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Directrices europeas para el tratamiento del dolor lumbar agudo no específico en atención primaria

Van Tulder, Maurits, et al. “European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care.” European spine journal 15.Suppl 2 (2006): s169.

https://dx.doi.org/10.1007%2Fs00586-006-1071-2

El objetivo principal de estas directrices europeas basadas en la evidencia es proporcionar un conjunto de recomendaciones que puedan respaldar las directrices nacionales e internacionales existentes y futuras o las actualizaciones futuras de las directrices existentes.

Estas directrices pretenden mejorar el tratamiento de atención primaria del dolor lumbar no específico agudo en pacientes adultos en Europa, mediante:

  1. Proporcionar recomendaciones sobre el tratamiento clínico del dolor lumbar agudo no específico en atención primaria.
  2. Asegurar un enfoque basado en la evidencia mediante el uso de revisiones sistemáticas y guías clínicas existentes.
  3. Proporcionar recomendaciones que sean generalmente aceptables para todas las profesiones de la salud en todos los países participantes.
  4. Permitir un enfoque multidisciplinar; estimular la colaboración entre los proveedores de atención primaria de salud y promover la coherencia entre los proveedores y los países de Europa.

Definiciones

  • El dolor lumbar se define como dolor e incomodidad, localizado debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor en la pierna.
  • El dolor lumbar agudo se define generalmente como la duración de un episodio de dolor lumbar que dura menos de 6 semanas; dolor lumbar subagudo como dolor lumbar persistente entre 6 y 12 semanas; dolor lumbar crónico como el dolor lumbar que persiste durante 12 semanas o más. En esta guía, las recomendaciones se relacionan con el dolor lumbar agudo y subagudo, a menos que se indique lo contrario.
  • El dolor lumbar recurrente se define como un nuevo episodio después de un período sin síntomas de 6 meses, pero no una exacerbación del dolor crónico de espalda baja.
  • El dolor lumbar inespecífico se define como el dolor lumbar no atribuido a patología específica reconocible y conocida (por ejemplo, infección, tumor, osteoporosis, espondilitis anquilosante, fractura, proceso inflamatorio, síndrome radicular o síndrome de cauda equina).

‘Banderas rojas’

La historia clínica inicial debe apuntar a identificar “banderas rojas” de una posible patología vertebral grave. Las “banderas rojas” son factores de riesgo detectados en el historial médico y la sintomatología de los pacientes con dolor lumbar y se asocian con un mayor riesgo de trastornos graves que causan dolor lumbar en comparación con los pacientes sin estas características. Si alguno de estos está presente, se puede requerir una investigación adicional (según la patología subyacente sospechosa) para excluir una condición subyacente grave, por ejemplo: infección, enfermedad reumática inflamatoria o cáncer.

Las “banderas rojas” son signos además del dolor lumbar. Estos incluyen:

  • Edad de inicio menor de 20 años o mayor de 55 años.
  • Historia reciente de trauma violento.
  • Dolor no mecánico progresivo constante (sin alivio con el reposo en cama).
  • Dolor torácico.
  • Antecedentes médicos del tumor maligno.
  • Uso prolongado de corticosteroides.
  • Abuso de drogas, inmunosupresión, VIH.
  • Sistémicamente mal.
  • Pérdida de peso inexplicable.
  • Síntomas neurológicos generalizados (incluido el síndrome de cauda equina).
  • Deformidad estructural.
  • Fiebre.

Es probable que se presente el síndrome de Cauda equina cuando los pacientes describen disfunción vesical (generalmente retención urinaria, ocasionalmente incontinencia por rebosamiento), alteración del esfínter, anestesia en silla de montar, debilidad global o progresiva en las extremidades inferiores o alteración de la marcha. Esto requiere una remisión urgente.

‘Banderas amarillas’

Las “banderas amarillas” psicosociales son factores que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar el dolor crónico y la discapacidad a largo plazo (incluida) la pérdida de trabajo asociada con el dolor lumbar. La identificación de “banderas amarillas” debe conducir a un manejo cognitivo y conductual apropiado.

Sin embargo, no hay evidencia sobre la efectividad de las evaluaciones o intervenciones psicosociales en dolor lumbar agudo.

Ejemplos de “banderas amarillas” son:

  1. Actitudes y creencias inapropiadas sobre el dolor de espalda (por ejemplo, la creencia de que el dolor de espalda es dañino o potencialmente incapacitante o una gran expectativa de tratamientos pasivos en lugar de la creencia de que la participación activa ayudará)
  2. Comportamiento inadecuado con el dolor (por ejemplo, comportamiento para evitar el miedo y niveles reducidos de actividad),
  3. Problemas relacionados con el trabajo o problemas de compensación (por ejemplo, baja satisfacción laboral)
  4. Problemas emocionales (como depresión, ansiedad, estrés, tendencia al bajo estado de ánimo y retiro de la interacción social).

Epidemiología

La prevalencia de dolor lumbar durante toda la vida se reporta como más del 70% en los países industrializados (prevalencia de un año del 15% al ​​45%, incidencia de adultos del 5% por año). La prevalencia máxima se produce entre los 35 y los 55 años. Los síntomas, la patología y las apariencias radiológicas están poco correlacionados. El dolor no es atribuible a la patología ni a la intrusión neurológica en aproximadamente el 85% de las personas. Alrededor del 4% de las personas atendidas con dolor lumbar en atención primaria tienen fracturas por compresión y aproximadamente el 1% tiene una neoplasia. La espondilitis anquilosante y las infecciones espinales son más raras. La prevalencia de disco intervertebral prolapsado es de aproximadamente 1% a 3%.

Los factores de riesgo son poco conocidos. Los más frecuentes son trabajos físicos pesados, flexiones frecuentes, giros, levantamientos, tirones y empujones, trabajos repetitivos, posturas estáticas y vibraciones. Los factores de riesgo psicosocial incluyen estrés, angustia, ansiedad, depresión, disfunción cognitiva, comportamiento del dolor, insatisfacción laboral y estrés mental en el trabajo.

El dolor lumbar agudo suele ser autolimitado (tasa de recuperación del 90% en 6 semanas), pero entre el 2% y el 7% de las personas desarrollan dolor crónico. El dolor recurrente y crónico representa del 75% al ​​85% del ausentismo total de los trabajadores.

Resultados

Los objetivos del tratamiento para el dolor lumbar agudo son aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional y prevenir la recurrencia y la cronicidad. Los resultados relevantes para el dolor lumbar agudo son la intensidad del dolor, la mejora general, el estado funcional específico del dolor de espalda, el impacto en el empleo, el estado funcional genérico y el uso de medicamentos.

Los resultados específicos de la intervención también pueden ser relevantes, por ejemplo, el comportamiento de afrontamiento y dolor para el tratamiento conductual, la fuerza y ​​la flexibilidad para el tratamiento con ejercicios, la depresión para los antidepresivos y el espasmo muscular para los relajantes musculares.

Estructura de la guía

La guía incluye recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento. Hemos incluido estos como capítulos separados comenzando con el diagnóstico. Sin embargo, habrá una cierta superposición entre el diagnóstico y las secciones de tratamiento porque en la práctica clínica, el diagnóstico en la primera visita probablemente llevará al tratamiento. Si los pacientes no se recuperan y requieren una reevaluación, esto probablemente llevará a la revisión del plan de manejo. Hemos incluido la sección de reevaluación en el capítulo sobre diagnóstico por razones prácticas.

DIAGNOSTICO DEL DOLOR LUMBAR AGUDO

Para la mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo, basta con un historial completo y un breve examen clínico. El propósito principal del examen inicial es intentar identificar cualquier “señal de alerta” y hacer un diagnóstico específico. Sin embargo, está bien aceptado que en la mayoría de los casos de dolor lumbar agudo no es posible llegar a un diagnóstico basado en cambios patológicos detectables. Debido a esto, se han sugerido varios sistemas de diagnóstico, en los cuales el dolor lumbar se clasifica según la distribución del dolor, el comportamiento del dolor, la discapacidad funcional, los signos clínicos, etc. Sin embargo, ninguno de estos sistemas de clasificación ha sido validado críticamente.

Una clasificación simple y práctica, que ha ganado aceptación internacional, es al dividir el dolor lumbar agudo en tres categorías: el llamado “triaje de diagnóstico”:

  • Patología espinal grave.
  • Dolor de la raíz nerviosa / dolor radicular
  • Dolor lumbar inespecífico

La prioridad en el procedimiento de examen sigue esta línea de razonamiento clínico. La primera prioridad es asegurarse de que el problema sea de origen musculoesquelético y descartar una patología no espinal. El siguiente paso es excluir la presencia de patología espinal grave. Por lo tanto, la sospecha es despertada por la historia y / o el examen clínico y puede ser confirmado por nuevas investigaciones. La siguiente prioridad es decidir si el paciente tiene dolor en la raíz nerviosa. La distribución del dolor y el patrón del paciente indicarán eso, y el examen clínico a menudo lo apoyará. Si ese no es el caso, el dolor se clasifica como un dolor lumbar inespecífico.

El examen inicial sirve para otros propósitos importantes además de alcanzar un “diagnóstico”. A través de una historia completa y un examen físico, es posible evaluar el grado de dolor y la discapacidad funcional. Esto permite que el profesional de la salud describa una estrategia de gestión que coincida con la magnitud del problema. Finalmente, el examen inicial cuidadoso sirve como base para la información confiable al paciente con respecto al diagnóstico, el manejo y el pronóstico y puede ayudar a tranquilizar al paciente.

Diagnóstico triaje

  • Evidencia

Si bien existe un consenso general sobre la importancia y los principios básicos del diagnóstico diferencial, existe poca evidencia científica sobre la clasificación diagnóstica (nivel D).

  • Historia tomando

Una revisión sistemática de 9 estudios evaluó la precisión de la historia en el diagnóstico del dolor lumbar en la práctica general. La revisión encontró que la historia clínica no tiene una alta sensibilidad y una alta especificidad para la radiculopatía y la espondilitis anquilosante. La combinación de la historia y la tasa de sedimentación eritrocítica tuvo un nivel relativamente alto. Precisión diagnóstica en el cáncer vertebral (nivel A).

  • Examen físico

Una revisión sistemática de 17 estudios encontró que el odds ratio de diagnóstico combinado para la elevación de la pierna recta para el dolor de la raíz nerviosa fue de 3.74 (IC 95%: 1.2 – 11.4); la sensibilidad para el dolor de la raíz nerviosa fue alta (1,0 – 0,88), pero la especificidad fue baja (0,44 – 0,11). Todos los estudios incluidos fueron series de casos quirúrgicos a nivel de atención no primaria. La mayoría de los estudios evaluados el valor diagnóstico de SLR para prolapso de disco. El Odds Ratio de diagnóstico agrupado para la prueba de elevación de la pierna recta cruzada fue de 4,39 (IC del 95%: 0,74 a 25,9); con baja sensibilidad (0,44 a 0,23) y alta especificidad ((0,95 a 0,86). Los autores concluyeron que los estudios no permiten una evaluación válida de la precisión diagnóstica de la prueba de elevación de la pierna recta (nivel A).

  • Guías clínicas

Todas las directrices proponen alguna forma de clasificación diagnóstica en la que los pacientes se clasifican como que tienen (1) una posible patología vertebral grave; Condiciones de “bandera roja” como tumor, infección, trastorno inflamatorio, fractura, síndrome de cauda equina, (2) dolor de la raíz nerviosa y (3) dolor lumbar inespecífico. Todas las pautas son coherentes en sus recomendaciones de que los procedimientos de diagnóstico deben centrarse en la identificación de “banderas rojas” y la exclusión de enfermedades específicas (a veces incluyendo el síndrome radicular). Las “banderas rojas” son signos además del dolor lumbar e incluyen, por ejemplo, la edad de inicio menor de 20 años o más de 55 años, trauma significativo, dolor torácico, pérdida de peso y síntomas neurológicos generalizados. Los tipos de examen físico y pruebas físicas que se recomiendan muestran alguna variación. La detección neurológica, que se basa en gran medida en la prueba de elevación de la pierna recta (SLR), desempeña un papel importante en la mayoría de las directrices.

  • Discusión / comentario

La clasificación diagnóstica es esencial para un mayor manejo del paciente, aunque el nivel de evidencia no sea sólido. Las “banderas rojas” individuales no se vinculan necesariamente con una patología específica, pero indican una mayor probabilidad de una condición subyacente grave que puede requerir una investigación adicional.

  • Múltiples “banderas rojas” necesitan más investigación.

El objetivo de la historia clínica y el examen físico es contribuir al diagnóstico, excluir patologías graves e identificar los factores de riesgo para resultados deficientes. El grupo está de acuerdo en que el examen físico extenso no siempre es necesario para los pacientes sin ninguna indicación de patología espinal grave o dolor de la raíz nerviosa. Se considera que un breve examen físico es siempre una parte esencial del tratamiento del dolor lumbar agudo. Una prueba de elevación correcta de la pierna recta es la prueba más precisa para identificar el dolor de la raíz nerviosa. El grupo está totalmente de acuerdo en que un profesional de la salud con habilidades competentes debe llevar a cabo la historia clínica y el examen físico. La competencia dependerá de la formación adecuada.

  • Recomendación

Emprender el triaje de diagnóstico que consiste en realizar la historia clínica adecuada y un examen físico en la primera evaluación para excluir la patología espinal grave y el dolor de la raíz nerviosa. Si se excluyen la patología espinal grave y el dolor de la raíz nerviosa, trate el dolor lumbar como inespecífico.

Factores de riesgo psicosocial

  • Evidencia

Se encontró una revisión sistemática de 11 estudios de cohorte y 2 de casos y controles que evaluaron los factores de riesgo psicosocial para la aparición de dolor lumbar. Se encontraron pruebas sólidas de un bajo apoyo social en el lugar de trabajo y una baja satisfacción laboral como factores de riesgo para el dolor lumbar (nivel A). Hubo pruebas moderadas de que los factores psicosociales en la vida privada son factores de riesgo para el dolor lumbar (nivel B). También hubo pruebas sólidas de que el bajo contenido en el trabajo no tuvo ningún efecto en la aparición del dolor lumbar (nivel A). Se encontraron pruebas contradictorias para un alto ritmo de trabajo, altas demandas cualitativas y bajo contenido de trabajo (nivel C).

Otra revisión sistemática encontró que hay pruebas sólidas de que los factores psicosociales desempeñan un papel importante en el dolor crónico de la espalda baja y la discapacidad, y pruebas moderadas de que son importantes en una etapa mucho más temprana de lo que se creía (nivel A).

  • Guías clínicas

Todas las pautas, con énfasis variable, mencionan la importancia de considerar los factores psicosociales como factores de riesgo para el desarrollo de la discapacidad crónica. Sin embargo, existe una variación considerable en la cantidad de detalles dados acerca de cómo evaluar los factores psicosociales o el momento óptimo de la evaluación, y las herramientas específicas para identificar estos factores son escasas. La guía del Reino Unido proporciona una lista que describe cuatro grupos principales de factores de riesgo psicosocial, mientras que la guía de Nueva Zelanda brinda con mucho la mayor atención a la detección explícita de factores psicosociales, mediante un cuestionario estandarizado.

  • Discusión / consenso

El grupo está totalmente de acuerdo en que debe haber conocimiento de los factores psicosociales desde la primera visita en atención primaria para identificar a los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar una discapacidad crónica. El grupo sugiere considerarlo información útil para su posterior gestión. La detección explícita de factores psicosociales (por ejemplo, mediante el uso de cuestionarios o instrumentos específicos) se puede realizar cuando hay episodios recurrentes o no hay mejoría.

  • Recomendación

Evalúe los factores psicosociales y revíselos en detalle si no hay mejoría.

Diagnóstico por imagen

  • Evidencia

Se encontró una revisión sistemática que incluyó 31 estudios sobre la asociación entre los hallazgos radiológicos de la columna lumbar y el dolor lumbar inespecífico. Los resultados mostraron que la degeneración, definida por la presencia de estrechamiento del espacio discal, los osteofitos y la esclerosis, se asocia de manera sistemática y positiva con el dolor lumbar inespecífico con ratios de probabilidades que van desde 1,2 (IC 95%: 0,7 – 2,2) a 3,3 (IC 95%: 1,8). – 6.0). La espondilolisis / listesis, la espina bífida, las vértebras de transición, la espondilosis y la enfermedad de Scheuermann no parecían estar asociadas con el dolor lumbar (nivel A). No hay evidencia sobre la asociación entre los signos degenerativos en la etapa aguda y la transición a los síntomas crónicos.

Una revisión reciente de la literatura de imágenes de diagnóstico (imágenes de resonancia magnética, exploración con radionúclidos, tomografía computarizada, radiografía) concluyó que para los adultos menores de 50 años sin signos ni síntomas de enfermedad sistémica, las imágenes de diagnóstico no mejoran el tratamiento del dolor lumbar . Para los pacientes de 50 años de edad y mayores o aquellos cuyos hallazgos sugieren una enfermedad sistémica, la radiografía simple y las pruebas de laboratorio simples pueden descartar casi por completo las enfermedades sistémicas subyacentes. Los autores concluyeron que las imágenes avanzadas deben reservarse para los pacientes que están considerando una cirugía o aquellos en quienes se sospecha fuertemente una enfermedad sistémica (nivel A).

Un ECA reciente de 380 pacientes de 18 años de edad o más cuyos médicos de cabecera habían ordenado que su dolor de espalda baja se evaluara mediante radiografías determinó las consecuencias clínicas y económicas de reemplazar las radiografías de columna con IRM rápida. Aunque los médicos y los pacientes prefirieron la RM rápida, no hubo diferencia entre resonancia magnética rápida y radiografías en los resultados para pacientes de atención primaria con dolor lumbar. Los autores concluyeron que la sustitución de las evaluaciones radiográficas con RMN rápida en el entorno de atención primaria puede ofrecer pocos beneficios adicionales a los pacientes, y puede aumentar los costos de la atención debido al aumento en el número de operaciones de columna vertebral a las que es probable que se sometan los pacientes.

  • Guías clínicas

Las pautas son coherentes con la recomendación de que las radiografías simples no son útiles para el dolor lumbar inespecífico agudo y que las radiografías deben restringirse a los casos sospechosos de patología subyacente específica (basada en “banderas rojas”). En algunas guías, se sugiere que las radiografías sean opcionales en caso de dolor lumbar que persista durante más de 4 a 6 semanas. Ninguna de las guías recomienda ninguna forma de imagen radiológica para el diagnóstico agudo, no específico dolor de espalda, mientras que las directrices de EE.UU. y el Reino Unido advierten abiertamente.

  • Discusión / consenso

Aunque existe alguna evidencia de una asociación entre la degeneración severa y el dolor lumbar inespecífico, el grupo está de acuerdo en que la asociación es débil y que no tiene ninguna implicación para el manejo adicional. Si un paciente con dolor lumbar pero sin “banderas rojas” muestra signos de estrechamiento del espacio discal, esto no tiene implicaciones para la elección de la terapia o las posibilidades de recuperación. Los riesgos de las altas dosis de radiación en los rayos X de la columna lumbar no justifican el uso de rutina. El grupo está totalmente de acuerdo en que las pruebas de diagnóstico por imagen no deben usarse si no hay indicaciones claras de una posible patología grave o síndrome radicular. El tipo de prueba de imagen que se puede usar en tales casos está fuera del alcance de esta guía. Aunque los rayos X se usan comúnmente para tranquilizarse, no hay pruebas que lo respalden. Un ensayo aleatorizado incluso mostró que la radiografía de la columna lumbar no se asoció con mejores resultados clínicos, sino con una mayor carga de trabajo de los médicos generales.

  • Recomendación

Las pruebas de diagnóstico por imagen (que incluyen rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética) no están indicadas de manera rutinaria para el dolor lumbar agudo no específico.

Reevaluación de pacientes cuyos síntomas no se resuelven

  • Evidencia

No existe evidencia científica sobre la reevaluación de los pacientes (nivel D).

  • Guías clínicas

La mayoría de las pautas no abordan específicamente la reevaluación. Las directrices de Nueva Zelanda establecieron que “un enfoque razonable para la mayoría de los pacientes es una revisión al final de la primera semana, a menos que los síntomas se hayan resuelto por completo. Puede ser apropiado organizar una revisión anterior, reforzar el mensaje para mantenerse activo y evitar el reposo prolongado en cama. “Las pautas holandesas recomiendan una reevaluación en las visitas de seguimiento después de 1 semana si el dolor intenso no disminuye, después de 3 semanas si no se presentan los síntomas. disminuyendo, y después de 6 semanas si todavía hay una discapacidad o si no hay progreso en la función, o si el dolor no disminuye. Las pautas danesas recomiendan una reevaluación después de 2 y 4 semanas si el dolor lumbar no se modifica o empeora.

  • Discusión / consenso

El grupo considera que los umbrales para la reevaluación de 4 a 6 semanas utilizados en la mayoría de las pautas existentes son arbitrarios y sugiere usarlos de manera flexible, porque el intervalo entre el inicio y la primera visita a un proveedor de atención primaria de salud es variable. La reevaluación debe incluir factores psicosociales. El grupo está de acuerdo en que las imágenes de diagnóstico en esta etapa aún no agregan nada a la estrategia de gestión si no hay señales de advertencia.

  • Recomendación

Vuelva a evaluar a los pacientes que no se están resolviendo dentro de unas pocas semanas después de la primera visita o aquellos que están siguiendo un curso de empeoramiento. Excluir patología grave y dolor de raíz nerviosa. Si está identificado, considere una administración más apropiada. Identificar factores psicosociales y gestionarlos adecuadamente.

TRATAMIENTO PARA EL DOLOR AGUDO DE ESPALDA BAJA

Varios proveedores de atención médica pueden participar en el tratamiento del dolor lumbar agudo en la atención primaria. Aunque puede haber algunas variaciones entre los países europeos, médicos generales, fisioterapeutas, terapeutas manuales, quiroprácticos, fisioterapeutas (por ejemplo, Alexander, Feldenkrais, Mendendieck, Cesar, McKenzie, cirujanos ortopédicos, reumatólogos, fisiatras (especialistas en medicina física y rehabilitación) y otros, todos pueden participar en la atención primaria para personas con dolor lumbar agudo. Es importante que la información y el tratamiento sean consistentes en todas las profesiones, y que todos los proveedores de atención médica colaboren estrechamente entre sí.

El tratamiento del dolor lumbar agudo en atención primaria tiene como objetivo:

  1. proporcionar información adecuada, tranquilizando al paciente de que el dolor lumbar no suele ser una enfermedad grave y que se espera una rápida recuperación en la mayoría de los pacientes;
  2. proporcionar un control adecuado de los síntomas, si es necesario; y
  3. recomendar al paciente que se mantenga lo más activo posible y que regrese pronto a sus actividades normales, incluido el trabajo.

Un enfoque activo es la mejor opción de tratamiento para el dolor lumbar agudo. Las modalidades de tratamiento pasivo (por ejemplo, reposo en cama, masajes, ultrasonido, electroterapia, láser y tracción) deben evitarse como monoterapia y no deben usarse de forma rutinaria, ya que pueden aumentar el riesgo de enfermedad y cronicidad.

Las recomendaciones incluidas en estas directrices se relacionan principalmente con las limitaciones de la actividad que causan dolor o con los pacientes que buscan atención.

La derivación a la atención secundaria de salud generalmente debe limitarse a los pacientes en los que existe la sospecha de una patología espinal grave o dolor de la raíz nerviosa (ver clasificación de diagnóstico).

Las recomendaciones para el tratamiento solo se incluyen si hay pruebas de revisiones sistemáticas o ECA de alta calidad sobre el dolor lumbar agudo no específico. No se han identificado ECA en varias intervenciones de uso común para el dolor lumbar agudo, por ejemplo, acupuntura, calor / frío, electroterapia, ultrasonido, puntos de activación e inyecciones en la articulación facetaria, y fisioterapia (definida por una combinación de información, terapia de ejercicios y modalidades físicas (por ejemplo, masaje, ultrasonido, electroterapia).

Información y tranquilidad.

  • Evidencia

Una revisión no sistemática evaluó la efectividad de las intervenciones educativas para el dolor de espalda en la atención primaria. Un estudio mostró que un folleto educativo disminuyó el número de visitas a un médico general para el dolor de espalda. Otro estudio mostró que una sesión de 15 minutos con una enfermera de atención primaria más un folleto educativo y una llamada telefónica de seguimiento resultaron en una mayor satisfacción del paciente a corto plazo y conocimiento percibido en comparación con la atención habitual, pero los síntomas, el funcionamiento físico y la utilización de la atención médica No fueron diferentes (nivel C). En otro ensayo publicado después de la revisión, los pacientes recibieron un folleto experimental (el “Back Book”) o un folleto tradicional. Los pacientes que recibieron el folleto experimental mostraron una mejoría temprana en las creencias y el estado funcional, pero no hubo efecto sobre el dolor (nivel C). La revisión no es sistemática y los ensayos incluidos en la revisión tienen varios controles y resultados. Actualmente se está realizando una revisión Cochrane.

  • Pautas

La mayoría de las guías recomiendan tranquilizar a los pacientes. Las pautas del Reino Unido, Estados Unidos, Suiza, Finlandia y Holanda recomiendan proporcionar tranquilidad al explicar que no hay nada peligroso y que se puede esperar una rápida recuperación. Las pautas de los Estados Unidos también indicaron que los pacientes que lo hacen no recuperarse en unas pocas semanas puede necesitar una educación más extensa sobre los problemas de la espalda y dijo que se pueden considerar estudios especiales si la recuperación es lenta. Las directrices suizas agregaron que es importante tranquilizar a los pacientes con información adecuada en lugar de hacerlos inseguros al afirmar que “no se encontró nada”. Las directrices de Nueva Zelanda afirmaron que “es importante que el paciente sepa que si un historial completo y un examen no han descubierto ninguna sugerencia de problemas serios, no se necesitan más investigaciones.

  • Discusión

El grupo recomienda tranquilizar al paciente reconociendo su dolor, brindándole apoyo y evitando mensajes negativos. Es importante dar una explicación completa en términos que el paciente entienda, por ejemplo, que el dolor de espalda es muy común; aunque el dolor de espalda es a menudo recurrente, generalmente el pronóstico es muy bueno; lastimar no significa daño; Podría surgir de diversas estructuras, como músculos, discos, articulaciones o ligamentos. Cubra los puntos discutidos en otra parte de esta guía según corresponda. Los elementos básicos de información adecuada deben ser: buen pronóstico, sin necesidad de radiografías, sin patología grave subyacente, y mantenerse activos. La consistencia en todas las profesiones es muy importante. Dar información adecuada y tranquilizar al paciente.

Reposo en cama

  • Evidencia T2

Seis revisiones sistemáticas (10 ECA, sin combinación estadística) evaluaron el efecto del reposo en cama para el dolor lumbar agudo. Cinco ECA (n = 921) compararon el reposo en cama con tratamientos alternativos, por ejemplo, ejercicios, fisioterapia, Manipulación espinal, o AINE. Descubrieron que no había diferencias o que el reposo en cama era peor al utilizar los resultados del dolor, la tasa de recuperación, el tiempo para regresar a las actividades diarias y la licencia por enfermedad (nivel A). Cinco ECA (n = 663) encontraron que el reposo en cama no fue diferente o peor que ningún tratamiento o placebo (nivel A). Dos ECA (n = 254) encontraron que siete días de reposo en cama no fue diferente de 2 a 4 días de reposo en cama.

  • Guías clínicas

Parece que ahora hay un amplio consenso en cuanto a que se debe desalentar el reposo en cama como tratamiento para el dolor lumbar. Algunas pautas establecen que si el reposo en cama está indicado (debido a la gravedad del dolor), no debería se recomendó por más de 2 días. La guía del Reino Unido sugiere que algunos pacientes pueden permanecer en cama durante unos días, pero eso debe considerarse como una consecuencia de su dolor y no debe considerarse un tratamiento. Las pautas de los EE. UU. establecieron que la mayoría de los pacientes con dolor de espalda no requerirán reposo en cama, y ​​que el reposo prolongado durante más de 4 días puede llevar a la debilitación y no se recomienda.

  • Discusión / consenso

El grupo está de acuerdo en que el reposo en cama no promueve la recuperación. Los efectos adversos del reposo en cama son la rigidez articular, el desgaste muscular, la pérdida de densidad mineral ósea y el trombo-embolismo venoso. El reposo prolongado en cama puede llevar a una discapacidad crónica y puede afectar la rehabilitación.

  • Recomendación

No prescriba reposo en cama como tratamiento.

Consejos para mantenerse activo

  • Evidencia

Dos revisiones sistemáticas encontraron que los consejos para mantenerse activo (con o sin otros tratamientos) redujeron la discapacidad, el dolor y el tiempo que pasaba fuera del trabajo en comparación con el reposo en cama (con o sin otros tratamientos). Una revisión sistemática de ocho ECA encontró que existe una fuerte evidencia de que el consejo para mantenerse activo se asocia con una recuperación sintomática equivalente o más rápida, y conduce a una discapacidad crónica menor y menos tiempo fuera del trabajo que el reposo en cama o la atención habitual (nivel A). El asesoramiento para mantenerse activo se brindó como tratamiento único o en combinación con otras intervenciones, como escuelas secundarias, un programa de actividades graduadas o asesoramiento conductual. Dos ECA (n = 228) encontraron tasas de recuperación más rápidas, menos dolor y menos discapacidad en el grupo que aconsejó mantenerse activo que en el grupo de reposo en cama. Cinco ECA (n = 1500) encontraron que el consejo para mantenerse activo condujo a menos bajas por enfermedad y menos discapacidad crónica en comparación con el tratamiento médico tradicional (analgésicos según sea necesario, consejos para descansar y “dejar que el dolor sea su guía”). La otra revisión sistemática incluyó cuatro ensayos con un total de 491 pacientes. El consejo de mantenerse activo se comparó con el consejo de descansar en la cama en todos los ensayos. Los resultados no fueron concluyentes. Los resultados de un ensayo de alta calidad de pacientes con dolor lumbar simple agudo encontraron pequeñas diferencias en el estado funcional y la duración de la baja por enfermedad a favor de mantenerse activo en comparación con el consejo de permanecer en cama durante dos días. Uno de los ensayos de alta calidad también comparó los consejos para mantenerse activo con ejercicios para pacientes con dolor lumbar simple agudo, y encontró mejoría en el estado funcional y reducción de la baja por enfermedad a favor de los consejos para mantenerse activo. Dos ECA posteriores no cambian la conclusión.

  • Pautas clínicas

Las pautas en los Países Bajos, Nueva Zelanda, Finlandia, Noruega, Reino Unido, Australia, Alemania, Suiza y Suecia recomiendan consejos para mantenerse activo. Otras pautas no hizo ninguna declaración explícita sobre consejos para mantenerse activo.

  • Discusión / consenso

La recomendación en esta guía se basa en evidencia adicional de una revisión Cochrane y dos ECA posteriores que no se incluyeron en las guías nacionales anteriores. El grupo siente que el consejo de continuar las actividades normales si es posible es importante. También hay consenso en que el consejo de permanecer en el trabajo o volver a trabajar si es posible es importante. Los estudios de observación indican que una mayor duración del absentismo laboral se asocia con una recuperación deficiente (menor probabilidad de volver al trabajo) [véase también el apéndice II “Dolor de espalda y trabajo”.

  • Recomendación

Aconseje a los pacientes que se mantengan activos y continúen las actividades diarias normales, incluido el trabajo si es posible.

Terapia de ejercicio

  • Evidencia

Cinco revisiones sistemáticas y 12 ECA adicionales (39 ECA en total, sin agrupación estadística) evaluaron el efecto de la terapia con ejercicios para el dolor lumbar. No se informaron los resultados del dolor lumbar agudo y crónico por separado en tres ensayos. Doce ECA (n = 1894) informaron dolor lumbar agudo. Ocho ensayos compararon ejercicios con otros tratamientos conservadores (atención habitual por parte del médico general, continuación de actividades ordinarias, reposo en cama, manipulación, AINE, mini escuela secundaria o diatermia de onda corta). Siete de estos no encontraron diferencias o incluso resultados ligeramente peores (intensidad del dolor y discapacidad) para el grupo de ejercicio (nivel A). Solo un ensayo informó mejores resultados para el grupo de terapia de ejercicio sobre el dolor y el regreso al trabajo en comparación con una mini escuela secundaria. Cuatro ensayos (n = 1234) compararon ejercicios con el tratamiento “inactivo” (es decir, reposo en cama, folleto educativo y ultrasonido con placebo) y no encontraron diferencias en el dolor, la mejoría global o el estado funcional (nivel A). Dos estudios pequeños (n = 86) compararon los ejercicios de flexión con los de extensión, y encontraron una disminución significativamente mayor del dolor y una mejoría en el estado funcional
con ejercicios de extensión

  • Pautas clínicas

Las recomendaciones sobre la terapia de ejercicio también muestran alguna variación. En varias pautas, los ejercicios específicos para la espalda (p. Ej., Fortalecimiento, flexión, extensión, estiramiento) no se consideran útiles durante las primeras semanas de un episodio. Otras pautas establecen que los ejercicios aeróbicos de bajo estrés son una opción terapéutica en el dolor lumbar agudo. Las directrices danesas mencionan específicamente la terapia con ejercicios de McKenzie como una opción terapéutica en algunos pacientes con dolor lumbar agudo. Las pautas australianas establecen que los ejercicios terapéuticos no están indicados en el dolor lumbar agudo, pero que se pueden considerar ejercicios generales para mantener la movilidad y evitar el papel enfermo. Los finlandeses recomiendan ejercicios guiados como parte de la rehabilitación multidisciplinaria para el dolor lumbar subagudo. Las directrices de Suiza consideran que los ejercicios (terapia activa, movilización, relajación, fortalecimiento) son opcionales en las primeras 4 semanas y útiles después de 4 semanas como programas de entrenamiento dentro de un enfoque activador.

  • Discusión / consenso

El grupo está de acuerdo en que se debe promover el consejo de mantenerse activo o mantenerse activo, y que el aumento de la condición física mejorará la salud general. Sin embargo, la evidencia científica actual no respalda el uso de ejercicios específicos de fortalecimiento o flexibilidad como tratamiento para el dolor lumbar agudo inespecífico.

  • Recomendación

No recomiende ejercicios específicos (por ejemplo, ejercicios de fortalecimiento, estiramiento, flexión y extensión) para el dolor lumbar agudo.

Analgesia (paracetamol, antiinflamatorios no esteroides, relajantes musculares)

  • Evidencia

Paracetamol

Dos revisiones sistemáticas encontraron evidencia sólida de que el paracetamol no es más efectivo que los AINE. [1,30] Existe evidencia sólida de una revisión sistemática en otras situaciones de que los analgésicos (paracetamol y opioides débiles) proporcionan alivio del dolor a corto plazo. [42] Seis ECA (total n = 329) informaron dolor lumbar agudo. Tres analgésicos comparados con AINE. Dos de estos (n = 110) encontraron que el meptazinol, el paracetamol y el diflunisal (un AINE) redujeron el dolor por igual. El tercer ensayo encontró que el ácido mefenemic redujo el dolor más que el paracetamol, pero que la aspirina y la indometacina fueron igualmente efectivas.

AINE

Dos revisiones sistemáticas encontraron evidencia sólida de que los AINE regulares alivian el dolor pero no tienen efecto sobre el regreso al trabajo, la historia natural o la cronicidad. [43,44] Los AINE no alivian el dolor radicular. Los diferentes AINE son igualmente efectivos. La agrupación estadística solo se realizó para los AINE v placebo en el dolor lumbar agudo.

Versus placebo: Nueve ECA (n = 1135) encontraron que los AINE aumentaron el número de pacientes que experimentaron una mejoría global (OR agrupado después de 1 semana 2.00, IC 95% 1.35 a 3.00) y redujeron el número que necesita un uso analgésico adicional (OR agrupado 0.64, 95 % CI 0.45 a 0.91). Cuatro ECA (n = 313) encontraron que los AINE no alivian el dolor radicular.

Versus paracetamol: tres ensayos (n = 153) encontraron resultados contradictorios. Dos ECA (n = 93) no encontraron diferencias en la recuperación, y un ECA (n = 60) encontró más reducción del dolor con ácido mefenámico que con paracetamol.
Versus relajantes musculares y analgésicos opioides: cinco de seis ECA (n = 399 de 459) no encontraron diferencias en el dolor y la mejoría general. Un ECA (n = 60) informó una mayor reducción del dolor con ácido mefenámico que con dextropropoxifeno más paracetamol.

Versus tratamientos no farmacológicos: tres ensayos (n = 461). Un ECA (n = 110) encontró que los AINE mejoraron el rango de movimiento más que el reposo en cama y redujeron la necesidad de tratamiento.
Un ensayo (n = 241) no encontró diferencias estadísticamente significativas. Dos estudios (n = 354) no encontraron diferencias entre los AINE y la fisioterapia o la manipulación espinal en el dolor y la movilidad.
Versados ​​entre sí: 15 ECA (n = 1490) no encontraron diferencias en la eficacia. Un ensayo reciente (n = 104) encontró una mejoría algo mejor en el funcionamiento con nimesulida, un inhibidor de la COX-2, en comparación con el ibuprofeno 600 mg, pero no hubo diferencias en el alivio del dolor. [45]

Relajantes musculares

Tres revisiones sistemáticas (24 ECA; n = 1662) encontraron pruebas sólidas de que los relajantes musculares reducen el dolor y que los diferentes tipos son igualmente efectivos. [1,30,46] Se identificaron 24 ensayos sobre dolor lumbar agudo.
Los resultados mostraron que existe una fuerte evidencia de que cualquiera de estos relajantes musculares (tizanidina, ciclobenzaprina, dantroleno, carisoprodol, baclofeno, orfenadrina, diazepam) son más efectivos que el placebo para pacientes con dolor lumbar agudo en el alivio del dolor a corto plazo. El único ensayo de baja calidad sobre benzodiacepinas para la lumbalgia aguda mostró que hay evidencia limitada (1 ensayo; 50 personas) de que una inyección intramuscular de diazepam seguida de diazepam oral durante 5 días es más efectiva que el placebo para el alivio del dolor a corto plazo y mejor en general mejora (nivel C). El RR agrupado para las no benzodiacepinas versus placebo después de dos a cuatro días fue de 0.80 [IC 95%; 0,71 a 0,89] para el alivio del dolor y 0,49 [IC 95%; 0.25 a 0.95] para la eficacia global (nivel A). Se descubrió que los diversos relajantes musculares eran similares en rendimiento.

  • Pautas clínicas

Las directrices de EE. UU., Nueva Zelanda, Suiza, Dinamarca, Finlandia, los Países Bajos, el Reino Unido, Alemania y Australia recomiendan el paracetamol y los AINE, en ese orden. [1,3,13,19,21,24-26,33,34 ] Las directrices israelíes solo recomiendan AINE. [18] Las directrices de los Países Bajos, el Reino Unido y Suecia recomiendan explícitamente una prescripción en función del tiempo, mientras que las otras directrices no mencionan esto. [3,21,32]
Las pautas danesas, holandesas y neozelandesas establecen claramente que los relajantes musculares no deben usarse en el tratamiento del dolor lumbar, debido al riesgo de dependencia física y psicológica. [13,19,21] Las pautas alemanas y suizas establecen que los músculos los relajantes pueden ser una opción si los espasmos musculares juegan un papel importante. [24,25,34] Las pautas de los EE. UU. establecen que los relajantes musculares son una opción en el tratamiento del dolor lumbar agudo, pero que tienen efectos secundarios potenciales. [1] Las directrices del Reino Unido recomiendan considerar agregar un ciclo corto (menos de 1 semana) si el paracetamol, los AINE o los compuestos opioides débiles paracetamol no lograron proporcionar un control adecuado del dolor. [3]

  • Discusión / consenso

Los efectos adversos del paracetamol suelen ser leves. Las combinaciones de paracetamol y opioides débiles aumentan ligeramente el riesgo de efectos adversos con OR 1.1 (IC del 95%: 0.8 a 1.5) para estudios de dosis única y OR 2.5 (IC del 95%: 1.5 a 4.2) para estudios de dosis múltiples. [42] Los efectos adversos de los AINE (particularmente a dosis altas y en ancianos) pueden ser graves. [1,47] Los efectos incluyen gastritis y otras dolencias gastrointestinales (afectan al 10% de las personas). El ibuprofeno y el diclofenaco tienen la tasa de complicaciones gastrointestinales más baja, principalmente debido a las bajas dosis utilizadas en la práctica (OR combinado para efectos adversos en comparación con placebo 1.27 IC del 95%: 0.91 a 1.78). [47] Los efectos adversos de los relajantes musculares incluyen somnolencia y mareos en hasta aproximadamente el 70% de los pacientes, y un riesgo de dependencia incluso después de una semana de tratamiento. [1,44] Los efectos adversos fueron significativamente más prevalentes en pacientes que recibieron relajantes musculares en comparación con placebo con un riesgo relativo de 1.50 [IC 95%; 1.14 a 1.98], y especialmente los efectos adversos del sistema nervioso central (RR 2.04; IC 95%; 1.23 a 3.37). Hubo consenso entre el grupo de que se prefería el paracetamol como medicamento de primera elección para el dolor lumbar agudo, debido a la evidencia de efectividad de otros estudios fuera del campo del dolor lumbar y debido al bajo riesgo de efectos secundarios. Si el paciente ya está tomando una dosis adecuada de paracetamol, se pueden comenzar los AINE. Si el paciente ya toma un AINE, se puede usar una combinación de AINE y opiáceos leves, una combinación de paracetamol y opiáceos leves o una combinación de AINE y relajantes musculares. El grupo reconoce el desacuerdo que existe entre las diversas pautas con respecto a los relajantes musculares y sugiere un uso muy limitado de (si lo hay) y solo un curso corto de relajantes musculares debido al alto riesgo de efectos secundarios y al peligro de habituación. El grupo señala que no hay evidencia de una prescripción de medicamentos que dependa del tiempo, pero que refleja la forma en que se ha utilizado en los ECA y que es coherente con los consejos para mantenerse activo y el estímulo para continuar con las actividades ordinarias.

  • Recomendación

Prescriba medicamentos, si es necesario, para aliviar el dolor. Preferiblemente para tomar a intervalos regulares. Paracetamol de primera elección, AINE de segunda elección. Solo considere agregar un ciclo corto de relajantes musculares por sí solo o agregar a los AINE, si el paracetamol o los AINE no han logrado reducir el dolor.

Esteroides epidurales

  • Evidencia

Cuatro revisiones sistemáticas incluyeron dos ECA pequeños sobre dolor lumbar agudo. [1,30,48-50] El segundo ensayo (n = 63, esteroides epidurales v solución salina epidural, bupivacaína epidural y punción seca) no encontró diferencias en el número de pacientes mejorados o curado Encontramos evidencia contradictoria sobre la efectividad de los esteroides epidurales.

  • Pautas clínicas

Las pautas alemanas, noruegas y danesas no recomiendan inyecciones epidurales para el dolor lumbar agudo inespecífico. [19,34,39] Las otras pautas no incluyen ninguna recomendación con respecto a los esteroides epidurales para el dolor lumbar agudo.

  • Discusión / consenso

Consenso general. El grupo concluye que hay una falta de evidencia suficiente sobre las inyecciones epidurales de esteroides para el dolor lumbar agudo inespecífico. Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen dolor de cabeza, fiebre, penetración subdural y, más raramente, absceso epidural y depresión ventilatoria. [1]

  • Recomendación

No use inyecciones epidurales de esteroides para el dolor lumbar agudo inespecífico.

Manipulación espinal

  • Evidencia

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1,27,30,51-53] y una revisión Cochrane reciente [54] (fecha de búsqueda 2000). La revisión Cochrane incluyó 17 ECA sobre dolor lumbar agudo.

Versus placebo / Sham: los pacientes que recibieron manipulación mostraron mejoras clínicamente importantes a corto plazo (menos de 6 semanas) en el dolor (diferencia de dolor de 10 mm (IC del 95%, 2-17 mm) en una escala analógica visual de 100 mm) y estado funcional (diferencia de 2.8 puntos en la Escala de Roland-Morris (IC 95%, -0.1 a 5.6)) en comparación con la terapia simulada o las terapias consideradas como ineficaces o incluso dañinas. Después de 6 meses de seguimiento no hubo diferencias significativas. Frente a otros tratamientos: el tratamiento de manipulación espinal no tenía una ventaja estadística o clínicamente significativa sobre el dolor y el estado funcional sobre la atención médica general, los analgésicos, la fisioterapia, los ejercicios o la escuela de espalda.

  • Pautas clínicas

Las recomendaciones con respecto a la manipulación vertebral para el dolor lumbar agudo muestran alguna variación. En la mayoría de las guías, la manipulación espinal se considera una opción terapéutica en las primeras semanas de un episodio de dolor lumbar. Las pautas de EE. UU., Reino Unido, Nueva Zelanda y Dinamarca consideran que la manipulación espinal es un tratamiento útil para el dolor lumbar agudo. [1,3,13,19] En las pautas holandesa, australiana e israelí no se recomienda la manipulación espinal para el dolor lumbar agudo, aunque los holandeses abogan por su consideración después de 6 semanas. [18,21,33]

  • Discusión / consenso

No sabemos para qué subgrupo de pacientes la manipulación espinal es más efectiva. Los estudios futuros deberían centrarse en identificar estos subgrupos. La manipulación de la columna debe ser proporcionada por profesionales con habilidades competentes. El riesgo de complicaciones graves después de la manupulación espinal es bajo (riesgo estimado: síndrome de la cola de caballo <1 en 1 000 000). [55] Las pautas actuales contraindican la manipulación en personas con déficit neurológico grave o progresivo.

  • Recomendación

Considere (derivar) la manipulación espinal para pacientes que no regresan a sus actividades normales.

Escuelas de espalda

  • Evidencia

Una revisión sistemática de tres ECA encontró evidencia contradictoria de que las escuelas de espalda son efectivas para el dolor lumbar agudo. [56] Dos ECA (n = 242) compararon las escuelas de espalda con otros tratamientos conservadores (ejercicios de McKenzie y fisioterapia). No encontraron diferencias en el dolor, la tasa de recuperación y la baja por enfermedad. Un ensayo (n = 100, fisioterapia (ejercicios de McKenzie) v en la escuela) descubrió que los ejercicios mejoraron el dolor y redujeron la baja por enfermedad más que la escuela hasta cinco años, pero la escuela en este estudio consistió en una sesión de 45 minutos mientras los ejercicios estaban en curso. El otro ensayo (n = 145) comparó las escuelas de espalda con diatermia de onda corta a la intensidad más baja, y descubrió que las escuelas de espalda son mejores para ayudar a la recuperación y reducir la baja por enfermedad a corto plazo.

  • Pautas clínicas

Las pautas de los Estados Unidos establecen que las escuelas secundarias en el lugar de trabajo pueden ser efectivas además de los esfuerzos de educación individual de un clínico. Las directrices de Nueva Zelanda establecen que no hay pruebas suficientes para las escuelas secundarias. [13] Las pautas suizas y alemanas recomiendan escuelas de espalda para la prevención secundaria de la cronicidad y las recurrencias en pacientes con dolor lumbar agudo resuelto. [24,25,34] Las pautas danesas recomiendan escuelas de espalda ‘modernas’ (“la enseñanza se centra en ignorar el dolor tanto como sea posible “) para pacientes con dolor lumbar si existe una clara necesidad de rehabilitación, o cuando se está considerando la prevención en el lugar de trabajo. [19] Las otras pautas no incluyen recomendaciones sobre escuelas de espalda para el tratamiento del dolor lumbar agudo.

  • Discusión / consenso

Las recomendaciones a favor de las escuelas de espalda en algunas de las guías nacionales parecen estar relacionadas con el tratamiento del dolor lumbar subagudo o la prevención secundaria del dolor lumbar crónico, pero no con el tratamiento del dolor lumbar agudo.

Recomendación T8
No recomendamos las escuelas de espalda para el tratamiento del dolor lumbar agudo.

T9 terapia conductual

Evidencia T9
Se identificaron cinco revisiones sistemáticas sobre la terapia conductual para el dolor lumbar. [1,22,27,30,57] Sin embargo, solo hubo un ECA sobre dolor lumbar no específico agudo. Hay evidencia limitada (un ECA; n = 107) de que el tratamiento conductual redujo el dolor y la discapacidad percibida más que la atención tradicional (analgésicos y ejercicio hasta que el dolor disminuyó) a los 9 a 12 meses.

Pautas clínicas T9
Ninguna de las pautas internacionales sobre el dolor lumbar agudo incluía recomendaciones sobre el tratamiento conductual.

Discusión / consenso T9
Un enfoque conductual puede ser más importante en el tratamiento del dolor lumbar subagudo o en la prevención de la cronicidad y las recurrencias. Un pequeño ensayo se publicó hace aproximadamente 30 años. Existe consenso en que se necesitan ensayos aleatorios que evalúen un enfoque conductual en entornos de atención primaria.

Ninguna de las pautas (con la excepción de algunos principios generales en las ‘Banderas amarillas’ de Nueva Zelanda) ofrece consejos específicos sobre qué hacer con respecto a los factores de riesgo psicosocial que se identifican, y no hay ensayos aleatorios que relacionen directamente una intervención con la psicosocial. factores de riesgo para el dolor lumbar agudo.

Recomendación T9
No recomendamos la terapia conductual para el tratamiento del dolor lumbar agudo.

Tracción T10

Evidencia T10
Tres revisiones sistemáticas [27, 30, 58] incluyeron dos ECA que informaron dolor lumbar agudo (total n = 225, tracción v reposo en cama + corsé, tracción v infrarrojo). Un ensayo encontró que la tracción aumentó significativamente la mejora general en comparación con los otros dos tratamientos después de 1 y 3 semanas. Pero el segundo ensayo no encontró diferencias significativas en la mejoría general después de 2 semanas.

Pautas clínicas T10
Las directrices del Reino Unido establecen que la tracción no parece ser efectiva para el dolor lumbar. [3] Las directrices de Nueva Zelanda establecen que la tracción no debe usarse para el dolor lumbar agudo. [13] Las directrices danesas y estadounidenses no recomiendan la tracción. [1,19] Otras directrices no hicieron una declaración explícita con respecto a la tracción.

Discusión / consenso T10
Consenso general.

Recomendación T10
No use la tracción.

Terapia de masaje T11
Evidencia T11
Una revisión sistemática encontró evidencia insuficiente para recomendar el masaje como un tratamiento independiente para el dolor lumbar agudo inespecífico. [59] Dos ECA de baja calidad investigaron el uso del masaje manual como tratamiento para el dolor lumbar no específico agudo. En ambos estudios, el masaje fue la intervención de control para evaluar la manipulación espinal. Hay evidencia limitada que muestra que el masaje es menos efectivo que la manipulación inmediatamente después de la primera sesión. Al finalizar el tratamiento y a las 3 semanas después del alta, no hay diferencia entre el masaje y la manipulación.

Pautas clínicas T11
Las pautas danesas generalmente no recomiendan el masaje, pero establecen que puede considerarse para aliviar el dolor del dolor muscular localizado o para el alivio inicial del dolor antes de usar, por ejemplo, la manipulación o la terapia con ejercicios. [19] Las guías de Nueva Zelanda, EE. UU. Y el Reino Unido no recomiendan el masaje debido a la evidencia insuficiente o la falta de efecto sobre los resultados clínicos. [1,3,13] Otras guías no hicieron una declaración explícita sobre el masaje.

Discusión / consenso T11

Consenso general.
Recomendación T11
No recomendamos el masaje como tratamiento para el dolor lumbar agudo inespecífico.

T12 TENS

Evidencia T12
Dos revisiones sistemáticas de dos ECA encontraron evidencia insuficiente. [1,30] Un estudio (n = 58) comparó un programa de rehabilitación con TENS con el programa de rehabilitación solo en un entorno ocupacional y no encontró diferencias en el dolor y el estado funcional. El otro estudio de baja calidad (n = 40) comparó TENS con paracetamol e informó una mejoría significativamente mejor en el grupo TENS después de 6 semanas con respecto al dolor y la movilidad.

Pautas clínicas T12
Las pautas de EE. UU., Suiza y Dinamarca no recomiendan TENS. [1,19,24,25] Las pautas de Nueva Zelanda establecen que existe evidencia al menos moderada de que no hay mejoría en los resultados clínicos con TENS. [13] Las directrices del Reino Unido establecen que no hay pruebas concluyentes sobre la eficacia de la ENET. [3] Otras pautas no hicieron una declaración explícita con respecto a TENS.

Discusión / consenso T12
Consenso general.
Recomendación T12
No recomendamos la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) para el dolor lumbar agudo inespecífico.

T13 Programas de tratamiento multidisciplinario.
Evidencia T13
Una revisión sistemática de dos ECA (n = 233) encontró que el tratamiento multidisciplinario conduce a un regreso al trabajo más rápido y menos baja por enfermedad que la atención habitual. [60] En un estudio en pacientes que habían estado ausentes del trabajo durante ocho semanas, el programa multidisciplinario de ‘actividad graduada’ consistió en 1) medición de la capacidad funcional, 2) una visita al lugar de trabajo, 3) educación escolar y 4) una educación individual submáxima, programa de ejercicio aumentado gradualmente, con un enfoque conductual de condicionamiento operante. En el otro estudio en pacientes que habían estado ausentes del trabajo durante más de cuatro semanas, el programa multidisciplinario integral consistió en una combinación de intervención clínica (por un especialista en dolor de espalda, escuela secundaria, terapia de rehabilitación funcional y regreso terapéutico al trabajo), e intervención ocupacional (visita a un médico ocupacional y evaluación participativa de ergonomía realizada por un ergonomista, incluida una evaluación en el lugar de trabajo).

Pautas clínicas T13
Las directrices finlandesas recomiendan la rehabilitación activa multidisciplinaria después de 6 semanas. [26] Las guías suizas y holandesas recomiendan el tratamiento multidisciplinario solo para el dolor lumbar crónico, no para el dolor lumbar agudo o subagudo. [21,24,25,38] Las guías alemanas recomiendan el tratamiento multidisciplinario para pacientes con alto riesgo de cronicidad y baja por enfermedad de tres meses o más [34].

Discusión / consenso T13
La evidencia de los ensayos está relacionada con programas multidisciplinarios que típicamente incluyen una variedad de intervenciones, como ejercicios, educación escolar, visitas al lugar de trabajo, asesoramiento ergonómico y tratamiento conductual. No está claro cuál es la efectividad de los diversos componentes de estos programas.

Recomendación T13
Considere programas de tratamiento multidisciplinario en entornos ocupacionales para trabajadores con baja por enfermedad durante más de 4 a 8 semanas.

Otros tratamientos
Se identificaron varios ECA sobre tratamientos para el dolor lumbar agudo que no se incluyeron en las guías: cuatro ensayos sobre acupuntura [61-64], seis ensayos sobre fitoterapia [65-70], un ensayo sobre terapia interferencial [71] y tres ensayos sobre terapia de envoltura térmica de bajo nivel [72-74]. Estas intervenciones no se incluyeron en las pautas, porque no se resumieron en una revisión sistemática, implican una terapia alternativa o no se usan comúnmente en toda Europa para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Tenga en cuenta que los tres ensayos sobre terapia de envoltura térmica de bajo nivel provienen de un grupo de investigación y que hubo un fuerte conflicto de intereses en estos ensayos. También tenga en cuenta que la mayoría de los ensayos sobre medicina herbal provienen de un grupo de investigación y que la mayoría de los pacientes incluidos en estos ensayos tenían exacerbaciones agudas de dolor de espalda crónico. Se proporcionan referencias para lectores interesados ​​en estos ensayos. Los ECA sobre neurorreflexoterapia incluyeron pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico y se resumirán en la guía crónica.

Recomendaciones para futuras investigaciones:
Existe una necesidad urgente de instrumentos validados para evaluar los factores de riesgo psicosocial. Existe la necesidad de identificar el efecto relativo de tipos específicos o componentes del tratamiento conductual. Existe la necesidad de identificar subgrupos relevantes de pacientes con un alto riesgo de factores psicosociales o un alto riesgo de cronicidad. Los ECA futuros sobre estrategias terapéuticas deberían centrarse principalmente en intervenciones con un enfoque activador y la prevención de la cronicidad como uno de los principales resultados. Es necesario identificar estrategias de implementación efectivas para las pautas de dolor lumbar.

Resumen de las recomendaciones para el diagnóstico de dolor lumbar agudo no específico:

  • Se debe realizar una historia clínica y un breve examen.
  • Si la historia clínica indica una posible patología espinal grave o el síndrome de la raíz nerviosa, realice un examen físico más extenso, incluido el examen neurológico cuando sea apropiado
  • Emprender el diagnóstico de clasificación en la primera evaluación como base para las decisiones de gestión
  • Esté atento a los factores psicosociales y revíselos en detalle si no hay mejoría
  • Las pruebas de diagnóstico por imagen (que incluyen rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética) no están indicadas de manera rutinaria para el dolor lumbar inespecífico
  • Reevalúe a los pacientes que no se están resolviendo dentro de unas pocas semanas después de la primera visita, o aquellos que están siguiendo un curso de empeoramiento.

Resumen de las recomendaciones para el tratamiento del dolor lumbar agudo no específico:

  • Dar información adecuada y tranquilizar al paciente.
  • No prescribir reposo en cama como tratamiento.
  • Aconseje a los pacientes a mantenerse activos y continuar con sus actividades diarias normales, incluido el trabajo si es posible
  • Prescribir medicamentos, si es necesario para aliviar el dolor; preferiblemente para tomarse a intervalos regulares; Paracetamol de primera elección, AINE de segunda elección
  • Considere agregar un curso corto de relajantes musculares por sí solo o agregarlos a los AINE, si el paracetamol o los AINE no han logrado reducir el dolor´0
  • Considerar (derivación para) manipulación espinal para pacientes que no logran regresar a sus actividades normales
  • Los programas de tratamiento multidisciplinario en entornos ocupacionales pueden ser una opción para los trabajadores con dolor lumbar subagudo y baja por enfermedad durante más de 4 a 8 semanas.