Loading...

Blog

Anatomía de la fascia plantar y su relación con el tendón de Aquiles y el paratenón

Stecco, Carla, et al. “Plantar fascia anatomy and its relationship with A chilles tendon and paratenon.” Journal of anatomy 223.6 (2013): 665-676.

https://doi.org/10.1111/joa.12111

La fascia plantar (FP) puede sufrir una forma de degeneración patológica llamada fascitis plantar que es una de las causas más comunes de dolor en el talón. Representa el 1% de todas las visitas ortopédicas. Afecta al 10% de los corredores y también es común entre los trabajadores y atletas cuyas actividades tienen un alto impacto en el pie. No existe un amplio consenso entre los cirujanos ortopédicos, ni guía reconocida sobre el tratamiento de la fascitis plantar. En el 90-95% de los pacientes, el alivio del dolor se logra con tratamientos conservadores que incluyen descanso, compresas de hielo, ejercicios específicos y estiramientos, medicamentos antiinflamatorios, plantillas y férulas nocturnas, pero a menudo pueden tomar de 6 meses a un año para tomar efecto. Otra opción de tratamiento de la fascitis plantar duradera incluye la terapia de ondas de choque extracorpóreas, que demostró ser efectiva en el 35% de los pacientes involucrados en un ensayo multicéntrico controlado aleatorio, pero el placebo también fue efectivo en el 30% de los pacientes. Otra solución son las inyecciones de corticosteroides, pero este tratamiento ha causado la ruptura de la fascia en 2 a 10% de los pacientes. La liberación quirúrgica total o parcial de la FP solo debería ser una opción cuando todo lo demás ha fallado. A largo plazo, después de la fasciotomía, el dolor en el pie también puede reaparecer debido a la sobrepronación del pie.

La fascitis plantar se diagnostica en términos clínicos, posiblemente con el apoyo de imágenes para descartar cualquier otra enfermedad y confirmar un engrosamiento de la FP. El tema del espolón del talón en pacientes con fascitis plantar todavía se debate: no está claro si causan o coexisten con la fascitis plantar. Otros trastornos de la FP incluyen: ruptura, generalmente después de inyecciones de corticosteroides para tratar la fascitis plantar, aunque esto también puede ocurrir espontáneamente; y fibromatosis plantar, o enfermedad de Ledderhose, que se asemeja y a menudo se asocia con la contractura de Dupuytren.

La FP se ha estudiado bastante bien desde un punto de vista biomecánico. Tiene un papel fundamental en la biomecánica del pie, apoyando su arco longitudinal medial y en los mecanismos de propulsión, disipando las fuerzas y tensiones que involucran al pie durante la marcha o en otras condiciones de carga. También se demostró recientemente que la FP es capaz de almacenar energía de deformación y convertirla en fuerza propulsora, comportándose como un tejido cuasi elástico.

Por el contrario, se ha prestado muy poca atención a los aspectos anatómico-histológicos de la FP, que se ha considerado simplemente como una aponeurosis porque casi todas sus fibras de colágeno tipo 1 están dispuestas en la dirección longitudinal. No se sabe nada sobre su contenido de fibra elástica, las características de su matriz extracelular o el alcance de su inervación. La relación entre la FP y el tendón de Aquiles es otro punto de debate. Según algunos autores, el origen embriológico de la FP lo ve unido con el tendón de Aquiles, y esta conexión comprende una capa de fibras periósticas que disminuye en grosor y propiedades elásticas con el envejecimiento. En un estudio anatómico, Kim y col. encontraron que solo el 5% de los 40 cadáveres examinados tenían una inserción calcáneo inferior del tendón de Aquiles y, por lo tanto, conservaban una conexión entre su tendón de Aquiles y su FP. En un estudio posterior, los mismos autores evaluaron la inserción del tendón de Aquiles en imágenes de resonancia magnética (MRI) e informaron que las personas mayores tenían un tendón de Aquiles más insertado proximalmente que las personas más jóvenes; sugirieron que la proporción de personas en la población normal con una conexión FP-tendón de Aquiles sería mayor (dada la edad más avanzada de los cadáveres utilizados en su estudio anterior). Estos resultados recientes indican que, desde un punto de vista morfológico, una conexión entre el tendón de Aquiles y la FP es más probable en personas más jóvenes. Desde un punto de vista clínico, por otro lado, muchos protocolos de rehabilitación recomiendan siempre considerar el tendón de Aquiles y el músculo tríceps sural en los tratamientos de rehabilitación para la fascitis plantar, aunque aún está por verse cómo estas estructuras podrían influir en la fascia plantar.

El objetivo de este estudio fue examinar las características macroscópicas y microscópicas de la FP para arrojar luz sobre los elementos y factores involucrados en las enfermedades de este tejido.

Estudio macroscópico

Después de la disección de la piel, la inserción firme de la fascia plantar (FP) en el cutis gracias a los septos fibrosos fue evidente en todos los casos, particularmente en las porciones proximales y distales de la FP. La grasa subcutánea fue abundante, especialmente en el área del calcáneo, donde forma la almohadilla de grasa del talón. Al eliminar esta grasa, la FP apareció como una capa blanca y brillante de haces de fibras de unos pocos milímetros de grosor, que se estrechaba en la dirección proximal-distal, principalmente dispuesta longitudinalmente y con una consistencia viscosa elástica al tacto (Fig. 1). Las FP tenían una media de 2 y 6 cm en cruz en los extremos proximal y distal, respectivamente, y 12 cm de longitud desde el tubérculo medial hasta la articulación metatarsofalángica.

Fig. 1

En el interior, la FP estaba firmemente unida a los músculos superficiales de la planta, particularmente en las inserciones proximales. Distalmente, se separaron algunos tabiques perpendiculares de la FP y envolvieron los tendones del abductor del dedo gordo y los cuatro tendones del flexor corto de los dedos. De este modo se formaron varios compartimentos para los tendones, estrechamente conectados a la FP. Muchos tabiques intermusculares e intramusculares se originaron desde el lado interno de la FP, extendiéndose hacia la fascia profunda del pie, separando los tres músculos superficiales de la planta del pie (abductor hallucis, flexor digital de los dedos, abductor digital) y siendo el origen de muchas fibras musculares al mismo tiempo.

Todas las disecciones revelaron una FP dividida en tres partes (medial, central y lateral). La porción central fue la más gruesa, surgió en el tubérculo medial del calcáneo y se extendió hacia adelante para cubrir la superficie plantar del músculo flexor corto de los dedos, antes de dividirse de manera desigual en cinco digitaciones insertadas cada una en una cápsula articular metatarsofalángica diferente. La mayoría de las fibras de la FP estaban dispuestas longitudinalmente y oblicuamente, mientras que había algunas fibras superficiales tendidas transversalmente, particularmente en las porciones proximal y distal. En todos los casos, la FP continuó sobre el hueso calcáneo con una banda delgada (aproximadamente 1–2 mm de grosor) correspondiente al periostio del hueso calcáneo (Fig. 2).

Fig. 2

Esta capa rodeaba el calcáneo y estaba en continuidad con el paratenón del tendón de Aquiles. La porción lateral cubría la superficie plantar del músculo abductor digiti quinti, luego continuó con la fascia de este músculo y lateralmente con la fascia dorsal. Era distalmente delgado y de grosor proximal, donde formaba una banda fuerte en la que se insertaban algunas fibras musculares del abductor digiti quinti, y continuaba en el retináculo peroneo inferior. Distalmente, se insertó en la quinta cápsula de la articulación metatarsiana. La porción medial era menos obvia y más delgada que las otras. Cubría la superficie plantar del músculo abductor hallucis e incluía muchas inserciones de las fibras de este músculo. La porción medial de la FP se extendió al retináculo flexor del pie y medialmente a la fascia dorsal del pie. Finalmente se insertó en la primera articulación metatarsiana.

Estudio microscópico

En muestras de espesor total obtenidas a 2 cm del origen calcáneo, el PF tenía 3.15 mm de espesor en la porción central y 1.56 mm lateralmente; A 10 cm del origen calcáneo, era más delgado, la porción central difería menos en tamaño de la parte lateral, 1,41 mm y 0,66 mm, respectivamente (Fig. 3).

Fig. 3

La FP está compuesta principalmente por fibras de colágeno tipo I dispuestas en una dirección proximal-distal, con algunas fibras de colágeno transversales y verticales. El estudio inmunohistoquímico anti-colágeno III reveló la presencia de colágeno tipo III solo en el tejido conectivo laxo y, sobre todo, donde los grandes haces fibrosos están en diferentes direcciones. Este tipo de colágeno está ricamente representado también en el perimisio de los músculos plantares (Fig. 4A, B). El estudio inmunohistoquímico anti-colágeno II destacó el colágeno tipo II solo en las muestras cercanas al talón, tanto en la matriz extracelular como alrededor de algunas células con características de condrocitos (Fig. 4C, D).

Fig. 4

El tejido conectivo laxo visible entre los diversos haces fibrosos reveló algunas fibras elásticas muy delgadas en la tinción de van Gieson (Fig. 5) y la presencia de hialuronano en la tinción de azul Alcian (Fig. 6).

Fig. 5
Fig. 6

La tinción inmunohistoquímica anti-HABP específica para hialuronano mostró que este glucosaminoglucano se encuentra entre las fibras de colágeno. Usando la tinción de azul Alcian, muchas células se tiñeron muy intensamente en la parte proximal de la FP, cerca de la inserción del talón, y las células eran grandes con un citoplasma basófilo (típico de los condrocitos), mientras que las células se tiñeron fuertemente con azul Alcian en otras partes de las FP eran completamente diferentes: eran pequeñas células fusiformes dispuestas individualmente o en hileras en la dirección de las fibras de colágeno.

El uso de la tinción inmunohistoquímica anti-S100 reveló numerosas terminaciones nerviosas y corpúsculos de Ruffini y Pacini dentro del PF. Fueron particularmente evidentes en las partes medial, lateral y distal de la PF, donde la PF es más delgada y se une al abductor hallucis y digiti minimi fasciae, o donde está conectada a las articulaciones metatarsofalángicas.

La superficie interna de la FP (en la cual se insertan muchas fibras de los músculos de la planta del pie) está inervada más que la superficie externa (Fig. 7).

Fig. 7

Estudio radiologico

El tendón de Aquiles mostró signos de tendinitis en 27 de las 52 resonancias magnéticas consideradas. En los otros 25/52 pacientes, el tendón de Aquiles apareció en la resonancia magnética como una estructura homogénea de baja intensidad de señal y forma redondeada, caracterizada por una señal hiperintensa que representa vasos pequeños y sin signos de inflamación o degeneración (tablas 2 y 3). Este último grupo mostró signos de otras afecciones patológicas, como quistes, trastornos del ligamento del pie u osteoartritis. Según la clasificación de Del Buono, las tendinopatías en 9/27 pacientes se ubicaron en la región calcáneo, cuatro en el distal, ocho en el medial y cinco en el tendón libre proximal, y una fue intramuscular.

El grosor de la FP se comparó entre los dos grupos: en el grupo de pacientes con evidencia de tendinopatía, la FP fue de 3.43 0.48 mm de espesor (99% IC y SD: 0.95; rango 1.71–5.6 mm), mientras que en pacientes sin signos de inflamación o degeneración del tendón de Aquiles, la FP tenía 2.09 0.24 mm de espesor (99% CI y SD: 0.47). La diferencia de 1.29 0.57 mm (99% IC) fue estadísticamente significativa (P <0.001) (Fig. 8).

Fig. 8

En pacientes con tendinopatías, 14/27 tenían una FP de más de 3.5 mm de espesor, y en cinco de estos tenía más de 4.5 mm (considerado el umbral para el diagnóstico de FP). En estos últimos cinco casos, la tendinopatía involucró la región calcánea en tres, el tendón libre distal en uno y el tendón libre medial en uno. En pacientes sin signos de enfermedad del tendón de Aquiles, ninguno tenía una FP de más de 4 mm de espesor.

Discusión

En el pasado, la fascia plantar ha recibido más atención de los ingenieros y clínicos biomecánicos que de los anatomistas. Esto es evidente también al analizar la terminología anatómica. En Nomina Anatomica (1998) solo se usa el término aponeurosis plantar para indicar esta estructura, pero se inserta en el capítulo “fascias”. En los diversos libros de texto anatómicos, los términos “fascia plantar” y “aponeurosis plantar” se usan indistintamente. De hecho, el término “aponeurosis” se usa generalmente para indicar un tejido con una disposición unidireccional de fibras de colágeno, mientras que una fascia es una estructura con una disposición multidireccional de las fibras. Ningún trabajo publicado ha discutido qué término es más apropiado para este tejido y no está claro si la FP contiene fibras longitudinales o también multidireccionales. En nuestro estudio microscópico, se usaron diferentes manchas para revelar la disposición y composición de la fascia plantar: las fibras de colágeno se encontraban dispuestas principalmente en una dirección longitudinal proximal a distal, pero también había varias fibras en direcciones vertical, transversal y oblicua. Esta configuración multicapa de las fibras de colágeno es una característica típica de las fascias en lugar de la aponeurosis, por lo que sugerimos que el término “fascia plantar” sería un nombre más apropiado para este tejido.

Con las manchas inmunohistoquímicas fue posible afirmar que casi todo el tejido está formado por colágeno tipo I; solo en el tejido conectivo laxo donde los haces fibrosos grandes cambian de dirección también hay colágeno tipo III. Se pueden revelar pocas fibras elásticas en el tejido conectivo laxo, pero generalmente podemos afirmar que la fascia plantar no es un tejido elástico.

La FP se encontró bien inervada, especialmente donde se une con las fascias del abductor hallucis y los músculos abductores digiti minimi, y donde se insertan los músculos de la planta. La presencia de corpúsculos de Pacini y Ruffini, generalmente considerados responsables de la mecanorrecepción sugiere que las inervaciones de la fascia plantar tienen un papel en la propiocepción y en la estabilidad y el control de los movimientos del pie. En los últimos años ha habido un creciente interés dentro de las comunidades terapéuticas sobre el papel que juega la fascia en los trastornos de la tensión musculoesquelética, como el dolor miofascial, los patrones de tensión postural y la propiocepción, pero no se ha publicado nada sobre el posible papel propioceptivo de la fascia plantar. Sin embargo, nuestros hallazgos refuerzan estudios previos sobre la fascia antebraquial, la fascia toracolumbar, la fascia crural y la retinacula de tobillo. Gracias a las numerosas inserciones musculares, la fascia plantar es capaz de percibir tanto la posición del pie como el estado de contracción de los diversos músculos intrínsecos del pie. Si estos músculos se contraen en exceso, la FP (y las terminaciones nerviosas que contiene) podrían estar demasiado estiradas.

Estas propiedades de la fascia plantar arrojan nueva luz sobre este complejo tejido. La fascia podría verse como un cochero que guía los músculos de la planta del pie y ayuda a coordinar todas estas estructuras durante el movimiento.

Además, la presencia de septos similares a los de Legueu y Juvara en la mano también sugiere una fuerte relación de la FP con los tendones flexores y los músculos lumbares del pie.

La presencia ubicua de hialuronano (HA) dentro de la fascia plantar es un hallazgo novedoso e intrigante. Permite que los diferentes haces fibrosos se deslicen, además de ser un amortiguador eficiente y posiblemente también tenga un propósito antiinflamatorio. Se sabe que el HA es particularmente prominente durante la embriogénesis, en los tejidos que experimentan un rápido crecimiento y cada vez que se produce reparación y regeneración. El HA fragmentada parece tener efectos altamente angiogénicos, inflamatorios e inmunoestimuladores y refleja el estrés tisular. Con base en estos hallazgos anatómicos, parecería pertinente considerar el uso médico de la inyección de hialuronano como una alternativa a las inyecciones de corticosteroides para la fascitis plantar, ya que el HA es fisiológicamente más adecuado para la composición de la FP normal. Dichas inyecciones podrían aumentar la suplementación visco de la FP, reducir el estrés y la fricción entre las fibras de colágeno y contener la inflamación y la degeneración de la FP.

Existen informes en la literatura sobre un efecto positivo de la inyección de hialuronano en Aquiles, manguito rotador y tendinitis rotuliana. En estudios con animales, el hialuronano ha revelado la capacidad de reducir la nocicepción.

La investigación adicional también se centrará en el papel potencial de las pequeñas células fusiformes similares a fibroblastos que se tiñen fuertemente para el azul de Alcian: recientemente se han encontrado células similares, llamadas ‘fasciacitos’ en las fascias profundas de las extremidades. Estas células son probablemente responsables de la producción y secreción de hialuronano como sinoviocitos en la superficie interna de las cápsulas articulares o como hialocitos en la cámara vítrea del ojo. Los condrocitos que se encuentran cerca de la inserción del talón tendrían un significado totalmente diferente: son la expresión de una metaplasia cartilaginosa que reduce gradualmente la conexión entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar, reduciendo la elasticidad de la FP como consecuencia. El estrés mecánico se considera uno de los factores importantes en la metaplasia cartilaginosa, y también en la osificación de ligamentos. La acumulación de tensión de tensión en la FP es probablemente responsable de la condroplasia progresiva de las entesis calcáneas de la FP, y podría verse como un mecanismo adaptativo para garantizar la integridad de la interfaz en respuesta a mayores cargas mecánicas.

Nuestros hallazgos confirman así la reducción gradual de la conexión anatómica entre la FP y el tendón de Aquiles, pero esta conexión parece persistir con el paratenón del tendón de Aquiles, gracias a una delgada capa de fibras periósticas en el talón. La relación entre la FP y el paratenón de Aquiles también fue confirmada por nuestros datos de resonancia magnética que muestran una correlación estadísticamente significativa entre sus espesores.

Varios autores han enfatizado recientemente el papel del paratenón en la etiología de la tendinopatía. En nuestro entorno, cinco de 27 pacientes con tendinitis de Aquiles tenían una FP de más de 4,5 mm de espesor, mientras que ninguno de los pacientes cuyas IRM no mostraban signos de tendinitis tenían un FP de más de 4 mm de espesor (Fig. 9).

Fig. 9

El grosor de más de 4.5 mm con RM y ultrasonido representa fascitis y en una revisión sistémica se encontró que los pacientes con dolor crónico en el talón plantar probablemente tengan una fascia plantar engrosada. La RM también es muy sensible para resaltar los cambios patológicos alrededor de la fascia plantar, como el edema perifascial, el edema de la médula ósea del calcáneo en la inserción de la fascia plantar y la alta intensidad de señal dentro de la fascia plantar. Además, en el caso del engrosamiento aponeurótico en las secuencias T1, se ha sugerido la presencia de una intensidad de señal intermedia dentro de la fascia plantar. Por otro lado, la resonancia magnética generalmente no se usa para diagnosticar la fascitis plantar debido a sus altos costos, y a menudo se prefiere la ecografía. La ecografia depende en gran medida del operador, ya que requiere una larga curva de aprendizaje y también hay una falta de estandarización. Sin embargo, la evaluación con ecografia del grosor de la fascia plantar mostró una alta confiabilidad tanto para las evaluaciones intra e inter-evaluador, y el engrosamiento fascial y la ecotextura hipoecoica se correlacionaron con el puntaje de dolor en el talón en la ecografía en tiempo real de la fascia plantar. La fuerte correlación entre el grosor de la FP y el paratenón de Aquiles sugiere que, en el caso del engrosamiento de la fascia plantar, también deben evaluarse las características del tendón de Aquiles y el paratenón, pero es probable que ocurra lo contrario, es decir, que en el caso de la enfermedad crónica Tendinitis de Aquiles, la fascia plantar podría dañarse. De hecho, Warren informó una correlación positiva entre la carga del tendón de Aquiles y la tensión de la fascia plantar, y Carlson y col. demostraron que el estiramiento excesivo y la tensión del tendón de Aquiles son factores de riesgo de la fascitis plantar. Finalmente, estos hallazgos respaldan los resultados reportados por Bolıvar y col., quienes identificaron una mayor opresión de los músculos posteriores de la pierna en individuos con fascitis plantar, y sugirieron que los terapeutas que pretenden utilizar un protocolo de estiramiento para tratar la fascitis plantar deberían buscar tanto la tensión de los tendones isquiotibiales como del tríceps.