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Ejercicio, ortesis y férulas para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles

La tendinopatía de Aquiles se caracteriza por el dolor progresivo y la disminución de la función del tendón de Aquiles. La presentación y el pronóstico pueden variar. En las primeras etapas, el dolor puede limitarse al inicio y al final de la actividad del ejercicio. A medida que el trastorno progresa, el dolor puede volverse persistente y puede interferir con las actividades cotidianas. La causa subyacente del dolor no está clara; sin embargo, la neovascularización se ha propuesto como una causa potencial. El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y el examen, pero a veces se complementa con imágenes.

La tendinopatía de la porción media se caracteriza por un dolor típicamente de 2 a 7 cm de la inserción del tendón en el calcáneo y puede ir acompañada de hinchazón difusa o local. La tendinopatía insercional se define por el dolor y la hinchazón localizada en la inserción del tendon en el calcaneo y se asocia con frecuencia con la calcificación y los “espolones óseos”, que pueden ser palpables en este sitio. La información sobre el pronóstico a largo plazo de la tendinopatía de Aquiles es escasa, aunque el 84% de las personas que reportaron síntomas agudos o subagudos regresaron a la actividad completa a través de un programa de tratamiento multimodal. Sin embargo, las respuestas al tratamiento varian. Van der Plas y col. reportó una tasa de resolución del 40% en una cohorte que incluía atletas de élite, el 43% también desarrolló síntomas en el tendón contralateral.

La mejor comprensión de la fisiopatología de la tendinopatía (la terminología de este trastorno de Aquiles ha pasado de ‘tendinitis’ y ‘tendinosis’ a tendinopatía) ha impulsado el énfasis en intervenciones basadas en ejercicios y en la alteración de los factores de riesgo intrínsecos, como la biomecánica anormal de las extremidades inferiores, utilizando férulas u órtesis. Un popular protocolo de ejercicio se se centra en ejercicios progresivos de fortalecimiento excéntrico de carga pesada, basado en el clásico programa de ejercicios de caida de talón de Alfredson. Se cree que el ejercicio excéntrico afecta a la producción de colágeno tipo 1, aumentando así el volumen del tendón y la resistencia a la tracción. El ejercicio excéntrico puede alterar la neovascularización y el crecimiento del nervio asociado con esta afección. El ejercicio de flexibilidad (ya sea estático o dinámico) utilizado como parte de un programa de tratamiento para la tendinopatía de Aquiles busca mejorar la flexibilidad alrededor de la pierna y aumentar el ROM del tobillo.

La biomecánica anormal de las extremidades inferiores puede aumentar el riesgo de carga excesiva o no acostumbrada del tendón de Aquiles. Las alteraciones en el rango de movimiento de la biomecánica del tobillo y las extremidades inferiores (por ejemplo, pronación excesiva o supinación del pie) se han asociado con un mayor riesgo de tendinopatía. Mayor inversión calcaneal en el apoyo del talón también pueden estar asociados con Tendinopatía de Aquiles. Se ha propuesto que un aumento de la pronación induce un efecto de cuerda de arco en el tendón que conduce a un aumento de la carga y microlesiones en el tendón medial. La supinación excesiva puede aumentar la tensión de tracción en la inserción lateral del tendón. Se proponen órtesis para aumentar la variabilidad del movimiento del retropié, lo que resulta en una disminución de la carga del tendón. Las órtesis, sean personalizadas o no, se prescriben en función de la forma del pie, el tamaño y la anormalidad biomecánica de un individuo. Una razón clave es que las órtesis pueden corregir la biomecánica anormal del pie y de las extremidades inferiores, y mejorar las adaptaciones neuromusculares y la fatiga muscular.

Las férulas también se prescriben con frecuencia para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles. El objetivo principal es sostener la articulación del tobillo en una posición neutra o dorsiflexionada. Por razones prácticas, las férulas generalmente se proporcionan para su uso por la noche. Las férulas nocturnas pueden reducir la hinchazón y el malestar, y pueden permitir el alargamiento del músculo, reduciendo así la tensión en el tendón.

Las directrices de gestión existentes incluyen ensayos no aleatorizados y estudios de diagnóstico, y no incorporan pruebas actuales. Los ejercicios, las ortesis y las férulas se prescriben en diversas formas y se pueden aplicar de diversas maneras. La frecuencia, intensidad, tiempo y tipo específico de prescripción de ejercicio ideal para la tendinopatía de Aquiles no está claro. El método más eficaz y modo de entrega de ejercicios tampoco está claro. Se aplica una incertidumbre similar al uso y tipo de órtesis y férulas.

El objetivo principal de esta revisión sistemática es determinar la eficacia del ejercicio, las órtesis y la férula en la mejora de la función, la reducción del dolor y la mejora de la calidad de vida en el manejo de la tendinopatía de Aquiles. En segundo lugar, nuestro objetivo es comparar diferentes tipos, aplicaciones y modos de entrega de intervenciones dentro de las tres categorías de intervención. 

La búsqueda inicial identificó 1134 registros para la detección (después de eliminar los duplicados). Las razones para excluir los estudios fueron: no un RCT o cuasi-RCT; centrarse en las rupturas del tendón de Aquiles; no informó de los resultados de interés; duplicado del estudio; estudio con animales; no incluía las intervenciones de interés; intervención para la prevención de la tendinopatía de Aquiles. Los textos completos de 30 artículos se evaluaron para la elegibilidad; dos fueron excluidos sobre la base del diseño del estudio. Finalmente, se incluyeron 22 estudios. En general, hubo heterogeneidad significativa y una fuerza de evidencia “moderada” para estas intervenciones.

El programa de carga excéntrica originalmente descrito por Alfredson y col., caracterizado por una alta dosis y que requiere una buena adherencia, fue la base de la mayoría de las intervenciones en este examen. En comparación con los controles, estos protocolos mejoraron la función en 18,0 y 20,6 puntos en la medida VISA-A. Esta MD fue más alta que la diferencia mínima clínicamente importante para VISA-A (15 puntos), y puede ser clínicamente significativo. Sin embargo, se debe tener cuidado con la interpretación de los resultados de estos dos estudios, ya que ambos incluyeron cointervenciones. Herrington y McCulloch incluyó fricción profunda y ultrasonido a los grupos de intervención y control y Rompe y col. permitió a ambos grupos usar paracetamol y AINE para aliviar el dolor. Por lo tanto, no es posible confirmar que los resultados fueran únicamente resultantes de las intervenciones de ejercicio.

Los resultados de los resultados del dolor fueron menos claros, con los resultados diferentes dependiendo del subtipo de tendinopatía examinado. Dos estudios que incluyen tendinopatías tanto de la porción media como de la inserción informaron que el ejercicio excéntrico redujo significativamente el dolor a corto plazo (12 semanas) en comparación con los controles. A largo plazo, el ejercicio también redujo el dolor. Por lo tanto, hay un efecto significativo del ejercicio excéntrico en la reducción de las puntuaciones de dolor tanto a corto como a largo plazo en tendinopatía mixta. Kedia y col., examinó solamente tendinopatías insercionales y no notificó ninguna diferencia significativa a las 12 semanas. Si bien estos resultados sugieren que el ejercicio excéntrico puede tener un efecto diferente dependiendo del subtipo de tendinopatía, se necesita una investigación adicional. No hubo ningún efecto significativo para la calidad de vida o los resultados radiológicos.

Además del alto volumen de ejercicio requerido en el clásico protocolo de carga excéntrica, los programas se caracterizan por su aliento a las personas a empujar a través del dolor. Posteriormente, una serie de estudios probaron intervenciones de menor dosis e intensidad, y las compararon con el protocolo tradicional de Alfredson. Había diferencias significativas en las puntuaciones VAS y VISA-A.

Los estudios que compararon los programas de ejercicio con otros programas de ejercicios demostraron diferencias variables en el dolor, la función o la calidad de vida, aunque la mayoría no mostraron ninguna diferencia significativa entre los tipos de ejercicio. Tres estudios compararon un programa de ejercicio excéntrico con un programa concéntrico, y el protocolo excéntrico tuvo mayor eficacia en comparación con los protocolos concéntricos. Como tantos estudios carecieron de claridad sobre si la carga concéntrica se evitó por completo durante los programas excéntricos, es posible que muchos programas excéntricos contuvieran algunos trabajos concéntricos. Cuando se comparó el ejercicio excéntrico con un programa HSR que combinaba trabajo excéntrico y concéntrico, hubo una respuesta igualmente positiva cuando se compararon los programas, pero no hay diferencia significativa entre ellos. Un solo estudio de Norregard y col. no encontró evidencia de que un programa excéntrico fuera superior a un programa de estiramiento. Dado que las primeras etapas del programa Alfredson son tan similares a un simple programa de estiramiento, esto puede proporcionar una explicación. Las intervenciones mixtas en un solo estudio (ejercicios excéntricos, concéntricos, de estiramiento y de potencia) no mostraron diferencias significativas en el dolor o en la función en comparación con los programas de menor intensidad o el descanso activo.

No hay estudios que examinen el papel de la férula en el manejo de la tendinopatía de Aquiles en comparación con un grupo de control sin intervención de férula, por lo que no es posible evaluar el efecto de la férula sola. La adición de férulas a los programas de ejercicio no tuvo efectos significativamente diferentes en comparación con el ejercicio por solo. Y a la luz de esta evidencia, y dados los costos asociado de la férula, se recomienda condicionalmente contra la férula para mejorar el dolor o la función en la tendinopatía de Aquiles. Hubo poca evidencia para recomendar órtesis en el manejo de la tendinopatía de Aquiles de porción media. Los estudios incluidos en esta revisión no demostraron ningún beneficio significativo de las órtesis sobre los enfoques de control en el dolor o la función. La adición de órtesis al ejercicio excéntrico no mejoró significativamente los resultados en comparación con el ejercicio solo.

Al igual que con las intervenciones de ejercicio, un factor importante a tener en cuenta al examinar las ortesis o las intervenciones de férulas es el subtipo de tendinopatía. El tipo más común de tendinopatía de Aquiles es la de la porción media, y la tendinopatía insercional se considera diferente, ya que es difícil de tratar debido a un mecanismo de lesión diferente. Algunos estudios no indicaron qué tipo de tendinopatía tenían los participantes, y esta información no pudo ser proporcionada por el autor cuando se contactó. Un estudio incluyo participantes con ambos tipos de tendinopatía, pero no informaron los resultados de los subgrupos por separado. Sólo Kedia y col., examino solo tendinopatías insercionales, y este cohorte en particular requiere un estudio más profundo.

Los estudios informaron de una variedad de cronicidad de los síntomas que varían de 1 a 180 meses; seis estudios no informaron períodos de tiempo exactos, aparte de los criterios de inclusión que requerían síntomas que duran más de tres meses. Es probable que haya variación en la respuesta a las intervenciones, dependiendo de la cronicidad de los síntomas. Ningún estudio tuvo en cuenta la cronicidad, y debido a la heterogeneidad de los estudios no fue posible que esta revisión lo hiciera (con análisis de subgrupos). Se requieren más investigaciones para examinar la respuesta a las intervenciones basadas en la duración y el historial de duración de los síntomas.

Nuestro objetivo era comparar tipos, aplicaciones y modos de entrega de todas las intervenciones. Sin embargo, debido al pequeño número de estudios heterogéneos, este objetivo sólo se cumplió al comparar los tipos de ejercicio. Incluso dentro de esta comparación, pocos estudios examinaron tipos de ejercicios distintos del fortalecimiento excéntrico, limitando así las conclusiones y recomendaciones. Es necesario realizar más estudios comparando tipos, aplicaciones y modos de entrega, especialmente en el uso de férulas y órtesis, antes de que se establezca su eficacia.

Implicaciones para la práctica clínica

Hay un fuerte argumento para más investigación sobre el uso del ejercicio en el manejo de la tendinopatía de Aquiles. La investigación actual está dominada por el uso de programas excéntricos con una falta de estudios que examinan otros tipos de intervenciones. Esto es probablemente un reflejo de la práctica clínica donde hay un gran énfasis en los programas excéntricos basados en el protocolo publicado por primera vez por Alfredson y col. Nuestros resultados sugieren que hay evidencia de que este tipo de programa es superior a algunas otras intervenciones conservadoras para mejorar la función y la reducción del dolor. Sin embargo, los estudios que utilizaban la función como medida de resultado fueron confundidos por el uso de cointervenciones y deben interpretarse con cautela. Mientras que en general, el balance de la evidencia no apoyó una recomendación de un protocolo de ejercicio ideal, hay algunas pruebas de que el ejercicio excéntrico puede ser superior al ejercicio concéntrico. Aunque no es significativamente diferente de HSR, protocolos de estiramiento o combinados. No había diferencias entre las intervenciones de dosis altas y una dosis baja, sugiriendo que los médicos pueden reducir la carga de adherencia mediante la prescripción de un protocolo de dosis más baja.

Conclusiones

Recomendamos condicionalmente ejercicio para mejorar el dolor y la función en la tendinopatía de Aquiles de la porción media. Algunos estudios apoyan el uso de protocolos de carga excéntricos para mejorar los resultados en comparación con otros programas de ejercicios, pero el balance de la evidencia no respaldó la recomendación de un tipo de programa de ejercicio sobre otro. Recomendamos condicionalmente contra la adición de una férula a un protocolo de ejercicio excéntrico y no recomendamos el uso de órtesis para mejorar el dolor y la función en la tendinopatía de Aquiles.

Lo que ya se conoce

  • El ejercicio es una estrategia de gestión popular para la tendinopatía de Aquiles.
  • Los programas de fortalecimiento excéntrico son un enfoque popular para el tratamiento, pero hay una falta de consenso si este es el enfoque más eficaz.
  • La astilla y las órtesis pueden ser útiles en el manejo de la tendinopatía de Aquiles, pero es necesario explorar la prescripción óptima y examinar la eficacia.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos

  • Hay un fuerte énfasis en la investigación hacia el uso de protocolos de ejercicio de carga excéntricos en el manejo de la tendinopatía de Aquiles.
  • Sólo en los últimos años se ha hecho más hincapié en la exploración de otras intervenciones de ejercicio.
  • Existe evidencia de calidad moderada de que el ejercicio es eficaz para reducir el dolor y mejorar la función en el manejo de la tendinopatía de Aquiles, pero el modo óptimo de ejercicio sigue sin estar claro.
  • Si bien una serie de intervenciones basadas en el ejercicio tienen efectos positivos significativos sobre el dolor y la función en la tendinopatía de Aquiles, la evidencia actual no apoya la recomendación de un tipo de programa de ejercicio sobre otro.
  • En el balance de la evidencia, se recomienda condicionalmente contra las férulas u órtesis en el manejo de la tendinopatía de Aquiles.

Wilson, Fiona, et al. “Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis.” Br J Sports Med 52.24 (2018): 1564-1574.