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Discrepancia de longitud de la pierna

Gurney, Burke. “Leg length discrepancy.” Gait & posture 15.2 (2002): 195-206.

https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00148-5

El papel de la discrepancia en la longitud de las piernas (LLD) como un impedimento biomecánico y un factor predisponente para los trastornos musculoesqueléticos asociados ha sido motivo de controversia durante algún tiempo. LLD se ha visto implicada en afectar la marcha y la mecánica y la economía de la carrera, la postura de pie, el balanceo postural, así como la mayor incidencia de escoliosis, dolor lumbar, osteoartritis de cadera y columna vertebral, aflojamiento aséptico de prótesis de cadera y fracturas por estrés en las extremidades inferiores. Los autores no están de acuerdo sobre el grado (si lo hay) en que la LLD causa estos problemas, y qué magnitud de LLD es necesaria para generar estos problemas. Este documento representa una visión general de la clasificación y la etiología de la LLD, la controversia de varios protocolos de medición y tratamiento, y una consolidación de la investigación que aborda el papel de la LLD en la postura de pie, el equilibrio de pie, la marcha, la carrera y diversas afecciones patológicas. Finalmente, este artículo intentará generalizar los hallazgos con respecto a las indicaciones de tratamiento para poblaciones específicas.

La discrepancia en la longitud de las extremidades, o anisomelia, se define como una condición en la cual las extremidades emparejadas son notablemente desiguales. Cuando la discrepancia se encuentra en las extremidades inferiores, se conoce como discrepancia de longitud de pierna (LLD). La LLD es un problema relativamente común encontrado en hasta 40 al 70% de la población. En un estudio retrospectivo, se encontró que la LLD de más de 20 mm afecta al menos a una de cada 1000 personas. Los efectos de la LLD en la función y la magnitud del tratamiento que garantiza LLD han sido objeto de controversia durante algún tiempo.

Los estudios han investigado los efectos de la LLD en el dolor lumbar (LBP), la osteoartritis (OA) de la cadera, las fracturas por estrés, el aflojamiento aséptico de las prótesis de cadera, el equilibrio de pie, fuerzas transmitidas a través de la cadera, economía de carrera y lesiones relacionadas al running.

La LLD se puede subdividir en dos grupos etiológicos: una LLD estructural (SLLD) definida como aquellas asociadas con un acortamiento de las estructuras óseas, y una LLD funcional (FLLD) definida como aquellas que son el resultado de la mecánica alterada de las extremidades inferiores. Además, las personas con LLD se pueden clasificar en dos categorías, aquellas que han tenido LLD desde la infancia y aquellas que desarrollaron LLD más adelante en la vida. En términos de resultados funcionales como la marcha, las personas que han desarrollado una LLD más adelante en la vida están más debilitadas por la LLD de la misma magnitud en comparación con las personas que han tenido LLD desde la infancia.

Existe desacuerdo con respecto al papel que desempeña la LLD en los trastornos musculoesqueléticos y la cantidad aceptable de LLD necesaria para garantizar el tratamiento. Algunos investigadores han tratado de cuantificar una LLD significativa, aceptando hasta 20 a 30 mm, mientras que otros definen una discrepancia significativa en términos de resultados funcionales. Quizás el trastorno musculoesquelético más controvertido asociado con LLD es el LBP. Algunos autores han encontrado una asociación definitiva entre LLD y LBP mientras que otros no encontraron ninguna. Con respecto a la postura de pie, varios autores han encontrado una asociación entre LLD y escoliosis, mientras que un estudio ha encontrado que la asociación es menos clara. Con respecto a la marcha, varios autores han encontrado que una relativamente pequeña (20-30 mm) LLD creó cambios significativos en la marcha, como el aumento de las fuerzas de reacción del suelo (GRF), aumento del consumo de energía, y aumento de la energía cinética de las extremidades inferiores mientras que otros autores han encontrado que estos parámetros permanecen relativamente sin cambios hasta que se obtienen LLD mucho más grandes (60 mm). Las tablas 1 y 2 proporcionan una visión general de los resultados de varios estudios que midieron la magnitud de LLD necesaria para afectar a los sujetos utilizando criterios objetivos (Tabla 1) y subjetivos (Tabla 2).

Esta revisión fue escrita para consolidar información sobre la etiología, medición, complicaciones y tratamiento de la LLD. En las conclusiones, se intenta generalizar sobre la cantidad de LLD necesaria para crear problemas en poblaciones específicas.

Tabla 1 – LLD necesaria para afectar a los pacientes: uso de criterios objetivos
Tabla 2: LLD necesaria para afectar a los pacientes: uso de criterios subjetivos

ETIOLOGIA DE LA LLD

  • Etiología de LLD estructural

La SLLD, también conocida como LLD verdadera, se define como las diferencias en la longitud de las piernas como resultado de las desigualdades en la estructura ósea. La etiología de SLLD puede ser congénita o adquirida. De las causas congénitas, las más comunes incluyen dislocación congénita de la cadera y hemiatrofia o hemihipertrofia congénita con afectación esquelética. Las causas adquiridas pueden ser el resultado de infecciones, parálisis, tumores, procedimientos quirúrgicos, como el reemplazo protésico de cadera, y mecánicos, como el deslizamiento de la epífisis femoral capital.

  • Etiología de LLD funcional

La LLD funcional o aparente es el resultado del músculo (se tensa / debilita) o la tensión de las articulaciones a través de cualquier articulación en la extremidad inferior o la columna vertebral. Algunas de las causas más comunes pueden ser la pronación o supinación de un pie en relación con el otro, la abducción / contracción / contractura de cadera, hiperextensión de rodilla debido a debilidad del cuádriceps femoral y escoliosis lumbar.

MEDICIÓN DE LA LLD

  • Radiografía y otras técnicas de imagen

La radiografía se ha considerado durante mucho tiempo como el estándar de oro para medir la LLD, aunque las técnicas radiográficas varían y no están exentas de problemas. Hay tres métodos utilizados que utilizan radiografías para medir LLD.

El primero es el “ortoreograma”, que implica una sola exposición de las piernas, incluidas las caderas y los tobillos. Tiene la ventaja de requerir una sola exposición, pero está sujeto a distorsión por error de paralaje.

El segundo método es el “escanograma”, que utiliza tres exposiciones, una para la cadera, la rodilla y el tobillo, y niega el error de aumento, pero aumenta el tiempo, el costo y la exposición a la radiación del paciente.

El tercer método es la “radiografía digital computarizada”. Esta técnica minimiza la exposición a la radiación, reduce el error matemático y es precisa incluso en presencia de deformidad angular. Todas las técnicas radiográficas miden desde algún punto de referencia en el fémur / pelvis proximal hasta algún punto de referencia en el tobillo, y no explican la contribución del pie a la longitud de la extremidad.

La tomografía computarizada (CT), la ecografía tridimensional (3-D) (US) y la resonancia magnética (MRI) también se utilizan para determinar la longitud de la pierna. Se ha demostrado que la CT tiene una sensibilidad mejor que 1 mm y ha demostrado una buena reproducibilidad y poca exposición a la radiación. Aunque se considera más preciso y confiable que el uso de radiografías, especialmente cuando hay una deformidad en flexión en la rodilla, es más costoso. A pesar de que se ha demostrado que la US convencional es inferior a la CT para la determinación de la longitud de la pierna, la US 3-D ha demostrado ser un determinante preciso de un solo paso de LLD sin radiación ionizante, con una desviación estándar para la reproducibilidad de la medición de la longitud de la pierna de 1,6 mm. La resonancia magnética también tiene la ventaja de no tener riesgos radiográficos, pero se ha demostrado que tiene menos reproducibilidad y precisión en comparación con la TC o la US.

  • Métodos clínicos

En general, aunque las técnicas de imagen anteriores se consideran el método más preciso para determinar LLD, son costosas, requieren mucho tiempo y, en el caso de las radiografías y la TC, el paciente está expuesto a la radiación. Como resultado, se han desarrollado métodos clínicos alternativos. Han surgido dos métodos a lo largo de los años: (a) un “método indirecto” realizado al ponerse de pie usando bloques de elevación debajo de la pierna corta y examinando visualmente la pelvis nivelada, y (b) un “método directo” realizado en la medición en decúbito supino de la distancia de puntos de referencia óseos fijos con una cinta métrica. Dos métodos de cinta métrica (TMM) comúnmente utilizados incluyen la medición de la distancia entre (a) la cresta ilíaca anterior inferior (ASIS) y el maléolo lateral y (b) la ASIS y el maléolo medial. Existe desacuerdo en cuanto a la validez y confiabilidad de estos métodos.

El método indirecto o de pie incorpora las contribuciones del pie y el tobillo, mientras que el TTM no. Woerman y Binder-MacLeod compararon el método indirecto y ambos TMM contra las radiografías e informaron que el método indirecto era más correcto y preciso que cualquiera de los métodos directos. De los dos métodos directos, informaron que la medición de la ASIS al maléolo lateral era superior a la medición de la ASIS al maléolo medial. Los autores abogaron por el uso del método indirecto, especialmente en casos donde la FLLD puede estar involucrada. Gross y col. utilizó el método indirecto con un dispositivo de nivelación pélvica y obtuvo una buena confiabilidad intratester (ICC = 0,84), confiabilidad intertester justa (ICC = 0,77) y validez contra radiografías que varían de 0,55 a 0,76. Por otro lado, Friberg y col. informaron que el método indirecto es incorrecto e impreciso, con una diferencia de medias de 7,5 mm en comparación con las radiografías y un error intratester de 1,5 mm. Clarke probó el método indirecto e informó que dos evaluadores estaban a menos de 5 mm de la longitud radiográfica de la pierna en solo 16 de 60 sujetos. Además, Mann y col. mostraron poca confiabilidad en la determinación de la altura de la cresta ilíaca, que es un requisito para el método indirecto.

La literatura que prueba el TMM ha mostrado resultados conflictivos similares. Friberg y col. informaron que la medición de la ASIS al maléolo medial es un método incorrecto e impreciso; con una diferencia media en la medida de LLD de 8,6 mm en comparación con las radiografías, y un error medio intratester de 1,1 mm. Los autores de este estudio utilizaron una sola medición de la ASIS al maléolo medial. De acuerdo con este hallazgo, Beattie y col. encontraron que las estimaciones de validez de LLD tienen un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de r = 0.683 cuando se utiliza una sola medida utilizando la medición de la ASIS al maléolo medial. Sin embargo, cuando se tomó el promedio de dos medidas desde la ASIS hasta el maléolo medial, la validez de la TMM fue buena, la CPI con radiografías fue r = 0.793. Además, Gogia y Braatz informaron un ICC con radiografías de r = 0.98 y una confiabilidad entre e intratestster de r = 0.98. Hoyle y col., observaron una confiabilidad intertester de r = 0,98 y una confiabilidad intratester que varía de r = 0,89 a 0,95 para la medicion de la ASIS al maléolo medial.

En conclusión, las radiografías u otras técnicas de imagen deben usarse cuando la precisión es crítica. Todavía hay desacuerdo con respecto a la validez y confiabilidad de ambos métodos indirectos que usan un dispositivo de nivelación pélvica y TMM. El promedio de dos medidas entre la ASIS y el maléolo medial parece tener una validez y fiabilidad aceptables cuando se utiliza como herramienta de detección.

TRATAMIENTO

La predicción de la LLD en la madurez esquelética es un requisito previo importante para determinar el tratamiento necesario para igualar la longitud de la pierna. Para determinar esto, se debe estimar el potencial de crecimiento futuro. El estudio del crecimiento en lo que respecta a la LLD implica la relación entre la longitud de la pierna, la madurez o la edad esquelética y la edad cronológica. Las tres relaciones deben examinarse individualmente para ayudar a predecir el crecimiento futuro y, por lo tanto, la intervención.

El tratamiento de la LLD abarca desde plantillas de calzado hasta diversas técnicas quirúrgicas, como alargamiento y acortamiento de las extremidades, y epifisiodesis. Existe desacuerdo con respecto al tratamiento correcto con respecto a la magnitud de la LLD. Reid y Smith sugieren dividir la LLD en tres categorías, leve (0–30 mm), moderada (30–60 mm) y grave (60 mm), donde los casos leves no deben tratarse o tratarse sin cirugía, los casos moderados deben tratarse caso por caso y algunos deben tratarse quirúrgicamente, y los casos graves deben corregirse quirúrgicamente. Moseley sugiere un desglose similar: 0–20 mm que no requieren tratamiento, 20–60 mm que requieren levantamiento de calzado, epifisiodesis o acortamiento, 60–200 mm que requieren alargamiento que puede combinarse o no con otros procedimientos, y prótesis de 200 mm.

  • Intervención no quirúrgica

El tratamiento más común para la LLD leve es el uso de elevadores de calzado, que consisten en una plantilla de calzado o en la construcción de la suela del calzado en la pierna más corta. En general, se puede realizar una corrección de hasta 20 mm con una plantilla, mientras que se deben realizar correcciones adicionales en la suela del calzado. Reid y Smith afirman que la corrección completa con plantilla de calzado es posible con una LLD de hasta 10 mm. Sugieren que las discrepancias entre 10 y 30 mm deben corregirse parcialmente con los levantadores de calzado, pero esa corrección solo debe hacerse a 10 mm LLD. Moseley sugiere que los elevadores de calzado se pueden usar con LLD de hasta 60 mm.

  • Intervención quirúrgica

En niños con LLD de entre 20 y 50 mm, algunos autores sugieren epifisiodesis. La epifisiodesis es la interrupción quirúrgica de la placa epifisaria en la pierna más larga. La cirugía implica el uso de una cureta para eliminar parte de la placa de crecimiento que resulta en un cierre prematuro permanente o fusión de la epífisis.

El engrapado de la fosa es la colocación de grapas a través de la epífisis para detener temporalmente el crecimiento óseo. Varios estudios han reportado buenos resultados con este procedimiento en adolescentes y también en niños en el tratamiento de las deformidades de la rodilla. Hay varias complicaciones asociadas con este procedimiento, incluida la detención permanente de la placa epifisaria, lo que resulta en una corrección excesiva, así como un crecimiento longitudinal de rebote después de la eliminación de las grapas. Debido a la tendencia a la detención permanente del crecimiento de la placa epifisaria, varios autores han sugerido que el engrapado epifisario debería considerarse una forma permanente de detención del crecimiento.

En pacientes con madurez esquelética que pueden aceptar la pérdida de estatura, a veces se realiza un acortamiento de las extremidades mediante procedimientos de resección ósea. El acortamiento máximo que puede tener lugar en el fémur es de aproximadamente 50–60 mm antes de que la función muscular grave se vea comprometida, en la tibia, 20–30 mm.

El alargamiento de las extremidades generalmente se reserva para LLD mayores de 40–50 mm. Por lo general, esto implica osteotomía cortical (corticotomía) seguida de la extremidad con un dispositivo de fijación externo que aplica distracción longitudinal continua a través del sitio de osteotomía. La tasa de alargamiento suele ser de aproximadamente 1 mm por día para optimizar la actividad osteoblástica adecuada. Uno de los dispositivos más utilizados es el sistema Ilizarov, que es una jaula que rodea el sitio quirúrgico que consiste en anillos y pequeños cables que aplican la fuerza de tracción. Aunque se pueden obtener ganancias significativas en la longitud del hueso (más de 150 mm), el procedimiento tiene una serie de complicaciones que incluyen fracturas por encima y por debajo del fijador, flexión y fractura del hueso regenerado, infecciones del tracto pin, rigidez de las articulaciones y formación de quistes en los huesos alargados. Otras posibles complicaciones incluyen la compresión del nervio ciático debido al endurecimiento del piriforme, el posterior retraso grave del crecimiento de la fosa [58] y la lesión de la arteria poplítea.

COMPLICACIONES DE LA LLD

Hay una gran cantidad de estudios que identifican complicaciones asociadas con la LLD, pero hay poco acuerdo sobre cuánta LLD es necesaria para causarlas. Una fuente sugiere que una LLD de más de 20 mm es inaceptable para el paciente y puede provocar anomalías en la marcha y deformidades de la columna vertebral, mientras que otra fuente declaró que muchas LLD de hasta 30 mm pueden no ser tratadas, mientras que otro autor indicando que, con LLD de hasta 50 mm, la discapacidad es insignificante. Gross encontró que solo el 50% de los pacientes con LLD de entre 20 y 30 mm sentían que estaban desequilibrados, y solo el 45% de los pacientes estaban dispuestos a usar un elevador con LLD de hasta 30 mm.

Parece que la edad de inicio puede ser un factor determinante. Los niños pueden compensar la LLD más fácilmente que los adultos que han experimentado una aparición repentina de LLD. Otro factor podría ser las actividades funcionales del individuo. Los atletas pueden tener síntomas con LLD significativamente menor que los no atletas. Mientras que Siffert informó que una LLD de 10-25 mm rara vez es sintomática en la población general, Friberg descubrió que los reclutas del ejército finlandés con tan solo 10 mm LLD involucrados en un entrenamiento extenso tienen una mayor incidencia de fracturas por estrés que los controles. Subotnick propuso que una LLD de 1/4 pulgada en el atleta es tan patológicamente importante como un 3/4 pulg LLD en el no atleta.

Las complicaciones asociadas con la LLD se pueden dividir en dos categorías: (a) limitaciones funcionales, como problemas de marcha y equilibrio, y (b) trastornos musculoesqueléticos asociados, como dolor lumbar o fracturas por estrés.

Limitaciones funcionales asociadas con LLD

Se ha demostrado que la LLD afecta varias actividades funcionales, como la postura de pie, el equilibrio de pie, caminar y correr. Sin embargo, la información conflictiva en la literatura, combinada con las diferencias en la metodología entre los estudios, dificultan hacer muchas generalizaciones.

  • El papel de LLD en la postura / equilibrio de pie

La compensación por LLD en pie puede ocurrir de muchas maneras diferentes. La pierna más larga a menudo se compensa con la pronación del pie sobre la pierna más larga. Además, la supinación y / o la flexión plantar del pie de la pierna más corta puede usarse como mecanismo compensatorio. La rodilla y la cadera también pueden compensar mediante la extensión del miembro más corto y / o la flexión del miembro más largo. Si la pierna se deja sin compensar, las espinas ilíacas anterior y posterior están más bajas en el costado de la pierna corta, lo que, a su vez, puede dar como resultado una base sacra sin nivelación y / o escoliosis. En estudios electromiográficos, se ha demostrado que las discrepancias relativamente pequeñas en la longitud de la pierna de 10-20 mm pueden conducir a un gran aumento en la actividad muscular de varios grupos musculares, lo que hace imposible mantener una posición de descanso completa mientras está de pie. Además, una mayor cantidad de presión se transmite a través de la cadera de la pierna más larga debido a una disminución en el área de contacto de la cabeza femoral en el acetábulo, así como a un aumento en el tono de los abductores de cadera secundario a un aumento distancia entre origen e inserción. Para agravar esta disminución en el área de contacto, puede haber un aumento en la carga axial a través de la pierna larga. Mahar y col. informaron que una elevación de 10 mm en una pierna resultó en un cambio significativo en la posición mediolateral del centro de presión hacia la pierna más larga.

Se ha estudiado el efecto de la LLD sobre el equilibrio de pie. Parece que hay una diferencia entre la LLD inducida artificialmente y la LLD verdadera. En un estudio, los autores midieron los cambios de balance postural en la posición asociada con LLD inducida artificialmente. Encontraron que hubo un aumento estadísticamente significativo en el balanceo postural con cada aumento en la LLD inducida. Los autores concluyeron que la LLD menor podría ser biomecánicamente significativa.

Por otro lado, otro estudio encontró resultados contradictorios utilizando personas con LLD verdadera. No encontraron diferencias estadísticas en la influencia postural entre sujetos con LLD y controles. Los autores concluyeron que la adaptación a largo plazo del sistema neuromuscular encontrada en sus sujetos (rango de edad, 20-32 años) explicaba la diferencia entre sus hallazgos y los de Mahar y col. en un artículo de refutación, Kirby y col. afirmó que las diferencias en los hallazgos entre su estudio y el de Murrel podrían deberse a la pequeña cantidad de LLD promedio utilizada por Murrel, así como a las diferencias en la posición del pie durante la postura.

  • El papel de la LLD al caminar

Los estudios sobre los efectos de la LLD en la marcha han encontrado que las asimetrías de la marcha se manifiestan en toda la cadena cinética. En general, el individuo con una LLD debe descender a la extremidad corta y saltar sobre la extremidad larga, lo que resulta en un aumento del desplazamiento vertical del centro de masa y, por lo tanto, un aumento en el consumo de energía. Las características de la marcha con LLD incluyen disminución del tiempo de apoyo y la longitud del paso en la pierna más corta, disminución de la velocidad de caminata y aumento de la cadencia de caminata. Pueden producirse varios mecanismos compensatorios para alargar la extremidad más corta, incluido el aumento de la oblicuidad pélvica hacia abajo, el aumento de la extensión de la rodilla en la mitad de la fase de apoyo, la bóveda, la puntera o cualquier combinación de estos. Además, un individuo puede acortar la pierna más larga aumentando la oblicuidad pélvica, la circunducción, el aumento de la flexión de la cadera y / o la rodilla (marcha escalonada), el aumento de la dorsiflexión del tobillo o cualquier combinación de estos. Además, Blake y Ferguson encontraron que había una diferencia significativa en la posición del calcáneo de la pierna corta y larga durante la mitad de la marcha, con el lado más largo evertido en 3°. Llegaron a la conclusión de que la eversión puede ser un mecanismo compensatorio de acortamiento, ya que se ha postulado que la eversión del calcáneo puede provocar un acortamiento funcional de la pierna. El paciente adopta estos mecanismos compensatorios para minimizar el desplazamiento del centro de masa corporal durante la marcha, reduciendo así el gasto de energía.

D’Amico y cols. analizaron la marcha de 17 pacientes con un analizador electrodinográfico tanto antes como después de la corrección con un levantamiento del talón. Descubrieron que antes de la corrección, la extremidad más larga del paciente demostraba una cadencia promedio de 48.2 pasos / min (1.25 s / promedio de pasos) y la extremidad más corta del paciente 52.3 pasos / min (1.15 s / promedio de pasos). Después de la corrección, la extremidad más larga del paciente demostró una cadencia de 44.0 pasos / min (1.36 s / paso promedio) y la extremidad más corta del paciente 45.0 pasos / min (1.33 s / paso promedio). Además, encontraron que la extremidad más corta se sometió a una supinación compensatoria y la pronación compensatoria de la extremidad más larga. La corrección resultó en una reducción tanto en las fuerzas pronatorias como en las fuerzas supinatorias durante la marcha.

Bandy y Sinning examinaron el rango de movimiento (ROM), la duración y las velocidades angulares en la cadera, la rodilla y el tobillo durante la marcha en cuatro hombres con LLD que van desde 4.8 a 9.5 mm con y sin elevación correctiva del talón. Encontraron que la corrección no afectó significativamente ninguno de los parámetros anteriores, pero notaron que el levantamiento del talón sí causó un movimiento más simétrico para el ángulo máximo de extensión de la cadera y ROM de la fase de flexión plantar oscilante en el tobillo.

La GRF vertical durante la marcha ha sido examinada por varios autores. Si bien se ha demostrado que una marcha normal tiene una GRF igual para ambas extremidades, varios autores han encontrado que la LLD crea una asimetría en la GRF, con una GRF más grande encontrada consistentemente en la pierna más larga. Dado que se ha establecido una relación entre la GRF y la economía durante la marcha, los valores de la GRF también pueden dar una idea del gasto energético durante la marcha.

Bhave y col. utilizaron un análisis de la GRF de tres parámetros utilizando un sistema de placa de fuerza como medida de resultado. Encontraron diferencias significativas en la GRF entre sujetos con LLD verdadera y controles, así como una diferencia significativa en la GRF entre la pierna más larga y la más corta en pacientes con LLD, con la pierna más larga teniendo la GRF mayor. Su estudio incluyó una prueba posterior de los mismos pacientes después de la cirugía de alargamiento correctivo. Informaron que después de que las longitudes de las piernas se corrigieron a menos de 10 mm, no hay una diferencia significativa en la GRF entre las piernas. Además, la corrección de la LLD igualó los tiempos de apoyo entre las piernas desde una diferencia del 12% antes de la cirugía hasta una diferencia del 2.4% después.

Kaufman y col. utilizaron cinco parámetros de la GRF combinados en un índice de asimetría como medida de resultado e informaron que el 45-70% de la variación en la asimetría de la marcha se explicaba por la variación en la longitud de las extremidades. Encontraron que una LLD de 20 mm resultó en una asimetría de la marcha significativamente mayor que la observada en la población normal.

Liu y col. realizó un análisis similar al de Kaufman y col. pero usó la GRF junto con varios parámetros posicionales para determinar lo que llamaron un índice de simetría (SI). A diferencia de Kaufman y col., sus resultados sugirieron que la GRF y la LLD no se correlacionaron bien (no informaron el coeficiente de correlación), y que las diferencias en la flexión de la cadera en el contacto inicial y la flexión mínima de la rodilla durante la mitad de la posición determinaron principalmente las alteraciones de sujetos influenciados por la LLD. Llegaron a la conclusión de que las simetrías de marcha aceptables eran evidentes en individuos con valores medios de LLD de hasta 23,3 mm.

Brand y Yack examinaron la relación entre la LLD y las fuerzas en la articulación de la cadera al caminar. A diferencia de los estudios previos de GRF, estos autores indujeron artificialmente una LLD de 23, 35 y 65 mm en individuos normales. Descubrieron que los levantamientos de 35 y 65 mm aumentaron las fuerzas medias de cadera resultantes entre los picos de la pierna corta en un 2 y 12%, respectivamente, y disminuyeron las fuerzas de la pierna larga en un 6 y 12%, respectivamente. La elevación de 23 mm no produjo cambios medibles. De acuerdo con estos hallazgos, Goel y col. LLD inducida artificialmente de 12,5 mm y no observó diferencias significativas en los momentos articulares entre las extremidades cortas y largas. Los autores sugirieron que el cuerpo puede compensar una LLD menor de hasta 20 mm.

Se ha encontrado que el trabajo mecánico y la economía de la marcha están correlacionados. Song y col. midió el trabajo mecánico de niños con LLD verdadera durante la marcha. Descubrieron que los niños demostraron varias compensaciones, como caminar con los dedos de los pies, bóveda, circunducción y mayor flexión de la extremidad más larga. Además, notaron que la extremidad larga realizaba más trabajo mecánico que la extremidad corta. El LLD promedio para pacientes que no tenían una estrategia compensatoria observable fue de 16.4 mm.

En un solo estudio de caso, Delacerda y Wikoff midieron la energía cinética de las extremidades inferiores de una mujer con una LLD verdadera de 28.7 mm durante la marcha, con y sin elevación correctiva. Descubrieron que la adición del levantamiento disminuía la energía cinética general gastada por ambas piernas durante la marcha. Gurney y col. utilizaron una LLD artificial (aLLD) en personas mayores sanas (edades 55–86) durante la marcha y descubrió que los sujetos tenían un consumo de energía significativamente mayor usando VO2 a 20, 30 y 40 mm aLLD en comparación con ningún LLD, HR significativamente mayor a 30 y 40 mm aLLD, ventilación minuto significativamente mayor a 30 y 40 mm aLLD, e informó una mayor tasa de esfuerzo percibido a 20, 30 y 40 mm aLLD en comparación con ningún aLLD. Según los resultados de los estudios que utilizan GRF, las fuerzas en la cadera, el trabajo mecánico y la energía cinética, y el consumo de oxígeno, parecería que un LLD tan pequeño como 20 mm puede afectar constantemente la función de la marcha.

En aparente conflicto con los hallazgos anteriores, sin embargo, Phelps y col. informaron que los adultos jóvenes que tenían hasta 60 mm de LLD verdadera no tenían un mayor consumo de oxígeno o costo de oxígeno que los controles normales de adultos durante la caminata. Richter encontró que solo las personas con LLD verdadera de 40 mm tenían diferencias significativas en la frecuencia cardíaca. También realizó un estudio de medidas repetidas y descubrió que los sujetos que deambulaban con un aLLD de hasta 60 mm no tenían frecuencias cardíacas significativamente más altas que sin diferencia de longitud de pierna.

Hay poca investigación que aborde los efectos de la LLD en la actividad muscular durante la marcha utilizando la electromiografía (EMG) como medida. Vink y Huson indujeron artificialmente LLD de 10, 20, 30 y 40 mm y examinaron la actividad del músculo extensor de la espalda con EMG de superficie (sEMG). Encontraron un aumento significativo en la actividad sEMG de los músculos extensores de la espalda durante el apoyo del talón de la extremidad elevada cuando la LLD era de 30 mm o más. Los autores sugirieron que el aumento de la sEMG se debió a una flexión exagerada del tronco inducida por una mayor desaceleración de la pelvis durante el apoyo del talón de la extremidad elevada. Gurney y col. encontraron que hubo un aumento general significativo en el reclutamiento muscular (la suma de cuádriceps femoral, gastrocnemio, glúteo mayor y glúteo medio bilateralmente) con una LLD de 40 mm en comparación con ningún LLD, pero no con un LLD de 20 o 30 mm. Además, descubrieron que los cuádriceps en la pierna más larga mostraron aumentos significativos en la actividad solo con un aLLD de 40 mm, y el flexor plantar en la pierna más corta mostró un aumento significativo en la actividad con un aLLD de 30 y 40 mm.

  • El papel de LLD al correr

La mecánica de correr difiere considerablemente de la de caminar, y el efecto que LLD tiene en la carrera refleja esas diferencias. La oscilación vertical es mayor en la carrera en comparación con la marcha, y no hay doble apoyo en la carrera, por lo que el peso no se comparte entre las dos extremidades. Además, la fase de postura de caminar es aproximadamente el 60% del ciclo de marcha total en comparación con el 30% con la carrera. Estas diferencias conducen a tensiones en la extremidad inferior que son tres veces mayores que las de caminar. Se ha sugerido que las anormalidades biomecánicas debido a LLD son tres veces más significativas en la carrera que en la caminata.

Los hallazgos de la literatura varían con respecto a los efectos de la LLD en la dinámica de carrera. Los estudios han abordado parámetros que incluyen la posición del retropie y el consumo de energía. Blake y Ferguson examinaron la posición del retropie de personas con LLD verdadera durante la carrera. Descubrieron que existen diferencias significativas entre el ángulo calcáneo a vertical de las piernas cortas y largas tanto en la posición media temprana como en la media, y la pierna más larga exhibe una mayor eversión calcánea. En general, la diferencia en la posición del calcáneo fue mayor al correr que al caminar. Desafortunadamente, los autores no informaron la magnitud de la LLD en sus sujetos, excepto para decir que tenían más de 1/8 pulg. (3,2 mm). En contraste con estos hallazgos, Bloedel y Hauger no informaron diferencias significativas en la cantidad máxima de inversión o eversión calcánea entre las extremidades largas y cortas. El rango de LLD verdadero en sus sujetos fue de 12.7 a 19.0 mm. Sin embargo, los autores no controlaron el tipo de zapato, que se ha demostrado que influye en el pie trasero durante el contacto inicial con la posición media [83].

Delacerda y McCrory [10] encontraron que un levantamiento correctivo resultó en una reducción del consumo de oxígeno en un corredor de 30 años con un LLD verdadero de 28.6 mm cuando corría a una velocidad submáxima en comparación con correr sin levantar. En un estudio similar, Kern (1995, datos no publicados) examinó el consumo de oxígeno en corredores con LLD verdadero de 3–11 mm. No encontró diferencias en el consumo de oxígeno de sujetos con y sin un corrector de zapatos. De hecho, señaló que la economía de carrera en realidad empeoró en algunas materias con el uso de la corrección ortopédica. En conclusión, según los estudios que informaron las magnitudes de LLD, parece que la LLD necesita más de 19 mm antes de que los parámetros de ejecución se vean afectados.

Sin embargo, en aparente conflicto con esta generalización, un estudio realizado por Reid, Smith y Raso (1982, datos no publicados) no encontró diferencias estadísticamente significativas con respecto a la cantidad de oxígeno requerida para correr, incluso con un nivel de aLLD de 30 mm.

Trastornos musculoesqueléticos asociados

LLD se ha visto implicado en una variedad de trastornos que incluyen dolor lumbar, escoliosis, mala alineación pélvica y sacra, artritis de la columna vertebral, dolor de cadera y artrosis, fracturas por estrés en las extremidades inferiores, aflojamiento aséptico de la prótesis de cadera, bursitis trocantérea, síndrome de dolor miofascial (MPS) del peroneo largo, apicitis rotuliana y meralgia parestésica.

  • Lumbalgia

Quizás, la condición patológica asociada más equívoca LLP es LBP. LBP es un término general que incluye dolor en la columna lumbar, la unión lumbosacra y la articulación sacroilíaca (SI). La LLD parece afectar la columna lumbar, al menos en parte, al crear una escoliosis lumbar. Se ha demostrado que LLD conduce a la oblicuidad pélvica en el plano frontal y a una escoliosis que se ha descrito como compensatoria, no estructural y no progresiva [26]. Friberg [17] describió la escoliosis como una convexidad lumbar hacia el lado corto de la pierna con una rotación axial vertebral concomitante. Continúa diciendo que la curva es producida únicamente por las articulaciones intervertebrales, y el posterior acuñamiento en los discos intervertebrales en combinación con la rotación axial son factores predisponentes a la lumbalgia. Young y col. [84] examinaron los efectos inmediatos de una LLD simulada de una magnitud necesaria para crear una inclinación lateral de la pelvis de 1.2 ° y más sobre la torsión pélvica y la flexión del tronco. Encontraron que el innominado contralateral al elevador giraba anteriormente en comparación con el lado ipsilateral y que la flexión lateral del tronco aumentaba hacia el lado del elevador. Giles y Taylor [85] descubrieron que los pacientes con LLD demostraron hallazgos radiológicos anormales en comparación con los controles, que incluyen el acuñamiento de la quinta vértebra lumbar, las concavidades de las placas terminales vertebrales en la columna lumbar y las espuelas de tracción y los osteofitos de los cuerpos vertebrales. Morscher [28] informó que las fuerzas de carga asimétricas que actúan sobre la columna vertebral secundaria a la escoliosis causada por LLD provocan una degeneración temprana que afecta tanto los espacios del disco intervertebral en forma de formación de osetophyte como la artrosis de las articulaciones facetarias en la concavidad de la escoliosis . Hoikka y col. [29] encontraron que la relación entre LLD y escoliosis no era tan clara. Informaron que aunque LLD se correlacionó bien (r = 0.843) con la inclinación pélvica (en el plano frontal), solo se correlacionó moderadamente con la inclinación sacra (r = 0.639), y pobremente con la escoliosis lumbar (r = 0.338). Propusieron que el cuerpo compensa la asimetría asociada con LLD progresivamente en la cadena cinética. Llegaron a la conclusión de que, aunque puede haber una asociación entre LLD y LBP, LLD podría no ser la causa de LBP.

Giles [86] examinó radiográficamente a los pacientes con LLD y descubrió que los ángulos de la articulación facetaria lumbosacra en el lado corto eran más pequeños con la horizontal en comparación con los controles. Postuló que la asimetría de los ángulos articulares podría predisponer a los pacientes a cambios osteoartríticos en las articulaciones lumbosacras.
Se ha demostrado que LLD está asociado con mala alineación sacroilíaca. Greenman [68] declaró que la LLD puede dar lugar a una inclinación sacra, y que los pacientes con una base sacral sin nivel tenían el doble de probabilidades de quejarse de síndromes lumbares que los pacientes sin una base sacra sin nivel. Llegó a la conclusión de que una base sacral de nivel superior a 4 mm, determinada por rayos X, debe considerarse clínicamente significativa. Schuit y col. [87] encontraron que nueve de los 14 sujetos con LLD tenían una mala alineación SI de algún tipo. Pitkin y Pheasant [88] describieron una rotación ósea innominada de entre 3 y 19 ° en pacientes con LLD. Cummings y col. [89] informaron la misma relación y la describieron como una rotación ósea innominada posterior en el lado de la extremidad alargada y una rotación anterior en el lado de la extremidad más corta. Los autores también sugirieron que la rotación innominada podría limitar las estrategias o patrones de movimiento durante las actividades que involucran el movimiento de la pelvis, lo que puede resultar en una carga asimétrica de los ligamentos del SI, lo que los predispone a una tensión crónica. Además, propusieron que una carga asimétrica constante en las superficies de la articulación SI podría conducir a cambios degenerativos de la articulación.

Ha habido muchos estudios que muestran una relación positiva entre LLD y LBP. En la introducción de un artículo de Giles y Taylor [4], los autores combinaron cinco estudios con una población total de 1806 sujetos. Eligieron mirar solo los estudios que utilizaron mediciones radiográficas de LLD. Informaron que aproximadamente el 7% de los sujetos sin antecedentes de dolor lumbar tienen un LLD de 10 mm o más, mientras que cuatro de los cinco estudios mostraron 13 a 22% de los sujetos que buscaron tratamiento médico para su dolor lumbar tienen LLD. En su propio estudio, Giles y Taylor evaluaron a 217 personas. De estos, el 8% que no tenía quejas de dolor lumbar tenían un LLD de 10 mm o más, mientras que el 18,3% de aquellos con dolor lumbar tenían un LLD de 10 mm o más. Friberg [17] comparó 653 pacientes con dolor lumbar con 359 controles con radiografía y encontró que la prevalencia relativa de la desigualdad de la longitud de la pierna de 5 mm fue 1,7 veces mayor en el grupo de dolor lumbar en comparación con el grupo control. La prevalencia creció a 5.3 veces mayor con 15 mm LLD. En una población de 132 personas con LLD de 10 mm o más que experimentaban dolor lumbar y dolor irradiado en la pierna, 104 tenían dolor que irradiaba a la pierna más corta (P = 0.02) [18].

Si LLD conduce a LBP, los tratamientos destinados a igualar la LLD deberían ayudar con los síntomas. Giles y Taylor [4] trataron a 50 pacientes con dolor lumbar con LLD con elevadores de zapatos. Después de un seguimiento de 4 meses, sus resultados mostraron menos días de trabajo perdidos por dolor lumbar, una marcada disminución en los síntomas informados por el sujeto y la cantidad de episodios de dolor lumbar, y un aumento en la ROM general. En un estudio clínico realizado por Gofton, diez pacientes con LLD y LBP que fueron tratados con un levantamiento de zapatos en el lado corto experimentaron un alivio del dolor mayor o completo que duró en el seguimiento que duró de 3 a 11 años [19]. En un estudio clínico similar realizado por Helliwell [20], 18 pacientes con dolor lumbar y un LLD de 20 mm o más fueron tratados con zapatos correctores. Tras un seguimiento de al menos 3 meses, el 44% experimentó alivio completo del dolor y el 45% tuvo alivio sustancial o moderado del dolor. Del mismo modo, Friberg [17] encontró que, de las 211 personas con dolor lumbar tratados con elevadores de zapatos, 157 no presentaban síntomas después de un seguimiento medio de 18 meses. En un estudio de Rossvoll et al. [21], 22 pacientes con dolor lumbar con un promedio de 32 mm LLD fueron manejados quirúrgicamente con acortamiento de la osteotomía. Después de la cirugía, su LLD promedio fue de 4,3 mm y su LBP se redujo significativamente. Finalmente, Tjernstrom y Rehnberg [90] realizaron 100 procedimientos de alargamiento de piernas. Antes del alargamiento, 18 de estos pacientes experimentaron dolor lumbar, mientras que, después de un seguimiento posquirúrgico promedio de 6 años, seis pacientes experimentaron dolor lumbar.
Por otro lado, varios investigadores no han encontrado ninguna relación entre LBP y LLD. Hellsing [22] examinó a más de 600 aprendices militares durante un período de 4 años y no encontró correlación entre el LLD y el dolor de espalda o las pruebas que provocan dolor. Del mismo modo, Nadler et al. [23] mostró en un estudio prospectivo en 257 atletas universitarios que LLD no estaba asociado con futuros tratamientos de dolor lumbar. Soukka y col. [24] no encontraron asociación entre LLD leve medida radiográficamente y LBP en 247 hombres y mujeres. Yrjonen y col. [25] encontraron que la LLD y la escoliosis lumbar se correlacionan pobremente con la lumbalgia en 96 pacientes con enfermedad de Perthes.

  • Dolor de cadera

La literatura parece menos equívoca con respecto a la sintomatología de la cadera. Brunet y col. [11] encuestó a 1493 corredores masculinos y femeninos y descubrió que el dolor de cadera es más del doble de una queja común en personas con LLD autoinformada en comparación con personas sin LLD.

Friberg [17] informó que de 254 pacientes con LLD que se quejaban de dolor crónico de cadera, 226 tenían dolor en la extremidad más larga. Veintisiete de estos sujetos tenían artrosis idiopática de cadera severa, con la artrosis en la pierna más larga en 24 de los 27 sujetos. Friberg trató a 79 de estos pacientes de cadera con elevadores de zapatos, 56 de los cuales quedaron sin síntomas después del tratamiento. Gofton y Trueman [5] tuvieron resultados similares. Examinaron 67 pacientes con artrosis de cadera, de los cuales 62 eran idiopáticos. De estos, 36 pacientes demostraron LLD significativa. Los 36 pacientes tenían OA de tipo superolateral, y 29 de los 36 pacientes tenían los hallazgos artríticos en la pierna más larga.

Dado que generalmente se considera que la OA causa un acortamiento de la pierna afectada, los autores descartaron la posibilidad de que la OA sea la causa de la LLD observada en estos pacientes. Sugirieron que una pierna más larga podría ser un factor predisponente para la artrosis de cadera.

Esta relación entre la OA de cadera y la pierna larga en LLD es consistente con los cálculos de Krakovits [91] que modelaron matemáticamente una relación entre LLD y la reducción del área de carga de peso de la cabeza femoral. Según su fórmula, un aumento de 10 mm en la longitud de la pierna daría como resultado una reducción del área de soporte de peso del 5%, y un aumento en la longitud de la pierna de 50 mm causaría una reducción del área de contacto del 25,1%.

El trabajo de Morscher [28] también respalda estos hallazgos. Encontró una mayor cantidad de presión transmitida a través de la cadera de la pierna más larga debido a la disminución en el área de contacto de la cabeza femoral en el acetábulo, así como a un aumento en el tono de los abductores de cadera secundarios para aumentar la distancia entre el origen y la inserción. . Estos hallazgos junto con el hallazgo de varios autores de que se encuentran GRF más grandes en la pierna más larga [30,31] sugieren que la pierna más larga está en riesgo.

Gurney y col. [32] encontraron una mayor actividad EMG en los cuádriceps de la pierna más larga con un aLLD, lo que podría deberse al mayor GRF que esa pierna tendría que superar. Finalmente, los hallazgos de Visuri et al. [7] parecen soportar la mayor transmisión de fuerza a través de la pierna más larga. Descubrieron que el alargamiento excesivo de la pierna protésica es la variable más importante que predispone a los pacientes al aflojamiento aséptico de la prótesis después de la artroplastia total de cadera.

Sin embargo, el tema de las fuerzas mayores a través de la cadera de la pierna más larga todavía está en duda. Brand y Yack [9] descubrieron que cuando a los sujetos se les dio un LDL de 35 y 65 mm, demostraron una disminución de las fuerzas resultantes intersegmentales a través de la cadera en la pierna más larga del 6 y 12%, respectivamente. Además, Schuit et al. [92] encontraron que los pacientes con LLD que oscilaban entre 4.8 y 22.2 mm demostraron una fuerza vertical máxima que era significativamente mayor en la pierna corta antes de la corrección con un levantamiento en comparación con después de la corrección.

  • Fracturas por estrés

Varios estudios han demostrado una mayor incidencia de fracturas por estrés en las extremidades inferiores en personas con LLD. Bennel y col. [93] informaron que la LLD es un factor de riesgo de fracturas por estrés en atletas femeninas, ya que un número significativamente mayor de mujeres en el grupo de fractura por estrés (70%) mostró una LLD en comparación con el grupo de fractura sin estrés (36%). Brunet y col. [11] encuestó a 1493 corredores masculinos y femeninos y señaló que más del doble de corredores con un LLD autoinformado desarrollan fracturas por estrés en comparación con los corredores que no informaron LLD. Friberg [6] observó una asociación entre la cantidad de LLD y la incidencia de fracturas por estrés. Mientras que el 15.4% de los reclutas finlandeses sin LLD experimentaron fracturas por estrés, el 46.2% de aquellos con un LLD de 10-14 mm tenían fracturas por estrés, y el 66.7% de aquellos con LLD de 15-20 mm tenían fracturas por estrés.

También informó que las fracturas por estrés que ocurren en la tibia, los metatarsianos y el fémur se encontraron en la pierna larga el 73% del tiempo. La mayor incidencia de fracturas por estrés en la extremidad más larga vista por Friberg parece consistente con las mayores fuerzas emitidas a través de la pierna más larga descrita bajo dolor de cadera.

  • Otra patología

Además de los problemas anteriores, parece haber una asociación entre LLD y varios otros problemas de las extremidades inferiores. Swezey [94] encontró una relación entre LLD y bursitis trocantérea. Encontró un LLD de 25.4 mm o mayor en 13 de 20 pacientes diagnosticados con bursitis trocantérea. Kujala y col. [95] encontraron significativamente más apicitis rotuliana (P0.001) e incongruencias de la articulación rotulofemoral [96] en pacientes con LLD que en los controles. Saggini y col. [97] encontraron que LLD estaba relacionado con MPS del peroneo largo.

Cuando trataron a pacientes con MPS con zapatos levantados, informaron una reducción moderada y significativa en los informes de dolor. Finalmente, en un solo informe de caso, Goel [98] descubrió que cuando trataba a un paciente con meralgia parestésica de larga data con un alza de zapatos en la pierna más corta, el dolor se resolvió.

CONCLUSIÓN

Todavía existe controversia con respecto a la magnitud de la LLD necesaria para causar problemas musculoesqueléticos. Los artículos que encuentran asociaciones entre LLD y afecciones patológicas deben interpretarse con precaución, ya que la asociación no prueba una relación de causa y efecto, y puede representar un hallazgo coincidente.

Está claro que los estudios que utilizan personas con LLD verdadera de larga data pueden hacer frente a LLD más grande que aquellos que están sujetos a LLD artificial o inducida.

Esto es razonable ya que con el tiempo suficiente, la mayoría de las personas podrían reducir los costos de energía y mecánicos de la LLD. También parece que las personas más jóvenes en general pueden adaptarse a LLD más grandes que las personas mayores. Nuevamente, esto es sensato ya que se ha demostrado que los patrones de marcha difieren considerablemente entre individuos viejos y jóvenes [99,100], y que las personas mayores tienen mayores dificultades para dominar nuevas tareas motoras [101,102]. El nivel de actividad de la persona también parece jugar un papel. Las personas que están de pie la mayor parte del día [17] o que participan en deportes [1] parecen ser más sensibles al LLD que aquellos que son menos activos. Finalmente, los estudios que usan los niveles de dolor o satisfacción del paciente como medida de resultado parecen diferir de los que usan medidas de resultado más objetivas (Tablas 1 y 2).

La cuestión de si tratar a las personas con LLD debe tomarse caso por caso, aunque a menudo se usa el punto de ruptura de 20 mm, este número podría ser considerablemente mayor para las personas más jóvenes que están inactivas y han tenido LLD toda su vida y considerablemente menor para las personas mayores que son activas y han adquirido LLD más adelante en la vida.