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Adaptación de los tejidos al estrés físico: una “teoría del estrés físico” propuesta para guiar la práctica, educación e investigación del fisioterapeuta

Mueller, Michael J., and Katrina S. Maluf. “Tissue adaptation to physical stress: a proposed “Physical Stress Theory” to guide physical therapist practice, education, and research.” Physical therapy 82.4 (2002): 383-403.

https://doi.org/10.1093/ptj/82.4.383

El propósito de esta perspectiva es presentar una teoría general: la teoría del estrés físico (PST).

Los fisioterapeutas tienen experiencia en la aplicación de intervenciones, como ejercicio, instrucción postural, dispositivos ortopédicos y modalidades, que les permiten modificar el estrés físico aplicado a los tejidos del cuerpo. El estrés físico se define como la fuerza aplicada a un área determinada de tejido biológico. Se ha demostrado que las intervenciones de ejercicio que modifican el estrés físico disminuyen los impedimentos, las limitaciones funcionales, la discapacidad y el dolor en una variedad de poblaciones de pacientes. Estas mismas intervenciones pueden ayudar a las personas con y sin enfermedad a aumentar el rendimiento muscular, densidad mineral ósea, y niveles de condición física. Una cantidad cada vez mayor de evidencia indica que el ejercicio puede tener efectos positivos en procesos de enfermedades como diabetes, artritis y enfermedad de las arterias coronarias. 

Creemos que las diferentes teorías y enfoques utilizados actualmente en la terapia física comparten principios fundamentales que pueden organizarse en una teoría general para guiar la prevención y el tratamiento de una amplia gama de problemas del paciente. La teoría general que presentamos se basa en principios fundamentales que parecen regir la respuesta adaptativa de los tejidos biológicos al estrés físico. Por lo tanto, nos referimos a esta teoría como la teoría del estrés físico (PST). La PST integra el conocimiento existente en una teoría deliberadamente amplia con aplicación potencial a la práctica, educación e investigación del fisioterapeuta.

Los fisioterapeutas han enfatizado la evaluación y el tratamiento de la disfunción del movimiento. El movimiento puede definirse por los componentes físicos básicos ( masa × aceleración ) de un segmento o cuerpo. La masa × aceleración de un segmento del cuerpo se define como la fuerza ( fuerza = masa × aceleración , la segunda ley de movimiento de Newton). La aplicación de fuerza sobre un área de tejido dada durante el movimiento produce tensión en el tejido (tensión = fuerza / área , donde la fuerza puede aplicarse en cualquier dirección [tensión, cizallamiento, compresión]). Aunque el movimiento es una fuente importante de estrés físico en los tejidos, otras fuerzas generadas tanto dentro del cuerpo (por ejemplo, contracciones musculares isométricas) como fuera del cuerpo (por ejemplo, la gravedad) también pueden contribuir al estrés del tejido. La PST se desarrolló para abordar cómo los tejidos, órganos y sistemas de órganos se adaptan a diferentes niveles de estrés físico (Tabla 1). Además, esta teoría describe cómo otros factores (Tabla 2) pueden modificar tanto el nivel de estrés físico como la respuesta de los tejidos biológicos a un nivel de estrés dado.

Tabla 1 – Resumen de principios fundamentales para la teoría del estrés físico.
Tabla 2 – Factores que afectan el nivel de estrés físico en los tejidos o la respuesta adaptativa de los tejidos al estrés físico.

El PST se centra en las tensiones físicas que influyen en todos los tejidos biológicos. Los tejidos se forman a partir de grupos de células igualmente especializadas que cooperan para realizar una o más funciones dentro del cuerpo. 17 , 18 Los 4 tipos fundamentales de tejido son: (1) tejido epitelial, que cubre las superficies internas y externas del cuerpo y forma glándulas, (2) tejido conectivo, que proporciona soporte estructural y funcional a otros tejidos del cuerpo, ( 3) tejido muscular, que tiene propiedades contráctiles especializadas para producir movimiento, y (4) tejido nervioso, que recolecta, transmite e integra estímulos para controlar las funciones del cuerpo. 17 , 18Estos 4 tejidos básicos se combinan para formar órganos. Los grupos de órganos relacionados anatómica o funcionalmente se denominan “sistemas de órganos”. 17 , 18 Nuestra discusión sobre la PST se limitará a los tejidos que forman los sistemas de órganos identificados como más relevantes para los fisioterapeutas en la Guía de práctica de fisioterapeuta (es decir, sistemas cardiovascular / pulmonar, tegumentario, musculoesquelético y neuromuscular). 14 El PST no aborda los mecanismos moleculares o celulares de adaptación. Más bien, el PST identifica principios comunes de la literatura que sugerimos que se pueden usar para predecir los cambios de tejido adaptativo que ocurren en respuesta al estrés físico.

En su forma actual, creemos que el PST se puede aplicar más fácilmente a la atención de pacientes con problemas primarios que involucran los sistemas musculoesquelético e integumentario. Sin embargo, creemos que esta teoría también tiene aplicaciones potenciales para pacientes con problemas primarios relacionados con los sistemas cardiovascular / pulmonar y neuromuscular. 14 Sostenemos que el PST se relaciona con un continuo de atención y, por lo tanto, también tiene aplicaciones directas para problemas relacionados con el bienestar y la prevención de discapacidades físicas.

El propósito de esta perspectiva es presentar una teoría general, basada en los principios de adaptación al estrés físico, que creemos que puede usarse para ayudar a guiar la práctica de terapia física, la educación y la investigación. Primero, describiremos los principios fundamentales del PST, seguido de una revisión de la literatura seleccionada que describe la adaptación al estrés físico para cada uno de los 4 sistemas de órganos principales descritos en la Guía para la práctica del fisioterapeuta . 14Los principios fundamentales se basan en un análisis de la literatura y nuestras experiencias clínicas. Debido a que los principios son generales y representan lo que sostenemos como “denominadores comunes” de una variedad de hallazgos de investigación y enfoques clínicos, no se proporcionan referencias en la descripción de la teoría o en la lista de Principios Fundamentales en la Tabla 1 . La literatura de apoyo se proporciona en la sección siguiente y se resume en la Tabla 3 . La revisión de la literatura también abordará cómo creemos que el PST se relaciona con otras teorías y enfoques de fisioterapia. Luego se discutirán las limitaciones e implicaciones del PST para la práctica, la investigación y la educación.

Tabla 3 – Efecto del estrés físico y la actividad en los tejidos de los 4 sistemas de órganos principales enumerados en la Guía para la práctica del fisioterapeuta a

Descripción de la teoría del estrés físico

La premisa básica de la PST es que los cambios en el nivel relativo de estrés físico causan una respuesta adaptativa predecible en todo el tejido biológico ( Tab. 1 ). La Figura 1 ilustra las respuestas adaptativas primarias y los umbrales para la adaptación del tejido en respuesta al estrés físico. Los factores que pueden influir en el nivel de estrés físico en los tejidos o en la respuesta adaptativa de los tejidos a un nivel de estrés dado se resumen en la Tabla 2 . Los principios fundamentales del PST se resumen en la Tabla 1 y se describen con más detalle a continuación.

Effect of physical stress on tissue adaptation. Biological tissues exhibit 5 adaptive responses to physical stress. Each response is predicted to occur within a defined range along a continuum of stress levels. Specific thresholds define the upper and lower stress levels for each characteristic tissue response. The relative relationship between these thresholds is fairly consistent between people, whereas the absolute values for thresholds vary greatly.
Fig. 1 – Efecto del estrés físico sobre la adaptación del tejido. Los tejidos biológicos exhiben 5 respuestas adaptativas al estrés físico. Se predice que cada respuesta ocurrirá dentro de un rango definido a lo largo de un continuo de niveles de estrés. Los umbrales específicos definen los niveles de estrés superior e inferior para cada respuesta tisular característica. La relación relativa entre estos umbrales es bastante consistente entre las personas, mientras que los valores absolutos para los umbrales varían mucho.

Principio fundamental A: los cambios en el nivel relativo de estrés físico provocan una respuesta predecible en todos los tejidos biológicos. El estrés físico es la fuerza, o carga, que actúa sobre un área determinada de tejido. 6 En el PST, proponemos que los tejidos se adapten al estrés físico al alterar su estructura y composición para satisfacer mejor las demandas mecánicas de la carga de rutina. Las desviaciones de la carga de rutina o en estado estable proporcionan un estímulo para la adaptación del tejido que permite que los tejidos satisfagan las demandas mecánicas de un entorno novedoso.

Principio fundamental B: los tejidos biológicos exhiben 5 respuestas características al estrés físico. Se predice que cada respuesta ocurrirá dentro de un rango definido a lo largo de un continuo de niveles de estrés. Los umbrales específicos definen los niveles de estrés superior e inferior para cada respuesta tisular característica. Estos umbrales pueden verse como límites para la dosis-respuesta efectiva al estrés físico. Las 5 respuestas cualitativas al estrés físico son disminución de la tolerancia al estrés (p. Ej., Atrofia), mantenimiento, aumento de la tolerancia al estrés (p. Ej., Hipertrofia), lesiones y muerte.

Principio fundamental C: los niveles de estrés físico que son más bajos que el rango de mantenimiento dan como resultado una disminución de la tolerancia de los tejidos al estrés posterior. La atrofia es un mecanismo común por el cual los tejidos se vuelven menos tolerantes a las tensiones físicas posteriores ( Fig. 2 ). La atrofia ocurre cuando la degeneración del tejido excede la producción de tejido y se ha observado en los 4 sistemas de órganos principales en respuesta a niveles reducidos de estrés ( Tab. 3 ). Otros ejemplos de adaptaciones que pueden reducir la tolerancia al estrés incluyen cambios hormonales, alteración de la excitabilidad de la membrana celular y cambios en las propiedades materiales de los tejidos ( Tab. 3 ).

Effect of prolonged low stress lowers thresholds for subsequent adaptation and injury. Prolonged physical stress levels that are lower than the maintenance range result in decreased tolerance of tissues to subsequent stresses (eg, atrophy). Although relative thresholds remain the same, the absolute magnitude of physical stress is lower for each threshold. Injury (and all other adaptations) occurs at a lower level of physical stress than required previously.
Fig. 2 – El efecto del estrés prolongado y bajo reduce los umbrales para la posterior adaptación y lesión. Los niveles prolongados de estrés físico que son más bajos que el rango de mantenimiento dan como resultado una disminución de la tolerancia de los tejidos al estrés posterior (por ejemplo, atrofia). Aunque los umbrales relativos siguen siendo los mismos, la magnitud absoluta del estrés físico es menor para cada umbral. Las lesiones (y todas las demás adaptaciones) ocurren en un nivel de estrés físico más bajo que el requerido previamente.

Principio fundamental D: los niveles de estrés físico que se encuentran en el rango de mantenimiento no producen cambios aparentes en el tejido. La homeostasis del tejido ocurre cuando la degeneración del tejido es igual a la producción de tejido, lo que resulta en un recambio del tejido sin ganancia o pérdida neta. El rango de niveles de estrés que promueven la homeostasis del tejido se define como el rango de estrés de mantenimiento y puede ser diferente para diferentes personas. Esta respuesta de equilibrio o estado estacionario ocurre cuando los tejidos están expuestos a los mismos niveles de estrés a los que se han acostumbrado.

Principio fundamental E: los niveles de estrés físico que exceden el rango de mantenimiento (es decir, sobrecarga) dan como resultado una mayor tolerancia de los tejidos a los esfuerzos posteriores. La hipertrofia es un mecanismo común por el cual los tejidos se vuelven más tolerantes a las tensiones físicas posteriores ( Fig. 3 ). La hipertrofia ocurre cuando la producción de tejido excede la degeneración del tejido, y se puede definir como un aumento general en el volumen de un tejido. 19 En general, los tejidos biológicos se adaptan a mayores niveles de estrés al aumentar el área de sección transversal, la densidad o el volumen ( Tab. 3 ). Otros ejemplos de adaptaciones que pueden aumentar la tolerancia al estrés tisular incluyen cambios hormonales, alteración de la excitabilidad de la membrana celular y cambios en las propiedades materiales de los tejidos ( Tab. 3) Aunque la sobrecarga de estrés puede promover la hipertrofia de los tejidos y mejorar la tolerancia al estrés, se necesita una recuperación adecuada entre episodios de mayor estrés para que se produzca esta respuesta adaptativa (ver más abajo). 20

Effect of “overload” stress raises thresholds for subsequent adaptation and injury. Prolonged physical stress levels that are higher than the maintenance range result in increased tolerance of tissues to subsequent stresses (eg, hypertrophy). Although relative thresholds remain the same, the absolute magnitude of physical stress is higher for each threshold. Injury (and all other adaptations) occurs at a higher level of physical stress than required previously.
Fig. 3 – El efecto del estrés por “sobrecarga” eleva los umbrales para la posterior adaptación y lesión. Los niveles prolongados de estrés físico que son más altos que el rango de mantenimiento dan como resultado una mayor tolerancia de los tejidos al estrés posterior (p. Ej., Hipertrofia). Aunque los umbrales relativos siguen siendo los mismos, la magnitud absoluta del estrés físico es mayor para cada umbral. Las lesiones (y todas las demás adaptaciones) ocurren en un nivel de estrés físico más alto que el requerido previamente.

Principio fundamental F: los niveles excesivamente altos de estrés físico provocan lesiones tisulares. Para los propósitos de esta teoría, la lesión se define como el daño tisular causado por un estrés excesivo que resulta en dolor o incomodidad, deterioro de la función del tejido o ambos. Los daños que no se sienten o que no causan una disfunción notable no se consideran lesiones clínicamente significativas. El umbral de estrés máximo se define como la cantidad de estrés que el tejido puede soportar justo antes de que falle, si el tejido está completamente descansado y recuperado de los esfuerzos anteriores. Los niveles de estrés que exceden el umbral de estrés máximo se consideran excesivos y resultan en lesiones tisulares.

Principio fundamental G: las desviaciones extremas del rango de estrés de mantenimiento que exceden la capacidad de adaptación del tejido provocan la muerte del tejido. El PST representa el rango potencial de respuestas de tejidos viables a un nivel dado de estrés físico. En la medida en que se puede alterar el nivel de estrés, los tejidos viables exhiben una respuesta de estrés variable. Por ejemplo, los tejidos sanos que se lesionan como resultado de la exposición a altos niveles de estrés pueden volver al rango de mantenimiento si los niveles de estrés se reducen adecuadamente. En los casos en que los niveles de estrés se desvían sustancialmente de las condiciones de mantenimiento, los tejidos ya no pueden ser viables y puede provocar la muerte del tejido. Por lo tanto, la muerte del tejido puede ocurrir cuando los tejidos están expuestos a niveles de estrés extremadamente altos o extremadamente bajos y no pueden adaptarse o recuperarse.

Principio fundamental H: el nivel de exposición al estrés físico es un valor compuesto, definido por la magnitud , el tiempo y la dirección de la aplicación del estrés ( Fig. 4) La magnitud del estrés se refiere a la cantidad de estrés (fuerza por unidad de área) en un tejido en cualquier momento dado en el tiempo. Los factores de tiempo incluyen la duración, el número de repeticiones y la velocidad a la que se aplica el estrés a los tejidos del cuerpo. Cada uno de estos factores tiene una relación directa con el nivel de exposición al estrés. Por ejemplo, una aplicación de estrés de mayor duración da como resultado un mayor nivel de estrés en el tejido. La dirección de la aplicación del estrés también influye en la adaptación del tejido. El estrés tendrá un efecto diferente dependiendo de si se aplica en tensión, compresión, corte o torsión. El uso de una medida compuesta para cuantificar el nivel de exposición al estrés implica que los niveles de estrés pueden alterarse cambiando una o más de las variables relacionadas con el estrés que comprenden esta medida.

Physical stress level is a composite value. Stress magnitude refers to the amount of stress (force per unit area) on a tissue. Time factors include the duration, number of repetitions, and the rate at which stress is applied to tissues of the body. Stress will have a different effect depending on whether it is applied in tension, compression, shear, or torsion.
Fig. 4 – El nivel de estrés físico es un valor compuesto. La magnitud del estrés se refiere a la cantidad de estrés (fuerza por unidad de área) en un tejido. Los factores de tiempo incluyen la duración, el número de repeticiones y la velocidad a la que se aplica el estrés a los tejidos del cuerpo. El estrés tendrá un efecto diferente dependiendo de si se aplica en tensión, compresión, corte o torsión.

Principio fundamental I: el estrés individual se combina de formas complejas para contribuir al nivel general de exposición al estrés. Los tejidos se ven afectados por la historia de tensiones recientes. En el PST, el efecto de cualquier estrés determinado dependerá de la experiencia previa de estrés del tejido. Por ejemplo, 1 repetición de una flexión muscular del bíceps contra una resistencia de 13,6 kg (30 lb) puede tener poco efecto en el rendimiento muscular posterior. Sin embargo, 3 series de 10 repeticiones, 3 veces por semana, durante 2 semanas pueden provocar hipertrofia muscular y aumentar la capacidad del músculo para generar fuerza. Una consecuencia del efecto acumulativo de los estreses repetidos es que los tejidos requieren períodos de descanso en los cuales el nivel de exposición al estrés se reduce sustancialmente para que puedan adaptarse y recuperarse de los estreses previos.

Principio fundamental J: el estrés físico excesivo que causa lesiones puede ocurrir a través de 1 o más de los siguientes 3 mecanismos: (1) un estrés de alta magnitud aplicado por una breve duración, (2) un estrés de baja magnitud aplicado por una larga duración, y (3) un estrés de magnitud moderada aplicado al tejido muchas veces. Este principio está estrechamente relacionado con el Principio Fundamental H ( Tab. 1 ), que identifica la magnitud del estrés y los factores de tiempo (p. Ej., Duración y número de repeticiones de la aplicación del estrés) como variables importantes utilizadas para determinar el nivel compuesto de estrés al que están expuestos los tejidos .

Principio fundamental K: independientemente del mecanismo de la lesión, la inflamación ocurre inmediatamente después de la lesión tisular y hace que el tejido lesionado sea menos tolerante al estrés que antes de la lesión. En el contexto de la PST, el umbral para la lesión tisular posterior se reduce como resultado de una lesión previa y la presencia de inflamación. Los niveles de estrés que no causaban dolor antes de que se lesionara el tejido tendrían el potencial de causar dolor y más daño al tejido. Los tejidos lesionados e inflamados deben protegerse del estrés excesivo posterior hasta que la inflamación aguda disminuya. El estrés continuo, incluso a un nivel considerado normal para el tejido no dañado, puede prevenir la regeneración del tejido después de una lesión.

Principio fundamental L: los umbrales de estrés necesarios para lograr una respuesta tisular dada pueden variar entre los individuos dependiendo de la presencia o ausencia de varias variables de modulación. Al desarrollar el PST, identificamos 4 categorías de variables ( Tab. 2) que pueden modular: (1) el nivel de estrés en los tejidos, o (2) la respuesta de los tejidos a un determinado nivel de estrés físico (es decir, valores umbral para la adaptación y lesión de los tejidos). Debido a la compleja interacción entre las variables, aún no es posible determinar el valor absoluto de los umbrales para la adaptación del tejido propuesto dentro de esta teoría. Sin embargo, proponemos que el PST se puede utilizar para construir modelos que predicen la influencia relativa de las variables relacionadas con el estrés y no mecánicas en la adaptación del tejido y la lesión. Con investigaciones adicionales, debería ser posible estimar el valor umbral relativo, basado en un porcentaje de tolerancia al estrés máximo, que se requiere para promover una respuesta tisular deseada dadas las circunstancias individuales de cada paciente.

Los factores que pueden cambiar el nivel de estrés en los tejidos o los valores umbral para la adaptación y lesión de los tejidos se resumen en la Tabla 2 e incluyen movimiento y alineación, factores extrínsecos, psicosociales y fisiológicos. Cada uno de estos factores se describe a continuación, y se enfatizan aquellos factores que pueden modificarse con intervenciones de fisioterapia.

Factores de movimiento y alineación

Según el PST, el movimiento es el factor más importante que los fisioterapeutas pueden usar para influir en la adaptación del tejido. Como se señaló, el movimiento ocurre debido a las fuerzas. Las fuerzas se aplican a los tejidos sobre un área determinada que produce tensiones, lo que contribuye a la adaptación del tejido como se describe en esta teoría. Los fisioterapeutas a menudo se centran en el tratamiento de la disfunción del movimiento 15 , 16 , 21 , 22 y una teoría ha designado el movimiento como su principio central. 15 En comparación, el principio central del PST es la adaptación del tejido en respuesta al estrés físico. Como se resume en la Tabla 3, el movimiento puede tener efectos beneficiosos (p. ej., hipertrofia tisular relacionada con el ejercicio), así como efectos perjudiciales (p. ej., lesión por uso excesivo) en los tejidos del cuerpo. Según el PST, los factores de movimiento y alineación se consideran principalmente por su capacidad de ejercer tensión sobre el tejido biológico. Los componentes del movimiento y la alineación considerados por esta teoría son el rendimiento muscular, el control motor, la postura y la alineación, y la actividad física.

Rendimiento muscular

El rendimiento muscular (generación de fuerza, longitud muscular) es un aspecto crítico del movimiento que puede influir en el estrés del tejido. Los músculos son altamente adaptables. Generan movimiento y, por lo tanto, fuerzas que ejercen presión sobre los tejidos. El músculo también es un importante “amortiguador”, y la contracción muscular es bien reconocida por su capacidad para proteger los huesos, cartílagos y ligamentos del estrés excesivo. 23 Como teoría general, el PST se puede utilizar en combinación con otras teorías y enfoques que proporcionan un análisis más detallado de los mecanismos por los cuales el rendimiento muscular contribuye al estrés en los tejidos del cuerpo. 24 – 30

Control del motor

El control motor se ha definido como el estudio de la naturaleza y la causa del movimiento, 31 y, por lo tanto, representa un componente importante de la experiencia de los fisioterapeutas. 21 La evaluación de las formas en que las personas controlan sus movimientos para realizar tareas proporciona a los fisioterapeutas una idea de cómo se aplican las tensiones a los tejidos del cuerpo durante el movimiento. Por ejemplo, Maluf et al 32 han propuesto que la repetición diaria de movimientos y posturas similares puede provocar un estrés excesivo en los tejidos de la zona lumbar. Estos autores sugieren que los fisioterapeutas pueden identificar y modificar los patrones de reclutamiento motor que potencialmente contribuyen al dolor lumbar de los pacientes durante la realización de las actividades diarias. Maluf et al 32 Sostienen que un papel importante de los fisioterapeutas es identificar patrones de movimiento que contribuyan al estrés tisular excesivo y enseñar estrategias de movimiento apropiadas para el paciente para prevenir lesiones y dolor en los tejidos.

Postura y Alineamiento

Kendall et al 25 han enfatizado la relación entre postura, impedimentos y dolor. La premisa básica de los Kendalls, basada en sus observaciones clínicas, es que existe una postura estándar o “ideal” y que las desviaciones de esta postura ideal conducen a patrones característicos de deficiencias musculoesqueléticas y dolor. 25 (p5) Por ejemplo, los Kendall predicen que una persona con lordosis lumbar excesiva tendría músculos abdominales y de isquiotibiales débiles, con músculos flexores de la espalda y cadera cortos y fuertes. 25 (p126)

Algunos estudios 33 – 37 han cuestionado, e incluso refutado, una gran relación entre estas variables en personas con y sin dolor de espalda. En lugar de enfatizar un estándar ideal de postura e hipotetizar que existe una gran relación entre posturas específicas, impedimentos y patrones de dolor, el PST propone que el dolor es causado por un estrés tisular excesivo y que las desviaciones posturales son una de las muchas variables potenciales que contribuyen a Los niveles de estrés excesivos que resultan en dolor. Comúnmente observamos personas con una postura “pobre” sin dolor y otras personas con una postura “buena” que tienen dolor. Los tipos de actividades realizadas por las personas varían ampliamente, lo que resulta en diferentes demandas de estrés en los tejidos del cuerpo.

El PST predice que no existe una postura ideal para todas las personas porque los tejidos se adaptarán para satisfacer las demandas de estrés únicas de cada persona. La lesión ocurre cuando los tejidos no pueden adaptarse para satisfacer las demandas de una postura o tarea determinada. Por lo tanto, en lugar de comparar la postura de una persona con un estándar ideal, el examen del terapeuta debe centrarse en las posturas o movimientos que causan dolor. 26 , 32 , 38 , 39Dentro de este contexto, las desviaciones posturales se convierten en uno de los muchos factores potenciales que pueden generar estrés en los tejidos lesionados. En algunas personas, la desviación postural puede ser el factor principal que contribuye al estrés tisular excesivo (consulte las secciones “Implicaciones para la práctica del fisioterapeuta” e “Implicaciones para la investigación”). En nuestra opinión, el PST se expande sobre la teoría de Kendalls al proponer que las desviaciones posturales son un componente importante del dolor musculoesquelético; sin embargo, los patrones de dolor deben evaluarse en un contexto más amplio que considere otras fuentes potenciales de estrés tisular.

Actividad física

La actividad física es otro componente del movimiento que produce estrés en los tejidos. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Y el Colegio Americano de Medicina del Deporte han adoptado la definición de actividad física como “movimiento corporal que se produce por la contracción del músculo esquelético y que aumenta sustancialmente el gasto de energía”. 40 (p4)La actividad física se puede dividir en las subcategorías específicas de actividades ocupacionales, de ocio y de autocuidado. El PST predice que la actividad física mejora la salud porque aumenta el estrés en una amplia gama de tejidos, lo que los hace más tolerantes a la actividad física posterior. Debido a que los tejidos son más tolerantes al estrés físico, es menos probable que se lesionen. Esta reducción en la probabilidad de lesión ocurre independientemente de si el tejido es parte del sistema cardiovascular / pulmonar, tegumentario, musculoesquelético o neuromuscular. El aumento de la actividad física se ha relacionado con muchos beneficios positivos para la salud, incluido un menor riesgo de diabetes mellitus no dependiente de insulina, 41 accidentes cerebrovasculares, 42 y obesidad. 43El gobierno federal, en Healthy People 2010, ha establecido una serie de objetivos para aumentar la actividad física (Objetivo 22; Actividad física y estado físico) en personas que de otra manera son saludables. Creemos que los fisioterapeutas deben usar su experiencia para proporcionar instrucciones sobre cómo las personas pueden aumentar la actividad física general sin dañar estructuras específicas (es decir, la espalda o la rodilla).

Factores extrínsecos

Los factores extrínsecos son factores externos al cuerpo que pueden influir en el nivel de estrés en los tejidos o en los umbrales para la adaptación y lesión de los tejidos. Para el propósito de esta perspectiva, se enfatizan los factores extrínsecos que pueden ser modificados o utilizados por los fisioterapeutas.

Los dispositivos ortopédicos se pueden usar para modificar el estrés físico en los tejidos biológicos y se pueden usar como un complemento de otras intervenciones en varias fases de la adaptación de los tejidos. Se puede usar un dispositivo ortopédico para aliviar el estrés del tejido lesionado (p. Ej., Una férula de mano en reposo para pacientes con síndrome del túnel carpiano, un corsé lumbosacro para una persona con dolor lumbar). Un dispositivo ortopédico también se puede usar para aplicar estrés al tejido para causar un cambio en el tejido (por ejemplo, dispositivos ortopédicos que aplican cargas bajas durante períodos prolongados para aumentar la longitud muscular y el rango de movimiento de la articulación en el codo). 44Según el PST, los dispositivos ortopédicos son un complemento apropiado para el tratamiento cuando otros medios de movimiento no pueden controlar adecuadamente el estrés en el tejido para cumplir con las pautas deseadas. Sostenemos que los componentes del dispositivo ortopédico deben elegirse por su capacidad para lograr un nivel de estrés deseado en el tejido. Del mismo modo, las cintas 45 , 46 y los dispositivos de asistencia (por ejemplo, muletas, andadores, bastones) pueden ser complementos efectivos para ayudar a modificar el estrés en los tejidos lesionados.

El calzado es otro factor extrínseco que puede influir en las tensiones aplicadas al pie. Se cree que las cajas de punta estrecha aplican tensiones dañinas en la parte delantera del pie que conducen a la formación de juanetes y deformidades del dedo del pie en martillo. 47 Sin embargo, el calzado también se puede utilizar con fines terapéuticos, como ayudar a disminuir el estrés en el pie y el tobillo al golpear el talón (es decir, la absorción de impactos) o ayudar a controlar el movimiento excesivo del pie trasero. 48

El entorno ergonómico es otro factor extrínseco que puede modificarse para influir en el estrés del tejido. Los cambios en el entorno ergonómico se pueden lograr rediseñando el sitio de trabajo o las herramientas de trabajo para reducir las demandas de trabajos que requieren alta fuerza, alta repetición y posturas incómodas. 49 Los principios primarios del diseño ergonómico incluyen la reducción del movimiento extremo de la articulación, las magnitudes de fuerza excesiva y los movimientos altamente repetitivos. El tamaño y la ubicación adecuados de una estación de trabajo pueden reducir el movimiento extremo de las articulaciones. Las herramientas o máquinas pueden diseñarse para reducir fuerzas excesivas o movimientos repetitivos (p. Ej., Utilizando un taladro eléctrico en lugar de uno manual). 49

Las modalidades (p. Ej., Calor, frío, estimulación eléctrica) son factores extrínsecos que pueden usarse para modificar el nivel de estrés tisular o la respuesta de los tejidos biológicos a la aplicación de estrés. Como se describe en el PST, las modalidades tienen un papel secundario en el tratamiento, pero pueden estar indicadas para aumentar las capacidades adaptativas del propio cuerpo. Por ejemplo, la estimulación eléctrica se puede usar para aumentar la producción de fuerza muscular a corto y largo plazo, especialmente en presencia de una patología que limita la capacidad normal de generación de fuerza del músculo (p. Ej., Después de la lesión del ligamento 50 o la lesión de la médula espinal 51) El calor es un ejemplo de una modalidad que puede usarse para modificar la respuesta de los tejidos al estrés físico. Por ejemplo, se cree que la elevación de la temperatura muscular ayuda a prevenir lesiones por tensión (es decir, elevar el umbral para la lesión muscular) al permitir que los músculos se estiren más y toleren cargas más altas antes de fallar. 52

La gravedad es un factor extrínseco que los fisioterapeutas pueden usar para modificar la carga externa en el cuerpo. Al modificar la orientación del cuerpo o las extremidades con respecto al suelo, los fisioterapeutas pueden aumentar o disminuir las fuerzas ejercidas sobre el cuerpo durante el movimiento y, en consecuencia, alterar las fuerzas que deben generarse internamente para producir movimiento. 53 Las modalidades o dispositivos, como la terapia acuática 54 o los dispositivos para caminar con soporte de peso, 55 también pueden usarse para modificar el estrés de los tejidos al alterar los efectos de la gravedad.

Factores Psicosociales

Los factores psicosociales representan aquellos factores que son únicos para el estilo de vida de cada persona y que potencialmente pueden modificarse. Los factores psicosociales pueden tener una profunda influencia en la adaptación del tejido, especialmente en relación con la lesión del tejido. 56 Creemos que los factores psicosociales influyen principalmente en los valores umbral individuales para la adaptación de tejidos y las lesiones. Por ejemplo, los investigadores investigaron el papel de los factores mecánicos y psicosociales en la aparición del dolor en el antebrazo en un estudio prospectivo de 2 años (N = 1,953). 56Además de vincular la lesión a los movimientos repetitivos del brazo o la muñeca (riesgo relativo de 4.1 y 3.4, respectivamente), los investigadores informaron que las personas que estaban “solo ocasionalmente” o “nunca” satisfechas con el apoyo de los supervisores y colegas tenían un riesgo relativo de 4.7 (Intervalo de confianza del 95% = 2.2, 10) para la lesión del antebrazo. Estos datos indican que, en algunas circunstancias, los factores psicosociales pueden ser tan importantes como los factores mecánicos para la lesión tisular. Aunque reconocemos que los factores psicosociales pueden desempeñar un papel importante en la respuesta de una persona al estrés físico, este papel no se desarrolla ampliamente en esta perspectiva. Alentamos a otros a desarrollar el componente psicosocial del PST.

Factores Fisiologicos

Los factores fisiológicos influyen en la capacidad del tejido para responder al estrés físico, pero estos factores a menudo son difíciles, si no imposibles, de modificar. Los factores fisiológicos asumen un papel menos importante en el tratamiento de fisioterapia en comparación con los factores descritos anteriormente porque los fisioterapeutas generalmente no pueden modificar o tratar los factores fisiológicos directamente. Sin embargo, los fisioterapeutas deben ser conscientes de la influencia de los factores fisiológicos, ya que estos factores afectarán el pronóstico de la adaptación del tejido y la recuperación de una lesión.

Los medicamentos pueden influir en la fisiología del tejido y, en consecuencia, en la capacidad de los tejidos para adaptarse al estrés físico. Por ejemplo, el uso de corticosteroides tiene un efecto complejo en el tejido. Los corticosteroides pueden causar simultáneamente una disminución de la inflamación en un tejido (efecto positivo sobre la tolerancia al estrés) y causar atrofia en otros tejidos como la piel, los huesos y los músculos (efecto negativo sobre la tolerancia al estrés). 57 Los fisioterapeutas no recetan medicamentos. Sin embargo, el impacto de los medicamentos en la capacidad de adaptación del tejido es importante, y los fisioterapeutas deben ser conscientes de estos efectos en sus pacientes. Además, el ejercicio puede ayudar a compensar la atrofia muscular de medicamentos como los glucocorticoides. 58

La edad es otro factor fisiológico importante. Aunque está más allá del alcance de esta perspectiva discutir los efectos de la edad en la adaptación del tejido, es importante discutir varios puntos generales. El envejecimiento tiene un efecto negativo en la adaptación del tejido. La magnitud de este efecto negativo en los seres humanos, sin embargo, no está claro. Kohrt 59 cree que una parte considerable de los efectos negativos que se han atribuido al envejecimiento puede deberse a una disminución de la actividad asociada con la edad. Dos predicciones con respecto a los efectos de la edad pueden derivarse del PST. La primera predicción es que el envejecimiento disminuye la capacidad de los tejidos para tolerar el estrés y tiene una tendencia general a disminuir el umbral de lesión, similar al efecto ilustrado en la Figura 2. El nivel de estrés requerido para promover la hipertrofia del tejido y aumentar la tolerancia al estrés generalmente es mayor para los sujetos jóvenes que están sanos en comparación con los sujetos mayores. Los jóvenes, por lo tanto, pueden hacer ejercicio y estresar sus tejidos de manera más agresiva con menos miedo a las lesiones que las personas mayores. La segunda predicción es que los efectos negativos del envejecimiento pueden modificarse a través del aumento del estrés en el tejido. El aumento del estrés, aplicado a través de aumentos progresivos en la actividad o el ejercicio, teóricamente puede ayudar a prevenir o revertir algunos de los efectos negativos del envejecimiento ( Fig. 3 ). La evidencia creciente sugiere que los tejidos siguen respondiendo al estrés físico hasta la vejez y que las adaptaciones positivas al aumento de la actividad y el ejercicio pueden dar lugar a una disminución de las limitaciones funcionales y la discapacidad.7 , 8 , 10

La patología sistémica incluye muchas enfermedades que pueden afectar la capacidad de los tejidos para adaptarse al estrés físico. Ejemplos de patología sistémica que los fisioterapeutas suelen encontrar son la diabetes mellitus y la artritis reumatoide. Similar a los efectos del envejecimiento, muchas formas de patología sistémica disminuyen la capacidad del tejido para tolerar el estrés y tienen una tendencia general a disminuir el umbral de lesión. Un ejemplo de este principio es el efecto de la neuropatía periférica sobre la masa ósea cortical en los pies y manos de pacientes con diabetes. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes y neuropatía periférica tienen una masa ósea cortical más baja, con una mayor incidencia de fracturas metatarsianas, en comparación con un grupo similar de pacientes con diabetes sola. 60 60Según la interpretación de la PST, la patología asociada con la neuropatía periférica reduce el umbral de lesión del hueso a un nivel experimentado durante la marcha normal.

Aunque el PST reconoce el impacto negativo de la patología sistémica en la adaptación del tejido, también propone que las tensiones físicas aplicadas cuidadosamente pueden tener efectos positivos para las personas con enfermedades crónicas. La creciente evidencia apoya esta predicción. 9 , 13 , 61 – 63 Tradicionalmente, las personas con artritis reumatoide han sido excluidas de actividades vigorosas que podrían exacerbar la inflamación de las articulaciones. 9 Sin embargo, los estudios han demostrado que los ejercicios de resistencia progresiva y los programas de ejercicio aeróbico pueden aumentar el rendimiento muscular, los niveles de condición física y la densidad mineral ósea sin exacerbar la actividad de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide. 9 , 61 , 62Los efectos positivos del ejercicio aeróbico para pacientes con enfermedad cardiovascular han sido bien documentados. 13 Del mismo modo, la evidencia indica que una mayor actividad, incluso en pequeños incrementos, puede tener efectos positivos en la reducción de la carga de hiperinsulinemia y diabetes. 63 William H Herman, editor asociado de Clinical Diabetes , resumió el efecto del ejercicio sobre la diabetes:

Un tratamiento ideal para la diabetes tipo 2 reduciría las concentraciones de glucosa en sangre de forma aguda, mejoraría el control glucémico a largo plazo y aumentaría la sensibilidad a la insulina. Mejoraría la hipertensión leve a moderada, reduciría el colesterol y los triglicéridos de lipoproteína de baja densidad, aumentaría el colesterol de lipoproteína de alta densidad y serviría como complemento de la restricción calórica para la reducción de peso. Finalmente, aumentaría la sensación de bienestar de los pacientes y mejoraría su calidad de vida. Como medicamento, dicho agente sería un éxito de taquilla, con un potencial de ventas de más de $ 1 mil millones por año. Sin embargo, dicho tratamiento existe y ha sido reconocido por siglos. Es una actividad física regular, es decir, ejercicio. 12

Aunque la patología sistémica puede reducir el umbral de lesión tisular, muchas personas con patología sistémica responden positivamente al ejercicio, tanto en términos de mayor tolerancia al estrés como de reducción de complicaciones de la enfermedad.

También consideramos que la obesidad es un factor fisiológico dentro del contexto de la PST que puede modificarse, pero no fácilmente. La obesidad se define como un aumento en el peso corporal más allá de la limitación de los requisitos esqueléticos y físicos, como resultado de una acumulación excesiva de grasa. 64 El peso corporal proporciona una indicación de las tensiones que deben soportar los tejidos del cuerpo durante la actividad física. El PST predice que la obesidad es un factor de riesgo para ciertos tipos de lesiones y un factor negativo para la recuperación de una lesión. Además, la obesidad se ha relacionado con bajos niveles de actividad. 43Las personas que son obesas, por lo tanto, pueden tener un mayor riesgo de lesiones que las personas que no son obesas porque se cree que las actividades de alto estrés y baja repetición son más dañinas que las actividades de bajo estrés y alta repetición. 49 , 65 – 68 Existen pruebas para apoyar esta predicción. Por ejemplo, un estudio longitudinal basado en la población (n = 350, 95 hombres y 255 mujeres, 55 años de edad o más) (duración media del seguimiento = 5,1 años) informó que el riesgo de artrosis radiográfica de rodilla incidente aumentó significativamente entre sujetos con un índice de masa corporal basal más alto (odds ratio = 18.3, intervalo de confianza del 95% = 5.1–65.1). 69

Revisión de literatura

El PST se enfoca en cómo los tejidos biológicos responden al estrés físico. La evidencia y los enfoques existentes que comparten principios comunes con el PST se describirán a continuación para cada uno de los 4 sistemas principales descritos en la Guía de práctica de fisioterapeuta . 14 Debido a que los fisioterapeutas a menudo trabajan con pacientes con lesiones, cada sección comenzará discutiendo cómo el estrés físico puede contribuir a la lesión. Luego de la discusión sobre los efectos del estrés físico sobre la lesión, se seguirá una discusión sobre los efectos del estrés físico sobre la atrofia, el mantenimiento y la hipertrofia de los tejidos. Estos efectos se resumen en la Tabla 3 .

Sistema musculoesquelético

Algunos autores 29 , 70 han descrito principios mecánicos involucrados en el manejo de pacientes con dolor lumbar. McGill 70 propuso que la lesión, o “falla de un tejido”, ocurre cuando la carga aplicada excede la tolerancia a la falla del tejido. Además, McGill 70 sostuvo que las estructuras de la espalda están influenciadas por el historial de tensiones físicas recientes, por lo que la acumulación de tensiones individuales puede causar lesiones. Argumentó que las características de la carga (velocidad de carga, modo de compresión de la carga, flexión, torsión, cizallamiento) y las propiedades del tejido determinan el tipo y la extensión del daño del tejido.

McGill 70 describió los mismos 3 mecanismos de lesión en los tejidos de la espalda baja que se proponen dentro del PST (Principios H, I y J, Tab. 1) Un mecanismo de lesión en los tejidos de la espalda baja es una sola aplicación de una carga o estrés relativamente alto. McGill dio el ejemplo de una persona que monta una moto de nieve que es arrojada de la máquina y aterriza en una columna flexionada y experimenta una hernia de disco posterior repentina. Un segundo mecanismo de lesión en los tejidos de la parte baja de la espalda son las cargas moderadas múltiples o tensiones aplicadas a las estructuras de la parte baja de la espalda. En este caso, la lesión es el resultado de un trauma acumulado. McGill proporcionó el ejemplo de un trabajador que levanta cajas en las que los tejidos de la zona lumbar se cargan repetidamente, lo que provoca una lenta degradación de la tolerancia de los tejidos. Un tercer mecanismo de lesión son las bajas cargas sostenidas por la espalda baja durante un largo período de tiempo.

La lesión a otros tipos de tejido puede resultar de los mismos mecanismos que los descritos anteriormente para la espalda baja. Los huesos pueden fracturarse debido a un episodio de fuerza de gran magnitud (p. Ej., Fractura por impacto repentino del hueso del fémur por un accidente automovilístico) o por episodios de fuerza de magnitud moderada que ocurren miles de veces (p. Ej., Fractura por estrés de la tibia o huesos metatarsianos por correr, 71 marcha prolongada 72 ). De manera similar a los huesos, los ligamentos pueden desgarrarse con un ataque de una fuerza de gran magnitud (p. Ej., Lesión del ligamento colateral medial desde un aparejo hasta la rodilla lateral). Sin embargo, la evidencia creciente sugiere que los ligamentos también pueden fallar en episodios repetidos de estrés de magnitud moderada. 73Por ejemplo, las mujeres tienen una incidencia mucho mayor de lesión del ligamento cruzado anterior por eventos deportivos sin contacto en comparación con los hombres. 73 Huston et al 73 especularon que este hallazgo puede estar relacionado con diferencias anatómicas, como una pelvis más ancha y un mayor ángulo Q en las mujeres, que resultan en un mayor estrés acumulativo en el ligamento cruzado anterior durante actividades típicas como caminar o correr. Radin y sus colegas 65 – 68 han descrito mecanismos similares de lesión (Principio J, Tab 1. ) Implicadas en la degeneración del cartílago articular y las articulaciones.

McPoil y Hunt 27 también han reconocido la importancia del estrés mecánico en el manejo de las lesiones de pie y tobillo. Estos autores han descrito un enfoque de tratamiento basado en un “Modelo de estrés tisular”. Este enfoque propone que los médicos se centren en reducir el estrés mecánico excesivo de los tejidos lesionados en el pie y el tobillo en lugar de intentar colocar el pie en una postura ideal, o en una posición neutral de la articulación subtalar, según lo recomendado por la teoría de la raíz. 74 Los autores utilizan un estudio de caso para ilustrar la aplicación de su modelo. 27

Los niveles de estrés que son más altos que el rango de estrés de mantenimiento, pero son más bajos que el valor umbral para la lesión, pueden tener efectos positivos en la adaptación del tejido. Según el Principio E de la PST, los tejidos musculoesqueléticos sometidos a niveles de estrés que son más altos de lo normal se vuelven más tolerantes al estrés físico posterior y son más resistentes a las lesiones (es decir, los tejidos se vuelven más fuertes). El principio I sugiere que este tipo de adaptación ocurre solo cuando los tejidos pueden recuperarse y adaptarse a episodios previos de estrés físico. Los aumentos controlados del estrés físico a través del ejercicio resistivo progresivo causan hipertrofia de las fibras musculares y son capaces de generar una mayor fuerza. Del mismo modo, los niveles de estrés físico superiores a lo normal pueden promover la remodelación ósea. 75La Ley de Wolff proporciona un excelente ejemplo de cómo un tejido biológico específico, el hueso, responde al estrés físico mediante la remodelación. La Ley de Wolff establece que el grosor, el número y la orientación de las trabéculas corresponderán a la distribución de las tensiones mecánicas en el hueso. 75 Una consecuencia de la remodelación ósea inducida por el estrés es que la resistencia del hueso es mayor en la dirección en que las cargas se imponen con mayor frecuencia. 76 Por ejemplo, se ha encontrado que la tensión máxima tolerada por el hueso justo antes de la falla es mayor para las cargas de compresión que para las cargas de tracción o corte, lo que refleja las cargas predominantemente compresivas experimentadas por el hueso durante la carga de peso. 77Los corredores con un aumento documentado en la densidad mineral ósea (DMO) en la pierna, pero no en el brazo, en comparación con los no atletas, proporcionan un ejemplo de adaptaciones inducidas mecánicamente en el hueso. 51 De manera similar, se han observado diferencias contralaterales en la DMO del brazo en jugadores de voleibol, baloncesto y tenis, pero no en nadadores. 78 , 79

De manera similar al hueso, los modelos de adaptación de tendones y ligamentos predicen que las desviaciones de un rango típico de tensión (cambio de longitud con respecto a la longitud original) estimulan respuestas adaptativas en estos tejidos. De acuerdo con estos modelos, se requieren valores de deformación de 1.5% a 3.0% para mantener la homeostasis del tejido. 80 Los valores de deformación por encima de este rango conducirán a aumentos en el área de la sección transversal y la rigidez del tendón y el ligamento, mientras que los valores de deformación por debajo de este rango predicen disminuciones en estos parámetros. Los modelos predicen además que cuanto más se desvía el estímulo de tensión de los valores de estado estacionario, las respuestas adaptativas más rápidas ocurren en el tejido. Las simulaciones basadas en modelos de adaptación tisular son consistentes con los datos histológicos para tendones y ligamentos en animales y humanos. 80Otra investigación ha demostrado que tanto el tendón como el ligamento responden al estrés inducido por el ejercicio con aumentos en el área de la sección transversal, la rigidez y la resistencia a la tracción. 81 – 84

La evidencia también respalda la idea de que los tejidos dentro del sistema musculoesquelético se atrofian y se vuelven menos tolerantes al estrés físico si el estrés en el tejido disminuye por debajo de un nivel basal. 59 , 85 – 88 Desafortunadamente, los tejidos típicamente se atrofian a un ritmo más rápido que la hipertrofia. 59 , 85 El músculo puede perder del 6% al 40% de su capacidad de generar fuerza durante un período de 4 a 6 semanas de reposo en cama o inmovilización. 86 La densidad mineral ósea también se pierde en respuesta a la disminución del estrés físico. Leblanc et al 87 encontraron que la DMO se reduce del 3% al 4% en el cuello femoral y la columna lumbar después de 17 semanas de reposo en cama en hombres jóvenes que están sanos. Holick 88 resumió la literatura actual al indicar que la descarga del esqueleto, ya sea debido al reposo en cama estricto o en gravedad cero, conduce, en promedio, a una reducción del 1% al 2% en la DMO en sitios esqueléticos seleccionados cada mes.

Del mismo modo, los ligamentos responden al estrés mecánico reducido. Woo y sus colegas 85 , 89 han documentado una disminución en las propiedades mecánicas del ligamento colateral medial del conejo en respuesta a 9 semanas de inmovilización. Estos investigadores informaron que la rigidez, la carga final antes del fracaso y la capacidad de absorción de energía del complejo ligamento colateral hueso hueso inmovilizado eran aproximadamente un tercio de esas variables en la extremidad de control contralateral no inmovilizada. 89

Sistema tegumentario

Los tejidos en el sistema tegumentario también demuestran patrones de respuesta al estrés físico similares a los descritos para el sistema musculoesquelético. Brand 24 ha descrito mecanismos de estrés excesivo que resultan en lesiones en la piel con respecto a su trabajo con pacientes con enfermedad de Hansen y úlceras en los pies. Brand 24 propuso los mismos 3 mecanismos básicos de lesión de la piel que describimos para los tejidos musculoesqueléticos y que se describen en esta teoría (Principio J, Tab. 1 ). Según Brand, 24 daños mecánicos directos a la piel pueden ocurrir con altos niveles de presión (100 kg / cm 2o 1.300 psi) aplicado por una breve duración, como cuando una persona pisa una tachuela. Las lesiones cutáneas isquémicas pueden ocurrir cuando se aplica una presión de magnitud relativamente baja (1 a 5 psi) a la piel durante un período prolongado, como cuando las personas usan zapatos apretados o están en cama por períodos prolongados. La “autólisis inflamatoria”, similar en concepto a la lesión por trauma acumulativo, puede ocurrir cuando se aplican presiones de magnitud moderada (20 psi) a la piel cientos o miles de veces al día, como el estrés aplicado a los tejidos plantares durante la marcha normal. 24La falla del tegumento debido al estrés repetitivo se mostró cuando el estrés repetitivo (10,000 repeticiones por día) se aplicó a las almohadillas de ratas desnervadas en un intento de simular el estrés en el pie al caminar. Las úlceras de la almohadilla del pie ocurrieron dentro de los 7 a 10 días de comenzar los procedimientos de caminata simulados. 90 Brand 24 y otros 91 , 92 posteriormente documentaron relaciones similares entre el tiempo, la presión y la degradación de la piel en pacientes con diabetes y neuropatía periférica.

La piel también exhibe adaptaciones positivas a aumentos controlados del estrés físico. Los médicos han observado que la piel se adapta a la carga progresiva con una mejor tolerancia al estrés. Una práctica común para el tratamiento de pacientes con un nuevo dispositivo ortopédico o protésico es progresar lentamente la magnitud y la duración de la carga de peso para permitir que la piel y los tejidos subyacentes se adapten a las nuevas fuerzas de carga. 93 Además, se ha encontrado que la incidencia de ampollas en los pies de los corredores es más alta en las primeras etapas del entrenamiento, y es mucho menor en las personas que corren distancias relativamente largas (por ejemplo, 48 km [30 millas] por semana ) en comparación con las personas que recién comienzan a correr. 94

Sanders et al 95han proporcionado una revisión del creciente cuerpo de literatura que sugiere que la piel exhibe una respuesta adaptativa al estrés similar a la respuesta de otros tejidos biológicos. La piel bajo tensión muestra cambios similares a los ligamentos y tendones bajo tensión. Los aumentos en el diámetro de la fibrilla de colágeno, la reticulación de colágeno y el contenido de proteoglicanos sulfatados hacen que la piel sea más resistente a las fuerzas de tensión. La piel se adapta a los aumentos en el esfuerzo cortante con un aumento en el tamaño y la densidad de las células en la membrana basal y un aumento en el grosor del estrato córneo (la capa celular más externa en la superficie de la piel). El aumento del grosor del estrato córneo da como resultado un mayor volumen de piel a través del cual se pueden distribuir las cargas de corte. La distribución de las cargas de corte provoca una reducción en el gradiente de corte y, en consecuencia,

Sistema cardiovascular / pulmonar

Similar a lo que puede ocurrir a los tejidos en los sistemas musculoesquelético e integumentario, el estrés físico excesivo puede dañar los tejidos en el sistema cardiovascular / pulmonar. Se cree que el estiramiento mecánico inducido por la presión arterial alta es un evento inicial que conduce a hipertrofia cardíaca e insuficiencia cardíaca eventual. 96 La presión arterial alta es un factor de riesgo establecido para afecciones como accidente cerebrovascular, 97 infarto de miocardio, 98 y enfermedad aterosclerótica. 99 Además, la actividad física vigorosa y desacostumbrada se ha asociado con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares. 100

Los efectos positivos del estrés físico en forma de ejercicio también están bien documentados para los tejidos en el sistema cardiovascular / pulmonar. McArdle et al 13 describieron los principios fundamentales del entrenamiento con ejercicios para el sistema cardiopulmonar. El “principio de sobrecarga” establece que la sobrecarga de ejercicio específica de una actividad debe aplicarse para mejorar la mejora fisiológica y lograr un efecto de entrenamiento. Como se describió para otros sistemas, lograr una sobrecarga sin lesión del tejido requiere un equilibrio apropiado entre la intensidad (o magnitud) del entrenamiento, la frecuencia y la duración (factores de tiempo). Al desarrollar programas de entrenamiento, los fisioterapeutas también deben considerar si los niveles de estrés diseñados para mejorar el rendimiento cardiovascular tienen el potencial de causar lesiones en los tejidos del sistema musculoesquelético.

El entrenamiento puede mejorar la función cardiovascular en atletas, personas sedentarias, personas con discapacidades y personas con problemas cardíacos previos. 13 El entrenamiento provoca adaptaciones en los tejidos dentro de los sistemas cardiovascular y pulmonar, incluido un aumento en el peso y el volumen del corazón, un aumento en el tamaño de la cavidad ventricular izquierda y el engrosamiento de sus paredes, un aumento en el volumen plasmático, un aumento en el gasto cardíaco máximo y un aumento en los volúmenes pulmonares. El entrenamiento intensivo puede aumentar la capacidad aeróbica de 15% a 30% durante los primeros 3 meses, con un aumento de hasta un 50% en un período de 2 años ( Tab.3 ). 101 – 105

Al igual que otros sistemas descritos, los efectos positivos del estrés físico (es decir, el entrenamiento con ejercicios aeróbicos) son rápidamente reversibles para los tejidos del sistema cardiopulmonar. 13 Pueden producirse reducciones en la capacidad metabólica y de ejercicio después de solo 1 a 2 semanas de desentrenamiento, y se pierden muchas otras mejoras dentro de varios meses de desentrenamiento. 13 McArdle et al, 13 por ejemplo, informaron una reducción del 25% en el consumo máximo de oxígeno en 5 sujetos que permanecieron en cama durante 20 días consecutivos. El volumen máximo de accidente cerebrovascular y el gasto cardíaco también disminuyeron, lo que resulta en una pérdida de capacidad aeróbica en un promedio de 1% por día. 13 (p396)

Sistema neuromuscular

En nuestra opinión, la adaptación del sistema nervioso en respuesta al estrés físico no se ha estudiado tan ampliamente como la respuesta adaptativa de los tejidos en los sistemas musculoesquelético, integumentario y cardiovascular / pulmonar. Sin embargo, cada vez más evidencia sugiere que el estrés físico y la actividad afectan los sistemas nervioso periférico y central de manera similar a la de otros tejidos del cuerpo. 106 – 108El estrés excesivo puede causar lesiones a los tejidos dentro del sistema nervioso a través de los 3 mecanismos discutidos para otros sistemas. Los ejemplos de lesiones nerviosas causadas por el estrés de alta magnitud aplicado durante una breve duración incluyen lesiones de la médula espinal como resultado de heridas de bala o accidentes automovilísticos. La lesión nerviosa también puede ser causada por tensiones de menor magnitud aplicadas repetidamente o durante un período prolongado. Los ejemplos de estos mecanismos de lesión nerviosa incluyen el síndrome del túnel carpiano, el síndrome del túnel tarsal, el síndrome de salida torácica, la parálisis del nervio cubital, la estenosis espinal y las lesiones de la raíz lumbar.

Novak y Mackinnon 28 , 109 , 110 describieron el estrés físico excesivo de varias alineaciones posturales y movimientos repetitivos que pueden contribuir a la lesión nerviosa y al dolor. La incidencia de los trastornos traumáticos acumulativos ha aumentado dramáticamente en los últimos 15 años y se ha relacionado con trabajos que requieren actividades de alta fuerza y ​​alta repetición, especialmente cuando se realizan en posturas incómodas. 49 (pp3–7) Se ha informado que la razón de posibilidades para desarrollar el síndrome del túnel carpiano es mayor que 15 para trabajos de alta fuerza y ​​alta repetición en comparación con trabajos que requieren actividades de baja fuerza y ​​baja repetición. 111Se ha demostrado que las presiones dentro del túnel carpiano son más altas cuando la muñeca está en flexión o extensión extrema en comparación con una posición neutral. 112 Además, los trabajos que requieren desviaciones excesivas de la muñeca se consideran un factor de riesgo de lesión del nervio mediano. 109

La estenosis espinal lumbar es otra condición que puede colocar un estrés físico excesivo en los tejidos neurales. 113 Los movimientos y las posturas de la extensión lumbar pueden reducir aún más el diámetro del canal espinal y el agujero vertebral en personas con estenosis espinal, lo que provoca la compresión de los nervios lumbares y provoca dolor en las extremidades inferiores y parestesias. 113 Las personas con estenosis lumbar generalmente tienen síntomas de extremidades inferiores reducidos cuando su columna vertebral está flexionada porque esta postura permite que el agujero vertebral se ensanche, reduciendo así las fuerzas de compresión y corte en los tejidos neurales. 114

La lesión mecánica del tejido nervioso puede ocurrir con tensiones de baja magnitud aplicadas durante un período prolongado (lesión por compresión) o por episodios repetitivos de tensiones de magnitud moderada (trastornos de trauma acumulativo). Aunque algunas lesiones nerviosas pueden requerir corrección quirúrgica, creemos que una función del fisioterapeuta es determinar cómo se puede aliviar el estrés excesivo en el nervio de manera conservadora para facilitar la curación del tejido nervioso.

Hemos limitado nuestra discusión sobre el sistema neuromuscular a las lesiones nerviosas causadas por el estrés mecánico en el nervio y las estructuras circundantes. Aunque más allá del alcance de esta perspectiva, un creciente cuerpo de literatura sugiere que las neuronas se adaptan a los niveles altos y bajos de actividad física al alterar su actividad eléctrica 106 , 108 , 115 – 118 ( Tab. 3; por ejemplo, tasa de alta, umbral de reclutamiento). La observación de que la actividad física puede estimular la adaptación neuronal tiene implicaciones importantes para la rehabilitación de pacientes con trastornos neurológicos primarios (p. Ej., Accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática). Predecimos que los principios fundamentales descritos en el PST pueden usarse para describir adaptaciones neuronales después de una lesión del sistema nervioso central o periférico, y alentamos a otros a investigar esta predicción.

Limitaciones de la teoría del estrés físico

El PST representa un esfuerzo por integrar principios comunes de los enfoques y la evidencia descritos anteriormente. También ampliamos las teorías existentes para ubicar el papel de la lesión tisular dentro de un continuo de viabilidad tisular para que la teoría abarque las condiciones patológicas y los principios de bienestar y prevención. Como cualquier teoría, el PST tiene limitaciones. Estas limitaciones se discutirán a continuación, seguidas de una discusión sobre las implicaciones de la teoría para la práctica, educación e investigación del fisioterapeuta.

En el PST, suponemos que la exposición de los tejidos al estrés físico puede cuantificarse, y suponemos que el conocimiento del nivel de exposición al estrés y los factores que influyen en la capacidad de adaptación de los tejidos (p. Ej., Edad, enfermedad) pueden usarse para predecir la adaptación del tejido y lesiones. Sin embargo, en su forma actual, el PST no define valores umbral absolutos para la adaptación y lesión del tejido. Por ejemplo, no sabemos si un tejido está a punto de lesionarse hasta que comience a mostrar signos de inflamación (es decir, dolor, calor, hinchazón o enrojecimiento). Aunque se están haciendo intentos para identificar marcadores biológicos que puedan identificar umbrales de adaptación o lesión (es decir, integrinas en el músculo 119 y queratán sulfato sérico en discos intervertebrales 120), se necesita mucha más investigación para definir estos umbrales en múltiples tipos de tejidos.

Creemos que el PST proporciona un marco apropiado para investigar la influencia de múltiples factores en el nivel de estrés físico requerido para la adaptación del tejido y la prevención de lesiones. A pesar de la ausencia de valores específicos para los umbrales de cambio, el PST actualmente proporciona un marco general que describe las relaciones relativas a lo largo de un continuo de respuestas tisulares al estrés físico. La elaboración y el refinamiento de este marco preliminar eventualmente deberían permitir una comprensión cuantitativa de los umbrales que indican cuándo comienzan la atrofia, el mantenimiento, la hipertrofia, las lesiones y la muerte de varios tejidos.

Otra limitación de esta teoría es que describe los cambios a nivel de tejido y no indica cómo el cambio de tejido está relacionado con limitaciones funcionales o discapacidad. Por lo tanto, creemos que el PST debe usarse en combinación con otras teorías o modelos de discapacidad 121 para abordar todo el espectro de la discapacidad física. Creemos que los modelos de discapacidad física son críticos para comprender la relación general entre la enfermedad o la fisiopatología y las deficiencias resultantes, las limitaciones funcionales y la discapacidad. 121 Además, creemos que el PST se puede utilizar para complementar los modelos de discapacidad física al ayudarnos a comprender los mecanismos de las lesiones y la reparación a nivel tisular.

Ciertas áreas dentro de la fisioterapia no están bien desarrolladas en el PST en su forma actual. Por ejemplo, el PST no aborda problemas de adaptación en el sistema nervioso central. Además, el PST no identifica los factores psicosociales específicos que más influyen en la adaptación y lesión de los tejidos. Sin embargo, creemos que la teoría actual proporciona un marco útil para una amplia gama de problemas de fisioterapia y tiene implicaciones para la práctica, la investigación y la educación.

Implicaciones para la práctica del fisioterapeuta

Creemos que el PST proporciona un marco útil para abordar la atención al paciente. Enfatiza el papel del estrés físico al abordar los factores que influyen en el nivel de estrés físico y la respuesta de los tejidos a la aplicación del estrés. Según esta teoría, el papel principal del fisioterapeuta es modificar el estrés físico para lograr el objetivo deseado. Se discutirán dos objetivos generales. El primer objetivo es reducir el dolor y los impedimentos posteriores, las limitaciones funcionales y las discapacidades que resultan de una lesión. El segundo objetivo es aumentar la tolerancia a la actividad. Cada uno de estos objetivos se discutirá más a fondo en las secciones siguientes.

Implicaciones para el tratamiento de pacientes con lesión tisular

El PST proporciona un modelo general para evaluar y tratar a las personas con lesiones. La lesión crónica del tejido , definida como una lesión que produce dolor que dura más de 8 semanas, a menudo es causada por tensiones de magnitud moderada que se repiten cientos o incluso miles de veces al día. 24 , 49 , 63 Los ejemplos de lesiones resultantes de este mecanismo incluyen muchas formas de dolor de espalda y cervical, 70 dolor patelofemoral, 122 lesiones de tendinitis (p. Ej., Tendón de Aquiles, tendón tibial posterior), síndrome de pinzamiento del hombro, fracturas por estrés, 71 , 72 úlceras plantares neuropáticas, 24 y síndrome del túnel carpiano.49 Las preguntas principales que se hacen en la evaluación y el tratamiento de estas y otras formas de lesión tisular son: (1) ¿Qué factores parecen estar contribuyendo al estrés excesivo en el tejido lesionado? y (2) ¿Cómo pueden modificarse estos factores contribuyentes para reducir el estrés en el tejido y permitir que el tejido sane?

Creemos que la identificación adecuada del tejido lesionado generalmente puede ayudar a determinar los factores que contribuyen al estrés excesivo en el tejido. Por ejemplo, la sospecha de tendinitis podría llevar al médico a investigar las fuentes de estrés causadas por movimientos controlados por el músculo y el tendón. Sin embargo, en muchos casos, los fisioterapeutas no pueden confirmar la lesión de un paciente específico.tejido utilizando las herramientas disponibles actualmente para ellos. El PST describe los principios generales de adaptación y lesión tisular, aplicables a todos los tipos de tejido biológico, que pueden usarse para guiar el tratamiento independientemente de si la lesión puede localizarse en una estructura específica. En nuestra opinión, el tratamiento adecuado, por lo tanto, no siempre requiere una identificación precisa de la estructura lesionada. Por ejemplo, si el dolor lumbar puede eliminarse enseñándole al paciente a moverse en las caderas en lugar de moverse en la columna lumbar cuando los movimientos de la columna lumbar causan dolor, identificar el tejido lesionado específico es de poco beneficio.

Creemos que los principios generales que rigen la respuesta de todos los tejidos biológicos al estrés pueden usarse para guiar la intervención de fisioterapia, incluso cuando no se puede determinar la patología de una estructura específica. En este contexto, sostenemos que la pregunta más importante para guiar el tratamiento es: ¿Qué factores parecen estar contribuyendo al estrés excesivo en el tejido lesionado? Esta pregunta se relaciona con los Principios Fundamentales F, I, J y K en la Tabla 1 . En nuestra opinión, los factores en la Tabla 2deben evaluarse sistemáticamente por su potencial para contribuir al estrés tisular excesivo o por su potencial para modificar la respuesta de los tejidos a la aplicación de estrés. En nuestra experiencia, varios tipos de lesiones tienden a asociarse con un conjunto similar de factores contribuyentes. Por ejemplo, hemos observado que los factores que contribuyen al uso excesivo de las lesiones del pie y el tobillo a menudo incluyen factores de movimiento y alineación (es decir, pronación o supinación excesiva, 123 cambios en la actividad) y factores extrínsecos (es decir, calzado). Los factores que contribuyen al estrés tisular excesivo o modifican la respuesta tisular se pueden sumar o restar del modelo según las características individuales del paciente y el conjunto de hipótesis de trabajo actual del terapeuta.

Sugerimos que un fisioterapeuta desarrolle una hipótesis con respecto a los factores que contribuyen al estrés tisular excesivo y causan lesiones. La siguiente pregunta lógica es: ¿Cómo puedo modificar estos factores contribuyentes para reducir el estrés en los tejidos y permitir que los tejidos sanen? Los resultados exitosos, en nuestra opinión, ayudan a confirmar la hipótesis inicial, mientras que los malos resultados dirigen al clínico a investigar otras fuentes potenciales de estrés no identificadas por la hipótesis inicial. Este enfoque es consistente con el algoritmo orientado a hipótesis para los médicos. 124

Los principios básicos discutidos se pueden ilustrar con varios ejemplos. Maluf et al 32 describieron la evaluación y el tratamiento de un paciente con dolor lumbar crónico. Los autores especularon que la repetición de los movimientos de rotación y extensión de la columna lumbar contribuyó al estrés excesivo y a las lesiones en las estructuras dentro de la región lumbar. Los síntomas de la parte baja de la espalda mejoraron siguiendo las instrucciones diseñadas para restringir la rotación lumbar y los movimientos de extensión durante la realización de las actividades diarias. 32 McPoil y caza 27describió un enfoque similar en el tratamiento de un paciente con dolor en el talón. Los autores especularon que un cambio reciente en el nivel de actividad, el calzado deficiente y la pronación excesiva en la articulación subtalar contribuyeron al estrés excesivo en la fascia plantar y al dolor resultante en el talón. El plan de tratamiento, por lo tanto, fue diseñado para modificar estos factores para disminuir el estrés en la fascia plantar (p. Ej., Modificar el horario de trabajo del paciente para limitar el tiempo de carga de peso, comprar zapatos con medias suelas acolchadas, obtener dispositivos ortopédicos temporales para controlar la pronación excesiva). 27

Se pueden aplicar principios similares a la evaluación y el tratamiento de muchos tipos de heridas. Mueller y Diamond 125 describieron un enfoque que enfatiza la reducción del estrés en los tejidos plantares en un paciente con diabetes, neuropatía periférica y una úlcera plantar crónica (21 meses). Especulaban que una deformidad fija en el equinus y el varo del pie posterior contribuía a una presión excesiva sobre los tejidos del antepié durante la marcha y evitaba que la úlcera crónica se curara. La herida se curó después de un yeso de contacto total, seguido de calzado protector, se aplicó para reducir el estrés excesivo en el sitio de la herida. 125También se ha descrito un enfoque basado en los principios de la reducción del estrés para el tratamiento de las lesiones nerviosas periféricas, como el síndrome del túnel carpiano y las lesiones del plexo braquial. 109 Novak y Mackinnon 109 han descrito cómo las posturas, los movimientos, los impedimentos y las actividades físicas pueden contribuir al estrés en el tejido nervioso periférico. Además, estos autores han descrito cómo los factores que contribuyen al estrés excesivo en los nervios periféricos pueden modificarse para permitir que el tejido nervioso sane y, en consecuencia, reduzca los síntomas asociados con la lesión nerviosa. 109

Incluso después de que se hayan identificado y eliminado las fuentes de estrés excesivo, sostenemos que los tejidos lesionados serán menos tolerantes al estrés que antes de la lesión debido al dolor, la inflamación y el desuso asociados con la lesión (Principios C y K, Tab. 1 ) Por lo tanto, después de que el dolor y la inflamación hayan disminuido, los tejidos previamente lesionados, en nuestra opinión, deben exponerse a niveles progresivamente más altos de estrés físico para restaurar gradualmente la capacidad de los tejidos para tolerar mayores niveles de estrés (Principio E, Tab.1 ). Sostenemos que el estrés debe aplicarse progresivamente, prestando atención a la necesidad del cuerpo de descansar y recuperarse.

Implicaciones para mejorar la tolerancia de la actividad

Nuestros ejemplos fueron diseñados para ilustrar cómo promover la curación y el fortalecimiento progresivo de los tejidos lesionados. Ahora se considerará el objetivo de ayudar a los pacientes a mejorar la tolerancia a la actividad. Ejemplos de este objetivo incluyen aumentar la producción de fuerza máxima muscular, lograr la independencia en las transferencias y mejorar la tolerancia al caminar. La actividad puede considerarse una forma de estrés físico. 40Por lo tanto, un enfoque sistemático para evaluar y tratar a las personas con el objetivo de mejorar la tolerancia a la actividad puede derivarse de la PST. Proponemos que las siguientes preguntas son relevantes para el objetivo de aumentar la tolerancia a la actividad: (1) ¿Cuál es el objetivo de la actividad? (2) ¿Cuáles son los factores modificables actuales que limitan el objetivo de la actividad? y (3) ¿Cómo deberían modificarse estos factores para cumplir con el objetivo de la actividad? Por ejemplo, el objetivo de la actividad de una persona mayor puede ser pararse independientemente de una posición sentada. Un fisioterapeuta puede plantear la hipótesis de que los principales factores modificables que limitan este objetivo son: (1) atrofia muscular de las extremidades inferiores que resulta en una producción de fuerza deficiente, (2) disminución del rango de movimiento de la dorsiflexión, (3) control motor deficiente (factores de movimiento y alineación) , y (4) una superficie de asiento baja (factor extrínseco). La edad de la persona es un factor fisiológico importante que puede limitar el potencial de adaptación tisular y disminuir el umbral de lesión tisular. Un plan de tratamiento diseñado para modificar estos factores en función del PST podría incluir: (1) un programa de ejercicio de resistencia progresivo para músculos extensores de las extremidades inferiores con al menos el 70% del esfuerzo máximo, 2 a 3 veces por semana, durante varias semanas para aumentar producción de fuerza muscular, (2) ejercicios de estiramiento para aumentar el rango de movimiento de la dorsiflexión, (3) practicar pararse desde una posición sentada usando estrategias de movimiento apropiadas, y (4) aconsejar al paciente que obtenga una silla más alta para que se necesite una menor producción de fuerza muscular para lograr la actividad.

El principio de sobrecarga (Principio E, Tab. 1 ), 13 , 40en el que los niveles de estrés de mantenimiento se elevan al rango de estrés que promueve la hipertrofia de los tejidos, tiene enormes implicaciones para la fisioterapia y forma la base para ejercicios de resistencia progresivos para aumentar el rendimiento muscular y la tolerancia a la actividad. El estrés físico debe ser de suficiente magnitud y repetición para causar el cambio deseado en el rendimiento. El papel del fisioterapeuta, en nuestra opinión, es instruir a las personas en la magnitud y la repetición apropiadas del ejercicio o la actividad para proporcionar un estímulo adecuado para la hipertrofia de los tejidos previstos sin dañar otros tejidos. Aunque los médicos están acostumbrados a usar el principio de sobrecarga para lograr la hipertrofia muscular, estos mismos principios se pueden aplicar a otros tejidos, como ligamentos, tendones, 126 y piel 95Tab.3 ).

Implicaciones para la educación del fisioterapeuta

En un momento en que el conocimiento científico y médico se está expandiendo a un ritmo exponencial, creemos que el PST puede ayudar a los educadores a centrarse en el contenido apropiado para una parte sustancial del plan de estudios de fisioterapia. Según el PST, los elementos clave del plan de estudios deben incluir una comprensión clara de cómo el cuerpo se adapta al estrés físico y cómo los fisioterapeutas pueden aplicar o modificar el estrés en el cuerpo para lograr los resultados deseados ( Tab. 1 y 3 ).

En el PST, proponemos que se enfaticen varias áreas de contenido clave. La kinesiología, argumentamos, debe enseñarse con énfasis en la mecánica de los tejidos y cómo los diferentes tipos de movimiento contribuyen al estrés en tejidos específicos. Las clases relacionadas con la fisiología del ejercicio, en nuestra opinión, deben presentar pautas para la prescripción de ejercicio y actividad diseñadas para caer dentro del rango de estrés que promueve la hipertrofia de los tejidos y evitar lesiones. Sostenemos que la instrucción sobre dispositivos o modalidades ortopédicas debe centrarse en su uso para modificar el nivel de estrés aplicado al cuerpo o la respuesta del cuerpo al estrés. El contenido de las clases relacionadas con la medicina y la patología debe centrarse en proporcionar una comprensión de cómo determinadas enfermedades o patologías modifican el cuerpo ‘ s respuesta a diversas formas de estrés físico, incluido el ejercicio y la actividad. Las clases relacionadas con el diagnóstico clínico y el manejo podrían organizarse utilizando el enfoque descrito en la sección titulada “Implicaciones para la práctica del fisioterapeuta”. Sostenemos que la lista de factores enLa Tabla 2 podría formar el foco de factores a considerar para la evaluación e intervención. Si bien hay otras áreas de contenido que deben abordarse en un plan de estudios (por ejemplo, administración), sostenemos que los factores enumerados anteriormente son los más importantes y podrían servir como el foco de contenido exclusivo de un plan de estudios de fisioterapia. Los estudiantes deben estar capacitados para desarrollar una hipótesis clínica que identifique los factores más importantes que contribuyen al problema del paciente, para abordar cada factor modificable y para revisar la hipótesis inicial basada en la evaluación de los resultados del tratamiento.

Implicaciones para la investigación

El PST proporciona un marco para generar hipótesis de investigación que centran la atención en lo que creemos que es la técnica de tratamiento más importante y básica utilizada por los fisioterapeutas: modificar el estrés físico para facilitar la adaptación de los tejidos y prevenir lesiones. Aunque hace hincapié en el papel del estrés físico ( Tab. 1 ), el PST también reconoce la naturaleza multifactorial de la adaptación y lesión del tejido ( Tab. 2 ).

Creemos que esta teoría ayuda a aclarar y ampliar los enfoques teóricos documentados utilizados actualmente en fisioterapia. Los modelos de discapacidad han proporcionado un excelente marco teórico para estudiar la relación entre las deficiencias, las limitaciones funcionales y la discapacidad. Estamos de acuerdo en que una limitación de estos modelos, sin embargo, es que a menudo no abordan la causa subyacente de los síntomas del paciente. 127Por ejemplo, los modelos de discapacidad postulan que el dolor de espalda conduce a ciertas limitaciones funcionales, como la dificultad para realizar las tareas domésticas. Sin embargo, creemos que estos modelos no fomentan la identificación de los mecanismos específicos que causan la patología que conduce al dolor lumbar. El PST ayuda a llenar este vacío teórico al proponer que el estrés físico excesivo causa la patología, lo que resulta en dolor y posterior discapacidad.

Creemos que el PST también se puede utilizar para complementar la Agenda de Investigación Clínica actual de la Asociación Estadounidense de Fisioterapia para la Fisioterapia. 128 La agenda fue diseñada para “apoyar, explicar y mejorar la práctica clínica de fisioterapia al facilitar la investigación que es útil principalmente para los médicos”. 128 (p499)La Agenda de Investigación Clínica consta de 72 preguntas, organizadas de acuerdo con los elementos del modelo de gestión del paciente / cliente del fisioterapeuta. Además de generar nuevas preguntas de investigación, creemos que el PST proporciona un marco teórico para ayudar a dirigir la investigación de preguntas en la agenda de investigación. Por ejemplo, la pregunta 1.4.9. de la agenda pregunta: “¿Las medidas de alineamiento postural en personas con trastornos de la columna vertebral influyen en la toma de decisiones clínicas y, de ser así, cómo?” 128 (p505)El PST le indica al investigador que considere los factores de postura y alineación en el contexto de cómo estos factores podrían contribuir al estrés físico excesivo en la columna vertebral. Según el PST, un investigador podría plantear la hipótesis de que, en la población general, la postura y la alineación contribuyen con un tamaño de efecto pequeño pero significativo a la disfunción espinal. El PST sugiere que otros factores como los patrones de movimiento, la edad, el entorno ergonómico y los factores psicosociales también deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones clínicas al examinar y controlar a los pacientes con disfunción espinal. Además, creemos que el PST proporciona un marco organizado para identificar y estudiar la contribución relativa de cada uno de estos factores al desarrollo, la persistencia y la recurrencia de los trastornos de la columna vertebral. Este es un ejemplo de los muchos problemas multifactoriales encontrados por los fisioterapeutas. En el PST, sugerimos que los factores contribuyentes no deben investigarse de forma aislada al estudiar la etiología de cualquier trastorno dado.

Otro ejemplo de cómo la teoría podría usarse para generar y probar las hipótesis presentadas en la agenda es en el manejo de la degradación de la piel en la superficie plantar del pie en pacientes con diabetes y neuropatía periférica. Pregunta 2.2.1. pregunta: “¿Cuáles son los factores de riesgo modificables para el síndrome de trauma acumulativo?” 128 (p505) Las úlceras plantares neuropáticas son una de las muchas afecciones que pueden considerarse síndrome de trauma acumulativo. 24 Los investigadores 91 , 129 han determinado que la ubicación de las úlceras plantares corresponde a áreas de alto estrés físico, identificadas por la presión plantar máxima. Sin embargo, ha sido difícil identificar la magnitud de la presión que predice la lesión de los tejidos plantares. 130El PST predice que no existe un umbral único de presión máxima que prediga lesiones para todos los pacientes. Más bien, la teoría sugiere que se debe considerar una combinación de variables relacionadas con el estrés (p. Ej., Magnitud, duración, repetición y dirección de las presiones) al evaluar el riesgo de un paciente de sufrir ruptura de la piel (Principios Fundamentales H y J, Tab.1 ). 24 Además, el umbral de lesión está influenciado por el movimiento individual y los factores de alineación (p. Ej., Nivel de actividad, deformidades del pie), factores extrínsecos (p. Ej., Tipo de calzado), factores psicosociales (p. Ej., Adherencia) y factores fisiológicos (p. Ej., Gravedad de enfermedad vascular periférica y neuropatía periférica) ( Tab. 1) Los investigadores que intentan investigar el complejo problema de la degradación de la piel tendrían que tener en cuenta estos muchos factores. El PST proporciona un marco para conectar los factores que se pueden utilizar para guiar las preguntas de investigación para una amplia gama de problemas encontrados por los fisioterapeutas.

Conclusión

El PST enfatiza la aplicación y modificación del estrés físico en los tejidos del cuerpo humano para provocar adaptaciones positivas y evitar lesiones. Muchos de los pensamientos presentados en este artículo no son nuevos. Sin embargo, el resumen e integración de estos pensamientos en una teoría definida ofrece un enfoque integral que creemos que puede ayudar a dirigir la práctica e investigación del fisioterapeuta para una amplia gama de personas con y sin impedimentos. Afirmamos que existe evidencia considerable para apoyar las intervenciones actuales de fisioterapeutas dirigidas a modificar el estrés físico. Desafiamos a los lectores a probar, modificar y desarrollar esta teoría a través de la práctica y la investigación publicada.