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Asociación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores: revisión sistemática de la literatura con metaanálisis

Tong, Jasper WK, and Pui W. Kong. “Association between foot type and lower extremity injuries: systematic literature review with meta-analysis.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 43.10 (2013): 700-714.

Investigar la asociación entre los tipos de pies no neutros (arco alto y pie plano) y las lesiones de las extremidades inferiores y la espalda baja, e identificar los métodos más apropiados para la clasificación del pie.

El pie humano a menudo se clasifica en 3 categorías estructurales: arco alto, normal y bajo, según su alineación anatómica y la altura del arco longitudinal medial. La clasificación en estas 3 categorías se basa típicamente en valores de corte determinados a partir de la distribución de datos (desviaciones estándar o percentiles) de las mediciones tomadas en una población grande. El interés en dicha clasificación es la creencia de que la morfología no neutral del pie, como un arco alto o bajo (pie plano), puede conducir a una función del pie menos que óptima y estar asociada con el desarrollo de lesiones en las extremidades inferiores y la espalda baja. 

Una revisión de la literatura proporciona evidencia contradictoria sobre la posible relación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores. Aunque una serie de informes publicados no han encontrado relaciones entre los tipos de pies no neutros y las lesiones de las extremidades inferiores, los autores de una revisión sistemática reciente concluyeron que los tipos de pies de arco alto y bajo se asociaron con lesiones relacionadas al running. Los resultados de esta revisión sistemática, que no incluyeron un metanálisis y estimaciones del tamaño del efecto, contrastan con los de algunas revisiones cualitativas que no pudieron demostrar una relación entre el tipo de pie y las futuras lesiones de las extremidades inferiores. Esta falta de consenso en la literatura podría atribuirse, en parte, a la variación en la definición operativa del tipo de pie entre los investigadores. 

Se ha desarrollado una gran variedad de métodos para clasificar el pie según la estructura y la alineación. Estos métodos incluyen mediciones radiográficas, evaluación visual cualitativa y semicuantitativa, mediciones antropométricas directas, análisis de huella, y análisis de imágenes capturadas. Aunque la evaluación radiográfica es el estándar de oro ampliamente aceptado para evaluar la alineación del pie y del arco longitudinal medial, la exposición a la radiación ionizante no es práctica ni está garantizada, teniendo en cuenta sus posibles efectos secundarios negativos. 

Según la literatura actual, no está claro si el tipo de pie está asociado con la incidencia de lesiones en las extremidades inferiores y cuál puede ser el método más aceptable y preciso para evaluar el tipo de pie. Por lo tanto, el propósito principal de esta revisión de la literatura fue proporcionar un resumen basado en evidencia, a través de un metanálisis, sobre si el tipo de pie está asociado con la incidencia de lesiones en las extremidades inferiores. Un propósito secundario fue identificar el método más apropiado para evaluar el tipo de pie. Los resultados de esta revisión de la literatura pueden ayudar a la práctica clínica al determinar el valor de evaluar el tipo de pie e implementar estrategias preventivas y / o correctivas basadas en dicha evaluación. Además, pueden informar la práctica clínica y los esfuerzos de investigación al identificar potencialmente los mejores métodos para evaluar el tipo de pie.

MÉTODOS

Fuentes de datos y búsqueda

El 11 de abril de 2012 se realizó una búsqueda de títulos y resúmenes en PubMed (1966–2011), Embase (1974–2011), CINAHL (1983–2011), SPORTDiscus (1985–2011) y ProQuest Dissertations and Theses. No se utilizaron límites de búsqueda para el año, el idioma de publicación y el diseño del estudio en un esfuerzo por incluir tantos artículos publicados como sea posible para el examen inicial. El primer revisor (JWKT) realizó la búsqueda después de llegar a un acuerdo sobre los términos de búsqueda (APÉNDICE A, disponible en www.jospt.org) con el segundo revisor (PWK).

Selección de estudio

Según el título y el resumen, se seleccionaron los artículos potencialmente relevantes para su inclusión en la revisión si cumplían con los siguientes criterios: publicados en inglés; diseño de estudio de cohorte transversal, de casos y controles (retrospectivo) o prospectivo; los sujetos fueron evaluados o evaluados en carga de peso o estructura / tipo de pie autoinformado al comienzo del estudio; grupos comparativos identificados al comienzo del estudio; lesiones en las extremidades inferiores o la espalda baja informadas durante el período de estudio; y análisis cualitativos o cuantitativos que informan sobre la asociación entre la estructura / tipo del pie y las lesiones en las extremidades inferiores o la espalda baja.

El proceso de búsqueda fue realizado de forma independiente por 2 revisores (JWKT y PWK). Cualquier desacuerdo sobre los resúmenes seleccionados para su inclusión para la revisión de texto completo fue deliberado y resuelto mediante consentimiento mutuo. Posteriormente, los documentos de texto completo se recuperaron para una revisión adicional, y las listas de referencias de esos artículos también se realizaron búsquedas manuales para publicaciones relevantes. Los revisores también realizaron búsquedas en Google Scholar utilizando palabras clave.

Evaluación de calidad metodológica y extracción de datos

La calidad metodológica de cada artículo de texto completo seleccionado fue evaluada independientemente por ambos revisores (JWKT y PWK), y la calificación se basó en 6 criterios modificados de los propuestos por Barnes y col. (Tabla 1) Ambos revisores inicialmente acordaron la definición de las 6 preguntas de evaluación de la calidad metodológica antes de realizar la calificación de los estudios seleccionados. Cualquier desacuerdo sobre la puntuación se resolvió mediante discusión y consenso sobre una puntuación para cada pregunta. La puntuación máxima posible para la calidad metodológica fue de 6, y solo los estudios que obtuvieron una puntuación de 3 o más se incluyeron en la revisión de la literatura y el metanálisis. Se utilizó un formulario estandarizado para la extracción de datos de estudios seleccionados, que incluía información sobre el diseño del estudio, los participantes, el país donde se realizó el estudio, los métodos para establecer la clasificación del pie y las lesiones de las extremidades inferiores y la espalda baja consideradas en el estudio. Además, la extracción de datos incluyó informar los resultados del estudio junto con su relevancia estadística relacionada.

Tabla 1 – Criterios para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios y el acuerdo entre evaluadores para la calificación de cada pregunta (56 estudios incluidos para la revisión de texto completo).

Síntesis y análisis de datos

El acuerdo entre evaluadores para cada pregunta de evaluación de calidad metodológica se evaluó con estadísticas kappa (SPSS; SPSS Inc, Chicago, IL). El metanálisis se realizó con el software RevMan (Nordic Cochrane Center, Copenhague, Dinamarca), instituido por la Colaboración Cochrane para la revisión sistemática y el metanálisis. Los odds ratios (OR) y los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC) se calcularon ingresando recuentos dicotómicos brutos de lesiones de extremidades inferiores o lumbares (resultado) para cada clasificación categórica de tipo de pie (exposición) en el software. Entre los estudios incluidos, el tipo de pie se clasificó según diversas descripciones; por lo tanto, los revisores adoptaron definiciones comunes de tipo de pie, con pie neutral (NF) como categoría de referencia, y arco alto (HA) y pie plano (FF) como categorías de tipo de pie no neutro (Tabla 2).

Tabla 2 – Categorías de estructura de pies con términos y definiciones correspondientes utilizados en los estudios incluidos.

Las estimaciones agrupadas de las RUP para los estudios relevantes se analizaron con las estadísticas de prueba de Mantel-Haenszel, un método para calcular las RUP cuando se combinan los estudios. Para los estudios que informaron la gravedad de las lesiones de las extremidades inferiores o de la parte baja de la espalda en base a medidas continuas (p. Ej., Escala de dolor visual analógica) entre los grupos NF y HA o FF, los resultados se agruparon usando diferencias de medias estandarizadas (SMD) y los correspondientes IC del 95% para tener en cuenta las diferentes escalas de resultados utilizadas entre los estudios. Los tamaños de efecto positivo indicaron que las lesiones se asociaron con sujetos en el grupo HA o FF, mientras que los tamaños de efecto negativo indicaron que las lesiones se asociaron con sujetos en el grupo NF.

Del mismo modo, utilizamos SMD para agrupar los estudios que informaron la evaluación del tipo de pie como medidas continuas al comparar los sujetos que tenían lesiones en las extremidades inferiores o la espalda baja con los del grupo control. En estos casos, debido a que la evaluación del pie fue un resultado en una escala continua, utilizamos efectos positivos para indicar una tendencia hacia el tipo de pie no neutral para los sujetos en el grupo de lesiones. Los efectos negativos indicaron una tendencia hacia un tipo de pie NF para los sujetos en el grupo de control. Siempre que se encontraron datos de resultados insuficientes, contactamos a los autores correspondientes para obtener más aclaraciones.

Se realizaron cuatro análisis de subgrupos. Primero, los datos agrupados se analizaron por separado para los tipos de pie HA y FF, de modo que se pudiera determinar la asociación entre cada tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores o la espalda baja. En segundo lugar, como la intención de este estudio también era determinar el método más apropiado para clasificar o evaluar el tipo de pie, se realizó un análisis de subgrupos a través de diferentes medidas categóricas y continuas utilizadas para la clasificación o evaluación del tipo de pie. En tercer lugar, se analizó la asociación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores en sujetos menores de 18 años y mayores de 18 años. Este análisis se realizó porque la población pediátrica puede mostrar diferentes hallazgos en comparación con los adultos, basándose en un pie aún en desarrollo y quizás más adaptable. Finalmente,

Se aplicó un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian-Laird) para tener en cuenta los diferentes grupos de sujetos reclutados y la variedad de lesiones reportadas en las extremidades inferiores y la espalda baja. Se agregaron errores aleatorios a las estimaciones, de modo que las variaciones dentro y entre los estudios se pudieran ajustar y ponderar. 6 Las pruebas de heterogeneidad entre los estudios también se realizaron con la prueba de chi-cuadrado, y el grado de heterogeneidad se evaluó con el estadístico I 39 en el nivel de resultado. Para evaluar el sesgo de publicación, se generó un gráfico en embudo, en el que se interpretó la asimetría del gráfico para sugerir que los estudios positivos con muestras más grandes tienden a publicarse más fácilmente que los estudios con muestras más pequeñas y / o resultados negativos (falta de significación estadística) .91 Para todos los análisis, la significación se estableció en P <.05.

RESULTADOS

Selección de estudio

La Fig. 1 muestra el diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda y el proceso de revisión, de acuerdo con las pautas de PRISMA. La búsqueda electrónica de las bases de datos en línea identificó 4525 manuscritos potencialmente relevantes. Según la revisión de los resúmenes, se retuvieron 70 artículos para su recuperación y análisis de texto completo. Se identificaron 25 artículos potencialmente relevantes adicionales después de buscar manualmente en las listas de referencias de los 70 artículos de texto completo seleccionados y a través de Google Scholar. De estos 25 artículos, luego del examen de los resúmenes, 14 fueron seleccionados para su recuperación y revisión de texto completo. Después de eliminar 28 artículos duplicados, se realizaron evaluaciones y puntuaciones de calidad metodológica en 56 artículos de texto completo que cumplieron con todos los criterios de inclusión para la revisión. De estos 56 artículos, 34 cumplieron el criterio para un puntaje mínimo de calidad metodológica de 3 o más. Se realizó una síntesis cualitativa de estos estudios, con información proporcionada en APÉNDICE B (disponible en www.jospt.org).

FIGURA 1. Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección.

El nivel de acuerdo entre los 2 revisores para cada pregunta utilizada para evaluar la calidad metodológica de los estudios varió de bueno a excelente ( κ = 0,73-0,96, p <0,001).

Poblaciones de estudio

Las poblaciones de los 34 estudios que se sintetizaron cualitativamente incluyeron aprendices militares / policiales, atletas, adultos, personas mayores, y preescolares. Se realizaron once estudios en los Estados Unidos, 8 en Australia, 4 en Israel, 2 en Finlandia, 2 en Brasil, y 1 en Arabia Saudita, 1 en el Reino Unido, 1 en Sudáfrica, 1 en Turquía, 1 en Taiwán, 1 en Corea, y C1 en China. Hubo 12 estudios de cohorte prospectivos, 10 estudios de casos y controles (retrospectivos), 11 estudios transversales, y 1 estudio que incluyó una cohorte prospectiva y un diseño de casos y controles (retrospectivo). En 4 estudios, la edad media de los participantes era inferior a 18 años, en 24 estudios, la edad media era 18 años o más, y en 6 estudios no se especificó la edad de los participantes. Además del dolor lumbar, se consideraron las siguientes lesiones clínicas de las extremidades inferiores: fractura por estrés, dolor de rodilla, lesión del ligamento cruzado anterior, dolor en los pies, dolor en el talón, fascitis plantar, esguince de tobillo, tendinitis de Aquiles o ruptura, síndrome de banda iliotibial, síndrome patelofemoral, ampollas, síndrome de estrés tibial medial, accidente de pie o artritis reumatoide, cadera o rodilla o osteoartritis general, y lesión o dolor general de las extremidades inferiores.

Métodos de clasificación de pies

Los métodos de clasificación o evaluación del tipo de pie incluyeron observación visual, 49 , 50 examen físico, 3 grado Denis, 1 índice de arco, 24 , 46 , 63 , 65 , 72 , 81 índice de altura del arco, 5 , 38 , 101 índice de postura del pie, 11 – 13 , 63 , 72 , 104 altura navicular, 26 , 79 índice navicular altura, 22 , 46 ,63 , 88 índice de Staheli, 33 , 41 , 48 , 53 índice de excursión del centro de presión, 5 índice de valgo, 5 , caída de 12 arcos, 38 prueba de caída navicular, 2 , 7 , 10 , 26 , 80 posición relajada del calcáneo, 7 , 26 , 38 , 53 , 79 ángulo del retropié, 7 , 81 ángulo del arco longitudinal, 38ángulo lateral del primer metatarsiano del talar lateral, 34 , 52 ángulo lateral talocalcaneal lateral, 52 ángulo de inclinación lateral del calcáneo lateral, 52 , 88 y autoinforme. 47 , 56

Tipo de pie / Clasificación de lesiones

De los 34 estudios, 17 utilizaron un enfoque de clasificación de tipo de pie basado en distintas categorías 1 , 3 , 11 , 22 , 24 , 33 , 41 , 46 – 50 , 56 , 65 , 88 , 97 , 101 y 11 tipo de pie cuantificado utilizando medidas basadas en una escala continua 2 , 7 , 10 , 13 , 26 , 38 , 52 , 63 , 79 – 81al comparar el grupo de sujetos que presentaron lesiones en la espalda baja o extremidades inferiores y el grupo control. Cinco estudios utilizaron una combinación de escalas categóricas y continuas para describir el tipo de pie. 5 , 12 , 53 , 72 , 104

Un estudio cuantificó la gravedad de las lesiones de las extremidades inferiores con el uso de escalas continuas (escala de dolor visual analógica e índice de osteoartritis de las universidades de Western Ontario y McMaster) al comparar sujetos con tipos de pies FF versus NF. 34 Dos estudios no tenían un grupo comparativo NF y, por lo tanto, se excluyeron del metanálisis. 88 , 101 Los autores de 1 estudio no informaron desviaciones estándar o errores estándar, 10 y los autores de otros 5 estudios no informaron datos sobre el número de lesiones de las extremidades inferiores (resultado) 1 , 12 , 56 , 72 o el número de participantes (muestra) 3con cada tipo de pie. De los autores correspondientes de estos 6 estudios con datos faltantes, solo 3 12 , 56 , 72 proporcionaron los datos requeridos cuando se contactó con ellos; los 3 estudios restantes 1 , 3 , 10 fueron excluidos del metanálisis.

Metaanálisis

De los 34 estudios iniciales seleccionados, 29 fueron incluidos para el metanálisis. De estos estudios, Paiva de Castro et al 72 y Evans y Scutter 26 informaron los resultados para hombres y mujeres y el pie izquierdo y derecho por separado, Burns et al 12 incorporaron diseños de estudios de casos y controles (retrospectivos) y prospectivos, y McManus et al 56 informó los resultados de su estudio prospectivo de 2 años por separado para cada año. Once estudios utilizaron más de 1 método para clasificar el tipo de pie 12 , 46 , 53 o evaluaron el pie usando escalas continuas, 5 , 7 , 12 , 26 , 3852 , 63 , 79 , 81 y 4 estudios informaron en más de 1 inferior lesión extremidad usando ya sea un resultado dicotómico 24 , 38 , 41 o una escala continua. 34

En el metanálisis, para tener en cuenta todos los géneros, pies (derecha / izquierda), diseños de estudio, lesiones en la parte baja de la espalda y extremidades inferiores, y métodos de clasificación / evaluación del tipo de pie informados en los estudios incluidos, el resultado de cada análisis fue ingresado por separado como un estudio único. En consecuencia, debido a que Lakstein y sus colegas 50 clasificaron el tipo de pie como FF flexible o FF rígido, los resultados del análisis para cada clasificación de tipo de pie se ingresaron como un estudio propio. En total, se ingresaron 66, 41 y 2 entradas de estudio para los metanálisis basados ​​en la clasificación categórica del tipo de pie, la evaluación del tipo de pie utilizando medidas continuas y las lesiones de las extremidades inferiores notificadas como medidas continuas, respectivamente.

Análisis principal: resultados agrupados de todos los estudios

Las estimaciones agrupadas ponderadas de los resultados de los estudios que clasificaron el tipo de pie en función de distintas categorías indicaron una asociación significativa (OR = 1.23; IC del 95%: 1.11, 1.37; χ 2 = 134.01; I 2 = 51%; P <.001) entre el tipo de pie no neutro (HA y FF) y las lesiones de las extremidades inferiores en todos los métodos de clasificación de tipo de pie, con un nivel medio de heterogeneidad 39 ( FIGURA 2 ). En estudios que evaluaron el tipo de pie con medidas continuas, la DME combinada indicó la tendencia de los tipos de pies no neutros (DME, 0,34; IC del 95%: 0,22, 0,46; χ 2 = 148,31; I 2 = 73%; P <.00001) ( FIGURA 3) para favorecer significativamente al grupo de sujetos que presentan lesiones en las extremidades inferiores. Los resultados agrupados de los estudios que informan lesiones de las extremidades inferiores utilizando escalas continuas (escala de dolor visual analógica e índice de osteoartritis de las universidades de Western Ontario y McMaster) indicaron un efecto casi significativo del tipo de pie, con una alta heterogeneidad que favoreció la FF como asociada con una lesión más grave DME, 0.56; IC 95%: −0.01, 1.13; χ 2 = 4.62; I 2 = 78%; P = .05) ( FIGURA 4 ).

FIGURA 2. Gráfico de bosque de odds ratio entre el tipo de pie no neutro y las lesiones de las extremidades inferiores. Favorece HA o FF se refiere a los estudios específicos que mostraron una asociación entre las lesiones y el tipo de pie no neutro. Favors NF se refiere a los estudios específicos que mostraron una asociación entre las lesiones y el tipo de NF.
FIGURA 3. Gráfico de bosque de la diferencia de medias estandarizada para el método de evaluación del tipo de pie informado como medidas continuas entre el grupo de sujetos con lesiones en las extremidades inferiores y el grupo de control. Favorece la lesión se refiere a los estudios específicos que mostraron una tendencia hacia el tipo de pie no neutral en el grupo de lesiones. El control de favores se refiere a los estudios específicos que mostraron una tendencia hacia el tipo de pie neutral en el grupo de control.
FIGURA 4. Gráfico de bosque de la diferencia de medias estandarizada para el resultado de las lesiones de las extremidades inferiores informadas como medidas continuas entre los grupos NF y FF. Favors FF se refiere a los estudios específicos que mostraron una lesión más grave en el grupo FF. Favors NF se refiere a los estudios específicos que mostraron una lesión menos grave en el grupo NF.

Análisis de subgrupos: HA y FF

Para los estudios que utilizan un enfoque de clasificación para clasificar el tipo de pie, la asociación entre el tipo de pie no neutro y las lesiones se mantuvo significativa para ambos FF (OR = 1.23; IC 95%: 1.08, 1.40; χ 2 = 89.36; I 2 = 59%; P < .01) y HA (OR = 1.31; IC 95%: 1.05, 1.62; χ 2 = 43.78; I 2 = 38%; P <.05) tipos de pie cuando los datos se agruparon por separado, pero el grado de heterogeneidad entre los estudios para HA fue menor ( TABLA 3 ). Para los estudios que evalúan el tipo de pie usando escalas continuas, análisis de subgrupos separados para HA (DME, 0,35; IC del 95%: 0,17, 0,53; χ 2 = 101,24; I 2 = 81%;Las tendencias P <.001) y FF (SMD, 0.34; IC 95%: 0.19, 0.49; χ 2 = 46.74; I 2 = 57%; P <.0001) también indicaron efectos significativos para el grupo de sujetos con extremidad inferior lesiones, pero los niveles de heterogeneidad entre los estudios para análisis de HA y FF fueron altos y medios, respectivamente ( TABLA 4 ). Independientemente del método de evaluación del pie, el nivel de asociación (OR = 1.23) y el tamaño del efecto (SMD, 0.34) que relacionan FF con una mayor incidencia de lesiones en las extremidades inferiores fueron muy comparables a los de los análisis primarios (OR = 1.23; SMD , 0,34) ( TABLAS 3 y 4 ).

Tabla 3 – Razón de probabilidades agrupadas para la asociación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores
Tabla 4 – SMD agrupados para los métodos de evaluación del tipo de pie usando una escala continua entre sujetos que presentan lesiones en las extremidades inferiores y un grupo de control

Análisis de subgrupos: métodos de clasificación / evaluación del pie

Entre los métodos de evaluación del pie que usan categorías para la clasificación del tipo de pie, el índice de postura del pie mostró una asociación significativa entre el tipo de pie no neutro y las lesiones, con un bajo nivel de heterogeneidad entre los estudios (OR = 2.58; IC del 95%: 1.33, 5.02; χ 2 = 8.21; I 2 = 39%; P <.01). Aunque los métodos que utilizan la observación visual / examen físico también mostraron una asociación significativa entre el tipo de pie no neutro y las lesiones, la heterogeneidad fue alta (OR = 1.17; IC 95%: 1.06, 1.28; χ 2 = 10.94; I 2 = 73%; P <.01). El método de clasificación del pie utilizado por Wang et al 97también mostró una asociación significativa entre el tipo de pie no neutro y las lesiones, pero en el artículo no se proporcionaron detalles suficientes sobre este método (OR = 8.05; IC del 95%: 3.18, 20.42; P <.0001), y su estimación fue mucho mayor en magnitud que el del análisis principal (OR = 8.05 versus 1.23). Los estudios que usaron observación visual / examen físico tuvieron resultados más cercanos a los del análisis principal (OR = 1.17 versus 1.23).

Entre los métodos que utilizaron una escala continua para evaluar la tendencia a la HA, solo las medidas de la altura navicular (DME, 0,34; IC del 95%: 0,16, 0,52; χ 2 = 1,23; I 2 = 0%; P <.001), lateral ángulo de cabeceo calcáneo (DME, 1.92; IC 95%: 1.44, 2.39; P <.00001), y ángulo talocalcaneo lateral (DME, 1.36; IC 95%: 0.93, 1.80; P<.00001) mostró efectos significativos en el grupo de sujetos que presentaron lesiones en las extremidades inferiores. No hubo heterogeneidad entre los estudios que midieron la altura navicular. El tamaño del efecto para los estudios que utilizan la altura navicular (SMD, 0,34) fue muy comparable al del análisis principal (SMD, 0,34). Entre los métodos que utilizaron una escala continua para medir la tendencia a la FF, solo se produjo significación para la medición de la posición relajada de la posición calcáneo (DME, 0,49; IC del 95%: 0,01, 0,97; χ 2 = 18,53; I 2 = 84%; P <.05) y prueba de caída navicular (SMD, 0.45; IC 95%: 0.03, 0.87; χ 2 = 8.44; I 2 = 64%; P<.05), con alta y media heterogeneidad observada, respectivamente. El tamaño del efecto para los estudios que usaron la prueba de caída navicular (SMD, 0.45) fue más cercano al del análisis principal (SMD, 0.34).

Análisis de subgrupos: grupo de edad de sujetos

La asociación entre el tipo de pie no neutro y las lesiones de las extremidades inferiores fue significativa, con un nivel medio de heterogeneidad para los sujetos mayores de 18 años (OR = 1.32; IC 95%: 1.10, 1.57; χ 2 = 105.89; I 2 = 53%; P <.01), con un OR mayor que el reportado para el análisis principal (1.32 versus 1.23).

El análisis de subgrupos de sujetos menores de 18 años en estudios que utilizaron medidas continuas para la evaluación del pie exhibió un efecto significativo solo para la tendencia a la HA, sin heterogeneidad (SMD, 0.16; IC 95%: 0.04, 0.27; χ 2 = 4.51; I 2 = 0%; P <.01). El efecto fue menor que el del análisis principal (DME, 0,16 versus 0,34). Los mayores de 18 años mostraron efectos significativos tanto para HA (SMD, 0.46; IC 95%: 0.18, 0.73; χ 2 = 83.18; I 2 = 86%; P <.01) y FF (SMD, 0.37; 95% IC: 0.19, 0.55; χ 2 = 36.10; I 2 = 58%; P<.0001) tendencias, con heterogeneidad media y alta, respectivamente. El efecto fue más cercano al del análisis principal para la tendencia FF (SMD, 0.37 versus 0.34), en contraste con el efecto para la tendencia HA (SMD, 0.46), que fue mayor.

Análisis de subgrupos: diseño del estudio

En los estudios que clasificaron el tipo de pie en función de distintas categorías, solo prospectivo (OR = 1.26; IC 95%: 1.04, 1.52; χ 2 = 62.56; I 2 = 33%; P <.05) y control de casos (OR = 1.21 ; IC 95%: 1.08, 1.36; χ 2 = 23.63; I 2 = 58%; P <.01) los diseños de estudio mostraron una asociación significativa entre el tipo de pie no neutro y las lesiones, con heterogeneidad baja y media, respectivamente. La asociación de estudios de casos y controles fue más cercana a la del análisis principal, pero de una magnitud ligeramente menor (OR = 1.21 versus 1.23) en comparación con los estudios prospectivos (OR = 1.26 versus 1.23).

El diseño del estudio prospectivo utilizando medidas continuas para la evaluación del pie mostró un efecto significativo, con una baja heterogeneidad en el grupo de sujetos que presentaban lesiones en las extremidades inferiores solo para la tendencia FF (DME, 0,49; IC 95%: 0,25, 0,73; χ 2 = 4,41 ; I 2 = 9%; P <.0001). Se observaron efectos significativos tanto para HA (SMD, 0.40; IC 95%: 0.14, 0.67; χ 2 = 82.11; I 2 = 85%; P <.01) y FF (SMD, 0.34; IC 95%: 0.09, 0.58 ; χ 2 = 32.41; I 2 = 72%; P<.01) tendencias, con heterogeneidad alta y casi alta, respectivamente, en el grupo de sujetos que presentan lesiones en las extremidades inferiores para diseños de casos y controles. No se observaron efectos significativos para cualquiera de las tendencias tipo pie en los estudios transversales. El efecto de FF para los estudios prospectivos fue mucho mayor en magnitud que el análisis principal (SMD, 0.49 versus 0.34), mientras que el de los estudios de casos y controles fue altamente comparable al análisis principal (SMD, 0.34). El efecto de HA para los estudios de casos y controles fue mayor en magnitud que el análisis principal (DME, 0,40 versus 0,34).

Parcelas de embudo

El gráfico de embudo de evaluación del tipo de pie usando clasificación categórica fue “hueco” en su mitad central inferior ( FIGURA 5A ). Esto sugiere que la publicación podría estar sesgada hacia estudios más pequeños que solo mostraron asociaciones significativas entre HA y FF (OR> 1) o NF (OR <1) con lesiones en las extremidades inferiores, y no aquellos que informaron asociaciones similares entre grupos (OR = 1) . Los gráficos en embudo de evaluación del tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores informadas como medidas continuas muestran una distribución simétrica gráficamente, lo que sugiere que el sesgo de publicación es poco probable ( FIGURAS 5B y 5C ).

FIGURA 5. Gráfico en embudo para evaluar el sesgo de publicación para (A) las 66 entradas del estudio que informaron la clasificación categórica del tipo de pie, (B) las 41 entradas del estudio que informaron la evaluación del tipo de pie como medidas continuas entre el grupo de sujetos con lesiones en las extremidades inferiores y el grupo de control, y (C) las 2 entradas de estudio que informaron lesiones en las extremidades inferiores como medidas continuas entre las categorías de pies planos y no neutros. Abreviaturas: OR, odds ratio; SE, error estándar; DME, diferencia de medias estandarizada.

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, este es el primer metanálisis que informa datos agrupados sobre la relación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores. Nuestros hallazgos principales indican que un tipo de pie HA o FF, en comparación con un tipo de pie NF, está asociado con lesiones en las extremidades inferiores (OR = 1.23). Esta estimación de OR estadísticamente significativa pero baja se mantuvo significativa tanto para los tipos de pie FF como HA cuando los datos para cada tipo de pie se analizaron por separado. De manera similar, en los estudios que informaron la evaluación del pie como medidas continuas, tanto los tipos de pies HA como FF exhibieron tamaños de efectos significativos en sujetos que presentaron lesiones en las extremidades inferiores.

El nivel bajo pero estadísticamente significativo de asociación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores que se encuentran en nuestro estudio contrasta con las revisiones cualitativas de los estudios realizados entre la población atlética. 8 , 20 , 70 Estos estudios concluyeron que hay una falta de evidencia para apoyar la relación entre el tipo de pie y las lesiones de las extremidades inferiores. También en contraste con nuestra revisión, Barnes y colegas 4 concluyeron en su revisión sistemática que el tipo de pie no era un factor de riesgo definitivo para las lesiones por estrés tibial. Carvalho y sus colegas, 14 por otro lado, sugirieron que los tipos de pies HA y FF estaban asociados con lesiones relacionadas con la carrera.

Esta revisión también intentó proporcionar una investigación basada en la evidencia sobre el método más aceptable y preciso para evaluar el tipo de pie asociado con las lesiones de las extremidades inferiores. Creemos que un método de evaluación del tipo de pie que tiene en cuenta la presentación asociada de lesiones en las extremidades inferiores es clínicamente significativo. Barnes y colegas 4 sugirieron que las medidas cuantitativas de la alineación del pie eran superiores a una clasificación cualitativa, basada en una mejor fiabilidad. Nuestra revisión parece favorecer el uso del índice de postura del pie y el examen visual / físico. Sin embargo, es posible que la subjetividad y el sesgo del observador puedan socavar la precisión de estas herramientas de evaluación cualitativas o, a lo sumo, semicuantitativas. 23 , 92El método clínico de elección para la clasificación del pie debe validarse con el estándar de oro; sin embargo, hasta donde sabemos, actualmente no hay ningún estudio que haya validado un enfoque de evaluación visual con mediciones radiográficas.

La herramienta de evaluación del índice de postura del pie tiene como objetivo superar las inconsistencias de los métodos visuales cualitativos. Cuando se usa el índice de postura del pie, los investigadores evalúan visualmente el pie con base en 6 u 8 criterios, cada uno calificado en una escala Likert de 5 puntos (−2 a +2). Aunque recientemente se han recopilado conjuntos de datos normativos para individuos de 3 a 17 años, todavía no hay consenso sobre los límites para definir varios tipos de pies. 77Debido a que el índice de postura del pie se basa en la observación visual, tiene las mismas limitaciones que otros métodos cualitativos. Además, el OR elevado de las estimaciones agrupadas que utilizan el índice de postura del pie debe interpretarse con precaución (índice de postura del pie OR = 2.58 versus OR agrupado = 1.23). Por lo tanto, puede no ser un método adecuado para la detección del pie en esta etapa. Aunque el método sugerido por Wang et al 97 fue significativo, su estimación altamente elevada (OR = 8.05) en comparación con el análisis principal (OR = 1.23) también debe interpretarse con precaución.

A partir de nuestros resultados, las mediciones radiográficas parecen ser mejores para detectar si el tipo de pie HA está asociado con lesiones en las extremidades inferiores. Tanto el ángulo de inclinación lateral del calcáneo como el ángulo lateral del talocalcaneo proporcionaron los mayores tamaños de efecto en el grupo de sujetos que presentaban lesiones en las extremidades inferiores en comparación con el grupo de control. Nuestros hallazgos respaldan la opinión común de utilizar mediciones radiográficas como el estándar de oro al evaluar la estructura del pie. Sin embargo, como se mencionó en la introducción, un método que utiliza radiación ionizante no es una opción clínica o de detección viable de rutina.

Nuestro análisis mostró que la altura navicular puede ser una medida continua alternativa del tipo de pie al evaluar la tendencia a la HA. Aunque la altura navicular se puede medir con una alta concordancia intrarater (coeficiente de correlación intraclase [ICC] = 0.90) e interrater (ICC = 0.74) 85 , la técnica no ha sido validada contra medidas radiográficas.

Al evaluar la tendencia a la FF en una escala continua, tanto la prueba de caída navicular como la posición relajada del calcáneo mostraron tamaños de efectos significativos en el grupo que presentaba lesiones en las extremidades inferiores. La confiabilidad intraevaluador de la prueba de caída navicular se informó previamente, con ICC entre 0.61 y 0.79, 68 , 73 , 86 , mientras que la confiabilidad entre evaluadores varió de 0.46 a 0.83. 25 , 73 , 86 , 87 El acuerdo de validez de la prueba de caída navicular con valores calculados a partir de radiografías a través de marcadores radiopacos fijados en los puntos de referencia anatómicos de la superficie tenía buenos coeficientes de correlación de Pearson (entre 0,61 y 0,89). 37En cuanto a la posición relajada de la posición del calcáneo, una revisión crítica anterior de la literatura concluyó que este método era inherentemente poco confiable e inválido. 61 Los ICC para el acuerdo intrarater e interrater para esta medición variaron entre 0.39 y 0.98, 21 , 35 , 44 , 45 , 82 , 95 , 98 pero la medición de la piel de este ángulo se correlacionó bien (izquierda, r = 0.74; derecha, r = 0.82 ) con medición radiográfica cuando se aplicaron marcadores radiopacos. 82

Estas medidas antropométricas (altura navicular, prueba de caída navicular y posición relajada del calcáneo) pueden ser buenas alternativas a las mediciones radiográficas, pero a menudo requieren mucho tiempo, lo que implica marcas en la piel y laboriosas mediciones manuales. Como resultado, pueden no ser aplicables para el cribado de la población a gran escala. Además, son medidas estáticas, que pueden no reflejar las cargas dinámicas en el pie durante la locomoción.

El tipo de pie no neutro en sujetos de 18 años o más presentó una asociación constante con lesiones en las extremidades inferiores, independientemente de si se utilizaron medidas categóricas o continuas. Por otro lado, solo la tendencia al pie HA mostró un efecto significativo en el grupo con lesiones en las extremidades inferiores para sujetos menores de 18 años. Puede ser que los pies de los niños aún se estén desarrollando, parezcan planos y más adaptables para mitigar cualquier factor externo inminente que pueda causar lesiones. Aunque la estimación proporcionada por la clasificación categórica del tipo de pie en sujetos menores de 18 años fue insignificante (OR = 1.37, P = .16), vale la pena mencionar su proximidad a la de los sujetos mayores de 18 años (OR = 1.32), especialmente porque solo había 2 entradas de estudio de Lakstein et al.50 En ese estudio, se evaluó una cohorte de 92 279 reclutas militares con una edad media de 17.2 años. Según el gran tamaño de la muestra (que aumenta el peso del análisis) y la edad media de la muestra cercana a la marca de 18 años, se podría argumentar que la estimación debe interpretarse como coherente con las personas de 18 años o menos.

Evidentemente, los estudios de cohorte prospectivos se consideraron más poderosos que los análisis de casos y controles (retrospectivos) y transversales. 4 , 84 Aunque los estudios prospectivos que utilizaron medidas continuas para la evaluación del tipo de pie HA no fueron predictivos de las lesiones de las extremidades inferiores, todos los demás estudios prospectivos y de casos y controles en este metanálisis mostraron una asociación con las lesiones de las extremidades inferiores.

Existen varias limitaciones del presente estudio. Primero, el proceso de búsqueda en las bases de datos electrónicas fue realizado por un solo revisor, lo que podría haber sesgado los resultados. En segundo lugar, la demografía de los sujetos era tal que casi dos tercios de ellos colocaban demandas extrañas de actividad física en sus pies, siendo personal militar y atletas competitivos / aficionados. Por lo tanto, los resultados pueden no ser aplicables a las poblaciones sedentarias. Además, solo unos pocos estudios incluyeron sujetos menores de 18 años, por lo tanto, los métodos específicos revisados ​​podrían no ser completamente aplicables a este grupo de edad. Además, debido a que el rango de lesiones de las extremidades inferiores registrado en nuestra revisión fue tan diverso, no es posible determinar con confianza el tipo de lesiones asociadas con HA o FF. Finalmente, los estudios revisados ​​mostraron un sesgo de publicación hacia estudios más pequeños que informaron resultados significativos. Sin embargo, nuestra revisión sistemática de las estimaciones agrupadas y los tamaños del efecto proporcionó una explicación basada en la evidencia de la relación entre el tipo de pie no neutral y las lesiones de las extremidades inferiores.

CONCLUSIÓN

Ambos tipos de pies HA y FF están significativamente asociados con lesiones en las extremidades inferiores, aunque la fuerza de esta relación es baja. Si el tipo de pie se clasificó categóricamente, tanto el índice de postura del pie como los métodos de examen visual / físico mostraron las asociaciones más fuertes, pero estos métodos son técnicas semicuantitativas y cualitativas. Para la evaluación del pie usando una escala continua, las mediciones radiográficas del ángulo de inclinación lateral del calcáneo lateral y el ángulo talocalcaneo lateral, seguidas de las mediciones de altura navicular, fueron efectivas para identificar el tipo de pie HA, y la posición de postura relajada del calcáneo y la prueba de caída navicular fueron efectivas para identificar el Tipo FF.

PUNTOS CLAVE

Recomendaciones

Existe una asociación significativa de los tipos de pies HA y FF con las lesiones de las extremidades inferiores, pero la fuerza de esta relación es baja. El índice de postura del pie y los métodos de clasificación visual / examen físico del pie mostraron asociaciones significativas. El ángulo de cabeceo calcáneo lateral, el ángulo talocalcaneo lateral y las medidas de altura navicular mostraron tamaños de efectos significativos al identificar el tipo de pie HA. La prueba de caída navicular y la posición relajada de la posición del calcáneo mostraron tamaños de efectos significativos para el tipo de pie FF.

Trascendencia

Al clasificar el tipo de pie utilizando métodos categóricos, el índice de postura del pie y el examen visual / físico mostraron asociaciones significativas con afecciones de las extremidades inferiores. Para la evaluación del pie utilizando medidas continuas, las mediciones radiográficas del ángulo de inclinación lateral del calcáneo lateral y el ángulo lateral talocalcaneo lateral, seguidas de las mediciones de altura navicular, son efectivas para identificar el tipo de pie HA, y la prueba de caída navicular y la posición de postura relajada del calcáneo son efectivas para identificar el FF tipo de pie

Precaución

Los estudios revisaron principalmente adultos reclutados mayores de 18 años y personas que aumentaron la actividad en sus pies, como atletas y personal militar. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución cuando se aplican a niños o poblaciones sedentarias de adultos.