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Eficacia de los dispositivos ortopédicos en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles

Scott, Lisa A., Shannon E. Munteanu, and Hylton B. Menz. “Effectiveness of orthotic devices in the treatment of Achilles tendinopathy: a systematic review.” Sports Medicine 45.1 (2015): 95-110.

https://doi.org/10.1007/s40279-014-0237-z

Para la tendinopatía de Aquiles se recomiendan dispositivos ortopédicos como ortesis de pie, férulas, vendaje y refuerzo. Esta revisión sistemática se realizó para revisar la evidencia actual de la efectividad de los dispositivos ortopédicos para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles de la porción media o de inserción.

La tendinopatía de Aquiles (AT) es un trastorno musculoesquelético común que afecta la extremidad inferior. La AT puede clasificarse como tendinopatía de la porción media, cuando el dolor ocurre de 2 a 6 cm proximal a la inserción del calcáneo, o tendinopatía de inserción, cuando se presentan síntomas en la inserción del tendo-Aquiles. La tendinopatía de la porción media se considera ampliamente la presentación más común. En las poblaciones atléticas, se ha informado que la AT representa hasta el 18% de todas las lesiones. AT también es común en poblaciones no atléticas.

Numerosos factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos han sido hipotetizados en el desarrollo de la AT en la porción media, pero la (s) causa (s) exacta (s) no se comprenden completamente. Sin embargo, los factores de riesgo extrínsecos incluyen calzado inapropiado, tipo de superficie (excesivamente duro o desigual), errores de entrenamiento (aumento repentino en el kilometraje o intensidad del entrenamiento, carrera repetitiva en pendientes), tipo de ejercicio (correr larga distancia, correr velocidad y saltar), y el uso de medicamentos específicos como los antibióticos de fluoroquinolona. Los factores de riesgo intrínsecos incluyen aumento de la edad, lesión previa, sexo masculino, adiposidad elevada y disfunción metabólica asociada, alteraciones en el rango de movimiento del tobillo, así como la biomecánica anormal de las extremidades inferiores, como pronación excesiva o supinación del pie. Se ha especulado que la pronación excesiva produce un efecto de cuerda en el arco o una acción de “latigazo” en el tendón de Aquiles que puede conducir a microlesiones en el aspecto medial del tendón causando inflamación. Por otro lado, se ha especulado que la supinación excesiva del pie conduce a un aumento de la tensión de tensión en la cara lateral del tendón de Aquiles, lo que lleva a la degeneración.

El tratamiento conservador (no quirúrgico) se recomienda como un enfoque de primera línea para el tratamiento de la AT. Esto incluye reducción de la actividad, ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla, fortalecimiento del músculo de la pantorrilla, terapia manual, modificación del calzado, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, terapia con láser de bajo nivel, iontoforesis, inyecciones de esteroides, agentes esclerosantes, plaquetas y sangre, terapia de inyección de alto volumen, así como parches tópicos de trinitrato de glicerilo. Además, los dispositivos ortopédicos, definidos como aparatos utilizados para apoyar, alinear, prevenir o corregir deformidades o para mejorar la función de las partes móviles del cuerpo, han sido recomendados para el manejo de la AT. Por lo tanto, los dispositivos ortopédicos pueden incluir ortesis de pie, elevación del talón, férulas de dorsiflexión de la articulación del tobillo, férulas de tobillo y cinta adhesiva (taping).

A pesar de que los dispositivos ortopédicos se recomiendan comúnmente para la AT, no ha habido revisiones sistemáticas que hayan investigado exhaustivamente su efectividad para este trastorno. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue identificar y evaluar la evidencia actual de la efectividad de los dispositivos ortopédicos para la AT de la porción media o de inserción.

Realizamos una búsqueda exhaustiva e identificamos 12 ensayos que cumplían con nuestros criterios de elegibilidad. Los ensayos elegibles incluyeron siete ECA, tres estudios de series de casos y dos estudios de casos que evaluaron la efectividad de las ortesis de pie, cinta adhesiva, férulas nocturnas de dorsiflexión de la articulación del tobillo y la abrazadera AirHeelTM.

Discusión

Ortesis de pie

Las ortesis de pie se recomiendan comúnmente en el tratamiento de la AT a pesar de que la justificación biomecánica para su uso no está completamente establecida. La lógica tradicional es que las ortesis de pie reducen el estrés de flexión dentro del tendón de Aquiles mediante la corrección de la eversión anormal del calcáneo en presencia de pronación excesiva. Sin embargo, la validez de esta hipótesis es cuestionable ya que Donoghue y col. han demostrado que las ortesis de pie aumentan ligeramente la eversión del retropié en personas con AT a pesar de que sus síntomas mejoran. Más recientemente, se han propuesto hipótesis biomecánicas alternativas, que incluyen una mayor variabilidad del movimiento del retropié inducida por las ortesis, lo que resulta en una reducción de la carga del tendón de Aquiles y una mejor activación de la actividad neuromotora del tríceps sural, el vasto lateral y la musculatura del glúteo medio. Identificamos un ECA de calidad moderada que mostraba que las ortesis de pie personalizadas eran tan efectivas como un programa de fisioterapia, pero no más efectivas que ningún tratamiento durante un período de 4 semanas en la porción media de AT, y un estudio de serie de casos que informó resultados favorables con ortesis de pie y fisioterapia a las 4 semanas en AT (no clasificado como porción media o inserción). Por estos motivos, existe evidencia débil de que las ortesis de pie son equivalentes a la fisioterapia, y evidencia débil de que las ortesis de pie no son mejores que ningún tratamiento a corto plazo. Sin embargo, en ambos estudios, el protocolo de prescripción utilizado para fabricar las ortesis de pie no se describió claramente y la duración de las intervenciones puede haber sido demasiado corta para permitir una estimación real de sus efectos, ya que es probable que ocurran efectos positivos durante un período más largo de tiempo.

Combinación de ortesis de pie y tape

Las cintas y las ortesis de pie se usan con frecuencia simultáneamente en el tratamiento de muchas afecciones de las extremidades inferiores, particularmente en presencia de pronación anormal del pie. Un estudio de caso exploró el efecto de las cintas antipronación a corto plazo y las ortesis de pie en un jugador de fútbol masculino competitivo con AT en la porción media. Aunque el VAS para la severidad del dolor a las 4 semanas fue de 0 mm (lo que indica una ausencia de dolor), no está claro si este efecto es un verdadero efecto de intervención o no, como el placebo. Además, los efectos de las ortesis o la cinta no se pueden delinear a partir de este estudio. Además, los resultados se basan en un participante, por lo tanto, la validez externa de los resultados es cuestionable. Por estos motivos, hay evidencia muy débil para el uso de un tratamiento combinado que usa cinta adhesiva antipronación y ortesis de pie para la AT en la porción media.

Abrazadera AirHeelTM

La abrazadera AirHeelTM está diseñada para reducir la hinchazón y el malestar y mejorar la circulación. El aparato ortopédico aplica compresión pulsante a la región del tobillo, mediante dos celdas de aire interconectadas ubicadas debajo del talón y por encima del calcáneo. Los estudios han demostrado que el tendón de Aquiles tiene un suministro sanguíneo deficiente en toda su longitud, según lo determinado por el pequeño número de vasos sanguíneos por área transversal, y que la porción media del tendón de Aquiles es la menos vascular, y se especuló que esto hace que esta región sea susceptible a cambios degenerativos. Dos ECA de calidad moderada investigaron la efectividad del aparato ortopédico AirHeelTM. Los resultados mostraron que había evidencia moderada de que el aparato ortopédico AirHeelTM era tan efectivo como los ejercicios excéntricos del músculo de la pantorrilla para la AT de media porción, y evidencia débil que muestra que los resultados no fueron más beneficiosos cuando se agregaron a un programa de ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla. Estos hallazgos sugieren que el aparato ortopédico AirHeelTM puede ser una intervención útil en aquellas personas que no pueden o no desean realizar un programa de ejercicio excéntrico de músculo de la pantorrilla, pero no es beneficioso para aquellos que pueden o están dispuestos a realizar un programa de ejercicio excéntrico de músculo de la pantorrilla.

Taping

El taping se usa con frecuencia para aliviar el dolor y mejorar la función en pacientes con AT al limitar directamente la tensión longitudinal en el tendón o al reducir el rango de movimiento de la dorsiflexión en el tobillo. El uso de Kinesiotape se ha vuelto cada vez más popular en los últimos años debido a sus efectos hipotéticos sobre la piel, la fascia, los músculos, las articulaciones y el sistema circulatorio. Esta revisión identificó un estudio de serie de casos que informó que el 57.1% de las personas con “trastornos del tendón de Aquiles” tuvieron resultados favorables con la cinta adhesiva. Por lo tanto, concluimos que hay evidencia muy débil que respalda el uso de cinta adhesiva en aquellos con AT. Dos estudios han explorado el efecto de Kinesiotape en la AT de porción media AT. Un estudio de caso informó una mejora del 48% en los síntomas de la AT de la porción media, mientras que un estudio de serie de casos encontró que Kinesiotape no afectó los niveles de dolor durante las actividades funcionales (no se informó la ubicación del dolor). Por estos motivos, existe evidencia muy limitada y conflictiva que respalda el uso de Kinesiotape para la AT.

Férula

Se cree que las férulas nocturnas de dorsiflexión de la articulación del tobillo alargan el músculo gastrocnemio y el tendón de Aquiles al sostener el tobillo en dorsiflexión, lo que resulta en una reducción de la tensión dentro del tendón de Aquiles con el tiempo. Esta revisión identificó tres ECA de calidad moderada que investigaron los efectos de las férulas nocturnas de dorsiflexión de la articulación del tobillo en la AT de porción media y no clasificada. Los resultados indican que existe evidencia sólida de que no hay un beneficio adicional de agregar una férula nocturna de dorsiflexión de la articulación del tobillo a un programa de ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla durante un período de tiempo medio (12-20 semanas) y largo (52 semanas). Además, hubo evidencia débil de que una férula nocturna de dorsiflexión de la articulación del tobillo es tan efectiva como el ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla. Estos hallazgos concuerdan con una revisión sistemática reciente que utilizó el metaanálisis para no mostrar efectos significativos para la adición de una férula nocturna a un programa de ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla a las 12 semanas.

Curiosamente, no hubo estudios que investigaron las taloneras que cumplieran con nuestros criterios de elegibilidad. Recientemente, los análisis de los efectos biomecánicos de los aumentos del talón mostraron que redujeron significativamente la fuerza y ​​la tensión en el tendón de Aquiles, lo que respalda la idea de que pueden ser una intervención útil para los trastornos del tendón de Aquiles.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican que las ortesis de pie, el aparato ortopédico AirHeelTM y las férulas nocturnas de dorsiflexión de la articulación del tobillo son equivalentes a los ejercicios excéntricos del músculo de la pantorrilla en el tratamiento de la AT en la porción media. La adición de férulas nocturnas de dorsiflexión de la articulación del tobillo y el aparato ortopédico AirHeelTM a un programa de ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla parecen no ser beneficiosos. Se desconoce la efectividad de las taloneras para la AT. Estos hallazgos sugieren que el ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla, una intervención relativamente económica, debe usarse primero en el tratamiento de la AT en la porción media. Estos hallazgos también pueden ayudar a la toma de decisiones clínicas en el contexto de AT, donde se requiere un régimen de tratamiento individualizado. Sin embargo, se requieren más estudios de alta calidad que investiguen la efectividad de los dispositivos ortopédicos para la AT en la porción media y la inserción.

Puntos clave

  • Esta revisión sistemática identificó 12 estudios, de calidad metodológica deficiente o moderada, que investigaron la efectividad de los dispositivos ortopédicos para la tendinopatía de Aquiles (AT).
  • Algunos dispositivos ortopédicos pueden producir efectos positivos equivalentes a un programa de ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla, pero no son beneficiosos cuando se agregan a un programa de ejercicio excéntrico del músculo de la pantorrilla.
  • Se requieren más estudios de alta calidad que investiguen la efectividad de los dispositivos ortopédicos para la AT de porción media y de inserción.