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¿Cómo es la mejor práctica para el cuidado del dolor musculoesquelético? Once recomendaciones consistentes de guías de práctica clínica de alta calidad: revisión sistemática

Lin, Ivan, et al. “What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review.” British journal of sports medicine 54.2 (2020): 79-86.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2018-099878

Esta revisión tuvo como objetivo identificar recomendaciones comunes para una atención de alta calidad para los sitios de dolor musculoesquelético (MSK) más comunes que encuentran los médicos en emergencias y atención primaria (columna vertebral (lumbar, torácica y cervical), cadera / rodilla (incluida la osteoartritis [OA] y el hombro) de guías de práctica clínica (GPC) contemporáneas y de alta calidad.

Las condiciones de dolor musculoesquelético (MSK) son la principal causa de discapacidad a nivel internacional y una carga social importante. Un contribuyente a esta carga, que cada vez se reconoce más, es la atención médica de baja calidad. Los problemas de atención médica comunes para el dolor de MSK se resumen en el Cuadro 1 e incluyen el uso excesivo de imágenes radiológicas, cirugía y opioides y la falta de educación y asesoramiento a los pacientes.

Cuadro 1

Las brechas en la evidencia para practicar como estas son problemáticas porque desperdician recursos de salud y evitan que los pacientes reciban la atención adecuada.

Una de las “bases de los esfuerzos para mejorar la atención médica”, y para reducir las brechas entre la evidencia y la práctica, son las guías de práctica clínica (GPC). Las GPC son “declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente que se basan en una revisión sistemática de evidencia y una evaluación de los beneficios y daños de las opciones de atención alternativas”. Las GPC tienen como objetivo mejorar la atención de varias maneras, incluyendo: guiar la toma de decisiones clínicas y del paciente, actuar como un estándar de atención, contribuir al desarrollo de ayudas para la toma de decisiones clínicas, informar a todos los interesados ​​sobre lo que constituye la mejor práctica y orientar la asignación de recursos de cuidado a la salud. 

Una atención que sea más concordante con las recomendaciones de GPC da como resultado mejores resultados para los pacientes y menores costos. Sin embargo, las GPC han sido criticadas porque los médicos tienen dificultades para usarlas. Los problemas incluyen: una multitud de GPC para una condición o cuando son documentos voluminosos que no son fáciles de usar, deficiencias en su calidad, como cuando los desarrolladores tienen intereses no revelados y una falta de transparencia en su desarrollo. Estos problemas se reflejan en las GPC de dolor de MSK contemporáneas. Recientemente informamos que la mayoría de las GPC de dolor de MSK son de mala calidad, usan una terminología inconsistente, sobrerrepresentan algunas afecciones (p. Ej., Dolor lumbar [dolor lumbar] y osteoartritis [OA]) y subrepresentan otras afecciones (p. Ej., Columna cervical y torácica dolor) y no esbozan cómo implementar las GPC. Sin embargo, también identificamos un pequeño número de GPC de mayor calidad que podrían usarse para informar a la atención médica sobre las condiciones de dolor de MSK.

Cada vez se reconoce más que las condiciones de dolor de MSK en diferentes áreas del cuerpo comparten similitudes con respecto a los mecanismos, factores pronósticos y curso clínico. 11 12 Estábamos interesados ​​en saber si había puntos en común entre las GPC para el dolor de MSK. También nos interesaron las recomendaciones de atención en las afecciones de dolor de MSK que podrían aplicarse en diferentes niveles de atención médica (es decir, primaria, terciaria y de emergencia). Por lo tanto, nuestro objetivo fue identificar un conjunto común de recomendaciones, obtenidas de GPC contemporáneas de alta calidad, para evaluar y manejar una amplia gama de condiciones de dolor de MSK.

Métodos

Llevamos a cabo una revisión sistemática y una síntesis de las GPC de dolor de MSK contemporáneas para tres de los sitios de dolor de MSK más comunes 1 13 : dolor de columna (columna lumbar, torácica y cervical), dolor de cadera / rodilla, incluyendo artrosis de cadera / rodilla y dolor de hombro. Los métodos, incluida la estrategia de búsqueda y los procesos de selección, se han publicado previamente. 10 Seleccionamos las GPC publicadas dentro de los 5 años posteriores a la fecha de búsqueda original (desde 2011). Esta fecha límite se seleccionó a medida que las GPC desarrolladas o actualizadas dentro de los 5 años anteriores reflejan mejor la evidencia de investigación actualizada. 4 El número de registro del Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSERO) fue CRD42016051653.

Nuestra búsqueda inicial incluyó 34 GPC que se desarrollaron entre enero de 2011 y septiembre de 2016, para adultos, en inglés, que informaron procesos de desarrollo y fueron un cuerpo de trabajo original. Excluimos las GPC para: dolor traumático de MSK, una modalidad de tratamiento único (p. Ej., Cirugía), curación / medicina tradicional, procesos de enfermedades específicas (p. Ej., Artropatías inflamatorias) o aquellas que eran privadas con fines de lucro y requerían un pago para acceder. Los títulos / resúmenes de los artículos fueron seleccionados inicialmente por un investigador (IL). Los artículos de texto completo fueron revisados ​​de forma independiente por dos investigadores (IL y LW). En agosto de 2017, un investigador (IL) actualizó la búsqueda para identificar cualquier GPC recientemente desarrollada ( archivo complementario en línea en línea 1) La lista actualizada fue revisada para completar por todos los autores. Se incluyeron diez GPC adicionales.

Evaluación

Tres investigadores (IL, LW y RW) evaluaron de forma independiente la calidad de las GPC utilizando el instrumento de Evaluación de Directrices para Investigación y Evaluación II (AGREE-II). El instrumento AGREE II es el instrumento genérico más utilizado para medir el desarrollo y la presentación de informes de GPC y tiene una validez de constructo aceptablemente alta (diferencias significativas en 18 de las 21 puntuaciones de los ítems entre GPC de alta / baja calidad) 14 y confiabilidad (consistencia interna del ítem entre 0.64 y 0,89). 14 15

Análisis

Uso de AGREE PLUS en el sitio web de AGREE II 16Se calcularon los puntajes individuales de los ítems, los puntajes de dominio (alcance y propósito, participación de los interesados, rigor de desarrollo, claridad de presentación, aplicabilidad e independencia editorial) y los puntajes generales de AGREE II para cada GPC. AGREE PLUS calcula el dominio y los puntajes generales como un porcentaje del puntaje máximo posible. Los datos se ingresaron y analizaron usando SPSS (IBM SPSS Statistics V.24.0). Se calcularon medias y DE para cada uno de los 23 ítems (escala 1-7) y seis puntuaciones de dominio (porcentaje). El acuerdo entre evaluadores se determinó utilizando coeficientes de correlación intraclase (ICC) con un modelo de efectos aleatorios bidireccionales para cada dominio y puntajes de calificación general. Clasificamos el nivel de acuerdo como pobre (ICC <0.40), regular (ICC 0.40–0.59), bueno (ICC 0.60–0.74) o excelente (ICC 0.75–1.00). 17

De manera similar a nuestro estudio anterior, 10 clasificamos las GPC de alta calidad como aquellas que tenían un puntaje AGREE II igual o mayor al 50% del puntaje máximo posible en tres dominios: rigor de desarrollo (dominio 3), independencia editorial (dominio 6 ) y participación de los interesados ​​(dominio 2). Nuestro valor de corte del 50% es coherente con otros estudios, por ejemplo, la referencia 18 , y la recomendación del desarrollador AGREE II de que los usuarios decidan los criterios para las GPC de alta y baja calidad en función del contexto de su trabajo. dieciséis

Síntesis de GPC e identificación de recomendaciones consistentes

La síntesis consistió en cuatro etapas: extracción de recomendaciones de GPC, clasificación de recomendaciones, desarrollo de un resumen narrativo y, cuando sea posible, identificación de recomendaciones consistentes / comunes en todas las condiciones de MSK. También identificamos recomendaciones comunes dentro de cada condición de dolor de MSK.

Extrayendo recomendaciones

Las recomendaciones de las GPC de alta calidad fueron extraídas de forma independiente por dos revisores (IL y RW o LW). Se registró la evidencia que respalda cada recomendación, según lo informado por cada GPC (p. Ej., Nivel de evidencia y solidez de la recomendación). Las recomendaciones extraídas se compararon y las discrepancias se resolvieron mediante discusión y consenso.

Clasificando recomendaciones

Dos revisores clasificaron de forma independiente las recomendaciones. Con el fin de acomodar la terminología variable utilizada en diferentes GPC, clasificamos las recomendaciones como ‘debería hacer’, ‘podría hacer’, ‘no hacer’ o ‘incierto’ ( tabla 1 ). Las GPC para las cuales no hubo recomendaciones sobre un tema en particular, es decir, estaba fuera del alcance de la GPC y no se incluyó, no se clasificaron.

Tabla 1

Resumen narrativo

Un resumen narrativo fue desarrollado inicialmente por un autor (IL) y luego revisado y refinado por todos los autores. Esto incluyó la agrupación de recomendaciones en áreas temáticas. Esta fue una desviación de nuestro protocolo PROSPERO original. En nuestro protocolo original, propusimos que dos autores realizaran independientemente un análisis temático inicial. El grupo de autores incluyó tres fisioterapeutas académicos y practicantes (IL, RW y PPBO), dos investigadores de dolor MSK (CGM y LS), un investigador de desarrollo de indicadores (LW), un médico especialista en atención de emergencias (YN), un oficial médico superior en emergencias medicina (MG) y un médico especialista en medicina para el dolor (RG). Realizamos múltiples rondas de revisión con el resumen refinado después de cada ronda. Por ejemplo,

Identificar recomendaciones consistentes

Identificamos recomendaciones consistentes cuando había una mayoría de recomendaciones de ‘debería hacer’ o ‘no hacer’ y no había recomendaciones contradictorias en las GPC. Recomendaciones consistentes aplicadas en al menos tres condiciones de dolor de MSK. Además, identificamos recomendaciones comunes dentro de afecciones de dolor de MSK individuales basadas en los mismos criterios, la mayoría de las recomendaciones de “debería hacer” o “no hacer” en las GPC y no hay recomendaciones contradictorias. No identificamos recomendaciones comunes cuando las recomendaciones eran más débiles, es decir, ‘podría hacerlo’, ‘incierto’ o había recomendaciones contradictorias.

Resultados

Nuestras búsquedas, incluida una búsqueda actualizada, identificaron 6232 registros discretos, de los cuales se seleccionaron 44 CPG (búsqueda inicial de 34 CPG y búsqueda actualizada de 10 CPG) para su inclusión ( figura 1 ). Quince de las GPC incluidas fueron para LBP, 14 para OA, 6 para afecciones del hombro y 5 para el cuello. Incluimos GPC individuales para el cuello / columna torácica, rodilla, ‘lesiones musculoesqueléticas’ y miembro inferior ( archivo complementario en línea 2 ).

Dato suplementario

Figura 1
Fig. 1

Características de las GPC incluidas

Con la excepción de las GPC de Malasia 19 y Filipinas 20 , todas las GPC se originaron o involucraron a miembros del panel de países de altos ingresos. Las GPC provenían de 11 países individuales y colaboraciones ‘internacionales’, involucrando a autores de múltiples países. La mayoría eran de los EE. UU. (N = 17), ‘internacional’ (n = 10) y Canadá (n = 6). Los Países Bajos, el Reino Unido e Italia contribuyeron cada uno con dos GPC ( archivo complementario en línea 2 ).

Las GPC de los EE. UU. Fueron más comúnmente para LBP (n = 8), las GPC ‘internacionales’ fueron más comúnmente para OA (n = 7), y la mitad de las GPC canadienses fueron para dolor de cuello (n = 3). La mayoría de las GPC fueron desarrollados por sociedades médicas (n = 23, 52,3%), que fueron ya sea relacionado con un grupo profesión / especialidad, 21 , o condición MSK de interés, f o ejemplo, ref 22 .

Evaluación de GPC: acuerdo entre evaluadores

El acuerdo entre evaluadores fue “justo” por su alcance y propósito (dominio 1), “bueno” por claridad de presentación (dominio 4) y “excelente” para todos los demás dominios y puntaje general de AGREE II ( tabla 2 ).

Tabla 2

Acuerdo entre evaluadores para dominios AGREE II y puntajes generales

Valoración de GPC: calidad

Los puntajes promedio (SD) AGREE II para cada ítem, dominio y puntajes generales en todas las pautas se muestran en el archivo complementario en línea 3 . El dominio con el puntaje promedio más bajo fue ‘Aplicabilidad’ (27.6%, SD = 18.3), y el puntaje promedio más alto fue para ‘Alcance y Propósito’ (73.7%, SD = 13.8).

Dato suplementario

[bjsports-2018-099878supp003.docx]

Las puntuaciones AGREE II para cada GPC se muestran en el archivo complementario en línea 4 . En nuestra revisión anterior, se identificaron 10 ocho GPC de dolor MSK de alta calidad para OA, 21-24 LBP, 25 26 dolor de cuello, 27 y dolor de hombro. 28 De las 10 GPC adicionales identificadas en nuestra búsqueda actualizada, tres fueron calificadas como de alta calidad e incluidas en nuestra síntesis, incluidas dos para dolor lumbar 29 30 y una para dolor de cuello 31 ( archivo complementario en línea 3 ).

Dato suplementario

[bjsports-2018-099878supp004.docx]

Recomendaciones consistentes

Después de la síntesis ( tabla 3 , archivo complementario en línea 5 ), se identificaron 11 recomendaciones comunes / consistentes en todas las afecciones de dolor de MSK ( recuadro 2 ).

Cuadro 2

Dato suplementario

Tabla 3

El cuidado debe estar centrado en el paciente. Esto incluye la atención que responde al contexto individual del paciente, emplea una comunicación efectiva y utiliza procesos compartidos de toma de decisiones.

Todas las GPC describieron la prestación de atención centrada en el paciente, más comúnmente como un principio introductorio y, a veces, específicamente articulado dentro de las recomendaciones. La atención centrada en el paciente incluyó la prestación de atención individualizada basada en el contexto del paciente y sus preferencias, 21–26 28–31 toma de decisiones compartida, 24 26 28 mediante una comunicación efectiva 21 24 26 28 y / o una discusión explícita de la “atención centrada en el paciente ‘. 27 29

Los profesionales deben evaluar a los pacientes para identificar a aquellos con una alta probabilidad de patología grave / condiciones de alerta roja

Siete GPC ofrecieron recomendaciones ‘deberían hacer’ para evaluar a los pacientes en busca de posibles patologías serias o estructurales / condiciones de ‘bandera roja’ durante una evaluación inicial. 24–29 31 Los ejemplos incluyeron sospecha de infección, malignidad, fractura, causas inflamatorias de dolor, déficit neurológico grave y progresivo (incluido el síndrome de la cola de caballo) y afecciones graves que se hacen pasar por dolor MSK, por ejemplo, aneurisma aórtico. La GPC OA del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) identificó importantes diagnósticos diferenciales como gota, otras artritis inflamatorias, artritis séptica y malignidad (dolor óseo). 24

Deben evaluarse los factores psicosociales.

Nueve GPC, incluidas cuatro para dolor lumbar , 25 26 29 30 dos para dolor de cuello, 27 31 dos para OA 23 24 y una para trastornos del manguito rotador 28 recomendaron evaluar factores psicosociales. Estos factores incluyeron ‘banderas amarillas’, estado de ánimo / emociones (depresión y ansiedad), miedo / kinesiofobia y expectativas de recuperación. Dos GPC de dolor lumbar 25 29 recomendaron el uso de las herramientas STarT Back 32 u Orebro Musculoesquelético 33 para identificar los factores de riesgo de pronóstico psicosocial y, posteriormente, ajustar la atención al nivel de riesgo del paciente.

Se desaconseja la obtención de imágenes radiológicas a menos que: (1) se sospeche una patología grave, (2) haya habido una respuesta insatisfactoria a la atención conservadora o la progresión inexplicada de los signos y síntomas o (3) las imágenes puedan cambiar el tratamiento

Seis GPC desaconsejaron el uso rutinario de imágenes radiológicas. 24–26 28–30 En el caso de la lumbalgia, se desaconsejó la obtención de imágenes de rutina a menos que se sospeche una patología grave (es decir, condiciones de ‘bandera roja’), es probable que los hallazgos ‘cambien el manejo’ (como si la administración de una cirugía epidural o espinal está bajo consideración 25 29 ), o si ha habido una respuesta limitada a la atención conservadora. 26 Dos GPC LBP recomendaron explicar a los pacientes que la imagenología puede no ser necesaria. 25 29 En contraste, una GPC quiropráctica recomendó la consideración de imágenes si hay “sospecha de una anomalía anatómica subyacente, como espondilolistesis, espondilosis moderada a severa” o “inestabilidad mecánica”. 26La GPC NICE alentó el diagnóstico clínico de OA sin imágenes. 24

La evaluación debe incluir un examen físico. El examen físico podría incluir pruebas de detección neurológica, movilidad y / o fuerza muscular

Siete GPC recomendaron realizar un examen físico al evaluar las condiciones de dolor de MSK. 23–29 Las evaluaciones físicas incluyeron movilidad / movimiento, fuerza, posición 23 28 y propiocepción. 23 GPC para el dolor de columna también recomendaron pruebas de función neurológica. 26 27 29 El propósito de las pruebas de examen físico fue ayudar en el diagnóstico o la clasificación de los trastornos de dolor de MSK. Para el hombro, esto incluía diferenciar entre el tendón, el origen del dolor articular o referido. 28 Las pruebas neurológicas en la columna lumbar se utilizaron para diferenciar el dolor de origen radicular. 29Se recomendaron procedimientos de exploración física en la columna cervical para clasificar los trastornos de dolor de cuello en grados I-III. 27 Una GPC señaló la falta de apoyo empírico para las evaluaciones físicas, aunque concluyó que “las repercusiones de no realizar un examen conducirían a la insatisfacción y la demanda injustificada de pruebas o referencias adicionales”. 25

Se debe evaluar el progreso del paciente, incluido el uso de medidas de resultado validadas

Cinco GPC recomendaron evaluar el progreso del paciente 23 24 26–28 y cuatro de estos clínicos recomendados utilizan medidas de resultado validadas. Las medidas de resultado recomendadas incluyeron una pregunta de recuperación autovalorada del paciente de siete puntos, 27 intensidad del dolor, 26 capacidad funcional / actividades de la vida diaria 26 28 y / o calidad de vida. 24

Todos los pacientes deben recibir educación / información sobre su condición y opciones de manejo.

Diez GPC recomendaron proporcionar educación o información para: (1) fomentar el autocontrol 22 23 25 27 29–31 y / o (2) informar / tranquilizar a los pacientes sobre la afección o el tratamiento (p. Ej., Pronóstico y aspectos psicosociales). 23 24 26–31 En todas las GPC, se recomendó educación / información como parte de un paquete de atención junto con otros tratamientos, y varias GPC enfatizaron la necesidad de que la educación se individualice en función de las necesidades del paciente. 23 25 29 30

Los pacientes deben recibir un tratamiento que aborde la actividad física y / o el ejercicio.

Todas las GPC incluían recomendaciones relacionadas con la actividad / ejercicio, y la intensidad de la recomendación varía según el tipo de actividad / ejercicio y entre las diferentes condiciones de MSK. Las GPC para OA, 21-24 LBP 25 26 29 30 y dolor de cuello 27 31 hicieron recomendaciones generales para la actividad física / ejercicio, incluido el mantenimiento de la actividad / actividad física ‘normal’, ejercicios aeróbicos, ‘ejercicio’ y / o ‘ejercicio general’. Las GPC para la OA tenían fuertes recomendaciones para ejercicio específico, más comúnmente fortalecimiento, 21–24 , así como movilidad (p. Ej., Rango de movimiento y estiramiento), 22 23 ejercicios a base de agua, 22 23 educación neuromuscular 21 o tai chi. 22Para los trastornos del manguito rotador, una GPC recomendó el tratamiento inicial con ejercicio prescrito, como estiramiento, flexibilidad y fortalecimiento. 28 Tres GPC para LBP recomendaron ejercicio supervisado. 25 26 30 dolor de cuello y trastornos asociados (NAD) Las GPC recomendaron el fortalecimiento gradual supervisado del cuello para NAD grado III y como parte de la atención multimodal para NAD grados I-II. 27 31

Si se usa, la terapia manual debe aplicarse solo junto con otros tratamientos

La terapia manual fue una recomendación de “podría hacerlo” para siete GPC 24 25 27–31 y una recomendación de “debería hacerlo” para una. 26 Sin embargo, cuando se incluyó, la terapia manual se recomendó consistentemente como un componente de la atención multimodal, junto con otras estrategias de manejo, incluido el ejercicio, la terapia psicológica, la información / educación y el asesoramiento sobre actividades, en lugar de un tratamiento independiente.

A menos que esté específicamente contraindicado (p. Ej., Condición (s) de ‘bandera roja’), ofrezca atención no quirúrgica informada por evidencia antes de la cirugía

Cuatro GPC recomendaron que los pacientes reciban tratamientos no quirúrgicos antes de considerar la cirugía. 24 25 28 29 La GPC para los trastornos del manguito rotador fue la única que especificó una duración del ensayo para la atención no quirúrgica, recomendando una revisión quirúrgica si 3 meses de tratamiento no quirúrgico no tuvieron éxito y / o después de la atención no quirúrgica hubo un síntoma rotura total del manguito rotador en la revisión. 28

Facilitar la continuación o reanudación del trabajo.

Cinco GPC ofrecieron una recomendación de “deber hacer” para volver a comprometer o continuar el trabajo para pacientes con dolor MSK, incluyendo dolor de cuello, 27 OA, 23 síndrome del manguito rotador 28 y dolor lumbar . 29 Una GPC para LBP ofreció una recomendación de ‘podría hacer’ para aconsejar a los pacientes que se mantengan activos, evitar la inactividad y aumentar gradualmente los niveles de actividad, incluida la participación en el trabajo. 30 Tres GPC enfatizaron el regreso temprano al trabajo 29 incluyendo el compromiso con los servicios de rehabilitación vocacional, la comunicación entre el trabajador, el empleador y el proveedor de salud y los procesos de planificación para facilitar el regreso al trabajo. 28

Condiciones únicas de MSK y recomendaciones contradictorias

También identificamos recomendaciones comunes para condiciones de dolor de MSK individuales, incluidas siete para LBP, cuatro para OA y una para NAD ( recuadro 3 , archivo complementario en línea 5 ).

Cuadro 3

Las recomendaciones contradictorias para las GPC tanto entre las condiciones de dolor de MSK como dentro de las GPC para una afección específica se observaron para la prescripción de medicamentos (incluidos paracetamol y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), electroterapia, uso de aparatos ortopédicos y ortesis y acupuntura. También hubo recomendaciones contradictorias con respecto a la prescripción de opioides, incluidas las recomendaciones ‘podría hacer’, ‘no hacer’ e ‘incierta’. Las GPC que ofrecían recomendaciones de “podría hacer” abogaban por la precaución, incluida la consideración cuidadosa del riesgo y los beneficios, 24 30 el uso de opioides “durante el período más corto posible” 29 y “no de forma rutinaria”. 25Recuadro 2 

Recomendaciones consistentes en todas las condiciones de dolor musculoesquelético (MSK)

  1. El cuidado debe estar centrado en el paciente. Esto incluye la atención que responde al contexto individual del paciente, emplea una comunicación efectiva y utiliza procesos compartidos de toma de decisiones.
  2. Examine a los pacientes para identificar a aquellos con una mayor probabilidad de patología grave / condiciones de alerta roja.
  3. Evaluar factores psicosociales.
  4. Se desaconseja la imagen radiológica a menos que:
    1. Se sospecha patología grave.
    2. Ha habido una respuesta insatisfactoria a la atención conservadora o la progresión inexplicada de signos y síntomas.
    3. Es probable que cambie la gestión.
  5. Realice un examen físico, que podría incluir pruebas de detección neurológica, evaluación de la movilidad y / o fuerza muscular.
  6. El progreso del paciente debe evaluarse, incluido el uso de medidas de resultado.
  7. Brindar a los pacientes educación / información sobre su condición y opciones de manejo.
  8. Proporcionar gestión que aborde la actividad física y / o ejercicio.
  9. Aplique la terapia manual solo como complemento de otros tratamientos basados ​​en evidencia.
  10. A menos que se indique específicamente (por ejemplo, condición de bandera roja), ofrezca atención no quirúrgica informada por evidencia antes de la cirugía.
  11. Facilitar la continuación o reanudación del trabajo.

 Recuadro 3 

Recomendaciones consistentes en condiciones de dolor musculoesquelético único (MSK)

Osteoartritis (OA)

  • Ofrecer programas de autogestión.
  • Proporcionar intervenciones dirigidas a la pérdida de peso a las personas con OA con sobrepeso u obesidad.
  • No use glucosamina o condroitina para modificar la enfermedad.
  • No realice un lavado y desbridamiento artroscópico de la rodilla a menos que exista una justificación (como un bloqueo mecánico de la rodilla).

Lumbalgia

  • No ofrezca paracetamol como medicamento único.
  • No ofrezca opioides para la lumbalgia crónica.
  • No ofrezca inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivos para la lumbalgia.
  • No ofrezca zapatos de balancín ni aparatos ortopédicos para los pies.
  • No ofrezca reemplazo de disco.
  • Solo ofrezca fusión espinal si es parte de un ensayo controlado aleatorio.
  • Las inyecciones espinales (p. Ej., Inyecciones de articulación facetaria, bloqueos de rama médica, inyecciones intradiscales, proloterapia e inyecciones de puntos gatillo) no deben usarse para la lumbalgia.

Dolor de cuello

  • Los trastornos del dolor de cuello deben clasificarse como grados I a IV.

Discusión

Identificamos 11 recomendaciones comunes para el cuidado del dolor MSK ( recuadro 2 ) que se aplicaron a pacientes con OA, LBP, dolor de cuello y dolor de hombro. Estas recomendaciones pueden proporcionar a los médicos, gerentes de atención médica, financiadores, formuladores de políticas e investigadores un consenso simple y claro de las prioridades actuales de dolor de MSK. A su vez, esto podría ayudar a abordar la calidad variable de la atención clínica brindada para las condiciones de dolor de MSK. 34-36

Las recomendaciones comunes podrían usarse de varias maneras para mejorar la atención. Primero, podrían guiar a los consumidores a tomar decisiones informadas sobre la atención médica o ayudarlos a identificar cuándo están recibiendo atención subóptima. En segundo lugar, los médicos podrían aplicar las recomendaciones para guiar la toma de decisiones de atención, identificar áreas de aprendizaje y desarrollo y evaluar su práctica. Tercero, los servicios de salud podrían evaluar la calidad de la atención aplicándolos como estándares mínimos durante la auditoría clínica. Finalmente, una estrategia más amplia (por ejemplo, para investigadores, planificadores de salud / formuladores de políticas o financiadores) podría ser el desarrollo continuo de las recomendaciones comunes en un conjunto de indicadores de calidad que podrían usarse para informar o para evaluar la calidad de la atención. Las recomendaciones podrían usarse como un conjunto preliminar de estándares que podrían refinarse mediante un riguroso37

Nuestros hallazgos son similares a una revisión reciente de Babatunde et al que fue una síntesis del tratamiento del dolor MSK en atención primaria. 11 La atención recomendada incluía consejos de autogestión, educación y ejercicio como tratamientos de primera línea para el dolor MSK. Los autores recomendaron AINE a corto plazo y opioides para el alivio del dolor siempre que se consideraran los riesgos y los daños. Hubo pruebas limitadas de ayudas y dispositivos (p. Ej., Cintas y aparatos ortopédicos) y tratamientos pasivos (p. Ej., Acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y láser) y evidencia inconsistente de cirugía (equivalente a opciones de atención conservadora a largo plazo). 11En contraste con nuestra revisión, los autores informaron que apoyan las intervenciones psicosociales, especialmente para aquellos con riesgo de mal pronóstico. Descubrimos que, si bien las GPC en nuestra revisión recomendaban la evaluación psicosocial universal, solo las GPC de dolor lumbar y dolor lumbar informaron sobre tratamientos psicológicos (recomendaciones “posibles” para terapias psicológicas para dolor lumbar y recomendaciones contradictorias para el dolor cervical). Si bien nuestra revisión incluyó GPC más recientes, por ejemplo, 25–27 29–31 GPC para otras afecciones de dolor MSK comunes, incluyendo OA y dolor de cadera, Babatunde et al 11 incluyeron otras fuentes de literatura, como ensayos y revisiones sistemáticas. El manejo psicológicamente informado para el dolor de MSK es un área que actualmente carece de GPC.

Nuestra revisión identificó GPC para LBP, OA, NAD y trastornos del manguito rotador. Podría decirse que las recomendaciones comunes son relevantes para otras condiciones de dolor de MSK. Por ejemplo, en la tendinopatía, los factores psicosociales son predictores conocidos del resultado 38 ; la imagen radiológica es de utilidad clínica cuestionable debido a una relación moderada entre los síntomas y el resultado, 39 y los enfoques no quirúrgicos de alto valor para el manejo, como la educación y el ejercicio, constituyen los pilares de la atención. 40 41 Aunque actualmente no existen GPC de alta calidad para otras afecciones de dolor de MSK, especulamos que las recomendaciones consistentes podrían aplicarse ampliamente para controlar el dolor de MSK no traumático.

Debido a la posibilidad de daño, un área que nos interesaba era la prescripción de opioides. No pudimos identificar un consenso entre las GPC relacionadas con los opioides, y hubo recomendaciones contradictorias tanto dentro como a través de las condiciones de dolor de MSK. Si bien hubo opiniones contradictorias, casi todas las GPC instaron a la precaución y / o desalentaron el uso de opioides. Investigaciones recientes no han reportado ningún beneficio adicional de un opioide sobre un AINE para la lumbalgia aguda 42 , y se están realizando más estudios de eficacia. 43 Las GPC recientes que prescriben opioides para pacientes con dolor crónico 44 45 recomiendan una evaluación de riesgos para identificar a aquellos con mayor probabilidad de daños relacionados con los opioides. Aunque fuera del alcance de esta revisión, los médicos deben considerar estas recomendaciones.

Nuestros hallazgos fueron similares a las revisiones recientes del manejo del dolor lumbar en la atención de emergencia. 46 47 En la atención de emergencia, los médicos deben usar ‘banderas rojas’ para evaluar la probabilidad de una patología grave, aplicar el uso juicioso de imágenes radiológicas, identificar factores de riesgo psicosocial, proporcionar educación y tranquilidad específicas, ofrecer ejercicio, frío y calor y promover el retorno temprano a trabajo y funcion. 46 Las similitudes de estas recomendaciones y nuestros hallazgos sugieren que podrían aplicarse en diversos entornos de atención médica.

Los resultados de nuestra búsqueda actualizada reforzaron nuestros hallazgos anteriores 10 de que la mayoría de las GPC de dolor de MSK eran de baja calidad, lo cual es un desperdicio de recursos. Además de dirigir los recursos a menos GPC de mayor calidad, otra forma de reducir el desperdicio es que los desarrolladores se centren en las lagunas en las recomendaciones, las áreas para las que actualmente existe un consenso limitado y en otras condiciones de dolor de MSK. Como se describió anteriormente, la prescripción de medicamentos y el manejo psicológicamente orientado del dolor de MSK son áreas que carecen de investigación o que las GPC no han abordado hasta la fecha. Las GPC dirigidas al dolor torácico y el dolor de rodilla sin OA son áreas de dolor MSK que faltan.

Limitaciones

El instrumento AGREE II refleja procesos metodológicos, no necesariamente contenido, y los puntajes pueden reflejar informes en lugar de calidad metodológica. Los desarrolladores de AGREE II sugieren que los grupos de investigación identifiquen sus propios criterios para la calidad de la GPC. 16 Nuestro grupo definió las GPC de alta calidad como aquellas que obtuvieron puntajes superiores al 50% en tres dominios AGREE II. Aunque es coherente con las recomendaciones del desarrollador AGREE II, los criterios desarrollados por el investigador tienen el potencial de sesgo al incluir o excluir las GPC basadas en criterios no derivados empíricamente. Si bien un valor de corte del 50% es consistente con otros estudios, por ejemplo, 18 nuestro criterio es algo generoso en comparación con otros revisores, por ejemplo. 48Las GPC fueron evaluadas por tres autores e idealmente se deberían utilizar cuatro. 14 Nuestro grupo de investigación fue interprofesional; Los evaluadores de GPC fueron fisioterapeutas académicos y clínicos (IL y RW) y un investigador de desarrollo de indicadores también con experiencia en fisioterapia (LW). Nuestra sinopsis de las GPC y la interpretación de sus recomendaciones (por ejemplo, como ‘debería hacer’, ‘podría hacer’, etc.), debido a las variaciones en la presentación de informes y el lenguaje de las GPC, se basó en la interpretación del grupo de investigación. Este es un problema inherente donde hay heterogeneidad en la forma en que se conceptualizan las GPC y se presentan sus recomendaciones y evidencia subyacente. Por ejemplo, algunas GPC ofrecen amplias recomendaciones generalizadas 26 en comparación con otras que abordan preguntas específicas y altamente específicas.31 Para dar cuenta de esto, nos hemos asegurado de que nuestra interpretación y los pasos metodológicos se hayan informado claramente. Como siempre, la estrategia de búsqueda puede no haber identificado todos los documentos relevantes, y solo revisamos las GPC disponibles en inglés. Sin embargo, nuestra participación de un bibliotecario de referencia durante la búsqueda y la experiencia del grupo de investigación significa que estamos seguros de que se incluyeron GPC relevantes.

Conclusión

La variación en la calidad de la atención es una barrera para proporcionar atención de dolor MSK de alto valor. Las GPC son una herramienta importante para abordar la calidad del cuidado del dolor de MSK. Identificamos 11 recomendaciones consistentes ( recuadro 2 ) para el tratamiento de las condiciones de dolor de MSK. Los consumidores, los médicos y los servicios de salud y los niveles de políticas pueden utilizar estas recomendaciones para mejorar la calidad de la atención del dolor de MSK. Optimizar la implementación de estas recomendaciones constituye el próximo desafío.

Lo que ya se sabe

  • Existe una necesidad urgente de mejorar la calidad de la atención para las afecciones de dolor musculoesquelético (MSK). Esta es una prioridad para los médicos, servicios de atención médica, investigadores y responsables políticos.
  • El dolor MSK en diferentes áreas del cuerpo comparte características similares, y puede ser posible identificar recomendaciones generales consistentes para la evaluación y el manejo. Identificar recomendaciones comunes podría ser una forma útil de mejorar la calidad de la atención.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos?

  • Identificamos 11 recomendaciones consistentes para el dolor de MSK de las guías de práctica clínica de alta calidad.
  • Estos podrían usarse para mejorar la atención del dolor de MSK evaluando la calidad de la atención, por ejemplo, a través de auditorías, guiar la toma de decisiones clínicas e identificar las necesidades educativas de los médicos.