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Directrices europeas para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico

Airaksinen, Olavi, et al. “European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain.” European spine journal 15.Suppl 2 (2006): s192.

https://dx.doi.org/10.1007%2Fs00586-006-1072-1

El objetivo principal de las directrices europeas basadas en la evidencia es proporcionar un conjunto de recomendaciones que puedan respaldar las directrices nacionales e internacionales existentes y futuras o las actualizaciones futuras de las directrices existentes para el dolor de espalda.

Esta guía en particular tiene la intención de fomentar un enfoque realista para mejorar el tratamiento del dolor lumbar crónico (no específico) común en Europa mediante:

  • Proporcionar recomendaciones sobre estrategias para controlar el dolor lumbar crónico y / o sus consecuencias en la población general y en los trabajadores.
  • Asegurar un enfoque basado en la evidencia mediante el uso de revisiones sistemáticas y guías existentes basadas en la evidencia, complementadas (cuando sea necesario) por estudios científicos individuales.
  • Proporcionar recomendaciones que son generalmente aceptables para una amplia gama de profesiones y agencias en todos los países participantes.
  • Permitiendo un enfoque multidisciplinario, estimulando la colaboración entre los diferentes actores potencialmente involucrados en el tratamiento, promoviendo así la coherencia en todos los países de Europa.
  • Identificación de intervenciones ineficaces para limitar su uso.
  • Destacando áreas donde se necesita más investigación.

DEFINICIONES DEL DOLOR LUMBAR Y EPIDEMIOLOGIA

  • La prevalencia en la vida del dolor lumbar es de hasta el 84%.
  • Después de un episodio inicial de LBP, 44-78% de las personas sufren recaídas de dolor y 26-37%, recaídas de ausencia laboral.
  • Hay poca evidencia científica sobre la prevalencia del dolor lumbar inespecífico crónico: las mejores estimaciones sugieren que la prevalencia es aproximadamente del 23%; 11-12% de la población está discapacitada por dolor lumbar.
  • Las causas específicas del dolor lumbar son poco frecuentes (<15% del dolor de espalda total).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y FACTORES PRONÓSTICOS

Evaluación del paciente

Triaje diagnóstico, historia clínica y examen físico.

  • Resumen de evidencia
    • Los estudios no permiten una evaluación válida de la precisión diagnóstica de la prueba de elevación de la pierna recta (nivel B).
    • Ninguna prueba individual tiene una alta sensibilidad y especificidad para radiculopatía, espondilitis anquilosante o cáncer vertebral (nivel B).
    • Hay pruebas contradictorias de que las pruebas de palpación espinal son procedimientos confiables para diagnosticar el dolor de espalda (nivel C)
    • Las pruebas de provocación del dolor son las más confiables de las pruebas palpatorias (nivel B)
    • Las pruebas de tejidos blandos no son confiables (nivel A)
    • El rango de movimiento regional es más confiable que el rango de movimiento segmentario (nivel A)
    • La confiabilidad intraexaminadora es mejor que la confiabilidad entre evaluadores para todas las pruebas palpatorias (nivel A)
    • Como las pruebas de diagnóstico palpatorio no se han establecido como confiables y válidas, la presencia de la lesión manipulable sigue siendo hipotética (B)
  • Recomendación
    • Recomendamos que la clasificación diagnóstica se realice en la primera evaluación y en la reevaluación en pacientes con dolor lumbar crónico para excluir la patología espinal específica y el dolor de la raíz nerviosa.
    • Recomendamos la evaluación de los factores pronósticos (banderas amarillas) en pacientes con dolor lumbar crónico. La validez y relevancia de estos factores se discuten en la sección sobre factores pronósticos.
    • No podemos recomendar pruebas de palpación espinal y rango de movimiento en el diagnóstico de dolor lumbar crónico.

Imágenes

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia moderada de que la imagen radiográfica no se recomienda para pacientes crónicos de espalda baja no específicos (nivel B).
    • Existe evidencia moderada de que la RMN es el mejor procedimiento de imagen para su uso en pacientes con síntomas radiculares, o para aquellos en quienes se sospecha fuertemente de discitis o neoplasma (nivel B).
    • Existe evidencia moderada de que las inyecciones en las articulaciones facetarias, la RMN y la discografía no son procedimientos confiables para el diagnóstico del dolor articular facetario y el dolor discogénico (nivel B)
    • La SPECT y la gammagrafía pueden ser útiles para diagnosticar pseudoartrosis después de la cirugía para la fusión espinal, en sospechas de fracturas por estrés en la evaluación de malignidad y en el diagnóstico de articulaciones facetarias dolorosas sintomáticas (nivel C).
  • Recomendación
    • No recomendamos imágenes radiográficas para pacientes crónicos de espalda baja no específica.
    • Recomendamos la RM en pacientes con señales de alerta graves y para la evaluación de los síntomas radiculares. Se recomienda la radiografía simple para las deformidades estructurales. No recomendamos la resonancia magnética, la tomografía computarizada o los bloqueos facetarios para el diagnóstico de dolor en las articulaciones facetarias o discografía para el dolor discógeno.

Electromiografía (EMG)

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia contradictoria de que la EMG de superficie puede diferenciar a los pacientes con CLBP no específicos de los controles y para monitorear programas de rehabilitación (nivel C).
    • Existe evidencia limitada de que la evitación del miedo se asocia con una mayor actividad muscular en la flexión lumbar (nivel C).
    • Existe evidencia contradictoria sobre la utilidad de la EMG con aguja en pacientes con estenosis espinal lumbar y radiculopatías espinales (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de la electromiografía como procedimiento de diagnóstico en el dolor lumbar inespecífico crónico.

Factores pronósticos

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que un bajo apoyo en el lugar de trabajo es un factor predictivo de cronicidad en pacientes con dolor de espalda agudo (nivel A).
    • Hay pruebas sólidas de que, en el caso de que el trabajador tenga dificultades para regresar a sus tareas ocupacionales normales a las 4-12 semanas, cuanto más tiempo un trabajador no esté trabajando con LBP, menor será la probabilidad de volver al trabajo; y que la mayoría de las intervenciones clínicas son bastante ineficaces para que las personas que regresan a trabajar una vez que hayan estado fuera del trabajo por un período prolongado con LBP (nivel A).
    • Existe evidencia moderada de que la angustia psicosocial, el estado de ánimo depresivo, la severidad del dolor y el impacto funcional y el informe de síntomas extremos, las expectativas del paciente y los episodios anteriores son factores predictores de cronicidad (nivel B).
    • Hay evidencia moderada de que la permanencia en el trabajo más corta, las ocupaciones más pesadas sin deberes modificados, los hallazgos radiculares, son predictores de cronicidad (nivel B).
    • Existe evidencia moderada de que no hay pruebas específicas de examen físico que tengan un valor pronóstico significativo en la LBP no específica crónica (nivel B)
  • Recomendación
    • Recomendamos que los factores relacionados con el trabajo, la angustia psicosocial, las expectativas de los pacientes y los informes de síntomas extremos se evalúen en pacientes con dolor lumbar crónico.

TRATAMIENTOS FÍSICOS

Terapia interferencial

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia de la efectividad de la terapia interferencial en comparación con los tratamientos simulados / placebo en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).
    • Hay pruebas limitadas de que la terapia interferencial y la tracción lumbar motorizada más el masaje son igualmente efectivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la terapia interferencial como tratamiento para el dolor lumbar crónico.

Terapia con láser

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas contradictorias de que la terapia con láser es eficaz para el dolor lumbar crónico con respecto a la mejora del dolor (nivel C).
    • Hay evidencia limitada de que no hay diferencia en la efectividad entre la terapia con láser, la terapia con láser y el ejercicio y el ejercicio (nivel C)
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la terapia con láser para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar crónico.

Soportes lumbares

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia de la efectividad de los apoyos lumbares en comparación con los tratamientos simulados / placebo en el tratamiento del dolor crónico de espalda baja (nivel D).
    • No hay evidencia de la efectividad de los soportes lumbares en comparación con otros tratamientos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de un soporte lumbar para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico.

Diatermia de onda corta

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia de la efectividad de la diatermia de onda corta en comparación con los tratamientos simulados / placebo en el tratamiento del dolor crónico de espalda baja (nivel D).
    • No hay evidencia de la efectividad de la diatermia de onda corta en comparación con otros tratamientos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la diatermia de onda corta como tratamiento para el dolor crónico de espalda baja.

Ultrasonido terapéutico

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas limitadas de que la ecografía terapéutica no es eficaz en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel C).
    • No hay evidencia de la efectividad de la ecografía terapéutica en comparación con otros tratamientos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).

Recomendación

No podemos recomendar la ecografía terapéutica como tratamiento para el dolor lumbar crónico.

C4 (F) Termoterapia

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia de la efectividad de la termoterapia en comparación con los tratamientos simulados / placebo en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).
    • No hay evidencia de la efectividad de la termoterapia en comparación con otros tratamientos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la termoterapia / calor como tratamiento para el dolor crónico de espalda baja.

Tracción

  • Resumen de evidencia
    • Hay evidencia limitada de que la tracción lumbar no es más efectiva que la tracción simulada (nivel C).
    • No hay evidencia de la efectividad de la tracción lumbar en comparación con otros tratamientos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la tracción lumbar como tratamiento para el dolor crónico de espalda baja.

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que el TENS no es más eficaz que el placebo o el TENS simulado en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel A).
    • Existe evidencia moderada de que la TENS no es más efectiva que la descompresión axial vertebral, la acupuntura, la PENS o la electroacupuntura en el tratamiento del dolor crónico de espalda baja (nivel B).
  • Recomendación
    • No recomendamos la TENS para el tratamiento del dolor lumbar crónico.

TERAPIA DE EJERCICIOS

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia moderada de que el tratamiento con ejercicios es más eficaz en la reducción del dolor y / o la discapacidad, al menos a corto plazo, que los tratamientos pasivos previstos / considerados como tratamientos de control por los autores de los respectivos ECA (nivel B) .
    • Hay pruebas sólidas de que la terapia con ejercicios es más efectiva que la “atención médica de cabecera” para la reducción del dolor y la discapacidad, y regresar al trabajo al menos a medio plazo (3-6 meses) (nivel A).
    • Hay pruebas sólidas de que el tratamiento con ejercicios por sí solo no es más eficaz que los métodos fisioterapéuticos convencionales en el tratamiento de la LBP crónica (nivel A).
    • Existe evidencia contradictoria sobre la efectividad del ejercicio en comparación con los programas multidisciplinarios intensivos (nivel C).
    • Hay pruebas sólidas de que los ejercicios de fortalecimiento / reacondicionamiento no son más efectivos que otros tipos de ejercicios en el tratamiento de la LBP crónica (nivel A).
    • Hay pruebas limitadas en cada caso de que: no hay diferencias entre los ejercicios aeróbicos, el reacondicionamiento muscular o los ejercicios de fisioterapia en relación con el dolor o la discapacidad hasta 12 meses después del tratamiento; no hay diferencias significativas entre los efectos en la reducción del dolor al realizar solo 4 sesiones de terapia con ejercicios en lugar de 8 sesiones; Los ejercicios aeróbicos son superiores a los ejercicios de flexión lumbar en términos de dolor inmediatamente después del programa; un programa de ejercicios en el hogar con ejercicios individualizados es más efectivo que el uso de ejercicios generales; un programa combinado de ejercicio y motivación muestra una disminución significativamente mayor en el dolor y la discapacidad hasta 12 meses después del tratamiento que el ejercicio solo (cada uno, nivel C).
    • Existe evidencia contradictoria sobre la efectividad de los programas que involucran principalmente ejercicios de flexión del tronco en comparación con aquellos que involucran principalmente la extensión del tronco (nivel C).
    • Existe evidencia moderada de que la terapia de ejercicio supervisada individualmente no es más efectiva que el ejercicio de grupos supervisados ​​(nivel B).
    • Hay pruebas sólidas de que los cambios en el dolor y la discapacidad informados después de varios tipos de terapia de ejercicio no están directamente relacionados con los cambios en ningún aspecto de la capacidad de rendimiento físico (nivel A).
  • Recomendación
    • Recomendamos la terapia de ejercicio supervisada como tratamiento de primera línea en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Abogamos por el uso de programas de ejercicios que no requieran máquinas de entrenamiento caras. El uso de un enfoque cognitivo-conductual, en el que se realizan ejercicios graduados, utilizando cuotas de ejercicio, parece ser aconsejable.
    • El ejercicio en grupo constituye una opción atractiva para tratar a un gran número de pacientes a bajo costo. No damos recomendaciones.
    • sobre el tipo específico de ejercicio a realizar (fortalecimiento / acondicionamiento muscular, aeróbico, McKenzie, ejercicios de flexión, etc.). Lo último puede determinarse mejor por las preferencias de ejercicio tanto del paciente como del terapeuta.

TERAPIA MANUAL

Manipulación / movilización

  • Resumen de la evidencia.
    • Existe evidencia moderada de que la manipulación es superior a la manipulación simulada para mejorar el dolor y la función a corto plazo en el CLBP (nivel B).
    • Hay pruebas sólidas de que la manipulación y los analgésicos / cuidados de la medicina general son igualmente efectivos en el tratamiento del CLBP (nivel A)
    • Existe evidencia moderada de que la manipulación de la columna vertebral, además de la atención médica de cabecera, es más efectiva que la atención médica de cabecera sola en el tratamiento de la CLBP (nivel B).
    • Existe evidencia moderada de que la manipulación espinal no es menos ni más efectiva que la terapia de fisioterapia / ejercicio en el tratamiento de la CLBP (nivel B).
    • Hay evidencia moderada de que la manipulación espinal no es menos ni más efectiva que las escuelas secundarias en el tratamiento del CLBP (nivel B).
  • Recomendación
    • Considere un curso corto de manipulación / movilización espinal como una opción de tratamiento para CLBP.

Masaje

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas limitadas en cada caso de que el masaje es más efectivo que: procedimientos simulados; ejercicios de recuperación y educación postural; terapia de relajación (para el alivio del dolor); acupuntura (alivio y función del dolor a largo plazo); educación de autocuidado (para aliviar el dolor a corto plazo y mejorar la función); y terapias físicas generales (para el alivio del dolor a medio plazo (cada uno, nivel C)).
    • Hay pruebas limitadas de que el masaje y la manipulación de la columna vertebral son igualmente efectivos para aliviar el dolor, pero que el masaje resulta en una mejoría menos funcional que la manipulación de la columna vertebral (cada nivel C).
    • Hay evidencia limitada de que no hay diferencia entre el masaje y la estimulación muscular transcutánea con respecto a las mejoras en el dolor o la función (nivel C). Hay pruebas limitadas de que el masaje es menos eficaz que TENS para aliviar el dolor (nivel C).
    • Hay evidencia limitada de que no hay diferencia en la efectividad del masaje y el uso de un corsé (nivel C).
    • Hay pruebas limitadas de que un tratamiento combinado de masaje con ejercicios de recuperación y educación es mejor que el masaje solo, ejercicios de recuperación solo o terapia con láser simulado para el alivio del dolor a corto plazo y una función mejorada (nivel C).
    • Hay evidencia limitada de que el masaje terapéutico con acupuntura es más efectivo que el masaje clásico (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la terapia de masaje como un tratamiento para el dolor lumbar crónico.

ESCUELAS DE ESPALDA E INTERVENCIONES/CONSEJOS EDUCATIVOS BREVES PARA PROMOVER EL AUTOCUIDADO

Escuelas secundarias

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia contradictoria sobre la efectividad de las escuelas secundarias con respecto al dolor, el estado funcional y el regreso al trabajo, en comparación con los controles de lista de espera o las intervenciones de “placebo” (nivel C).
    • Existe evidencia moderada de que la escuela secundaria es más efectiva que otros tratamientos examinados (consejos simples, solo ejercicios, manipulación) con respecto al dolor y el estado funcional a corto plazo (nivel B). Existe evidencia moderada de que no hay diferencia entre las escuelas secundarias y estos otros tratamientos con respecto a sus efectos a largo plazo sobre el dolor y el estado funcional (nivel B).
  • Recomendación
    • Considere volver a las escuelas donde la información proporcionada sea consistente con las recomendaciones basadas en evidencia para el alivio del dolor a corto plazo (<6 semanas) y las mejoras en el estado funcional.
    • No recomendamos las escuelas secundarias como tratamiento para el dolor lumbar crónico cuando se buscan efectos a largo plazo (> 12 meses).

Contacto mínimo / intervenciones educativas breves para promover el autocuidado

  • Existe evidencia moderada de que las intervenciones breves que abordan las preocupaciones y alientan el retorno a las actividades normales son mejores que la atención habitual para aumentar las tasas de retorno al trabajo (nivel B).
  • Existe evidencia moderada de que las intervenciones breves que fomentan el autocuidado son más efectivas que la atención habitual para reducir la discapacidad (hasta 6 meses) pero no el dolor (nivel B).
  • Hay evidencia limitada de que los grupos de discusión / intervenciones educativas basadas en Internet son más efectivos que ninguna intervención para reducir la discapacidad (nivel C).
  • Existe evidencia contradictoria de que los grupos de discusión / intervenciones educativas basadas en Internet son más efectivos que ninguna intervención para reducir el dolor (nivel C).
  • Hay pruebas sólidas de que las intervenciones breves proporcionadas por un fisioterapeuta, o un médico y un fisioterapeuta, y alentando el regreso a las actividades normales, son tan efectivas para reducir la discapacidad como la fisioterapia de rutina o el ejercicio aeróbico (nivel A)
  • Hay pruebas limitadas de que las intervenciones breves de autocuidado son tan efectivas como el masaje o la acupuntura para reducir el dolor y la discapacidad (nivel C).
  • Recomendación
    • Recomendamos intervenciones educativas breves, que pueden ser provistas por un fisioterapeuta o un fisioterapeuta y un médico, y que alientan el retorno a las actividades normales, para reducir la ausencia de enfermedad y la discapacidad asociada con el CLBP.
    • No damos recomendaciones sobre el tipo específico de intervención educativa breve a realizar (cara a cara, basada en Internet, uno a uno, educación grupal, grupos de discusión, etc.). Lo último puede determinarse mejor por los recursos disponibles y las preferencias tanto del paciente como del terapeuta.
    • El énfasis debe estar en la provisión de confirmación y mensajes positivos que fomenten el retorno a las actividades normales.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO COGNITIVOS-CONDUCTUALES

  • Evidencia resumida
    • Hay pruebas sólidas de que el tratamiento conductual es más eficaz para el dolor, el estado funcional y los resultados conductuales que el control con placebo / sin tratamiento / lista de espera (nivel A).
    • Hay pruebas sólidas de que un programa de actividad gradual que utiliza un enfoque conductual es más eficaz que la atención tradicional para que los pacientes que regresan a trabajar (nivel A).
    • Hay pruebas limitadas de que no hay diferencia entre la terapia conductual y la terapia con ejercicios en términos de sus efectos sobre el dolor, el estado funcional o la depresión hasta 1 año después del tratamiento (nivel C).
    • Hay evidencia limitada de que en pacientes con LBP crónica y evidencia de menor degeneración del disco lumbar no hay diferencia entre los efectos de la terapia cognitiva contra la depresión y la fusión espinal en términos de discapacidad 1 año después del tratamiento (nivel C).
    • Existe evidencia moderada de que la adición del tratamiento cognitivo conductual a otro tratamiento no tiene efectos a corto ni a largo plazo sobre el estado funcional y los resultados conductuales (nivel B).
    • Hay pruebas sólidas de que no hay diferencia en la efectividad entre los distintos tipos de terapia conductual (nivel A).
  • Recomendación
    • Recomendamos el tratamiento cognitivo-conductual para pacientes con dolor lumbar crónico.

TRATAMIENTO MULTIDICIPLINARIO

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que la rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria intensiva con un enfoque de restauración funcional reduce el dolor y mejora la función en pacientes con dolor lumbar crónico (nivel A).
    • Existe evidencia moderada de que la rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria intensiva con un enfoque de restauración funcional es más efectiva que la rehabilitación no multidisciplinaria ambulatoria o la atención habitual con respecto al dolor (nivel B).
    • Hay pruebas sólidas de que las intervenciones biopsicosociales multidisciplinarias intensivas son efectivas en términos de retorno al trabajo, preparación para el trabajo (nivel A).
    • Hay pruebas sólidas de que los programas de entrenamiento físico intensivo (“fortalecimiento del trabajo”) con un componente cognitivo-conductual son más efectivos que la atención habitual para reducir el ausentismo laboral en trabajadores con dolor de espalda (nivel A).
  • Recomendación
    • Recomendamos la rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria con restauración funcional para pacientes con dolor lumbar crónico que han fallado las opciones de tratamiento monodisciplinario.

PROCEDIMIENTOS FARMACOLOGICOS

Antidepresivos

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que los antidepresivos noradrenérgicos y noradrenérgicos-serotoninérgicos son eficaces para aliviar el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico (nivel A).
    • Existe evidencia moderada de que los antidepresivos (nivel B) no mejoran las actividades de la vida diaria (función, discapacidad).
  • Recomendación
    • Considere el uso de antidepresivos noradrenérgicos o noradrenérgicos-serotoninérgicos como medicamento conjunto para el alivio del dolor en pacientes con dolor lumbar crónico sin enfermedad renal, glaucoma, embarazo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca.

Relajantes musculares

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que las benzodiacepinas son eficaces para aliviar el dolor (nivel A) y pruebas contradictorias de que son eficaces para aliviar el espasmo muscular (nivel C).
    • Existe evidencia contradictoria de que las no benzodiazepinas son efectivas para el alivio del dolor (nivel C) y que no son efectivas para el alivio del espasmo muscular.
  • Recomendación
    • Considere el uso de relajantes musculares (benzodiacepinas) para el alivio del dolor a corto plazo en la LBP crónica, pero úselos con precaución debido a sus efectos secundarios (somnolencia, mareo, adicción, efectos secundarios alérgicos, reducción reversible de la función hepática, eventos gastrointestinales) . Como no parecen ejercer su efecto reduciendo el espasmo muscular, primero deben considerarse otros medicamentos para aliviar el dolor con menos efectos secundarios graves.

AINE

  • Resumen de evidencia
    • La mayoría de los estudios han examinado la efectividad durante períodos de hasta 3 meses. Hay pruebas sólidas de que los AINE son eficaces para aliviar el dolor crónico de espalda baja (nivel A).
  • Recomendación
    • Recomendamos los AINE para el alivio del dolor en pacientes con dolor lumbar crónico.
    • Debido a los efectos secundarios, los AINE solo deben usarse para exacerbaciones o períodos de corto plazo (hasta 3 meses).

Opioides

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que los opioides débiles alivian el dolor y la discapacidad a corto plazo en pacientes con dolor lumbar crónico (nivel A).
    • Hay pruebas limitadas de que los opioides fuertes alivian el dolor a corto plazo en pacientes con dolor lumbar crónico (nivel C).
  • Recomendación
    • Recomendamos el uso de opioides débiles (por ejemplo, tramadol) en pacientes con dolor lumbar crónico no específico que no responden a otras modalidades de tratamiento. Debido al riesgo de adicción, los opioides de liberación lenta son preferibles a los opioides de liberación inmediata, y deben administrarse regularmente (durante todo el día) en lugar de según sea necesario.

Fármacos antiepilépticos (gabapentina)

  • Resumen de la evidencia
    • Hay pruebas limitadas de que la gabapentina no es eficaz para el alivio del dolor lumbar crónico (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de gabapentina en pacientes con dolor lumbar crónico no específico.

Emplastos de dolor de capsicum (capsaicina)

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que el apósito para el dolor de pimiento es más eficaz que el placebo para el tratamiento a corto plazo (3 semanas) (nivel A).
  • Recomendación
    • Considere los apósitos de dolor de pimiento para el alivio del dolor sintomático a corto plazo en el dolor crónico de espalda baja.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Acupuntura

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia contradictoria de que la acupuntura es mejor que un procedimiento simulado en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel C).
    • Existe evidencia moderada de que la acupuntura no es más efectiva que la inyección de puntos gatillo y la TENS (nivel B).
    • Hay evidencia limitada de que la acupuntura es menos efectiva que el masaje y la manipulación espinal (nivel C).
    • Hay pruebas limitadas en cada caso de que la acupuntura es similar a la educación de autocuidado y es mejor que el entrenamiento de la postura y el movimiento adecuados de acuerdo con los conceptos de Bruegger (nivel C).
    • Hay pruebas limitadas de que la adición de la acupuntura mejora los resultados del tratamiento GP estándar (definido como ejercicio, AINE, aspirina y / o analgésicos no narcóticos) o tratamiento convencional (definido como fisioterapia, ejercicio, escuela de espalda, bolsas de lodo, terapia de calor infrarrojo) y diclofenaco) (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la acupuntura para el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Inyecciones y bloqueos nerviosos

Corticosteroides epidurales y bloqueos de la raíz del nervio espinal con esteroides

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia de la efectividad de los corticosteroides epidurales en pacientes con dolor lumbar inespecífico no radicular (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de corticosteroides epidurales en pacientes con dolor lumbar inespecífico no radicular.

Inyecciones facetarias

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia de la efectividad de las inyecciones intraarticulares de esteroides o bloqueos de nervios faet en pacientes con dolor lumbar inespecífico (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de inyecciones intraarticulares de esteroides o bloqueos de nervios facetarios en pacientes con dolor lumbar crónico no específico.

Inyecciones intradiscales

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia moderada de que las inyecciones intradiscales locales (glucocorticoides o glicerol) no son eficaces para el dolor lumbar crónico (nivel B).
  • Recomendación
    • No recomendamos el uso de inyecciones intradiscales para el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Inyecciones intramusculares de toxina botulínica

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas limitadas de que la toxina botulínica es eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel C)
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de toxina botulínica para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico crónico.

Inyecciones en la articulación sacroilíaca

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas limitadas de que la inyección de la articulación sacroilíaca con corticosteroides alivia el dolor sacroilíaco de origen desconocido por un corto tiempo (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de inyecciones en las articulaciones sacroilíacas con corticosteroides para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico.

Inyecciones de clerosantes (proloterapia)

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que las inyecciones locales con esclerosantes (proloterapia) en los ligamentos de la espalda no son eficaces para el dolor crónico de espalda baja no específico (nivel A).
  • Recomendación
    • No recomendamos la inyección de esclerosantes (proloterapia) para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico.

Inyecciones de puntos gatillo

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia contradictoria sobre la efectividad a corto plazo de la infiltración intramuscular o del ligamento local (lig. Ilio-lumbale) con anestésicos en el dolor crónico de espalda baja (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de inyecciones de puntos gatillo en pacientes con dolor lumbar crónico.

Neuroreflexoterapia

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas sólidas de que la TRN es más efectiva que un procedimiento simulado para aliviar el dolor hasta 30-45 días (nivel A)
    • Hay pruebas limitadas de que la TRN es más eficaz que un procedimiento simulado para mejorar el retorno al trabajo (nivel C).
    • Existe evidencia limitada de que la adición de NRT a la atención médica estándar proporciona mejores resultados que la atención estándar sola con respecto al alivio del dolor a corto plazo (hasta 60 días) y la discapacidad, y para el tratamiento posterior con medicamentos, la utilización de la atención médica y la baja por enfermedad 1 año después (nivel C).
    • Sólo se han informado eventos adversos menores y raros.
  • Recomendación
    • Considere la posibilidad de TRN para pacientes con dolor lumbar moderado o severo (≥3 puntos en un VAS).

Estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS)

  • Resumen de evidencia
    • Existe evidencia moderada de que PENS es más efectivo que el PENS simulado en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel B).
    • Existe evidencia contradictoria de que PENS es más eficaz que otros tratamientos en el tratamiento del dolor lumbar crónico (nivel C).
    • Hay pruebas contradictorias de que los tratamientos con PENS con una duración de 30 minutos de estimulación eléctrica, con una frecuencia alterna de 15 y 30 Hz, y con agujas colocadas a lo largo de las raíces nerviosas afectadas a niveles dermatómicos correspondientes a los síntomas de dolor de los pacientes son más efectivos que Tratamientos PENS con otras características de tratamiento (nivel C).
  • Recomendación
    • Considere PENS para la reducción del dolor sintomático en pacientes con dolor lumbar inespecífico crónico.
    • C11 (E) Radiofrecuencia (RF) y procedimientos de denervación electrotérmica
    • C11 (E1) Denervación de facetas por radiofrecuencia (RF)
  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas contradictorias de que la denervación de RF de las articulaciones facetarias es más exitosa que el placebo para obtener mejoras a corto o largo plazo en el dolor o la discapacidad funcional en el dolor crónico de espalda baja (nivel C). La selección adecuada de los pacientes (bloques de diagnóstico exitosos) y una técnica óptima pueden ser importantes para lograr mejores resultados.
    • Hay evidencia limitada de que la denervación intraarticular de las articulaciones facetarias es más efectiva que la denervación extraarticular (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la denervación de facetas de RF en pacientes con dolor lumbar crónico no específico.
    • C11 (E2) Termocoagulación intradiscal de radiofrecuencia (IRFT) y terapia electrotérmica intradiscal (IDET)
  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas contradictorias de que los procedimientos dirigidos a reducir el aporte nociceptivo de los discos intervertebrales dolorosos utilizando IRFT o IDET, en pacientes con dolor discogénico de dolor lumbar, no son más efectivos que los tratamientos simulados (nivel C).
    • Hay pruebas limitadas de que la lesión por RF de la rama comunicante es eficaz para reducir el dolor hasta 4 meses después del tratamiento (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de radiofrecuencia intradiscal, coagulación electrotérmica o denervación por radiofrecuencia de las bandas comunicadas para el tratamiento del dolor lumbar no específico o “discogénico”.

Lesión por radiofrecuencia (RF) del ganglio de la raíz dorsal

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas limitadas de que las lesiones por radiofrecuencia del DRG no son efectivas en el tratamiento de la LBP crónica (nivel C).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de la lesión por radiofrecuencia del ganglio de la raíz dorsal para tratar el dolor lumbar crónico.

Estimulación de la médula espinal

  • Resumen de evidencia
    • No hay evidencia sobre la efectividad de la estimulación de la médula espinal en pacientes con dolor lumbar crónico no específico (nivel D).
  • Recomendación
    • No podemos recomendar el uso de la estimulación de la médula espinal para el tratamiento del LBP no específico crónico.

Cirugía

  • Resumen de evidencia
    • Hay pruebas limitadas de que en pacientes seleccionados con CLBP grave y cambios degenerativos en el nivel L4-L5 o L5-S1, que no han mejorado con el tratamiento conservador, la cirugía es exitosa en relación con las mejoras en la discapacidad funcional (Oswestry) y el dolor. a 2 años después del tratamiento en comparación con el tratamiento conservador no específico tradicional en Suecia (nivel C)
    • Existe evidencia moderada de que la cirugía es similar a un programa combinado de intervención cognitiva y ejercicios proporcionados en Noruega o el Reino Unido para mejorar la discapacidad funcional (Oswestry) (nivel B)
    • Hay pruebas sólidas de que las técnicas quirúrgicas exigentes, costosas y de mayor riesgo no son mejores que la técnica quirúrgica más sencilla y menos costosa de la fusión posterolateral sin fijación interna (nivel A)
    • Existe evidencia contradictoria sobre la relación costo-efectividad de la cirugía: parecía ser un poco más rentable que el tratamiento tradicional no específico conservador en Suecia, pero el doble de caro que un programa combinado de intervención cognitiva y ejercicios proporcionados en Reino Unido, para el cual se obtuvieron resultados clínicos similares (nivel C)
    • Se ha informado que la tasa de complicaciones después de la cirugía es de alrededor del 17-18% (6 a 31% según la técnica) con una tasa de reintervención de 6-22%.
    • En los ensayos examinados, el 4-22% de los pacientes asignados a los brazos de tratamiento no quirúrgico también se sometieron a cirugía.
  • Recomendación
    • No podemos recomendar la cirugía de fusión para CLBP a menos que 2 años de todos los otros tratamientos conservadores recomendados hayan fallado y los programas combinados de intervención cognitiva y ejercicios no estén disponibles en el área geográfica dada.
    • Teniendo en cuenta las altas tasas de complicaciones de la cirugía, así como los costos para la sociedad y el sufrimiento de los pacientes con cirugía fallida, recomendamos encarecidamente que solo se consideren pacientes cuidadosamente seleccionados con dolor severo (y con un máximo de 2 niveles afectados) para este procedimiento.

Resumen de los conceptos de diagnóstico en el dolor crónico de espalda baja (CLBP)

  • La evaluación del paciente
    • Examen físico y antecedentes clínicos:
      • Se recomienda el uso de la clasificación diagnóstica, para excluir la patología espinal específica y el dolor de la raíz nerviosa, y la evaluación de los factores pronósticos (banderas amarillas).
      • No podemos recomendar pruebas de palpación espinal, pruebas de tejido blando y rango de movimiento segmentario o pruebas de elevación de la pierna recta (Lasegue) en el diagnóstico de CLBP inespecífico.
    • Imágenes:
      • No recomendamos imágenes radiográficas (radiografía simple, tomografía computarizada o resonancia magnética), gammagrafía ósea, SPECT, discografía o bloqueos de nervios facetarios para el diagnóstico de CLBP inespecífica a menos que se sospeche una causa específica.
      • La RM es el mejor procedimiento de diagnóstico por imágenes para su uso en el diagnóstico de pacientes con síntomas radiculares, o para aquellos en quienes se sospecha discitis o neoplasia. Se recomienda la radiografía simple para la evaluación de deformidades estructurales.
    • Electromiografía:
      • No podemos recomendar la electromiografía para el diagnóstico de CLBP no específico.
  • Factores pronósticos
    • Recomendamos la evaluación de los factores relacionados con el trabajo, la angustia psicosocial, el estado de ánimo depresivo, la severidad del dolor y el impacto funcional, los episodios previos de LBP, el informe de síntomas extremos y las expectativas de los pacientes en la evaluación de pacientes con CLBP no específica.

Resumen de los conceptos de tratamiento del dolor lumbar crónico (CLBP)

  • Tratamientos conservadores:
    • La terapia cognitiva conductual, la terapia de ejercicio supervisada, las intervenciones educativas breves y el tratamiento multidisciplinario (bio-psico-social) pueden recomendarse para el CLBP no específico. También se pueden considerar escuelas secundarias (para mejoras a corto plazo) y cursos cortos de manipulación / movilización. No se puede recomendar el uso de terapias físicas (calor / frío, tracción, láser, ultrasonido, onda corta, interferencial, masaje, corsés). No recomendamos los diez.
  • Tratamientos farmacológicos: se puede recomendar el uso a corto plazo de AINE y opioides débiles para aliviar el dolor. Para el alivio del dolor pueden considerarse los antidepresivos noradrenérgicos o noradrenérgicos-serotoninérgicos, los relajantes musculares y los apósitos de pimiento. No podemos recomendar el uso de gabapentina.
  • Tratamientos invasivos:
    • Acupuntura, corticosteroides epidurales, inyecciones de esteroides intraarticulares (facetas), bloqueos de nervios facetarios locales, inyecciones de puntos gatillo, toxina botulínica, denervación de facetas por radiofrecuencia, lesiones por radiofrecuencia intradiscal, terapia electrotérmica intradiscal y lesión de la médula espinal. no se puede recomendar para CLBP no específico. Las inyecciones intradiscales y la proloterapia no son recomendables. La estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS) y la neurorreflexoterapia pueden considerarse cuando estén disponibles. La cirugía para CLBP no específico no se puede recomendar a menos que 2 años de todos los otros tratamientos conservadores recomendados, incluidos los enfoques multidisciplinarios con programas combinados de intervención cognitiva y ejercicios, hayan fallado, o dichos programas combinados no estén disponibles, y solo entonces en pacientes cuidadosamente seleccionados con un máximo de 2 – Enfermedad degenerativa a nivel del disco.

Comentarios generales

  • En contraste con el dolor lumbar agudo, solo existen muy pocas pautas para el tratamiento de CLBP.
  • La CLBP no es una entidad clínica ni un diagnóstico, sino un síntoma en pacientes con diferentes etapas de deterioro, discapacidad y cronicidad. Por lo tanto, la evaluación de los factores pronósticos antes del tratamiento es esencial.
  • En general, hay pruebas positivas limitadas para numerosos aspectos de la evaluación diagnóstica y la terapia en pacientes con CLBP no específico.
  • En casos de deficiencia y discapacidad bajas, las terapias simples basadas en la evidencia (es decir, ejercicios, intervenciones breves y medicamentos) pueden ser suficientes.
  • No es probable que una sola intervención sea efectiva para tratar el problema general de CLBP de mayor duración y discapacidad más importante, debido a su naturaleza multidimensional.
  • Para la mayoría de los procedimientos terapéuticos, los tamaños del efecto son bastante modestos.
  • Los enfoques más prometedores parecen ser las intervenciones cognitivas y de comportamiento que fomentan la actividad / el ejercicio.
  • Es importante tener a todos los jugadores relevantes en juego y proporcionar un enfoque coherente. S195