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Ejercicio de estabilidad del core vs ejercicio general para el dolor lumbar crónico

Wang, Xue-Qiang, et al. “A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain.” PloS one 7.12 (2012).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3524111/

El dolor lumbar (LBP) es uno de los dos tipos más comunes de discapacidad que afecta a las personas en los países occidentales (el otro es una enfermedad mental), y la evaluación de las discapacidades relacionadas con LBP representa un desafío importante [1] . LBP afecta aproximadamente al 80% de las personas en algún momento de sus vidas [2] , [3] . En los países en desarrollo, la prevalencia a 1 año de LBP entre los agricultores fue del 72% en el suroeste de Nigeria [4] , 56% en Tailandia [5] y 64% en China [6] . El impacto de la lumbalgia crónica puede ser grave y profundo porque la lumbalgia crónica a menudo resulta en salarios perdidos y gastos médicos adicionales e incluso puede aumentar el riesgo de incurrir en otras afecciones médicas [7] ,[8] . En los Estados Unidos, los costos indirectos y directos totales debido a LBP se estiman en más de $ 100 mil millones anuales [9] , [10] .

La terapia con ejercicios parece ser un tratamiento efectivo para aliviar el dolor y mejorar el estado funcional de los pacientes con dolor lumbar crónico en la mayoría de las guías de práctica clínica [11] . El entrenamiento de estabilidad central se ha convertido en una tendencia popular de acondicionamiento físico que ha comenzado a aplicarse en programas de rehabilitación y en medicina deportiva [12] . Muchos estudios [13] – [15] han demostrado que el ejercicio de estabilidad central es un componente importante de la rehabilitación para la lumbalgia. Panjabi [16]propuso un modelo bien conocido del sistema de estabilidad de la columna que consta de tres subsistemas: el subsistema pasivo (que incluye hueso, ligamento y cápsula articular), el subsistema activo (que incluye músculo y tendones) y el subsistema neural (que consiste en El sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico). Según este modelo, estos tres subsistemas trabajan juntos para proporcionar estabilización mediante el control del movimiento de la columna. Por lo tanto, un ejercicio efectivo de estabilidad central debería considerar los componentes motores y sensoriales del ejercicio y cómo se relacionan con estos sistemas para promover una estabilidad espinal óptima [17]. Además, el entrenamiento de estabilidad central incluye el ejercicio asociado con la activación previa de los músculos locales del tronco y se debe avanzar para incluir ejercicios estáticos, dinámicos y funcionales más complejos que involucren la contracción coordinada de los músculos espinales locales y superficiales.

Aunque se han publicado cuatro revisiones sistemáticas [18] – [21] del entrenamiento de estabilidad central, estos artículos solo incluyen una revisión de la literatura publicada antes de junio de 2008. Se han informado efectos positivos con diferentes formas de ejercicio utilizadas por los fisioterapeutas. Sin embargo, actualmente no está claro si el entrenamiento de estabilidad central produce más efectos beneficiosos que el ejercicio convencional para pacientes con dolor lumbar crónico.

El entrenamiento de estabilidad central tiene una base teórica poderosa para la prevención y el tratamiento de la lumbalgia, como lo demuestra su uso clínico generalizado. Sin embargo, parece no haber acuerdo consensuado de que el ejercicio de estabilidad central es mejor que el ejercicio general para la lumbalgia crónica. Es importante asegurarse de que la determinación del ejercicio más efectivo para LBP se base en evidencia científica para no perder el tiempo y los recursos del personal y evitar el estrés innecesario para los pacientes con LBP y sus familias. El propósito de este artículo es realizar un metanálisis de los efectos del ejercicio de estabilidad central en comparación con el ejercicio general como tratamiento para la lumbalgia crónica.

Métodos

Estrategia de búsqueda

Identificamos ensayos controlados aleatorios (ECA) mediante búsquedas electrónicas en las siguientes bases de datos: disco de China Biology Medicine (1970-octubre de 2011), PubMed (1970-octubre de 2011), Embase (1970-octubre de 2011) y la Biblioteca Cochrane (1970-octubre 2011).

En el Apéndice S1 se presenta una explicación detallada de la estrategia de búsqueda electrónica completa para PubMed . Brevemente, se incluyeron los siguientes encabezamientos de temas médicos (MeSH): dolor lumbar, ciática, región lumbosacra, ejercicio y dolor crónico. Las palabras clave utilizadas fueron ECA, método doble ciego, método simple ciego, asignación aleatoria, dolor de la cintura pélvica, control motor, terapia de ejercicio, estabilidad, estabilización, ejercicio general, ejercicio tradicional, ejercicio convencional, ejercicio específico y terapia física. Eliminamos duplicados que se identificaron en múltiples búsquedas en bases de datos.

Criterios de inclusión

1. Tipos de estudios

Solo se incluyeron ECA que examinaran los efectos del ejercicio de estabilidad central versus el ejercicio general para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar crónico. No se establecieron límites de idioma o fecha de publicación.

2. Tipos de participantes

Se incluyeron artículos con sujetos femeninos y masculinos (mayores de 18 años) que tenían dolor lumbar crónico (más de 3 meses). Se excluyeron los artículos que incluyeron participantes con dolor lumbar provocado por afecciones o patologías específicas.

3. Tipos de intervenciones

Se incluyeron artículos que compararon un grupo de control, que recibió ejercicio general, y un grupo de tratamiento, que recibió entrenamiento de ejercicio de estabilidad central. Un programa de entrenamiento de estabilidad central podría describirse como el refuerzo de la capacidad de asegurar la estabilidad de la posición neutral de la columna vertebral [22] . Los ejercicios de estabilidad del núcleo generalmente se realizaban en dispositivos lábiles, como un disco lleno de aire, una esterilla de baja densidad, un tablero oscilante o una pelota suiza [23] .

4. Tipos de medidas de resultado

Los resultados primarios de interés fueron la intensidad del dolor, el estado funcional específico de la espalda, la calidad de vida y el absentismo laboral. Los resultados se registraron durante tres períodos de tiempo [11] : largo plazo (1 año o más), intermedio (6 meses) y corto plazo (menos de 3 meses).

Selección de estudios

Dos revisores (Wang XQ, Bi X) utilizaron los criterios preespecificados para seleccionar títulos relevantes, resúmenes y trabajos completos. Se eliminó un artículo si se determinaba que no cumplía con los criterios de inclusión. Si estos dos revisores llegaron a decisiones de selección final diferentes, se consultó a un tercer revisor (Zheng JJ).

Extracción de datos

Se extrajeron los siguientes datos de los artículos incluidos: diseño del estudio, información del tema, descripción de las intervenciones entre el grupo control y experimental, período de seguimiento y medidas de resultado. Estos datos fueron compilados en una tabla estándar. Los dos revisores que seleccionaron los estudios apropiados también extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Era necesario consultar a un árbitro (Zheng JJ) para conciliar cualquier desacuerdo.

Evaluar el riesgo de sesgo

Utilizamos las recomendaciones de la Colaboración Cochrane [24] para evaluar el riesgo de sesgo para todos los artículos. Se evaluó la siguiente información: generación de secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, cegamiento de los participantes y el personal, cegamiento de las evaluaciones de resultados, datos de resultados incompletos, informes selectivos y otros sesgos. Dos revisores (Xu GH, Hua YH) evaluaron la calidad metodológica de todos los artículos examinados en el estudio actual. Se consultó a un árbitro (Chen PJ) para conciliar cualquier desacuerdo.

Análisis estadístico

Se utilizó Review Manager Software (RevMan5.2) para el metanálisis. La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante la estadística I 2 y la prueba de ji cuadrado. Se usó el modelo de efectos fijos si la prueba de heterogeneidad no reveló significación estadística (I 2 <50%; P> 0.1). De lo contrario, adoptamos el modelo de efectos aleatorios. Se realizó un análisis de sensibilidad si existía heterogeneidad entre los estudios. Todas las variables en los estudios incluidos en este metanálisis fueron continuas, por lo que utilizamos la diferencia de medias (DM) y el intervalo de confianza (IC) del 95% para analizar los estudios. Consideramos que los valores de P inferiores a 0,05 son estadísticamente significativos.

Registro de revisión sistemática: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO . Número de registro de PROSPERO: CRD42011001717.

Resultados

Resultados de la búsqueda

El proceso de identificación de estudios elegibles se describió en la figura 1 . Seiscientos veintinueve registros se identificaron inicialmente a través del disco Cochrane Library, PubMed, Embase y China Biology Medicine. De estos, se incluyeron 28 artículos potencialmente elegibles en función de su título y resumen. Después de revisar estos 28 artículos potenciales, solo 5 artículos [25] – [29] cumplieron los criterios de inclusión. Los 23 artículos restantes [30] – [52] se eliminaron porque los ensayos incluyeron participantes con diagnósticos distintos de dolor lumbar crónico, no compararon el ejercicio de estabilidad central con el ejercicio general, o los autores no disponían de los datos originales. Las características de cada estudio incluido se describen entabla 1 .

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

De acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane, cada artículo tenía un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, la evidencia involucrada en este metanálisis tenía un alto riesgo general de sesgo. Cada artículo se describió como aleatorio, pero el método de asignación al azar no estaba claro para un estudio [27] . Cuatro artículos utilizaron el método de ocultación de la asignación, pero no pudimos determinar la ocultación de la asignación en el artículo de Ottar 2010 [28] . Tres de los artículos incluidos intentaron cegar a los participantes para el tratamiento asignado, y los evaluadores de resultado fueron cegados en cinco ensayos. Los datos de resultado incompletos tuvieron un bajo riesgo de sesgo en todos los artículos. La evaluación del riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos se describe en la tabla 2 .

Ejercicio de estabilidad central versus ejercicio general sobre la intensidad del dolor

En total, cuatro ensayos evaluaron la intensidad del dolor mediante una escala de calificación numérica (NRS) y una escala analógica visual (VAS). Los datos indicaron que el ejercicio de estabilidad central fue mejor que el ejercicio general para el alivio del dolor a corto plazo cuando los resultados se combinaron en un modelo de efectos aleatorios [DM (IC del 95%)  =  −1,29 (−2,47, −0,11), P  =  0,003 ] [ Fig. 2 (A) ]. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los efectos del ejercicio de estabilidad central y el ejercicio general a los 6 meses [DM (IC del 95%)  =  −0,50 (−1,36, 0,36), P  =  0,26] [ Fig. 2 (B) ] o 12 meses [DM (IC 95%)  =  −0,32 (−0,87, 0,23), P  =  0,25] [ Fig. 2 (C) ].

Ejercicio de estabilidad central versus ejercicio general sobre discapacidad

Cinco estudios incluyeron un estado funcional específico de espalda autoinformado. De estos, uno utilizó el Cuestionario de discapacidad de Roland Morris (RMDQ), y cuatro utilizaron el Índice de discapacidad de Oswestry (ODI). En comparación con el ejercicio general, el ejercicio de estabilidad central resultó en una mejora significativa en el estado funcional por el modelo de efectos aleatorios a corto plazo [DM (IC 95%)  =  −7,14 (−11,64, −2,65), P  =  0,002] ( Fig. 3 )

Discusión

Este metanálisis, que incluyó a 414 pacientes, identificó 5 ECA que comparaban el ejercicio de estabilidad central y el ejercicio general para la lumbalgia crónica. El riesgo de sesgo se evaluó para cada artículo utilizando las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Además, cada artículo contenía un alto riesgo de otro sesgo. Y fue difícil evaluar si los artículos describían las medidas de resultado que originalmente tenían la intención de describir. Sin embargo, no se informaron complicaciones graves en ninguno de los cinco artículos que investigaron los eventos adversos. Sin embargo, el número de sujetos incluidos era demasiado pequeño para determinar la seguridad del ejercicio de estabilidad central.

Los resultados de este metanálisis indican que el ejercicio de estabilidad central es mejor que el ejercicio general para aliviar el dolor y mejorar el estado funcional específico de la espalda a corto plazo. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el alivio del dolor en los períodos de seguimiento a medio y largo plazo. Los resultados primarios de esta revisión son consistentes con los hallazgos de una revisión sistemática [20] de los efectos del ejercicio de estabilidad central en la lumbalgia inespecífica. Los resultados del metanálisis indicaron que el ejercicio de estabilidad central puede ser más efectivo que otros tipos de ejercicio para mejorar el estado funcional específico de la espalda a corto plazo (DM  =  −5.1 puntos, IC 95%  =  −8.7 a 1.4). Otras dos revisiones sistemáticas [18] , [19] También informó que el ejercicio de estabilización específico fue mejor que la atención y el tratamiento médico ordinario de un médico general para reducir el dolor a corto y mediano plazo.

En comparación con las revisiones anteriores, aproximadamente cuatro quintos de los artículos incluidos en el estudio actual eran nuevos, y todos los artículos en el análisis actual consideraban solo pacientes con dolor lumbar crónico (duración del dolor> 12 semanas). Además, realizamos un metanálisis de los efectos del ejercicio de estabilidad central en comparación con el ejercicio general. Debido a estas características, este metanálisis se considera mucho más robusto.

La estabilidad central es la capacidad de controlar la posición y el movimiento de la porción central del cuerpo [53] . Los programas populares de acondicionamiento físico, como Tai Chi, Yoga y Pilates, se basan en los principios básicos del ejercicio de estabilidad. Hay varios enfoques diferentes actualmente en uso para el ejercicio de estabilidad central para LBP, que podrían conducir a resultados diferentes. Se debe realizar una revisión sistemática y un metanálisis de diferentes ejercicios de estabilidad del núcleo para LBP para determinar el enfoque de tratamiento óptimo.

Limitaciones

Este metanálisis se caracterizó por varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. La primera limitación, que es común en muchas revisiones sistemáticas, fue que los hallazgos se basaron en datos de calidad relativamente baja que tenían un alto riesgo de sesgo. Aunque varios de los artículos involucrados en este metanálisis fueron publicados en los últimos cinco años, los artículos metodológicamente rigurosos aún eran deficientes. Segundo, el número total de sujetos involucrados en el metanálisis fue demasiado pequeño para identificar disparidades relativamente pequeñas entre los efectos del ejercicio de estabilidad central y el ejercicio general. Una tercera limitación fue que numerosos artículos no contenían información suficiente para evaluar la calidad y relevancia clínica de los datos. Otra limitación fue la probabilidad de sesgo de publicación, que intentamos disminuir mediante una búsqueda sustancial en la base de datos. Sin embargo, no se buscaron artículos no publicados. Finalmente, hubiera sido preferible realizar múltiples medidas de resultado entre los tratamientos comparados en este metanálisis. Sin embargo, las medidas de resultado primarias evaluadas en la mayoría de los artículos fueron la intensidad del dolor y el estado funcional específico de la espalda. Relativamente pocos artículos tuvieron un análisis significativo de la calidad de vida, la mejora global y el retorno al trabajo / ausentismo.

Implicaciones para la Practica

En comparación con el ejercicio general, el ejercicio de estabilidad central puede ser más efectivo para aliviar el dolor y mejorar la función específica de la espalda para pacientes con dolor lumbar crónico a corto plazo. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre el ejercicio de estabilidad central y el ejercicio general en el dolor y el estado funcional a largo plazo. Sin embargo, estas conclusiones se sustentan en datos de baja calidad, y se requieren artículos más definitivos para confirmar estos resultados.

Implicaciones para la investigación

Se requieren artículos que sean metodológicamente sólidos y suficientemente potentes para confirmar los efectos del ejercicio de estabilidad central en el alivio del dolor y las mejoras funcionales en pacientes con dolor lumbar crónico. Los tipos de resultados en los artículos deben incluir la propiocepción, la fuerza muscular y la resistencia del tronco para proporcionar información sobre los posibles mecanismos de acción cooperativa. Las comparaciones de diferentes ejercicios de estabilidad del núcleo serían más razonables. Los efectos del ejercicio de estabilidad central deben evaluarse a largo plazo. Eventualmente, las teorías sobre los mecanismos por los cuales el ejercicio de estabilidad central alivia el dolor en pacientes con dolor lumbar deben explorarse más a fondo.