiones deportivas
  • Paso 2: Describa la etiología de lesiones

Históricamente, basado en la etiología biomédica y fisiopatológica tradicional, el paradigma de causa-efecto se ha aplicado ampliamente en la investigación de lesiones deportivas, centrándose en encontrar el efecto independiente de un factor de riesgo en el resultado de la lesión. El conocimiento sobre los factores de riesgo se establece principalmente a través de la investigación biomecánica, biomédica y epidemiológica [ 6 ]. Muchos factores biomecánicos y neuromusculares se han identificado como factores de riesgo para la aparición de lesiones en las extremidades inferiores en muchos deportes [ 13 ]. Sin embargo, la mayoría de los estudios de factores de riesgo asumen una linealidad secuencial para explicar la aparición de lesiones deportivas y se ocupa principalmente de los factores de riesgo posteriores, que están próximos al evento de la lesión y están relacionados individualmente [ 14].] Por otro lado, los factores de riesgo aguas arriba son factores en gran medida fuera del control del individuo, por ejemplo, factores psicosociales, que son menos específicos en la investigación de lesiones deportivas [ 15 , 16 , 17 ].

La naturaleza multifactorial y dinámica de las lesiones se ha reconocido al distinguir los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que conducen a la lesión, pero de forma lineal secuencial [ 18 ]. Más recientemente, Bittencourt y col. [ 9 ] introdujo el concepto de una red de determinantes (es decir, factores de riesgo), lo que implica un enfoque de sistemas complejos y dinámicos, en una red de niveles múltiples. Siguiendo este modelo de red de determinantes, cada contexto presentará múltiples vías que pueden conducir a resultados de lesiones comparables.

  • Paso 3: Introducir medidas preventivas

El tercer paso es introducir medidas que puedan reducir el riesgo futuro y / o la gravedad de las lesiones deportivas. Estas medidas deben basarse en los factores de riesgo y los mecanismos identificados en el segundo paso. En consecuencia, las siguientes intervenciones deberían apuntar a factores de riesgo modificables y bien descritos. En este tercer paso, normalmente se hace hincapié en controlar o cambiar el entorno (es decir, factores de riesgo externos) y / o en modificar factores de riesgo intrínsecos relacionados con la persona. Debido a que se supone que el comportamiento modifica los factores de riesgo y los mecanismos de lesión, el comportamiento se considera un componente importante de la intervención de prevención de lesiones [ 6]. La adopción de intervenciones preventivas destinadas a reducir el riesgo de lesiones deportivas puede considerarse un comportamiento de salud. Sin embargo, desde una perspectiva de salud pública, el estudio de cualquier comportamiento de salud en forma aislada del contexto social y ambiental más amplio es incompleto y dará resultados decepcionantes cuando los experimentos dirigidos al cambio de comportamiento se transfieran al “mundo real” [ 19 ]. Por ejemplo, las intervenciones para prevenir el sobrepeso o aumentar la actividad física son más exitosas cuando se comprenden y consideran factores socioecológicos multinivel, contextuales (por ejemplo, antecedentes culturales y cambios ambientales) cuando se traducen en la práctica [ 20 ].

Verhagen y col. [ 6 ] ya han señalado la necesidad de abordar el comportamiento e identificar los determinantes del comportamiento deportivo al intentar prevenir lesiones deportivas. McGlashan y Finch [ 17 ] revisaron y analizaron el uso de teorías y modelos de ciencias sociales y del comportamiento en la investigación, y descubrieron que la mayoría de los estudios de prevención de lesiones deportivas aplicaban teorías a nivel individual (intrapersonal / interpersonal). Su revisión mostró que las teorías a nivel organizacional y comunitario se han usado raramente. Los últimos tipos de teorías tienden a suponer que el contexto es inherente al comportamiento preventivo y consideran más que el individuo. Más recientemente, Vriend y col. [ 21] revisaron las estrategias de intervención para la prevención de lesiones deportivas y concluyeron que la mayoría de las intervenciones se habían dirigido al individuo. Sobre la base de la comprensión limitada de la conducta como determinante clave de la prevención efectiva de lesiones aplicada en la investigación de lesiones deportivas, McGlashan y Finch [ 17 ] han recomendado que los futuros estudios de prevención de lesiones deportivas consideren la complejidad de las conductas deportivas.

  • Paso 4: Evaluación de las medidas introducidas

Dado que se han desarrollado intervenciones, el cuarto paso tiene como objetivo garantizar que las medidas realmente ‘funcionen’. Muchas intervenciones se han probado en un entorno controlado y relativamente libre de contexto y han demostrado ser capaces de prevenir lesiones. Estudios posteriores han estudiado intervenciones eficaces probadas en entornos más prácticos (es decir, menos controlados) y han evaluado la efectividad y la rentabilidad [ 2 ]. Sin embargo, la investigación también ha demostrado que muchos otros factores afectan la efectividad de la intervención, incluidos factores como la adherencia a la intervención, actitudes y creencias [ 17 ]. Esta noción ha llevado al desarrollo de la secuencia de pasos en el marco TRIPP [ 4 ], que apunta al proceso de implementación de intervenciones eficaces.

  • Pasos adicionales para apoyar la implementación

El proceso de implementación también se ha evaluado para obtener una mejor comprensión del efecto limitado de las intervenciones en los estudios de efectividad [ 22 ]. Con este fin, el marco RE-AIM [ 23 ] se ha aplicado a las intervenciones de prevención de lesiones para evaluar el alcance, la efectividad, la adopción, la implementación y el mantenimiento de dichas intervenciones. Este marco RE-AIM proporciona parámetros ‘contextuales’ para evaluar la intervención y su implementación.

Una revisión sistemática que evaluó 52 ensayos publicados de prevención de lesiones utilizando el marco RE-AIM identificó que se pueden identificar brechas importantes en la implementación de medidas preventivas en la adopción y mantenimiento de intervenciones [ 24 ]. Estos dos aspectos del proceso de implementación se relacionan con los comportamientos de los usuarios finales, que necesitan adoptar las medidas y apoyar su mantenimiento. La revisión estipuló la importancia del reconocimiento de múltiples partes interesadas dentro de un sistema deportivo que son relevantes para la implementación efectiva de medidas de intervención, incluidos jugadores, entrenadores, personal y administradores.

Una revisión del uso del marco RE-AIM en la investigación de salud pública [ 25 ] también indicó una mayor conciencia de la importancia del contexto y brinda apoyo para hacer preguntas como ‘qué intervención compleja para qué tipo de pacientes complejos, entregada por qué tipo de personal, será más rentable, ¿bajo qué condiciones y para qué resultados? ”. Por lo tanto, los factores contextuales deben tenerse en cuenta antes en el proceso de desarrollo de una intervención de prevención de lesiones deportivas y no solo en la fase de implementación.

No se puede esperar buen vino de uvas malas

En un editorial reciente, Bekker y Clark [ 10 ] cuestionaron la “secuencia de prevención” si la única pregunta es “¿funciona la intervención o no?”. Argumentaron que la ‘secuencia de prevención’ es simplista, considerando la complejidad de la lesión deportiva. Sin embargo, la secuencia proporciona, al igual que cualquier marco, simplemente una forma de operacionalizar el proceso de investigación (Fig. 1). En un proceso de producción, la materia prima determinará el producto final. Al pensar en los cuatro pasos de la ‘secuencia de prevención’, es importante reconocer que la materia prima (es decir, el primer paso) es la descripción del problema y es muy importante en relación con los procesos y resultados de los pasos posteriores.

Con los años, el contenido de los pasos de la ‘secuencia de prevención’ ha sido revisado y se han agregado nuevas perspectivas basadas en el contexto. En el segundo paso, se han propuesto nuevas ideas que consideran la etiología como una “red de determinantes” que debe entenderse desde la perspectiva de un “enfoque de sistemas complejos” [ 9 , 10 , 11 ]. En el tercer paso, algunos estudios han demostrado la importancia de incorporar la teoría socioecológica para comprender el comportamiento [ 17 , 26 , 27]. En el cuarto paso, y los siguientes pasos de implementación, estudios recientes han resaltado la importancia de tener en cuenta los determinantes contextuales cuando se evalúa el éxito de una intervención y su implementación [ 24 ]. Sin embargo, el primer paso, en el que describimos el problema, todavía parece realizarse con un enfoque estrecho sin contexto en la lesión (Fig. 2).

Figura 2
Fig. 2 – En los últimos 25 años, la ‘secuencia de prevención’ de las lesiones deportivas se ha aplicado principalmente para producir evidencia sin contexto, es decir, describir el problema y seguir los pasos en entornos controlados que no consideraron el contexto como parte del problema desde el comienzo. 
Las opiniones contemporáneas exigen que la “ secuencia de prevención ” esté basada en el contexto, lo que proporcionará una visión más completa del problema de las lesiones y soluciones efectivas.

Un nuevo comienzo para la ‘secuencia de prevención’

La lesión involucrará a un atleta que puede caracterizarse por muchas características individuales, así como múltiples factores extraindividuales que están asociados con el riesgo de lesiones, por ejemplo, el nivel de rendimiento en un deporte en particular, que tiene una cultura específica, está regulado por un específico asociación y tiene lugar en una clase socioeconómica particular en un país específico (Fig. 3).

figura 3
Fig. 3 – Una visión socioecológica de las lesiones deportivas que incluye el contexto en múltiples niveles, es decir, individual, sociocultural y ambiental.

Un enfoque recomendado sería considerar que el atleta lesionado está en el centro de un modelo socioecológico, un enfoque ya presentado para intervenciones médicas y políticas de salud [ 28 ]. Bronfenbrenner y Ceci [ 29 ] postularon que para comprender el desarrollo y el comportamiento de un individuo, debe tenerse en cuenta todo el sistema ecológico en el que este individuo actúa. El reciente artículo de Ekstrand y col. es, por ejemplo, un buen ejemplo de cómo el estilo de liderazgo del entrenador, como parte de un sistema ecológico, está relacionado con las lesiones en el fútbol [ 30 ]. Algunos autores ya han presentado un modelo socioecológico como marco para analizar los comportamientos preventivos en la causalidad de lesiones deportivas [ 17 , 26 ,27 , 31 ]. Si el atleta lesionado se coloca en el centro del escenario en el punto de vista, el modelo socioecológico puede ayudar a comprender las interrelaciones dinámicas entre, entre otros, aspectos físicos, biológicos, ecológicos, técnicos, económicos y sociales.

Explorando el contexto

  • Nuevas preguntas

Es necesario resolver problemas en la práctica de la medicina deportiva y, para hacerlo, el problema de la lesión debe abordarse en su contexto. Es necesario comprender el contexto del atleta y cómo este contexto afecta la lesión, cómo el atleta percibe la lesión y cómo el atleta trata con la prevención. En lugar de preguntar si una intervención funciona para un problema específico, las nuevas preguntas deberían preguntar cómo el contexto impacta un problema [ 32 ].

La salud pública ha sido cuestionada por preguntas similares durante muchos años (y todavía lo es). Por ejemplo, el “uso del condón” es una simple medida preventiva que, a pesar de su eficacia comprobada, no siempre es una práctica actual. Algunos estudios han tratado de entender por qué los adolescentes se abstienen de usar un condón a pesar de que reconocen el riesgo de enfermedad y embarazos no deseados [ 33 ]. Las respuestas se encontraron mediante métodos de investigación cualitativos, que muestran la relevancia de los factores contextuales que juegan un papel importante en el comportamiento, en este caso la influencia de la pareja y la aceptación social, por ejemplo [ 33 , 34 ]. Para ilustrar aún más los desafíos en el contexto de la prevención de lesiones deportivas, Bahr y col. [ 3] realizó la Encuesta nórdica de isquiotibiales. Se descubrió que los equipos no adoptan ni implementan un programa de ejercicios con un efecto bien documentado tanto en el riesgo de lesiones como en el riesgo de reincidencia, sino que continúan usando ejercicios sin evidencia de respaldo o limitada [ 3 ]. Dichos resultados subrayan la necesidad de nuevos métodos de investigación para comprender mejor los determinantes contextuales de un proceso de prevención específico.

  • Nuevos enfoques de métodos de investigación necesarios

Es necesario plantear nuevas preguntas específicas de contexto sobre el “cómo” y el “por qué” en la investigación de prevención de lesiones deportivas para proporcionar una mejor comprensión de la lesión en su contexto [ 35 ]. Dada la naturaleza compleja de las lesiones deportivas, existe una necesidad de una mayor comprensión del problema que el conocimiento actual obtenido principalmente de las metodologías cuantitativas. Abrazar la complejidad requiere cambios en la forma en que construimos evidencia, por ejemplo incorporando métodos cualitativos en nuestros estudios. Esta idea de incorporar métodos cualitativos es parte de la construcción de evidencia sobre fenómenos complejos [ 10 , 36]. Los métodos cualitativos pueden abordar las lagunas en nuestra comprensión de un proceso y pueden proporcionar una perspectiva contextual sobre el problema, produciendo conocimientos no estudiados previamente [ 37 ]. Los métodos cualitativos son cada vez más frecuentes en la investigación médica, sin embargo, la investigación cualitativa ha sido limitada en el área de prevención de lesiones deportivas [ 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 ]. Los métodos cualitativos proporcionan formas para que los investigadores exploren y expliquen los contextos, permitiendo una comprensión más integral de muchos aspectos de la salud [ 44]. El contexto da forma a la evidencia y la investigación cualitativa puede resaltar aspectos que generalmente quedarían fuera del alcance de la evidencia tradicional [ 45 ].

Faltan muchas piezas del rompecabezas debido a la comprensión limitada de la complejidad del contexto deportivo en el que ocurre una lesión. Antes de la medición y cuantificación del problema, los métodos cualitativos pueden explorar este contexto y describir ideas en profundidad, basadas en las perspectivas de atletas, entrenadores y proveedores de salud [ 38 , 41 , 42 , 43 ]. Su punto de vista podría proporcionar una mejor comprensión de la ocurrencia de lesiones y una forma más completa de describir el problema de la “lesión deportiva”.

La investigación cualitativa es más que simplemente “otro método”. Requiere un enfoque diferente del problema, en lugar del enfoque positivista que intenta encontrar una verdad única que pueda generalizarse, es decir, el enfoque más común en la investigación cuantitativa [ 46 ]. La investigación cualitativa acepta un enfoque más naturalista, reconoce múltiples realidades y busca comprender e interpretar las relaciones entre diferentes realidades. Las diferentes perspectivas que rodean la lesión deportiva surgen de diferentes creencias y suposiciones, que configuran la forma en que se comportará un entrenador, atleta o proveedor de salud.

Conclusiones

Después del primer paso de la ‘secuencia de prevención’, armado con una visión amplia del problema de la lesión y una comprensión más profunda del contexto, los siguientes pasos evolucionarán aún más en evidencia de investigación sensible al contexto, dando mejores bases para la investigación de prevención de lesiones. Para explorar las preguntas sobre lesiones deportivas, los investigadores deben comprender y explorar el contexto en el que ocurren las lesiones. Al aplicar métodos cualitativos en la investigación de prevención de lesiones deportivas, podremos obtener una comprensión profunda del contexto en el que ocurren las lesiones. En lugar de traducir la ciencia a la práctica, debemos tener en cuenta el contexto para hablar un idioma común. Una vez hecho esto, las intervenciones personalizadas se pueden diseñar, implementar y probar en el mundo real.

Puntos clave

  • Los puntos de vista contemporáneos en medicina deportiva destacan la complejidad de las lesiones deportivas y su prevención.
  • La “secuencia de prevención” ampliamente utilizada debe tener en cuenta la complejidad, comenzando con el primer paso “que describe el problema de las lesiones deportivas”.
  • La introducción de enfoques de investigación cualitativa como un medio para incluir la complejidad de las lesiones deportivas en la descripción del problema proporciona formas de comprender de manera más integral el contexto de las lesiones deportivas.