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Optimizando la eficacia del reentrenamiento de la técnica

Davis, Irene. “Optimising the efficacy of gait retraining.” (2018): 624-625.

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2017-098297

Un reciente ensayo aleatorizado de control comparó los efectos de tres programas de rehabilitación para el dolor patelofemoral: educación, educación y ejercicios y educación y reentrenamiento de la técnica. Estaba emocionado de leer esto, ya que considero que el reentrenamiento de la técnica es un componente importante del tratamiento del dolor patelofemoral. Los fisioterapeutas son expertos en movimiento y están en la mejor posición para abordar patrones de movimiento defectuosos. Muchas lesiones relacionadas con el running, especialmente las más crónicas y que requieren atención médica, están asociadas con una mecánica de carrera defectuosa. El fortalecimiento muscular por sí solo puede no abordar la mecánica defectuosa. Si bien la fuerza muscular es importante y puede considerarse el “hardware” del movimiento, es el patrón motor o el “software” que dicta la calidad del movimiento. Cuando los patrones de movimiento se vuelven habituales, modificándolos durante una alta demanda, las actividades funcionales como correr requieren tiempo y práctica y pueden ser desafiantes.

El objetivo del reentrenamiento de la técnica es adoptar y retener un nuevo patrón motor. La investigación sugiere que esto requiere una fase de adquisición, donde la retroalimentación extrínseca se proporciona en un programa predeterminado para que el alumno pueda asociar la retroalimentación con su entrada propioceptiva. Esto es seguido por una fase de transferencia, donde la retroalimentación se desvanece gradualmente para permitir al alumno para ejecutar el patrón motor independientemente de la retroalimentación y confiar en las señales internas. Además, para discernir si una habilidad motora se ha aprendido, debe persistir bajo distracción, transferirse a otro entorno (por ejemplo, cinta de correr versus superficie) o a otra habilidad. Esto indica que el patrón motor ya no requiere un esfuerzo consciente para ejecutarse. Por ejemplo, en el estudio de Willy y cols., la reducción de la aducción de cadera después del reentrenamiento de la técnica de carrera también se observó en una sentadilla con una sola pierna.

Varios aspectos del entrenamiento de carrera en el estudio actual pueden haber mejorado el éxito de esta intervención. A los corredores solo se les proporcionaron cinco sesiones de cinta de correr de 10 minutos con “retroalimentación del fisioterapeuta”, ya sea para aumentar su cadencia o correr más suavemente con un patrón de apoyo en el antepié. Es aconsejable especificar el tiempo de retroalimentación, ya sea que la retroalimentación fue escrita verbalmente, controlada entre pacientes o se desvaneció con el tiempo. Existen numerosas publicaciones sobre este enfoque de retroalimentación estructurada que utiliza principios de control motor establecidos, incluido un aumento progresivo del tiempo de carrera de 10 a 30 minutos en ocho sesiones, con retroalimentación atenuada en las últimas cuatro sesiones. Finalmente, es aconsejable proporcionar evidencia con respecto a si el patrón de la marcha había sido “reentrenado” o si el corredor simplemente pudo reproducir la cadencia cuando se probó.

Diferentes técnicas de reentrenamiento (es decir, cambiar el patrón de apoyo de pie versus aumentar la cadencia) pueden afectar los efectos del reentrenamiento. La adopción de un patrón de apoyo de antepié (FFS) da como resultado un perfil de fuerza muy diferente al aumento de la cadencia. Un patrón FFS también aumenta la carga del pie y el tobillo. Por lo tanto, este cambio se acompaña mejor con un programa de fortalecimiento del pie y el tobillo para minimizar el riesgo de lesiones. Esto es especialmente importante en la prueba actual, donde los corredores mantenían su kilometraje normal y no tenían tiempo para la adaptación muscular. Esta falta de preparación puede haber contribuido a la lesión reportada en la pantorrilla. Además, un tercio de los pacientes eran eran NRFS al inicio del estudio, pero no está claro cuántos eran FFS versus MFS. Un patrón de FFS generalmente se asocia con pasos más cortos y velocidades de paso más altas. La capacidad de aumentar la cadencia en estos corredores probablemente sea limitada, y es posible que se necesite un enfoque alternativo. Finalmente, los NRFS (especialmente FFS) tienen naturalmente tasas de carga verticales bajas, creando un efecto de piso en la línea de base, reduciendo así el potencial para una mayor reducción. El estudio habría tenido menos problemas de confusión si solo se incluyeran los corredores RFS y si se usara la cadencia creciente o la transición a un FFS.

Los autores sugieren que el éxito de los estudios de reentrenamiento publicados previamente utilizando un diseño de retroalimentación desvanecido estructurado de ocho sesiones fue en parte el resultado de la reducción de la carga general. Sin embargo, Roper y col. observaron una reducción significativamente mayor en el dolor en el grupo de reentrenamiento estructurado en comparación con el grupo donde solo se controló la carga. Además, otros estudios informaron que todos los corredores volvieron a su volumen de entrenamiento previo al entrenamiento después de la intervención y con niveles de dolor que varían de 0 a 0.5 / 10 Escala Visual Analógica (VAS) después del entrenamiento, incluidos los seguimientos de 1 y 3 meses. Willy y col. reportaron que la mayoría de los participantes estaban corriendo volúmenes aún mayores en el seguimiento de 3 meses. Estos resultados desafían la noción de que los resultados de estos estudios fueron una función de la reducción de carga. Además, aunque el dolor se redujo en este ensayo controlado aleatorio actual, los pacientes seguían corriendo con un dolor promedio de 3.5 / 10 VAS después de su reentrenamiento en comparación con casi 0/10 en programas estructurados publicados anteriormente. El valor promedio del dolor excedió el nivel (VAS 2/10) que los corredores recibieron instrucciones de mantener como parte de su educación. Esto plantea preguntas sobre el cumplimiento del componente educativo de esta intervención, que es una pregunta fundamental de todos los ensayos.

En resumen, felicito a los autores por realizar este estudio comparativo de varias intervenciones para corredores con dolor patelofemoral. Estos tipos de estudios de intervención con seguimiento a largo plazo son difíciles de realizar, pero son muy necesarios para guiar la práctica de fisioterapia. Sin embargo, el estudio podría haberse mejorado con la inclusión de solo corredores RFS y una intervención de reentrenamiento de la técnica. Además, un enfoque de reentrenamiento de la técnica más estructurado que utiliza principios de control motor puede haber resultado en una mayor resolución del dolor, como se demostró en estudios anteriores. Estas cuestiones deben considerarse al diseñar futuros estudios de reentrenamiento de la marcha para proporcionar una evaluación válida de su eficacia.